Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos

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Paradigma de población clínico-asistencial emergente y homogéneaEn los últimos años se ha producido un aumento de la esperanza de vida, y por tanto, un envejecimiento poblacional paulatino. Las mejoras socioeconómicas, así como las innovaciones biomédicas, han permitido soslayar la mortalidad de muchas enfermedades (fundamentalmente infecciosas, cardiovasculares y neoplásicas). El precio de sobrevivir a ellas no es otro que la generación de condiciones crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">1,2</a>. Cada vez con mayor frecuencia atendemos a pacientes que padecen múltiples enfermedades concomitantes, muchas de ellas interrelacionadas. Un paradigma prevalente de este fenómeno sociosanitario lo constituyen los pacientes pluripatológicos (PPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">3</a>.Los PPP constituyen una población homogénea con una serie de características comunes fácilmente identificables como son: la edad avanzada, la vulnerabilidad clínica, la tendencia al deterioro funcional, la elevada mortalidad durante los ingresos y, durante el seguimiento clínico, la baja calidad de vida relacionada con la salud percibida y la alta prevalencia de dependencia de la persona cuidadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">4-9</a>. En diferentes estudios se han ido perfilando las principales características clínicas de estos pacientes, encontrando muchas similitudes, independientemente de entornos y marcos temporales diferentes. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan las características clínicas principales de los PPP en diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">4–9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El grupo de PPP presenta una especial susceptibilidad y fragilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención por agudizaciones intercurrentes y la aparición de trastornos interrelacionados, que gravan al paciente con un deterioro progresivo de su autonomía y capacidad funcional. Componen un colectivo especialmente predispuesto a sufrir los efectos deletéreos de la fragmentación y superespecialización de la asistencia. Por tanto, se pueden considerar como elementos «centinela» de la «salud global» del sistema sanitario, así como de su nivel de coordinación.Impacto de la comorbilidad y de la pluripatología en el pronóstico vital y funcional del pacienteImpacto de la comorbilidadActualmente existe evidencia para afirmar que la presencia de comorbilidad empeora el pronóstico vital, funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y los resultados globales en salud para todas las enfermedades en las que se ha evaluado este aspecto. Son ejemplos paradigmáticos la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, la neumonía, otras infecciones graves, las intervenciones quirúrgicas, la insuficiencia renal crónica, la hepatopatía crónica, el cáncer, la enfermedad cerebrovascular y las enfermedades pulmonares crónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">10-15</a>. Este efecto deletéreo, en opinión de los autores, se podría deber a 2 razones: el propio efecto biológico «dominó» de las comorbilidades sobre la disminución de la reserva fisiológica a diferentes agresiones, y el efecto «disuasorio» que ejerce la comorbilidad en el personal sanitario a la hora de tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas que puedan conllevar efectos secundarios (más frecuentes y graves en estos pacientes).Impacto de la pluripatologíaLa pluripatología tiene un impacto notable en el pronóstico de los pacientes, tanto en el ámbito de la atención primaria (AP) como en el de la atención hospitalaria. Se estima que la mortalidad anual de los PPP en AP ronda el 6%, mientras que en hospitales es del 19-20% durante el ingreso, del 36% al año y del 50% a los 4 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,16,17</a>. Esta mortalidad es significativamente superior a la de los pacientes no pluripatológicos (p. ej., la mortalidad de pacientes sin pluripatología en servicios de medicina interna no suele superar el 8%). Las diferencias de mortalidad que se han observado en las cohortes de PPP reclutadas en AP u hospitalaria probablemente radican en el estadio evolutivo y la gravedad de las enfermedades crónicas, mucho mayor en aquellas poblaciones que se atienden en el hospital.La pluripatología también influye en el pronóstico funcional. De hecho, estos pacientes se suelen deteriorar más durante los ingresos hospitalarios que los no pluripatológicos, y el estado funcional basal no se suele recuperar al alta. Esto denota que en el área de cuidados y de prevención del deterioro funcional se requieren unos planes específicos y más adecuados a las necesidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a>. Un estudio clásico comparativo sobre el deterioro funcional entre PPP y no pluripatológicos hospitalizados mostró que la media de caída del índice de Barthel fue significativamente superior en los primeros. Además, los PPP no recuperaban la funcionalidad basal al alta, contrariamente a lo que ocurría en los no pluripatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">4</a>. En seguimientos más prolongados, el deterioro funcional impacta notablemente en los PPP. Así, en un estudio de cohortes multicéntrico español, la media de caída del índice de Barthel a los 12 meses de seguimiento fue de 11 puntos, y en un 37% de sujetos alcanzó 20 o más puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">18</a>.Importancia de la evaluación pronóstica en pacientes pluripatológicos y poblaciones de alto riesgoEl establecimiento de un pronóstico certero constituye uno de los elementos nucleares de la práctica asistencial y un deber ético de los profesionales sanitarios para con los pacientes, familiares y la sociedad en su conjunto. Esta faceta profesional cobra especial vigencia en poblaciones de alto riesgo como los PPP.Es necesario conocer el pronóstico para que el paciente y sus familiares puedan organizar sus preferencias, prioridades y asuntos personales. También es útil para el clínico en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, evitando así la yatrogenia, los riesgos innecesarios, la futilidad y, en los casos de mejor pronóstico en los cuales la intensificación de las actuaciones puede estar plenamente justificada, el nihilismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">9,17,19,20</a>.Desde la perspectiva de la investigación clínica, contar con instrumentos pronósticos fidedignos permite homogenizar poblaciones y establecer subgrupos de riesgo para evaluar el resultado de diferentes intervenciones. Este hecho es especialmente relevante en poblaciones con comorbilidad y pluripatología, que tradicionalmente quedaban excluidas de muchos ensayos clínicos, en parte por las incertidumbres pronósticas.Por último, ya en términos de macrogestión, el establecimiento de estrategias de intervención sanitaria poblacionales dirigidas a subgrupos de pacientes debe valerse, entre otras fuentes, de estas herramientas pronósticas.Índices pronósticos en comorbilidad y pluripatologíaLos índices pronósticos son instrumentos clinimétricos que constan de varias dimensiones, con pesos diferentes. Nos permiten estratificar el riesgo de determinados desenlaces en salud para poblaciones homogéneas de pacientes. Para su desarrollo se suele utilizar una cohorte de pacientes desde la que se deriva el índice en cuestión (cohorte de derivación), para posteriormente validarlo en una población diferente (cohorte de validación).En la actualidad se han desarrollado múltiples instrumentos que evalúan el pronóstico vital de pacientes con comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">19-28</a>. Por el contrario, son menos los que se han construido para predecir el pronóstico funcional. Resulta esencial que el instrumento se haya desarrollado en condiciones de validez (en sus 4 dimensiones: predictiva, de constructo, intraobservador e interobservador), que sea preciso (bien calibrado y con poder discriminativo) y, en la medida de lo posible, generalizable (es decir, reproducible y transportable geográficamente, históricamente y metodológicamente a enfermedades similares y a períodos de seguimiento diferentes).En el contexto de la comorbilidad, los 4 índices pronósticos clásicos que cuentan con mayor experiencia son el Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">19</a>, el Cumulative Index Rating Scale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">20</a> el Index of Coexisting Diseases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">21</a>, y el de Kaplan (más centrado en la diabetes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">22</a>. Existen otros instrumentos pronósticos de desarrollo más reciente, como los de Walter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">23</a>, Desai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">24</a>, Carey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">25</a>, Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">26</a>, Levine et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">27</a>, y el MPI-SVaMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">28</a>.De entre los instrumentos pronósticos específicos para PPP, el más destacable es el índice PROFUND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">9</a>. Se desarrolló en una cohorte multicéntrica reclutada en 36 hospitales españoles, en el seno del grupo de trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna. Se incluyeron 1.632 pacientes, de los que 1.592 completaron el seguimiento a un año, procediéndose posteriormente a derivar y validar el índice cuyas dimensiones se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. PROFUND estratifica a los PPP en 4 grupos de riesgo, en función de las horquillas de puntuación obtenidas. La mortalidad oscila entre el 12-14% en el estrato de menor riesgo, hasta el 61-68% para los pacientes con ≥11 puntos. Recientemente se ha confirmado su buena calibración y poder discriminativo en el seguimiento a 4 años, de manera que la mortalidad en el estrato de menor riesgo fue del 52%, mientras que en los pacientes con ≥11 puntos alcanzó el 92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El índice PROFUND ha demostrado