Editorial
El reto de no hacer
The challenge of do not do
J. García-Alegría
Área de Medicina, Agencia Pública Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
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Durante los últimos años el rigor metodológico en la investigación, en especial en los ensayos clínicos aleatorizados, los avances científicos en múltiples disciplinas, el uso de potentes bases de datos y la aplicación de la medicina basada en la evidencia han permitido incorporar a la práctica clínica numerosas innovaciones diagnósticas y terapéuticas. Hoy tenemos unas herramientas más poderosas que nunca y una mayor capacidad preventiva y curativa. Esto lleva aparejado una mayor posibilidad de perjuicio para los pacientes, pues cabe recordar que el principio hipocrático de beneficencia está unido de manera indisoluble al de no maleficencia: <span class="elsevierStyleItalic">primun non nocere.</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en medicina no han estado exentos de problemas, como la dificultad de actualización por parte de los médicos ante la avalancha de información científica, la diseminación de tecnologías insuficientemente evaluadas y la extensión en el uso de técnicas diagnósticas o tratamientos a poblaciones no representadas en los estudios de investigación o en los ensayos clínicos. La consecuencia ha sido la sobreutilización de pruebas, procedimientos y tratamientos que no generan beneficio a los pacientes, induciendo daños de diversa índole, riesgos innecesarios e ineficiencia global del sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, en diversos países ha habido corrientes para tratar de mejorar el uso apropiado de las pruebas diagnósticas y reducir los tratamientos inapropiados. El proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> del <span class="elsevierStyleItalic">American Board of Internal Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> fue el inspirador de iniciativas en diferentes partes del mundo, como Canadá, Italia, Suiza, Alemania y Holanda. En España desde 2013 la Sociedad Española de Medicina Interna lideró, en coordinación con el Ministerio de Sanidad y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España</span>, al que se han adherido 48 sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este proyecto tiene el objetivo de disminuir la utilización de intervenciones médicas innecesarias: aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no serían prioritarias.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se describe la metodología utilizada y se incluyen las 135 recomendaciones de «no hacer», finalmente seleccionadas por 30 sociedades científicas españolas, en una iniciativa que permanece activa en la actualidad. Las recomendaciones pueden facilitar la toma de decisiones a los clínicos, a los pacientes y a las autoridades sanitarias. Además de ayudar a proteger a los pacientes, una iniciativa como esta debería contribuir a mantener un sistema sanitario público con serias dificultades en la financiación y sostenibilidad. Algunas sociedades participantes han usado su experiencia en el proyecto para ampliar el número de recomendaciones en documentos específicos que pueden ser consultados en páginas abiertas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Ahora los retos son diseminar y aplicar los contenidos por parte de los profesionales y desarrollar indicadores para medir su impacto. Esto se puede facilitar si los servicios de salud de las distintas comunidades autónomas los incorporan en sus líneas estratégicas, en los contratos programa y en los objetivos anuales de los centros sanitarios.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento, en los años transcurridos el impacto de la implantación de estas recomendaciones en los Estados Unidos de América no ha sido muy esperanzador, al no haberse encontrado una variación significativa en los indicadores medidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las razones pueden ser el bajo conocimiento del proyecto, especialmente entre los especialistas hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y, sin duda, la dificultad de incorporar cambios en la práctica clínica habitual, incluidos aquellos que cuentan con una evidencia muy sólida.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay aspectos psicológicos profundos que condicionan la toma de decisiones por parte de los clínicos, como el fenómeno denominado la «ilusión por el control» (ilusión terapéutica). Esta es la predisposición de los humanos a sobreestimar los efectos de sus acciones, por la tendencia a inferir causalidad donde no la hay, lo que genera un entusiasmo injustificado en médicos y pacientes acerca de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La autorreflexión crítica sobre la propia práctica, los cambios en el entrenamiento de los médicos, en la docencia pre y posgraduada, la formación médica continuada, las herramientas de ayuda a la toma de decisiones en la historia clínica informatizada y la evaluación de determinados indicadores pueden ayudar a cambiar esta situación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fundamentos de este proyecto, que trata de mejorar la práctica clínica sobre el paciente individual y de ofrecer el mayor beneficio a la sociedad en su conjunto, son claramente éticos. La reducción de prácticas inapropiadas requiere tiempo, esfuerzo, organización y evaluación a lo largo del tiempo. La contribución de las sociedades científicas en la diseminación del proyecto debería facilitar un cambio cultural necesario en nuestra forma de trabajar. Ha llegado el momento de aprender, enseñar y practicar también «lo que no hay que hacer».</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2016 update on medical overuse: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.J. Morgan" 1 => "S.S. Dhruva" 2 => "S.M. Wright" 3 => "D. 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| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Enero | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2017 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2017 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2017 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2017 Julio | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Mayo | 37 | 11 | 48 |
| 2017 Abril | 4 | 16 | 20 |
| 2017 Marzo | 0 | 10 | 10 |
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