CONFERENCIA CLÍNICO-PATOLÓGICA
Varón de 49 años con fiebre, malestar general y nódulos pulmonares
49 Years-old man with fever, malaise and pulmonary nodules
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Asocia pequeña área de consolidación en língula. b) Corte de tomografía computarizada donde se aprecian opacidades de aspecto nodular mal definido, de distribución peribroncovascular central, las mayores de las cuales presentan broncograma aéreo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 49 años consultó por fiebre y síntomas respiratorios de 5 días de evolución. Era exfumador desde hacía 8 años (30 paquetes/año); no consumía alcohol, ni refería alergias o exposición a tóxicos inhalados. Trabajaba como vendedor de automóviles. Como antecedentes personales refería una reconstrucción facial tras un accidente de tráfico. No cumplía criterios de bronquitis crónica ni refería historia de tuberculosis o contacto con pacientes que la padecieran. No había realizado viajes recientemente; tenía un perro desde hace años y no tomaba fármacos. Su padre, ya fallecido, tenía una fibrosis pulmonar idiopática.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refería fiebre y malestar general de 5 días de evolución. La fiebre era diaria y se acompañaba de escalofríos y sudoración intensa, con un estado general conservado entre los episodios. Tenía tos escasa, no productiva y disnea de esfuerzos moderados desde hacía algunas semanas, así como cefalea frontal ocasional y dolor continuo en ambas rodillas, de características mecánicas y sin signos inflamatorios. No refería ninguna otra sintomatología.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física el paciente estaba eupneico, normocoloreado, consciente y orientado. La presión arterial era 100/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, la frecuencia cardiaca de 90 lpm, la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 99% y la temperatura de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>. No se palpaban adenopatías. La exploración cardiorrespiratoria y abdominal era normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica destacaba: proteína C-reactiva 12,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, procalcitonina 0,186<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL (valor normal <0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL), hemoglobina 14,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 8,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μL, neutrófilos 69,9%, plaquetas 229<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μL y actividad de protrombina 72%. Fueron normales o negativas las siguientes determinaciones: urinálisis, sedimento y cultivo de orina, antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">neumococo</span> en orina, serología VIH, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo, factor reumatoide, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, antiproteinasa 3, anticardiolipina, antibeta 2 glicoproteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, antimúsculo liso, antimitocondriales, baciloscopias y cultivos de esputo, hemocultivos, proteinograma e inmunoglobulinas. La serología de <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae)</span> resultó positiva para IgM.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de tórax se observaban múltiples nódulos bilaterales de bordes mal definidos, algunos con posible cavitación, así como una pequeña área de consolidación en la língula. En la tomografía computarizada (TC) se confirmaron las múltiples opacidades nodulares de distribución peribroncovascular, las mayores de ellas con broncograma aéreo. No existía derrame pleural ni adenomegalias, exceptuando un ganglio hiliar derecho de un centímetro. El radiólogo consideró que los hallazgos sugerían un proceso linfoproliferativo primario pulmonar. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran las imágenes de la radiografía de tórax y un corte de la TC.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una broncoscopia no objetivó alteraciones. En el lavado broncoalveolar (BAL) no se detectaron células malignas; mientras que en la citometría de flujo, de un total de 457 células el 12,8% eran linfocitos T, el 4,7% segmentados, el 68,2% monocitos-macrófagos y el 14,2% eosinófilos. En la biopsia transbronquial efectuada sobre el segmentario posterior del bronquio lobar inferior derecho se observó un epitelio respiratorio sin alteraciones, con zonas de antracosis y ausencia de malignidad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso se indicó tratamiento antibiótico de amplio espectro (ceftriaxona/levofloxacino) y prednisona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso, con mejoría notable de la sintomatología clínica. Ante la falta de diagnóstico de certeza con las pruebas realizadas y a pesar del buen curso clínico del paciente, se decidió realizar una biopsia pulmonar quirúrgica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagnóstico clínico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nódulos pulmonares en probable relación con proceso maligno vs. infeccioso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión clínica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, estamos ante un paciente de edad media, sin antecedentes relevantes, que consulta por un cuadro clínico de fiebre alta, malestar general y sudoración, con exploración física normal. En la analítica, no había hallazgos destacables y en la radiografía de tórax se observaron múltiples opacidades nodulares, algunas de ellas con broncograma