que su discriminación y calibración se mantiene cuando se aplica en otras cohortes de PPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">29,30</a>. Su utilidad también se ha testado en PPP de AP, donde se ha procedido a una recalibración de las horquillas de puntuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">31</a>.Recientemente se ha desarrollado el índice CRONIGAL a partir de una cohorte hospitalaria mixta que incluyó PPP y otros perfiles de pacientes con enfermedades crónicas. Las dimensiones que mostraron mayor peso pronóstico, y por ello las que se incorporaron al índice, fueron la edad, la presencia de neoplasia, el delirium, el deterioro funcional, el deterioro cognitivo, la fibrilación auricular y la creatininemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">32</a>.Pronóstico funcional en pacientes pluripatológicos. Cribado de fragilidadEl pronóstico funcional en pacientes con comorbilidad y pluripatología es relevante, puesto que el declive funcional influye notablemente en la calidad de vida de los pacientes, la familia y el cuidador principal y, por ende, en el entorno comunitario y en los servicios de salud y sociales. Además, el deterioro funcional constituye, por sí mismo, un factor de riesgo de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">33</a>. Por tanto, el conocer qué subgrupos de PPP tienen mayor riesgo de deteriorarse funcionalmente y caer en la cascada de la dependencia resulta de especial interés para establecer intervenciones preventivas. Existen pocos índices que nos permitan pronosticar el deterioro funcional de pacientes con comorbilidad; entre ellos destacan 2: el Triage Risk Screening Test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a> (TRST) y el Variable Indicative of Placement<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a> (VIP).El TRST evalúa, en formato dicotómico, 5 dimensiones (deterioro cognitivo, dificultades para andar/transferencias, vivir solo sin cuidador principal, polifarmacia e ingreso hospitalario reciente). La presencia de deterioro cognitivo o presentar 2 o más de las restantes dimensiones se considera de alto riesgo para desarrollar deterioro funcional.El VIP es un índice para predecir dificultades funcionales tras el alta en poblaciones geriátricas hospitalizadas. Utiliza también un formato dicotómico de 3 dimensiones (situación social-familiar, estado funcional, y estado cognitivo), considerándose de alto riesgo a los pacientes con presencia de 2 de las 3 dimensiones.Respecto a los PPP, solo contamos con un índice que se desarrolló sobre una cohorte multicéntrica en hospitales españoles: el índice PROFUNCTION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">18</a>. Este índice nos permite predecir qué pacientes pueden sufrir una reducción de 20 o más puntos en la escala de Barthel en los 12 meses siguientes. Consta de 7 dimensiones sencillas de obtener y estratifica a los PPP en 3 grupos de riesgo de declive funcional según las puntuaciones obtenidas, oscilando entre el 21% para aquellos con puntuación de 0 y el 46% para aquellos con puntuaciones de 4 o superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Íntimamente relacionados con el deterioro funcional se encuentran la fragilidad, la sarcopenia, la discapacidad y la dependencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">33,36</a>. De hecho, las enfermedades crónicas suelen afectar a las diferentes funciones que permiten una vida independiente, de forma directa o indirecta (por la limitación que sus síntomas conllevan, o por los tratamientos que requieren). En los PPP la discapacidad, la dependencia y el deterioro cognitivo son muy frecuentes. En AP, un 24,3% de los PPP son dependientes para las actividades básicas de la vida diaria y un 37,7% tienen deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">16</a>. En el ámbito hospitalario, la prevalencia de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria es del 55% y la de deterioro cognitivo, del 45,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">18,37</a>.Existen menos datos sobre la prevalencia de fragilidad en estas poblaciones, si bien estudios preliminares en el ámbito hospitalario la sitúan en más del 50% y la de sarcopenia en más del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">38</a>. La fragilidad en los PPP constituye un magnífico marcador centinela de riesgo para desarrollar discapacidad y, a la postre, dependencia. También es un buen predictor de eventos adversos de salud a corto, medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">39</a>. La fragilidad es fácilmente detectable y susceptible de intervención, por lo que actuando sobre ella se previene el desarrollo de discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">40</a>. Como norma general es recomendable realizar el cribado de la fragilidad en todos los PPP. Para ello se pueden utilizar diferentes pruebas, siendo las recomendadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el Short Performance Physical Battery (SPPB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">41</a>, el test de la velocidad de la marcha y el test de «levántate y anda» cronometrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">40,42</a>.Abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicosPara el abordaje clínico de los PPP se recomienda la realización de un «plan de acción personalizado» (PAP), adaptado a la realidad específica de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">43,44</a>. El PAP sería el resultado de la identificación de los problemas de salud de la persona, desarrollando y consensuando posteriormente con el paciente y su entorno las metas y objetivos a alcanzar, las acciones necesarias a tal efecto, y el seguimiento de los resultados y progresos; todo ello con la finalidad de conseguir un modelo de salud más proactivo, centrado en la capacidad de las personas de gestionar sus enfermedades.Se propugna realizar el PAP de manera interdisciplinar, entre los profesionales que intervienen, el paciente y, en casos concretos, la persona cuidadora. Se debe seguir un esquema predefinido que parte de la identificación de los problemas principales del paciente, continúa con la definición de las metas, objetivos, e intervenciones concretas tras consensuarlas con el paciente, teniendo en cuenta sus preferencias. Para la correcta definición de las metas y objetivos resulta clave el pronóstico, a fin de contextualizar las decisiones clínicas en función de los riesgos y beneficios esperables. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan las principales recomendaciones según el pronóstico estimado mediante el índice PROFUND.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Planes de acción personalizados en pacientes pluripatológicosAunque existe un creciente interés en los pacientes con comorbilidad y pluripatología, desde la perspectiva de la evidencia esta población se ha excluido de la mayoría de los ensayos clínicos y estudios de intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">45</a>. No obstante, progresivamente se va contando con diferentes intervenciones que han demostrado beneficio en términos de mejora de la salud y resultados y, en otras ocasiones, se trasladan a los PPP otras que han sido eficaces en poblaciones similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">46,47</a>.Las principales acciones que pueden incorporarse para mejorar los resultados globales en salud de los PPP se suelen encuadrar en 6 grandes áreas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Promoción y prevención de la salud. Se encuadran aquí todas las recomendaciones sobre estilos de vida saludables en relación con el tabaco, la alimentación, la actividad física, la reducción de peso, las reglas básicas de higiene del sueño e inmunizaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Activación y autogestión del paciente y del cuidador. En esta área se incluyen todas las actividades encaminadas a aumentar y consolidar la autoeficacia y el grado de compromiso y conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y de la persona que lo cuida. También están incluidas las estrategias para afrontar la enfermedad y las acciones para disminuir el estrés del cuidador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Activación de la red de apoyo y soporte social. En esta amplia área se incluyen todas las actividades encaminadas a dirigir y aflorar los activos comunitarios para el paciente (movimientos asociativos, voluntariado, redes municipales de instalaciones, programas de vacaciones, termalismo, actividades culturales y deportivas, etc.), así como los recursos de apoyo específicos (teléfonos de teleasistencia, tramitación de dependencias, asesoría de incapacitaciones, recursos residenciales, descansos familiares, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)Optimización farmacoterapéutica. En esta área se prestará especial atención a la adecuación de la prescripción, conciliación en las transiciones asistenciales, polifarmacia y ajustes de dosis según la función renal. También se incluyen las acciones para el fomento de la adherencia y el adiestramiento de los pacientes en la detección y automonitorización de los efectos secundarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5)Rehabilitación y medidas de preservación funcional y cognitiva. Se recomienda la combinación de las actuaciones para prevenir y tratar la fragilidad y el riesgo de caídas conjuntamente con la realización de programas específicos para las enfermedades concretas que padece el paciente. Es importante considerar primeramente el pronóstico vital y funcional del paciente de cara a plantear los objetivos. Para la prevención y el abordaje de la fragilidad se propugnan diferentes programas de actividad física (general, actividad multicomponente, etc.) y acciones que disminuyan el riesgo de caídas en pacientes predispuestos. Una posible aproximación se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>. El objetivo de los programas específicos de rehabilitación y preservación cognitiva no es otro que tener un efecto sinérgico con los programas genéricos de abordaje de la fragilidad y se centrarán en las categorías y enfermedades protagonistas de cada paciente (rehabilitación cardíaca, respiratoria, cognitiva, etc.). Los objetivos y por ende las actividades propuestas van a ser diferentes en función de la estratificación pronóstica vital y funcional de cada paciente, de manera que en pacientes con puntuaciones bajas en los índices PROFUND y PROFUNCTION se orientarán a conservar e incluso mejorar la funcionalidad, mientras que en pacientes con puntuaciones muy elevadas estas se orientarán a retrasar la pérdida de funcionalidad.