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lo que supone un alto impacto en el gasto sanitario&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">Encuesta Nacional de Pacientes Cr&#243;nicos</span> realizada en Espa&#241;a en 2014&#44; el 71&#44;8&#37; de las personas de 65 a&#241;os o m&#225;s padec&#237;an alg&#250;n tipo de enfermedad cr&#243;nica&#44; aumentando la frecuencia con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque las enfermedades cr&#243;nicas no son exclusivas de las personas mayores&#44; su n&#250;mero y prevalencia aumentan con la edad&#44; de forma que las personas mayores de 65 a&#241;os generan la mayor parte del gasto farmac&#233;utico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente cr&#243;nico plantea una mayor complejidad en su manejo&#46; Las terapias que se intensifican a medida que avanza la enfermedad&#44; junto con las indicadas para otras condiciones com&#243;rbidas&#44; requieren inevitablemente una suma progresiva de f&#225;rmacos&#46; Entre los pacientes cr&#243;nicos&#44; el pluripatol&#243;gico constituye un grupo especial&#44; debido no solo al n&#250;mero de enfermedades cr&#243;nicas sino a su evoluci&#243;n y complejidad&#44; con mayor morbilidad y deterioro progresivo de la capacidad funcional&#44; lo que hace necesario un mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se ha estimado que&#44; en nuestro medio&#44; la prevalencia de la pluripatolog&#237;a en la poblaci&#243;n general y entre los mayores de 65 a&#241;os en particular es del 1&#44;38 y 5&#37;&#44; respectivamente&#44; y en los servicios de Medicina Interna y Geriatr&#237;a&#44; del 31 y 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Polifarmacia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 40&#37; de los adultos mayores de 65 a&#241;os toman entre 5 y 9 medicamentos diarios y el 10&#37; m&#225;s de 10&#44; con un consumo medio de 4&#44;2-8 f&#225;rmacos por persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si seguimos las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el tratamiento de un paciente con m&#250;ltiples enfermedades implica m&#250;ltiples medicamentos y medidas no farmacol&#243;gicas&#46; Por tanto&#44; el perfil del paciente polimedicado ser&#237;a el de una persona de edad avanzada con m&#250;ltiples enfermedades cr&#243;nicas asociadas&#46; Varios estudios han mostrado que los pacientes pluripatol&#243;gicos consumen de media 8 f&#225;rmacos y que en m&#225;s del 85&#37; de los pacientes hay polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; De hecho&#44; en estos pacientes las complicaciones derivadas de la polifarmacia son m&#225;s frecuentes y graves&#46; Esto es debido a los cambios fisiol&#243;gicos en la farmacocin&#233;tica que ocasionan una reducci&#243;n del aclaramiento renal y hep&#225;tico y un aumento del volumen de distribuci&#243;n para f&#225;rmacos liposolubles&#44; as&#237; como a la variaci&#243;n en la respuesta de los &#243;rganos diana&#44; m&#225;s sensibles a diversos grupos farmacol&#243;gicos&#44; como los f&#225;rmacos cardiovasculares&#44; anticoagulantes y psic&#243;tropos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polifarmacia se define como el uso de m&#250;ltiples medicamentos por un paciente&#44; debiendo incluirse tambi&#233;n los dispensados sin receta y los suplementos o complejos vitam&#237;nicos&#44; entre otros&#46; El n&#250;mero m&#237;nimo de f&#225;rmacos necesarios para definirla es controvertido en la literatura&#44; con un rango que va de 3 a 6 f&#225;rmacos&#44; siendo el n&#250;mero m&#225;s extendido el de 5 medicamentos utilizados de forma cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n se la ha descrito como el uso de m&#225;s f&#225;rmacos de los que estar&#237;an indicados&#44; la indicaci&#243;n de medicamentos inapropiados&#44; la utilizaci&#243;n de 2 o m&#225;s medicamentos para tratar la misma enfermedad o de 2 o m&#225;s f&#225;rmacos de la misma clase terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragmentaci&#243;n de la asistencia a los pacientes pluripatol&#243;gicos por varias especialidades y distintos niveles asistenciales incrementa el riesgo de polifarmacia y la superposici&#243;n de f&#225;rmacos&#44; con sus potenciales complicaciones asociadas&#46; Para