aéreo. El BAL no aportó ningún resultado orientativo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de comenzar con el diagnóstico diferencial, el Dr. Hernández Mezquita realizará un comentario sobre los hallazgos radiológicos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Hernández Mezquita:</span> la radiografía de tórax del ingreso mostraba opacidades nodulares en ambos hemitórax, algunas con cavitación o con broncograma aéreo. La TC confirmó estos hallazgos, sugiriendo el radiólogo un diagnóstico de presunción de proceso linfoproliferativo primario pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Cabe reseñar que en las imágenes de la TC se puede apreciar el «signo del halo»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, descrito por primera vez por Kuhlman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en 1985 en nódulos pulmonares hemorrágicos causados por la aspergilosis pulmonar invasiva. Este signo se define como una atenuación en vidrio deslustrado que rodea un nódulo pulmonar central. Se ha descrito en numerosas enfermedades pulmonares como infecciones por hongos, virus o micobacterias, neoplasias, vasculitis como la granulomatosis con poliangeítis (Wegener), sarcoidosis, neumonía organizada, amiloidosis y otras. También existe el signo inverso conocido como «signo del halo invertido», que se define como una opacidad en vidrio deslustrado rodeada por una consolidación de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor que cubre al menos el 75% de la circunferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 20-30% de los pacientes con neumonía organizada criptogenética (NOC) presentan el signo del halo invertido, que es relativamente específico de esta entidad, aunque no patognomónico. Algunos aspectos morfológicos del halo como la presencia de nódulos en la pared o dentro de la lesión se pueden asociar a enfermedades granulomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. López Zubizarreta</span>: comenzaremos el diagnóstico diferencial de este proceso febril con opacidades nodulares bilaterales por el linfoma primario pulmonar (LPP), que fue la primera entidad sugerida por el radiólogo. El LPP es un tumor confinado al pulmón, sin afectación ganglionar mediastínica ni evidencia de extensión extratorácica, al menos en los 3 primeros meses del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Habitualmente se trata de linfomas MALT B de bajo grado. Son bastante infrecuentes, constituyendo el 0,3% de los tumores primarios pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Normalmente, se manifiestan con tos, disnea y síntomas generales.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de LPP se realiza por biopsia quirúrgica (70%) y, menos frecuentemente, por biopsia transbronquial (30-40%) o guiada por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Debido a la baja rentabilidad de la biopsia transbronquial, un resultado negativo no descarta un LPP. Es frecuente observar en el BAL linfocitos pequeños, que no se detectaron en este caso. La PET-TC ha supuesto un avance para el diagnóstico de esta enfermedad. La literatura sugiere que el hecho de encontrarse localizado o extendido no influye en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento que ha mostrado mayor evidencia ha sido el clorambucilo, aunque se están promoviendo otros como rituximab, fludarabina, cladribina y bortezomib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el caso expuesto, la clínica podría ser coincidente con un LPP, pero no así los resultados del BAL.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comentó anteriormente, el paciente presentó una buena evolución clínica con tratamiento antibiótico y corticoideo, pero la persistencia de las alteraciones radiológicas obligó a continuar el estudio. De este modo y según la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span>, ante un proceso «supuestamente infeccioso» que no se resuelve se deben considerar tanto causas infecciosas como no infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Dentro de las infecciosas, la persistencia de las lesiones puede ser debida a una neumonía por gérmenes habituales tratada con dosis subóptimas de antibióticos, interacciones con drogas, fármacos de baja penetración pulmonar, presencia de colecciones purulentas, agentes comunitarios resistentes como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, émbolos sépticos y hongos. En este caso, la amplia cobertura antibiótica pautada y la buena evolución clínica, prácticamente descartaron estas posibilidades a pesar de la serología positiva para <span class="elsevierStyleItalic">M. pneumoniae</span>. Otros procesos infecciosos improbables fueron la tuberculosis (baciloscopias y cultivos negativos) y la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> o neumococo (antígenos negativos en orina); aunque una antigenuria de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> negativa no descarta totalmente la infección ya que el antígeno no identifica a todos los serotipos. La afectación por agentes asociados a VIH se descartó por la negatividad de la serología.