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6)Planificación anticipada de decisiones. Estas acciones se encaminarán a facilitar un marco voluntario de comunicación, establecimiento y registro de los valores y preferencias del PPP respecto a cómo desea ser atendido, sobre todo en los momentos finales de la vida o si pierde su capacidad de decidir de manera temporal o permanente. El abordaje de esta trascendente área puede variar en función de diferentes factores (ámbito de la asistencia, situación clínica, pronóstico vital), desde una mera exploración de valores y preferencias hasta el ofrecimiento explícito de su consignación y registro en la historia de salud, como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres907068" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec887352" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres907067" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec887353" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Los pacientes pluripatológicos. Paradigma de población clínico-asistencial emergente y homogénea" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Impacto de la comorbilidad y de la pluripatología en el pronóstico vital y funcional del paciente" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Impacto de la comorbilidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Impacto de la pluripatología" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Importancia de la evaluación pronóstica en pacientes pluripatológicos y poblaciones de alto riesgo" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Índices pronósticos en comorbilidad y pluripatología" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pronóstico funcional en pacientes pluripatológicos. 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Establecer un pronóstico certero en esta población resulta de utilidad para la toma de decisiones clínicas por parte de los profesionales, la planificación de las preferencias de pacientes y familiares, y el diseño de estrategias en el ámbito de la gestión sanitaria. También es importante para la investigación clínica, al facilitar la posible incorporación de estos pacientes a ensayos clínicos y otros estudios de intervención. Los índices PROFUND y PROFUNCTION son 2 instrumentos pronósticos que predicen de manera fidedigna el riesgo de fallecer o de sufrir un deterioro funcional, respectivamente. Para el abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos se propugna la construcción y ejecución de un plan de acción personalizado, consensuado y adaptado a la realidad del paciente. Este tendrá en cuenta el pronóstico, la evidencia y viabilidad de las intervenciones, así como la sinergia de las metas y estrategias del equipo sanitario con los valores y las preferencias de las personas para conseguir un modelo de salud centrado en apoyar la capacidad de las mismas para gestionar sus enfermedades. En este plan los principales ámbitos de intervención son: la promoción y prevención de la salud, la activación y autogestión del paciente y el cuidador, la red de apoyo social, la optimización farmacoterapéutica, la rehabilitación y medidas de preservación funcional y cognitiva, y la planificación anticipada de decisiones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Polypathological patients constitute a prevalent, fairly homogeneous population, which is characterised by high clinical complexity, substantial vulnerability and significant resource consumption, in addition to high mortality and the need for comprehensive, coordinated care. It is particularly important to establish a reliable prognosis in these patients. It is also extremely useful for professionals involved in the decision-making process for patients and their families in vital planning and their preferences, for strategic health planning in management fields, and for clinical research, by facilitating their incorporation into clinical trials and other intervention studies. Two prognostic instruments stand out in terms of suitability for polypathological patients: PROFUND and PROFUNCTION. The former faithfully stratifies the risk of dying at 12 months and four years and the latter, the risk of suffering a significant functional deterioration at 12 months. In terms of the healthcare approach in patients with multiple pathologies, creating and executing a consensual, personalised action plan that is adapted to the patient's reality is encouraged. The plan will consider the prognosis, and the evidence and viability of interventions; its ultimate aim will be to ensure the synergy and alignment of the health team's goals and strategies with peoples’ values and preferences, in order to achieve a more proactive health model focused on supporting patients in their ability to manage their illnesses. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de categorías definitorias por paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4-2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con ≥3 categorías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Prevalencia de categorías definitorias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría A (enfermedades cardíacas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72-77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría C (enfermedades pulmonares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45-49% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría E (enfermedades neurológicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35-38% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría B (enfermedades renales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20-32% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría G (neoplasias/anemia crónica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría F (arteriopatía periférica/diabetes con neuropatía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría H (enfermedades osteoarticulares degenerativas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría D (enfermedades hepáticas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de otras comorbilidades por paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5-2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cardiovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endocrinometabólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neuropsiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Comorbilidades más frecuentes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes sin repercusión visceral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos por ansiedad o depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperplasia prostática benigna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Síntomas frecuentes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con disnea basal III-IV de la NYHA/III-IV de la mMRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44-48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Delirium en el último ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Una o más caídas en los últimos 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17-20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de Charlson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice PROFUND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de Barthel basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65-70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de fármacos de prescripción crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prevalencia de polifarmacia (5 o más fármacos de prescripción crónica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de hospitalizaciones en los últimos 12 meses/3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad durante la hospitalización por algún evento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad a los 12 meses en cohortes prospectivas hospitalarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1525635.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales características clínicas de pacientes pluripatológicos obtenidas en diferentes estudios unicéntricos y multicéntricos" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "mMRC: modified Medical Research Council; NYHA: New York Heart Association." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Demografía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥85 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Características clínicas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplasia activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Demencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clase funcional III-IV de la NYHA o mMRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Delirium en el último ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Parámetros analíticos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina <10g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Características psico-funcionales-sociofamiliares</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de Barthel <60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausencia de cuidador o cuidador no cónyuge \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Características asistenciales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥4 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N.ototal de ítems=9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-30 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1525639.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación PROFUND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a los 12 meses (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a los 4 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,1-14,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo bajo-intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,5-31,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo intermedio-alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68-61,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1525634.