garantizar la calidad de la atenci&#243;n de estos pacientes se debe asegurar la revisi&#243;n peri&#243;dica del tratamiento&#44; ya que habitualmente hay un elevado grado de discrepancia entre la medicaci&#243;n registrada en la consulta y lo que el paciente realmente toma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Los objetivos terap&#233;uticos son reducir la cantidad de f&#225;rmacos&#44; desarrollar pautas que permitan garantizar la adherencia y reducir los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes pluripatol&#243;gicos&#44; la polifarmacia&#44; aunque pueda justificarse por razones cl&#237;nicas&#44; no se asocia con una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por el contrario&#44; expone al paciente a complicaciones relacionadas con la medicaci&#243;n&#44; incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas y se ha asociado con problemas de adherencia&#44; prescripci&#243;n inadecuada&#44; deterioro funcional y hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Incluso se ha descrito un incremento del riesgo de fractura de cadera relacionada con ca&#237;das debidas a la toma de f&#225;rmacos con efectos sobre el sistema nervioso central&#44; como las benzodiacepinas&#44; fenotiazinas y antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos asociados a la polifarmacia&#44; como p&#233;rdida de peso&#44; ca&#237;das&#44; deterioro funcional y cognitivo&#44; afectan al 5-35&#37; de las personas mayores que viven en la comunidad y al 66&#37; de los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se estima que son responsables del 10&#37; de los ingresos hospitalarios en estos grupos de edad y se asocian con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46; En ocasiones&#44; un efecto adverso puede ser interpretado como una complicaci&#243;n o un nuevo proceso m&#233;dico&#44; prescribi&#233;ndose con ello otro f&#225;rmaco adicional&#44; lo que se conoce como &#171;cascada de la prescripci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones medicamentosas justifican hasta un 4&#44;8&#37; de los ingresos en mayores de 65 a&#241;os y casi un 5&#37; de los efectos adversos registrados en Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un estudio espa&#241;ol&#44; se detect&#243; una interaccion medicamentosa hasta en el 96&#44;5&#37; de los pacientes pluripatologicos y fue&#44; adem&#225;s&#44; relevante en el 45&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los pacientes con polifarmacia tienen mala adherencia al tratamiento y mayor n&#250;mero de errores en la toma de f&#225;rmacos&#44; lo que contribuye a un peor control de la enfermedad&#44; con aumento de riesgo de morbimortalidad y mayor gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La adherencia suele ser &#243;ptima en tratamientos de corta duraci&#243;n&#44; empeorando cuanto m&#225;s prolongados son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El riesgo de sufrir errores en la medicaci&#243;n se incrementa un 21&#37; por cada f&#225;rmaco que el paciente toma de m&#225;s&#44; y as&#237;&#44; uno de cada 3 errores en la medicaci&#243;n es debido a omisi&#243;n en la toma o reducci&#243;n de la dosis&#44; en ocasiones por olvido o p&#233;rdida de inter&#233;s&#44; reflejando con frecuencia una falta de informaci&#243;n o una dificultad de interpretaci&#243;n por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este sentido&#44; es importante hacer m&#225;s participe al paciente sobre el control de la medicaci&#243;n&#44; en cuanto a las dosis e indicaciones&#44; e instruirle en la detecci&#243;n de posibles interacciones y efectos adversos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Complejidad terap&#233;utica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente la complejidad de un r&#233;gimen farmacol&#243;gico se valora cuantificando el n&#250;mero de medicamentos que toma el paciente&#46; Sin embargo&#44; esta aproximaci&#243;n es incompleta&#46; La complejidad de un r&#233;gimen medicamentoso abarca m&#225;s aspectos que el simple n&#250;mero de medicamentos consumidos&#46; La forma gal&#233;nica&#44; la frecuencia de las dosis&#44; o la forma de preparar la medicaci&#243;n pueden complicar la comprensi&#243;n y el seguimiento de las