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las causas no infecciosas, las principales son la tromboembolia pulmonar, neoplasias primarias (sobre todo adenocarcinoma) o metastásicas, vasculitis, sarcoidosis, toxicidad por drogas y neumonía organizada. En cuanto a la tromboembolia pulmonar, se sabe que es una enfermedad simuladora que puede presentarse con numerosos patrones radiológicos, pero en el caso descrito no había síntomas sugerentes, la probabilidad pretest era baja, los dímeros D normales, y no se objetivaron imágenes características en la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica del paciente, consistente en fiebre, malestar general y nódulos pulmonares, podría ser compatible con procesos malignos distintos del LPP, como el antaño denominado carcinoma broncoalveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (si bien no había pérdida importante de peso y las imágenes no eran del todo concordantes). Otro grupo a descartar serían las neumoconiosis, que no se discutirán por la ausencia de exposición laboral de riesgo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico diferencial del caso deben incluirse las neumonías intersticiales idiopáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10,13,15</span></a>, siendo la más frecuente la neumonía organizada. En ocasiones, focos de neumonía organizada pueden observarse en otras neumonías intersticiales idiopáticas como la neumonía intersticial no específica y la fibrosis pulmonar idiopática.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonitis por hipersensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se presenta habitualmente con tos, disnea, malestar general, anorexia y pérdida de peso. En su forma subaguda habitualmente muestra micronódulos difusos con vidrio deslustrado. No obstante, se desestima esta entidad por la ausencia de un agente etiológico inductor y un BAL en el que no predominaban los linfocitos, si bien en muchas ocasiones la única manera de distinguirla de la neumonía organizada es la biopsia pulmonar.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonía eosinófila crónica también tiene un gran parecido con la neumonía organizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Incluso se ha sugerido que, en ocasiones, la alteración puede comenzar por una neumonía eosinófila crónica y evolucionar hacia neumonía organizada. La mitad de los casos aparecen en sujetos con asma y atopia, la edad media de presentación son cincuenta años, y predomina en mujeres. A diferencia de la neumonía eosinófila aguda, solo un pequeño porcentaje tiene historia de consumo de tabaco. En el caso expuesto, se trataba de un varón exfumador. La diferenciación entre la neumonía eosinófila crónica y la neumonía organizada, se basa en la anatomía patológica y la respuesta más rápida a corticoides en la neumonía eosinófila crónica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El daño alveolar difuso es la reacción histopatológica que se observa en la lesión pulmonar de pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">distress</span> respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Aunque las imágenes radiológicas podrían ser en parte concordantes, se descartó esta entidad por la falta de coincidencia con la evolución clínica del paciente.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida que se caracteriza por una afectación intratorácica en cerca del 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Aparte de a los ganglios, puede afectar al parénquima pulmonar, produciendo opacidades reticulares o en vidrio deslustrado, nódulos bilaterales o tractos fibrosos. El caso que se discute presentaba nódulos bilaterales, pero no tenía adenopatías que sugirieran esta enfermedad.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis asociadas a nódulos pulmonares deben también formar parte del diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La más común en este grupo es la granulomatosis con poliangeítis (Wegener) que puede presentarse con nódulos de entre 0,5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, en ocasiones cavitados, y con zonas de vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. También se pueden observar nódulos en otras vasculitis o en la artritis reumatoide. En este paciente no existía un perfil de autoinmunidad sugestivo de estas enfermedades (anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo negativos).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, pueden ser razonablemente descartadas la amiloidosis pulmonar por la ausencia de calcificación en los nódulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>; y la granulomatosis linfomatoide, por la aparente normalidad del sistema nervioso central, que con frecuencia se ve afectado en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagnóstico clínico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nódulos pulmonares en probable relación con neumonía organizada o neumonía eosinófila crónica, sin poder descartar proceso linfoproliferativo primario pulmonar.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Estudio anatomopatológico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra. María Dolores Ludeña:</span> el estudio anatomopatológico de la biopsia pulmonar se basó en dos cuñas obtenidas quirúrgicamente por el Servicio de Cirugía Torácica. La primera de ellas de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 x 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, presentaba un nódulo central de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro de aspecto carnoso, y la segunda, de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, incluía un nódulo elongado de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Histológicamente, los nódulos correspondían a zonas de consolidación pulmonar con predominio de focos de neumonía en fase de organización. Se observaban también algunos focos de linfocitos (neumonitis), de eosinófilos y ocasionalmente algún neutrófilo. Se concluyó que el paciente presentaba nódulos de consolidación neumónica con predominio de neumonía en fase de organización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagnóstico anatomopatológico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nódulos pulmonares bilaterales compuestos por focos de neumonía organizada, probablemente secundarios a neumonía atípica por <span class="elsevierStyleItalic">M. pneumoniae.