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Cohortes de derivación y validación." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Cohorte de validación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dimensiones del índice PROFUND para pacientes pluripatológicos, y grupos de riesgo de mortalidad a los 12 meses y 4 años según la puntuación obtenida" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "El deterioro funcional a los 12 meses es definido como la caída de ≥20 puntos en el índice de Barthel con respecto al basal.mMRC: modified Medical Research Council; NYHA: New York Heart Association." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice PROFUNCTION simplificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Demografía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥85 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Características clínicas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad neurológica crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad osteoarticular crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea clase III-IV de la NYHA o mMRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuatro o más categorías de pluripatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Características psico-funcionales-sociofamiliares</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de Barthel basal <60 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo social o problema social establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total ítems=7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-7 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1525640.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación en el índice PROFUNCTION \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Deterioro funcional a los 12 meses (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21-24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38-46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1525637.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Enfermedad cerebrovascular o cualquier otra enfermedad neurológica con deterioro funcional/cognitivo." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "b" "nota" => "Según escala de Gijón." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dimensiones del índice PROFUNCTION simplificado para pacientes pluripatológicos, y grupos de riesgo de deterioro funcional a los 12 meses" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "+: menor prioridad; +++: mayor prioridad." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planificación anticipada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo (0-2 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supervivencia +++ Funcionalidad +++ Calidad de vida +++ Bienestar +++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etiopatogénico, evitación de nihilismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intensificada. Objetivos a medio-largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Informativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo-intermedio (3-6 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supervivencia ++ Funcionalidad ++ Calidad de vida +++ Bienestar +++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Racionalizada. Objetivos a medio plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Informativa. Ofrecimiento de voluntades vitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intermedio-alto (7-10 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Funcionalidad + Calidad de vida +++ Bienestar +++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patogénico-sintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Racionalizada y con progresivo peso del objetivo sintomático a medio-corto plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistemática. Recomendación de voluntades vitales Abordaje de valores y preferencias del paciente y familiares Recomendación de elección de persona representante/sustituta Registro en historia de Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto (≥11 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calidad de vida +++ Bienestar +++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sintomático, evitación de yatrogenia, y futilidad/encarnizamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Principalmente sintomática con objetivo a corto plazo, valorando desprescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sistemática. Recomendación de voluntades vitales Abordaje de valores y preferencias del paciente y familiares Recomendación de elección de persona representante/sustituta Registro en historia de Salud Programas de apoyo espiritual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1525636.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones sobre los objetivos y el abordaje del paciente pluripatológico en función de su pronóstico según el índice PROFUND" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Test de la marcha negativo: recorre 4m en menos de 5s.Test de la marcha positivo: recorre 4m en más de 5s.Test de caídas positivo: riesgo de caídas (respuesta positiva a 1 o más de las 3 preguntas de cribado: ¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado aten-ción sanitaria?; ¿Ha sufrido dos o más caídas al año?; ¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo?).PPP: paciente pluripatológico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil de paciente pluripatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados del cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dianas de intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ámbito de intervenciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No frágil, sin riesgo de caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Barthel ≥90 Test de la marcha negativo Test de caídas negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mantener función Fortalecer red social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente Red comunitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendaciones estándar de envejecimiento activo Programa específico de rehabilitación según categoría de PPP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recursos comunitarios Atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No frágil, riesgo de caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Barthel ≥90 Test de la marcha negativo Test de caídas positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mantener función Fortalecer red social Evitar caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente Red comunitaria Domicilio del paciente Prescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendaciones estándar de envejecimiento activo Programa específico de rehabilitación según categoría de PPP Acondicionamiento del domicilio Revisión de fármacos con potencial efecto sobre las caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recursos comunitarios Atención primaria Trabajo social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frágil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Barthel ≥90 Test de la marcha positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revertir/retrasar progresión de la fragilidad Fortalecer red social Evitar caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente Red comunitaria Domicilio del paciente Prescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendaciones estándar de envejecimiento activo Programa de actividad física multicomponente Programa específico de rehabilitación según categoría de PPP Acondicionamiento del domicilio Revisión de fármacos con potencial efecto sobre las caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recursos comunitarios Atención primaria Atención hospitalaria Internista de referencia Rehabilitador/fisioterapeuta Trabajo social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dependiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Barthel <90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retrasar progresión de la cascada de dependencia Mantener red social Evitar caídas Cuidar al cuidador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente Red comunitaria Domicilio del paciente Prescripción Persona que cuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Programas de adaptación a la discapacidad Programa específico de rehabilitación según categoría de PPP Acondicionamiento del domicilio Revisión de fármacos con potencial efecto sobre las caídas Intervenciones específicas sobre la persona que cuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recursos comunitarios Atención primaria Atención hospitalaria Internista de referencia Rehabilitador/fisioterapeuta Trabajo social Enfermera de enlace \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1525638.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema sintético del abordaje de la fragilidad en pacientes pluripatológicos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2012." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de Andalucía; 2012." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ollero-Baturone M, Alvarez M, Barón-Franco B, Bernabeu-Wittel M, Codina A, Fernández-Moyano A, et al. Atención al paciente pluripatológico. Proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de Andalucía. 2.a ed.; 2007 [consultado 15 Ene 2017]. Disponible en: <a href="http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/atencion_pacientes_pluripatologicos_v3?perfil=org">http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pai/atencion_pacientes_pluripatologicos_v3?perfil=org</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidencia y características clínicas de los pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de Medicina Interna" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.S. García-Morillo" 1 => "M. Bernabeu-Wittel" 2 => "M. Ollero-Baturone" 3 => "M. Aguilar-Guisado" 4 => "N. Ramírez-Duque" 5 => "P. Limpo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)." 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Simposio. Pluripatología

Estratificación pronóstica y abordaje asistencial de los pacientes pluripatológicos

Prognostic stratification and healthcare approach in patients with multiple pathologies

M. Bernabeu-Wittela,b,

Autor para correspondencia

wittel@cica.es

Autor para correspondencia.