prescripciones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado peor adherencia en reg&#237;menes de 2 o 3 dosis al d&#237;a&#44; que en los de una sola dosis diaria&#44; siendo el n&#250;mero de tomas olvidadas mucho mayor en el primer grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se ha visto que la tasa de adherencia se modifica no solo por el n&#250;mero de medicamentos y de dosis&#44; sino tambi&#233;n por las instrucciones y restricciones adicionales de la forma de administraci&#243;n&#44; y por la forma gal&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Medication Regimen Complexity Index</span> es un instrumento desarrollado para cuantificar la complejidad de los tratamientos con medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Est&#225; dividido en 3 secciones&#58; la secci&#243;n A&#44; referida a la forma gal&#233;nica&#44; da m&#225;s o menos puntuaci&#243;n en funci&#243;n de la dificultad del uso o toma&#44; puntuando una sola vez por cada forma gal&#233;nica&#59; la secci&#243;n B se refiere a la posolog&#237;a&#44; dando mayor puntuaci&#243;n cuantas m&#225;s veces haya que tomar el medicamento al d&#237;a y cuanto m&#225;s estricto sea el horario&#59; y la secci&#243;n C hace referencia y punt&#250;a en funci&#243;n de las instrucciones adicionales asociadas a la toma del medicamento&#46; La suma de las 3 categor&#237;as es el valor final del &#237;ndice e informa sobre la complejidad de un r&#233;gimen terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del r&#233;gimen medicamentoso se ha asociado con la edad&#44; la comorbilidad&#44; el dolor&#44; el mejor estado cognitivo y el deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En los pacientes con tratamientos m&#225;s complicados se ha encontrado una mayor mortalidad&#44; m&#225;s hospitalizaciones y m&#225;s problemas relacionados con la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En un estudio con pacientes pluripatol&#243;gicos la complejidad terap&#233;utica medida con el <span class="elsevierStyleItalic">Medication Regimen Complexity Index</span> fue muy alta&#44; y se asoci&#243; directamente con el sexo femenino y el n&#250;mero de categor&#237;as de pluripatolog&#237;a&#44; e inversamente con el deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una mayor complejidad no se asoci&#243; con una mayor supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Uso adecuado de la medicaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polifarmacia se asocia con la prescripci&#243;n inadecuada&#44; incrementando el riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El uso adecuado de los medicamentos consiste en seleccionar aquellos en los que existen evidencias para su uso en la indicaci&#243;n concreta&#44; que sean adecuados a las circunstancias del paciente&#44; bien tolerados y coste-efectivos&#46; Por el contrario&#44; se habla de &#171;prescripci&#243;n inapropiada&#187; o de medicaci&#243;n potencialmente inapropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio cl&#237;nico&#44; especialmente si existen alternativas terap&#233;uticas m&#225;s seguras y eficaces&#46; Este concepto incluye adem&#225;s el uso incorrecto de f&#225;rmacos &#40;dosis&#44; duraci&#243;n o duplicidad&#41;&#44; el uso de medicamentos con bajo valor terap&#233;utico&#44; las interacciones medicamentosas y la no utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos beneficiosos indicados cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores determinantes de la prescripci&#243;n de medicamentos potencialmente inapropiados son m&#250;ltiples y de car&#225;cter muy diverso&#58; los hay asociados al paciente&#44; a sus enfermedades&#44; a los profesionales y al sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La polifarmacia es el factor m&#225;s frecuentemente involucrado&#44; existiendo una relaci&#243;n directa entre el n&#250;mero de medicamentos consumidos&#44; la prescripci&#243;n inapropiada y la omisi&#243;n de prescripci&#243;n de medicamentos indicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-37</span></a>&#46; Otros factores asociados al uso inapropiado de medicaci&#243;n en nuestro medio son la presencia de pluripatolog&#237;a&#44; la institucionalizaci&#243;n&#44; la dependencia grave y la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno&#44; hasta