</span></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión final</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonía organizada fue descrita por primera vez por Davison et al., en 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Más adelante Epler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> la denominaron «bronquiolitis obliterante con neumonía organizada», pero actualmente se prefiere el término «neumonía organizada». Es una enfermedad poco frecuente y de difícil diagnóstico. Se presenta por igual en hombres y mujeres y es más prevalente entre la quinta y sexta décadas de la vida. Se define por la existencia de un patrón histopatológico consistente en el desarrollo de tapones polipoideos intraluminales de tejido fibroso dentro de la vía aérea terminal, considerándose como una respuesta no específica a varias formas de lesión pulmonar. Puede ser idiopática o criptogenética (NOC), que es la forma más frecuente, o secundaria a enfermedades del colágeno, trasplantes, fármacos, radioterapia o procesos malignos. También se ha relacionado con procesos como la colitis ulcerosa, polimialgia reumática, tiroiditis, hepatitis por virus C, bronquiectasias, neumonía aspirativa, <span class="elsevierStyleItalic">distress</span> respiratorio del adulto e infarto pulmonar. En algunos artículos, se describe que la neumonía organizada secundaria es más sintomática que la NOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente, la neumonía organizada pasa por dos fases histológicas: una temprana en la cual la lesión tisular se localiza en el alvéolo y bronquiolos terminales, y una tardía donde se objetivan signos de fibrosis intraluminal en bronquiolos respiratorios y conductos alveolares. La sintomatología suele ser inespecífica. En el caso expuesto, se encontró una serología IgM positiva para <span class="elsevierStyleItalic">M. pneumoniae</span>, que bien podría explicar la etiología de la neumonía organizada.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad puede presentar varios patrones radiológicos en la TC: vidrio deslustrado, consolidación, nodular, empedrado, focal, y otros hallazgos menos prevalentes, pero orientativos, como el signo del halo y el del halo invertido. De todos ellos, el más frecuente es el patrón con consolidaciones parcheadas bilaterales, habitualmente subpleurales y de predominio en lóbulos medios e inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que se discute, a pesar de la buena evolución clínica y radiológica se decidió realizar biopsia quirúrgica ya que era la única manera de obtener un diagnóstico de certeza, de acuerdo a lo recomendado por las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, su indicación dependerá de la gravedad de los síntomas, las alteraciones radiológicas y la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Cuando existen pocos síntomas se puede llevar a cabo una actitud expectante con controles evolutivos. En cambio, cuando la gravedad es mayor se recomienda tratamiento con glucocorticoides sistémicos a 0,75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d. Si la respuesta es inadecuada, se pueden añadir inmunosupresores (ciclofosfamida o azatioprina). Generalmente, los pacientes suelen presentar una buena evolución y la dosis de corticoides se reduce progresivamente. El tratamiento puede durar hasta un año, a pesar de lo cual es posible la aparición de nuevos episodios o recaídas futuras.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, a pesar de su infrecuencia, es necesario considerar la neumonía organizada en pacientes con opacidades pulmonares, ya que tiene buen pronóstico y respuesta al tratamiento corticoideo. Tras este episodio, el paciente acudió para revisión, objetivándose una buena evolución clínica y radiológica que permitió reducir progresivamente la dosis de corticoides hasta su total retirada, sin complicaciones ni recaídas tras un año de seguimiento.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión clínica" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico clínico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estudio anatomopatológico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico anatomopatológico" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión final" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-18" "fechaAceptado" => "2017-02-11" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 1594 "Tamanyo" => 134589 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Radiografía posteroanterior de tórax, en la que se aprecian múltiples opacidades nodulares de bordes mal definidos localizados en ambos campos pulmonares, algunos con cavitación. Asocia pequeña área de consolidación en língula. b) Corte de tomografía computarizada donde se aprecian opacidades de aspecto nodular mal definido, de distribución peribroncovascular central, las mayores de las cuales presentan broncograma aéreo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 745 "Ancho" => 992 "Tamanyo" => 333438 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica de los nidos fibroblásticos (en tono azul) que hacen protrusión en espacios aéreos. Tricrómico de Masson. Objetivo de 10X. 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