, B. Barón-Francoa, D. Nieto-Martína,b, L. Moreno-Gaviñoa, N. Ramírez-Duquea, M. Ollero-Baturonea

a Unidad Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

b Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), Instituto de Salud Carlos III

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muchas de ellas interrelacionadas&#46; Un paradigma prevalente de este fen&#243;meno sociosanitario lo constituyen los pacientes pluripatol&#243;gicos &#40;PPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PPP constituyen una poblaci&#243;n homog&#233;nea con una serie de caracter&#237;sticas comunes f&#225;cilmente identificables como son&#58; la edad avanzada&#44; la vulnerabilidad cl&#237;nica&#44; la tendencia al deterioro funcional&#44; la elevada mortalidad durante los ingresos y&#44; durante el seguimiento cl&#237;nico&#44; la baja calidad de vida relacionada con la salud percibida y la alta prevalencia de dependencia de la persona cuidadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4-9</span></a>&#46; En diferentes estudios se han ido perfilando las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de estos pacientes&#44; encontrando muchas similitudes&#44; independientemente de entornos y marcos temporales diferentes&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas principales de los PPP en diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de PPP presenta una especial susceptibilidad y fragilidad cl&#237;nica que conlleva la frecuente demanda de atenci&#243;n por agudizaciones intercurrentes y la aparici&#243;n de trastornos interrelacionados&#44; que gravan al paciente con un deterioro progresivo de su autonom&#237;a y capacidad funcional&#46; Componen un colectivo especialmente predispuesto a sufrir los efectos delet&#233;reos de la fragmentaci&#243;n y superespecializaci&#243;n de la asistencia&#46; Por tanto&#44; se pueden considerar como elementos &#171;centinela&#187; de la &#171;salud global&#187; del sistema sanitario&#44; as&#237; como de su nivel de coordinaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Impacto de la comorbilidad y de la pluripatolog&#237;a en el pron&#243;stico vital y funcional del paciente</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Impacto de la comorbilidad</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actualmente existe evidencia para afirmar que la presencia de comorbilidad empeora el pron&#243;stico vital&#44; funcional&#44; la calidad de vida relacionada con la salud y los resultados globales en salud para todas las enfermedades en las que se ha evaluado este aspecto&#46; Son ejemplos paradigm&#225;ticos la enfermedad coronaria&#44; la insuficiencia card&#237;aca&#44; la neumon&#237;a&#44; otras infecciones graves&#44; las intervenciones quir&#250;rgicas&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; la hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; el c&#225;ncer&#44; la enfermedad cerebrovascular y las enfermedades pulmonares cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">10-15</span></a>&#46; Este efecto delet&#233;reo&#44; en opini&#243;n de los autores&#44; se podr&#237;a deber a 2 razones&#58; el propio efecto biol&#243;gico &#171;domin&#243;&#187; de las comorbilidades sobre la disminuci&#243;n de la reserva fisiol&#243;gica a diferentes agresiones&#44; y el efecto &#171;disuasorio&#187; que ejerce la comorbilidad en el personal sanitario a la hora de tomar decisiones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas que puedan conllevar efectos secundarios &#40;m&#225;s frecuentes y graves en estos pacientes&#41;&#46;</p></span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Impacto de la pluripatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pluripatolog&#237;a tiene un impacto notable en el pron&#243;stico de los pacientes&#44; tanto en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; como en el de la atenci&#243;n hospitalaria&#46; Se estima que la mortalidad anual de los PPP en AP ronda el 6&#37;&#44; mientras que en hospitales es del 19-20&#37; durante el ingreso&#44; del 36&#37; al a&#241;o y del 50&#37; a los 4 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Esta mortalidad es significativamente superior a la de los pacientes no pluripatol&#243;gicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la mortalidad de pacientes sin pluripatolog&#237;a en servicios de medicina interna no suele superar el 8&#37;&#41;&#46; Las diferencias de mortalidad que se han observado en las cohortes de PPP reclutadas en AP u hospitalaria probablemente radican en el estadio evolutivo y la gravedad de las enfermedades cr&#243;nicas&#44; mucho mayor en aquellas poblaciones que se atienden en el hospital&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pluripatolog&#237;a tambi&#233;n influye en el pron&#243;stico funcional&#46; De hecho&#44; estos pacientes se suelen deteriorar m&#225;s durante los ingresos hospitalarios que los no pluripatol&#243;gicos&#44; y el estado funcional basal no se suele recuperar al alta&#46; Esto denota que en el &#225;rea de cuidados y de prevenci&#243;n del deterioro funcional se requieren unos planes espec&#237;ficos y m&#225;s adecuados a las necesidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un estudio cl&#225;sico comparativo sobre el deterioro funcional entre PPP y no pluripatol&#243;gicos hospitalizados mostr&#243; que la media de ca&#237;da del &#237;ndice de Barthel fue significativamente superior en los primeros&#46; Adem&#225;s&#44; los PPP no recuperaban la funcionalidad basal al alta&#44; contrariamente a lo que ocurr&#237;a en los no pluripatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En seguimientos m&#225;s prolongados&#44; el deterioro funcional impacta notablemente en los PPP&#46; As&#237;&#44; en un estudio de cohortes multic&#233;ntrico espa&#241;ol&#44; la media de ca&#237;da del &#237;ndice de Barthel a los 12 meses de seguimiento fue de 11 puntos&#44; y en un 37&#37; de sujetos alcanz&#243; 20 o m&#225;s puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Importancia de la evaluaci&#243;n pron&#243;stica en pacientes pluripatol&#243;gicos y poblaciones de alto riesgo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de un pron&#243;stico certero constituye uno de los elementos nucleares de la pr&#225;ctica asistencial y un deber &#233;tico de los profesionales sanitarios para con los pacientes&#44; familiares y la sociedad en su conjunto&#46; Esta faceta profesional cobra especial vigencia en poblaciones de alto riesgo como los PPP&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario conocer el pron&#243;stico para que el paciente y sus familiares puedan organizar sus preferencias&#44; prioridades y asuntos personales&#46; Tambi&#233;n es &#250;til para el cl&#237;nico en la toma de decisiones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; evitando as&#237; la yatrogenia&#44; los riesgos innecesarios&#44; la futilidad y&#44; en los casos de mejor pron&#243;stico en los cuales la intensificaci&#243;n de las actuaciones puede estar plenamente justificada&#44; el nihilismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; contar con instrumentos pron&#243;sticos fidedignos permite homogenizar poblaciones y establecer subgrupos de riesgo para evaluar el resultado de diferentes intervenciones&#46; Este hecho es especialmente relevante en poblaciones con comorbilidad y pluripatolog&#237;a&#44; que tradicionalmente quedaban excluidas de muchos ensayos cl&#237;nicos&#44; en parte por las incertidumbres pron&#243;sticas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; ya en t&#233;rminos de macrogesti&#243;n&#44; el establecimiento de estrategias de intervenci&#243;n sanitaria poblacionales dirigidas a subgrupos de pacientes debe valerse&#44; entre otras fuentes&#44; de estas herramientas pron&#243;sticas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#205;ndices pron&#243;sticos en comorbilidad y pluripatolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices pron&#243;sticos son instrumentos clinim&#233;tricos que constan de varias dimensiones&#44; con pesos diferentes&#46; Nos permiten estratificar el riesgo de determinados desenlaces en salud para poblaciones homog&#233;neas de pacientes&#46; Para su desarrollo se suele utilizar una cohorte de pacientes desde la que se deriva el &#237;ndice en cuesti&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cohorte de derivaci&#243;n&#41;</span>&#44; para posteriormente validarlo en una poblaci&#243;n diferente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cohorte de validaci&#243;n&#41;</span>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se han desarrollado m&#250;ltiples instrumentos que eval&#250;an el pron&#243;stico vital de pacientes con comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19-28</span></a>&#46; Por el contrario&#44; son menos los que se han construido para predecir el pron&#243;stico funcional&#46; Resulta esencial que el instrumento se haya desarrollado en condiciones de validez &#40;en sus 4 dimensiones&#58; predictiva&#44; de constructo&#44; intraobservador e interobservador&#41;&#44; que sea preciso &#40;bien calibrado y con poder discriminativo&#41; y&#44; en la medida de lo posible&#44; generalizable &#40;es decir&#44; reproducible y transportable