el 70&#37; de los pacientes mayores polimedicados que ingresan en servicios de Medicina Interna est&#225;n expuestos&#44; al menos&#44; a una medicaci&#243;n potencialmente inapropiada&#46; Existe una asociaci&#243;n de los problemas relacionados con los medicamentos y la aparici&#243;n de nuevas comorbilidades&#44; s&#237;ndromes geri&#225;tricos y deterioro funcional&#44; que conllevan una p&#233;rdida de calidad de vida y un aumento de los ingresos hospitalarios&#44; de institucionalizaci&#243;n y probablemente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se han desarrollado diversas herramientas para evaluar el uso adecuado de la medicaci&#243;n y mejorar la calidad de la prescripci&#243;n en ancianos polimedicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque todo paciente que toma medicamentos puede beneficiarse de alg&#250;n tipo de intervenci&#243;n&#44; en la pr&#225;ctica quienes m&#225;s se pueden beneficiar son los pacientes cr&#243;nicos polimedicados y las personas con expectativa de vida corta o con deterioro grave&#44; en los que los objetivos del tratamiento deben ser reevaluados&#46; En la evaluaci&#243;n del uso de la medicaci&#243;n pueden seguirse 2 m&#233;todos distintos&#58; los impl&#237;citos&#44; fundamentados en el juicio cl&#237;nico&#59; y los expl&#237;citos&#44; basados en criterios objetivos&#46; Ambos pueden complementarse entre s&#237; y ser &#250;tiles para mejorar la calidad de la prescripci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos impl&#237;citos son muy fiables y eval&#250;an cada medicamento considerando las caracter&#237;sticas del paciente y la indicaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#46; El m&#225;s utilizado es el <span class="elsevierStyleItalic">Medication Appropriateness Index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; desarrollado en los Estados Unidos de Am&#233;rica &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; y validado en ancianos&#44; pacientes pluripatol&#243;gicos y polimedicados de todos los niveles asistenciales&#46; Eval&#250;a la adecuaci&#243;n de cada uno de los medicamentos del paciente a trav&#233;s de una serie de &#237;tems en una escala de 3 grados y detecta situaciones de f&#225;rmacos innecesarios y polifarmacia&#46; Sus principales inconvenientes son que es subjetivo&#44; requiere formaci&#243;n espec&#237;fica y tiempo para su aplicaci&#243;n &#40;una media de unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por f&#225;rmaco&#41;&#44; y no recoge los efectos adversos&#44; la infrautilizaci&#243;n y el incumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos expl&#237;citos son m&#225;s sencillos&#44; utilizan criterios consensuados por grupos de expertos y son los m&#225;s empleados&#46; Los criterios de Beers&#44; publicados inicialmente en 1991 en EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#44; cuentan con el auspicio de la Sociedad Americana de Geriatr&#237;a y&#44; en su &#250;ltima versi&#243;n del 2015&#44; aportan listados detallados de f&#225;rmacos potencialmente inapropiados en 3 categor&#237;as&#58; 1&#41; medicamentos a evitar siempre en ancianos&#44; 2&#41; medicamentos a evitar en ancianos con ciertas enfermedades&#44; y 3&#41; medicamentos que se deben utilizar con mucha precauci&#243;n en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Estos criterios se pueden aplicar a pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; independientemente de si viven en la comunidad o est&#225;n ingresados o institucionalizados&#44; y se han utilizado tanto con fines cl&#237;nicos como epidemiol&#243;gicos y econ&#243;micos&#44; pero no tienen en cuenta las posibles interacciones farmacol&#243;gicas&#44; duplicidades ni la inframedicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Los criterios STOPP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool of Older Person&#39;s potentially inappropriate Prescriptions</span>&#41; y START &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment</span>&#41; fueron elaborados en 2008 en Irlanda&#44; y agrupados por sistemas org&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En la &#250;ltima versi&#243;n en castellano &#40;octubre 2014&#41; se aportan 81 criterios STOPP que incluyen