geogr&#225;ficamente&#44; hist&#243;ricamente y metodol&#243;gicamente a enfermedades similares y a per&#237;odos de seguimiento diferentes&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la comorbilidad&#44; los 4 &#237;ndices pron&#243;sticos cl&#225;sicos que cuentan con mayor experiencia son el Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Cumulative Index Rating Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> el <span class="elsevierStyleItalic">Index of Coexisting Diseases</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y el de Kaplan &#40;m&#225;s centrado en la diabetes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Existen otros instrumentos pron&#243;sticos de desarrollo m&#225;s reciente&#44; como los de Walter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; Desai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; Carey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; Levine et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y el MPI-SVaMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los instrumentos pron&#243;sticos espec&#237;ficos para PPP&#44; el m&#225;s destacable es el &#237;ndice PROFUND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se desarroll&#243; en una cohorte multic&#233;ntrica reclutada en 36 hospitales espa&#241;oles&#44; en el seno del grupo de trabajo de Paciente Pluripatol&#243;gico y Edad Avanzada de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#46; Se incluyeron 1&#46;632 pacientes&#44; de los que 1&#46;592 completaron el seguimiento a un a&#241;o&#44; procedi&#233;ndose posteriormente a derivar y validar el &#237;ndice cuyas dimensiones se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; PROFUND estratifica a los PPP en 4 grupos de riesgo&#44; en funci&#243;n de las horquillas de puntuaci&#243;n obtenidas&#46; La mortalidad oscila entre el 12-14&#37; en el estrato de menor riesgo&#44; hasta el 61-68&#37; para los pacientes con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 puntos&#46; Recientemente se ha confirmado su buena calibraci&#243;n y poder discriminativo en el seguimiento a 4 a&#241;os&#44; de manera que la mortalidad en el estrato de menor riesgo fue del 52&#37;&#44; mientras que en los pacientes con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 puntos alcanz&#243; el 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice PROFUND ha demostrado que su discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n se mantiene cuando se aplica en otras cohortes de PPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Su utilidad tambi&#233;n se ha testado en PPP de AP&#44; donde se ha procedido a una recalibraci&#243;n de las horquillas de puntuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha desarrollado el &#237;ndice CRONIGAL a partir de una cohorte hospitalaria mixta que incluy&#243; PPP y otros perfiles de pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#46; Las dimensiones que mostraron mayor peso pron&#243;stico&#44; y por ello las que se incorporaron al &#237;ndice&#44; fueron la edad&#44; la presencia de neoplasia&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; el deterioro funcional&#44; el deterioro cognitivo&#44; la fibrilaci&#243;n auricular y la creatininemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pron&#243;stico funcional en pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Cribado de fragilidad</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico funcional en pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a es relevante&#44; puesto que el declive funcional influye notablemente en la calidad de vida de los pacientes&#44; la familia y el cuidador principal y&#44; por ende&#44; en el entorno comunitario y en los servicios de salud y sociales&#46; Adem&#225;s&#44; el deterioro funcional constituye&#44; por s&#237; mismo&#44; un factor de riesgo de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por tanto&#44; el conocer qu&#233; subgrupos de PPP tienen mayor riesgo de deteriorarse funcionalmente y caer en la cascada de la dependencia resulta de especial inter&#233;s para establecer intervenciones preventivas&#46; Existen pocos &#237;ndices que nos permitan pronosticar el deterioro funcional de pacientes con comorbilidad&#59; entre ellos destacan 2&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">Triage Risk Screening Test</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;TRST&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Variable Indicative of Placement</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;VIP&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TRST eval&#250;a&#44; en formato dicot&#243;mico&#44; 5 dimensiones &#40;deterioro cognitivo&#44; dificultades para andar&#47;transferencias&#44; vivir solo sin cuidador principal&#44; polifarmacia e ingreso hospitalario reciente&#41;&#46; La presencia de deterioro cognitivo o presentar 2 o m&#225;s de las restantes dimensiones se considera de alto riesgo para desarrollar deterioro funcional&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VIP es un &#237;ndice para predecir dificultades funcionales tras el alta en poblaciones geri&#225;tricas hospitalizadas&#46; Utiliza tambi&#233;n un formato dicot&#243;mico de 3 dimensiones &#40;situaci&#243;n social-familiar&#44; estado funcional&#44; y estado cognitivo&#41;&#44; consider&#225;ndose de alto riesgo a los pacientes con presencia de 2 de las 3 dimensiones&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los PPP&#44; solo contamos con un &#237;ndice que se desarroll&#243; sobre una cohorte multic&#233;ntrica en hospitales espa&#241;oles&#58; el &#237;ndice PROFUNCTION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este &#237;ndice nos permite predecir qu&#233; pacientes pueden sufrir una reducci&#243;n de 20 o m&#225;s puntos en la escala de Barthel en los 12 meses siguientes&#46; Consta de 7 dimensiones sencillas de obtener y estratifica a los PPP en 3 grupos de riesgo de declive funcional seg&#250;n las puntuaciones obtenidas&#44; oscilando entre el 21&#37; para aquellos con puntuaci&#243;n de 0 y el 46&#37; para aquellos con puntuaciones de 4 o superiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ntimamente relacionados con el deterioro funcional se encuentran la fragilidad&#44; la sarcopenia&#44; la discapacidad y la dependencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36</span></a>&#46; De hecho&#44; las enfermedades cr&#243;nicas suelen afectar a las diferentes funciones que permiten una vida independiente&#44; de forma directa o indirecta &#40;por la limitaci&#243;n que sus s&#237;ntomas conllevan&#44; o por los tratamientos que requieren&#41;&#46; En los PPP la discapacidad&#44; la dependencia y el deterioro cognitivo son muy frecuentes&#46; En AP&#44; un 24&#44;3&#37; de los PPP son dependientes para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria y un 37&#44;7&#37; tienen deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el &#225;mbito hospitalario&#44; la prevalencia de dependencia para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria es del 55&#37; y la de deterioro cognitivo&#44; del 45&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen menos datos sobre la prevalencia de fragilidad en estas poblaciones&#44; si bien estudios preliminares en el &#225;mbito hospitalario la sit&#250;an en m&#225;s del 50&#37; y la de sarcopenia en m&#225;s del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La fragilidad en los PPP constituye un magn&#237;fico marcador centinela de riesgo para desarrollar discapacidad y&#44; a la postre&#44; dependencia&#46; Tambi&#233;n es un buen predictor de eventos adversos de salud a corto&#44; medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La fragilidad es f&#225;cilmente detectable y susceptible de intervenci&#243;n&#44; por lo que actuando sobre ella se previene el desarrollo de discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Como norma general es recomendable realizar el cribado de la fragilidad en todos los PPP&#46; Para ello se pueden utilizar diferentes pruebas&#44; siendo las recomendadas por el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Short Performance Physical Battery</span> &#40;SPPB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; el test de la velocidad de la marcha y el test de &#171;lev&#225;ntate y anda&#187; cronometrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Abordaje asistencial de los pacientes pluripatol&#243;gicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el abordaje cl&#237;nico de los PPP se recomienda la realizaci&#243;n de un &#171;plan de acci&#243;n personalizado&#187; &#40;PAP&#41;&#44; adaptado a la realidad espec&#237;fica de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; El PAP ser&#237;a el resultado de la identificaci&#243;n de los problemas de salud de la persona&#44; desarrollando y consensuando posteriormente con el paciente y su entorno las metas y objetivos a alcanzar&#44; las acciones necesarias a tal efecto&#44; y el seguimiento de los resultados y progresos&#59; todo ello con la finalidad de conseguir un modelo de salud m&#225;s proactivo&#44; centrado en la capacidad de las personas de gestionar sus enfermedades&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propugna realizar el PAP de manera interdisciplinar&#44; entre los profesionales que intervienen&#44; el paciente y&#44; en casos concretos&#44; la persona cuidadora&#46; Se debe seguir un esquema predefinido que parte de la identificaci&#243;n de los problemas principales del paciente&#44; contin&#250;a con la definici&#243;n de las metas&#44; objetivos&#44; e intervenciones concretas tras consensuarlas con el paciente&#44; teniendo en cuenta sus preferencias&#46; Para la correcta definici&#243;n de las metas y objetivos resulta clave el pron&#243;stico&#44; a fin de contextualizar las decisiones cl&#237;nicas en funci&#243;n de los riesgos y beneficios esperables&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan las principales recomendaciones seg&#250;n el pron&#243;stico estimado mediante el &#237;ndice PROFUND&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Planes de acci&#243;n personalizados en pacientes pluripatol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe un creciente inter&#233;s en los pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a&#44; desde la perspectiva de la evidencia esta poblaci&#243;n se ha excluido de la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos y estudios de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; No obstante&#44; progresivamente se va contando con diferentes intervenciones que han demostrado beneficio en t&#233;rminos de mejora de la salud y resultados y&#44; en otras ocasiones&#44; se trasladan a los PPP otras que han sido eficaces en poblaciones similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales acciones que pueden incorporarse para mejorar los resultados globales en salud de los PPP se suelen encuadrar en 6 grandes &#225;reas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Promoci&#243;n y prevenci&#243;n de la salud&#46; Se encuadran aqu&#237; todas las recomendaciones sobre estilos de vida saludables en relaci&#243;n con el tabaco&#44; la alimentaci&#243;n&#44; la actividad f&#237;sica&#44; la reducci&#243;n de peso&#44; las reglas b&#225;sicas de higiene del sue&#241;o e inmunizaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activaci&#243;n y autogesti&#243;n del paciente y del cuidador&#46; En esta &#225;rea se incluyen todas las actividades encaminadas a aumentar y consolidar la autoeficacia y el grado de compromiso y conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y de la persona que lo cuida&#46; Tambi&#233;n est&#225;n incluidas las estrategias para afrontar la enfermedad y las acciones para disminuir el estr&#233;s del cuidador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activaci&#243;n de la red de apoyo y soporte social&#46; En esta amplia &#225;rea se incluyen todas las actividades encaminadas a dirigir y aflorar los activos comunitarios para el paciente &#40;movimientos asociativos&#44; voluntariado&#44; redes municipales de instalaciones&#44; programas de vacaciones&#44; termalismo&#44; actividades culturales y deportivas&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como los recursos de apoyo espec&#237;ficos &#40;tel&#233;fonos de teleasistencia&#44; tramitaci&#243;n de dependencias&#44; asesor&#237;a de incapacitaciones&#44; recursos residenciales&#44; descansos familiares&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizaci&#243;n farmacoterap&#233;utica&#46; En esta &#225;rea se prestar&#225; especial atenci&#243;n a la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; conciliaci&#243;n en las transiciones asistenciales&#44; polifarmacia y ajustes de dosis seg&#250;n la funci&#243;n renal&#46; Tambi&#233;n se incluyen las acciones para el fomento de la adherencia y el adiestramiento de los pacientes en la detecci&#243;n y automonitorizaci&#243;n de los efectos secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rehabilitaci&#243;n y medidas de preservaci&#243;n funcional y cognitiva&#46; Se recomienda la combinaci&#243;n de las actuaciones para prevenir y tratar la fragilidad y el riesgo de ca&#237;das conjuntamente con la realizaci&#243;n de programas espec&#237;ficos para las enfermedades concretas que padece el paciente&#46; Es importante considerar primeramente el pron&#243;stico vital y funcional del paciente de cara a plantear los objetivos&#46; Para la prevenci&#243;n y el abordaje de la fragilidad se propugnan diferentes programas de actividad f&#237;sica &#40;general&#44; actividad multicomponente&#44; etc&#46;&#41; y acciones que disminuyan el riesgo de ca&#237;das en pacientes predispuestos&#46; Una posible aproximaci&#243;n se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46; El objetivo de los programas espec&#237;ficos de rehabilitaci&#243;n y preservaci&#243;n cognitiva no es otro que tener un efecto sin&#233;rgico con los programas gen&#233;ricos de abordaje de la fragilidad y se centrar&#225;n en las categor&#237;as y enfermedades protagonistas de cada paciente &#40;rehabilitaci&#243;n card&#237;aca&#44; respiratoria&#44; cognitiva&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los objetivos y por ende las actividades propuestas van a ser diferentes en funci&#243;n de la estratificaci&#243;n pron&#243;stica vital y funcional de cada paciente&#44; de manera que en pacientes con puntuaciones bajas en los &#237;ndices PROFUND y PROFUNCTION se orientar&#225;n a conservar e incluso mejorar la funcionalidad&#44; mientras que en pacientes con puntuaciones muy elevadas estas se orientar&#225;n a retrasar la p&#233;rdida de funcionalidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planificaci&#243;n anticipada de decisiones&#46; Estas acciones se encaminar&#225;n a facilitar un marco voluntario de comunicaci&#243;n&#44; establecimiento y registro de los valores y preferencias del PPP respecto a c&#243;mo desea ser atendido&#44; sobre todo en los momentos finales de la vida o si pierde su capacidad de decidir de manera temporal o permanente&#46; El abordaje de esta trascendente &#225;rea puede variar en funci&#243;n de diferentes factores &#40;&#225;mbito de la asistencia&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pron&#243;stico vital&#41;&#44; desde una mera exploraci&#243;n de valores y preferencias hasta el ofrecimiento expl&#237;cito de su consignaci&#243;n y registro en la historia de salud&#44; como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76-78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51-54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de categor&#237;as definitorias por paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4-2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 categor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia de categor&#237;as definitorias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a A &#40;enfermedades card&#237;acas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72-77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a C &#40;enfermedades pulmonares&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45-49&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a E &#40;enfermedades neurol&#243;gicas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35-38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a B &#40;enfermedades renales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-32&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a G &#40;neoplasias&#47;anemia cr&#243;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a F &#40;arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#47;diabetes con neuropat&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a H &#40;enfermedades osteoarticulares degenerativas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Categor&#237;a D &#40;enfermedades hep&#225;ticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de otras comorbilidades por paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocrinometab&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropsiqui&#225;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades m&#225;s frecuentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes sin repercusi&#243;n visceral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos por ansiedad o depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperplasia prost&#225;tica benigna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas frecuentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con disnea basal <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de la NYHA&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de la mMRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44-48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Delirium</span> en el &#250;ltimo ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una o m&#225;s ca&#237;das en los &#250;ltimos 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17-20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Charlson</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice PROFUND</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Barthel basal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65-70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de f&#225;rmacos de prescripci&#243;n cr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Prevalencia de polifarmacia &#40;5 o m&#225;s f&#225;rmacos de prescripci&#243;n cr&#243;nica&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de hospitalizaciones en los &#250;ltimos 12 meses&#47;3 meses</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n por alg&#250;n evento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad a los 12 meses en cohortes prospectivas hospitalarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Demograf&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasia activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de la NYHA o mMRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Delirium</span> en el &#250;ltimo ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Par&#225;metros anal&#237;ticos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas psico-funcionales-sociofamiliares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice de Barthel &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de cuidador o cuidador no c&#243;nyuge&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas asistenciales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 ingresos hospitalarios en los &#250;ltimos 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">total de &#237;tems</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">9</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-30 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n PROFUND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a los 12 meses &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a los 4 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;1-14&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo bajo-intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;5-31&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo intermedio-alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68-61&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dimensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice PROFUNCTION simplificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Demograf&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad neurol&#243;gica cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad osteoarticular cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disnea clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de la NYHA o mMRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuatro o m&#225;s categor&#237;as de pluripatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas psico-funcionales-sociofamiliares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice de Barthel basal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo social o problema social establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total &#237;tems</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-7 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n en el &#237;ndice PROFUNCTION&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Deterioro funcional a los 12 meses &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21-24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38-46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planificaci&#243;n anticipada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo &#40;0-2 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supervivencia &#43;&#43;&#43;<br>Funcionalidad &#43;&#43;&#43;<br>Calidad de vida &#43;&#43;&#43;<br>Bienestar &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Etiopatog&#233;nico&#44; evitaci&#243;n de nihilismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intensificada&#46; Objetivos a medio-largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Informativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo-intermedio &#40;3-6 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supervivencia &#43;&#43;<br>Funcionalidad &#43;&#43;<br>Calidad de vida &#43;&#43;&#43;<br>Bienestar &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Racionalizada&#46; Objetivos a medio plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Informativa&#46; Ofrecimiento de voluntades vitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intermedio-alto &#40;7-10 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionalidad &#43;<br>Calidad de vida &#43;&#43;&#43;<br>Bienestar &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patog&#233;nico-sintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Racionalizada y con progresivo peso del objetivo sintom&#225;tico a medio-corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistem&#225;tica&#46; Recomendaci&#243;n de voluntades vitales<br>Abordaje de valores y preferencias del paciente y familiares<br>Recomendaci&#243;n de elecci&#243;n de persona representante&#47;sustituta<br>Registro en historia de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calidad de vida &#43;&#43;&#43;<br>Bienestar &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sintom&#225;tico&#44; evitaci&#243;n de yatrogenia&#44; y futilidad&#47;encarnizamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Principalmente sintom&#225;tica con objetivo a corto plazo&#44; valorando desprescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistem&#225;tica&#46; Recomendaci&#243;n de voluntades vitales<br>Abordaje de valores y preferencias del paciente y familiares<br>Recomendaci&#243;n de elecci&#243;n de persona representante&#47;sustituta<br>Registro en historia de Salud<br>Programas de apoyo espiritual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil de paciente pluripatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados del cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dianas de intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;mbito de intervenciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No fr&#225;gil&#44; sin riesgo de ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barthel &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<br>Test de la marcha negativo<br>Test de ca&#237;das negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantener funci&#243;n<br>Fortalecer red social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente<br>Red comunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaciones est&#225;ndar de envejecimiento activo<br>Programa espec&#237;fico de rehabilitaci&#243;n seg&#250;n categor&#237;a de PPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recursos comunitarios<br>Atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No fr&#225;gil&#44; riesgo de ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barthel &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<br>Test de la marcha negativo<br>Test de ca&#237;das positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantener funci&#243;n<br>Fortalecer red social<br>Evitar ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente<br>Red comunitaria<br>Domicilio del paciente<br>Prescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaciones est&#225;ndar de envejecimiento activo<br>Programa espec&#237;fico de rehabilitaci&#243;n seg&#250;n categor&#237;a de PPP<br>Acondicionamiento del domicilio<br>Revisi&#243;n de f&#225;rmacos con potencial efecto sobre las ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recursos comunitarios<br>Atenci&#243;n primaria<br>Trabajo social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fr&#225;gil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barthel &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<br>Test de la marcha positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revertir&#47;retrasar progresi&#243;n de la fragilidad<br>Fortalecer red social<br>Evitar ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente<br>Red comunitaria<br>Domicilio del paciente<br>Prescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaciones est&#225;ndar de envejecimiento activo<br>Programa de actividad f&#237;sica multicomponente<br>Programa espec&#237;fico de rehabilitaci&#243;n seg&#250;n categor&#237;a de PPP<br>Acondicionamiento del domicilio<br>Revisi&#243;n de f&#225;rmacos con potencial efecto sobre las ca&#237;das&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recursos comunitarios<br>Atenci&#243;n primaria<br>Atenci&#243;n hospitalaria<br>Internista de referencia<br>Rehabilitador&#47;fisioterapeuta<br>Trabajo social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dependiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Barthel &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retrasar progresi&#243;n de la cascada de dependencia<br>Mantener red social<br>Evitar ca&#237;das<br>Cuidar al cuidador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente<br>Red comunitaria<br>Domicilio del paciente<br>Prescripci&#243;n<br>Persona que cuida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Programas de adaptaci&#243;n a la discapacidad<br>Programa espec&#237;fico de rehabilitaci&#243;n seg&#250;n categor&#237;a de PPP<br>Acondicionamiento del domicilio<br>Revisi&#243;n de f&#225;rmacos con potencial efecto sobre las ca&#237;das<br>Intervenciones espec&#237;ficas sobre la persona que cuida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recursos comunitarios<br>Atenci&#243;n primaria<br>Atenci&#243;n hospitalaria<br>Internista de referencia<br>Rehabilitador&#47;fisioterapeuta<br>Trabajo social<br>Enfermera de enlace&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2017.01.011

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