interacciones medicamentosas y medicamento-situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; duplicidades terap&#233;uticas e incremento del riesgo de deterioro cognitivo y ca&#237;das en ancianos&#46; Por otra parte&#44; los 34 criterios START identifican omisiones de prescripci&#243;n&#44; como las vacunas&#44; que podr&#237;an beneficiar &#8212;en caso de administrarse&#8212; a los pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; No disponemos de evidencias suficientes de que la aplicaci&#243;n rutinaria de los criterios STOPP&#47;START mejore la calidad de vida o la mortalidad de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; s&#237; han demostrado una reducci&#243;n de las tasas de prescripci&#243;n inapropiada&#44; ca&#237;das y delirium&#44; estancia hospitalaria&#44; frecuentaci&#243;n de consultas m&#233;dicas y de Urgencias&#44; y costes farmacol&#243;gicos&#44; por lo que se est&#225;n imponiendo como criterios de referencia en el &#225;mbito europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Intervenciones y estrategias para promover el uso adecuado de la medicaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimizaci&#243;n de la prescripci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; especialmente en pacientes mayores&#44; pluripatol&#243;gicos y polimedicados&#44; constituye una prioridad para los sistemas de salud de los pa&#237;ses occidentales y suscita un inter&#233;s creciente entre los profesionales implicados&#46; Estos pueden mejorar el uso adecuado de la medicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica mediante varios tipos de intervenciones&#58; la prescripci&#243;n adecuada y &#171;prudente&#187;&#44; la revisi&#243;n farmacol&#243;gica peri&#243;dica&#44; y la desprescripci&#243;n&#46; Respecto a la primera&#44; la prevenci&#243;n es siempre la mejor estrategia y&#44; por ello&#44; el uso adecuado de la medicaci&#243;n debe comenzar en el momento de la prescripci&#243;n&#44; incorporando a dicho proceso otros factores clave como los objetivos terap&#233;uticos&#44; las metas finales&#44; las expectativas vitales del paciente y el tiempo estimado hasta la aparici&#243;n del beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Recientemente&#44; bas&#225;ndose en estudios que demuestran nuevos problemas relacionados con f&#225;rmacos ampliamente prescritos&#44; se ha planteado ampliar los requisitos necesarios para conseguir una prescripci&#243;n adecuada m&#225;s segura y juiciosa &#40;&#171;prescripci&#243;n prudente&#187;&#41;&#44; como son&#58; reflexionar sobre la necesidad real del f&#225;rmaco frente a posibles alternativas no medicamentosas&#44; prescribir estrat&#233;gicamente&#44; mantener un nivel elevado de vigilancia sobre sus posibles efectos adversos&#44; cuestionar la fiabilidad de la informaci&#243;n disponible&#44; valorar las implicaciones de su cumplimentaci&#243;n y considerar sus efectos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; revisar de forma sistem&#225;tica y estructurada la medicaci&#243;n que toma un paciente con periodicidad permite mejorar la calidad de la prescripci&#243;n y prevenir los problemas relacionados con los medicamentos&#46; Un proceso espec&#237;fico de revisi&#243;n farmacol&#243;gica es la conciliaci&#243;n terap&#233;utica&#44; que consiste en obtener un listado completo de los medicamentos previos que tomaba un paciente&#44; compararlos con los que toma actualmente&#44; y analizar y resolver las discrepancias&#46; Est&#225; indicado hacerla en el momento del ingreso hospitalario&#44; en los traslados entre unidades&#44; en los traslados entre hospitales y en el momento del alta hospitalaria&#59; es decir&#44; siempre que exista una transici&#243;n asistencial&#46; Este proceso permite detectar errores de medicaci&#243;n&#44; aunque todav&#237;a no hay evidencias definitivas de que disminuya la morbimortalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la desprescripci&#243;n es el proceso de reducci&#243;n de dosis&#44; sustituci&#243;n o supresi&#243;n de algunos de los medicamentos que toma un paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Tiene fundamentos cient&#237;ficos y &#233;ticos y est&#225; especialmente indicada en grupos poblacionales como los ancianos polimedicados fr&#225;giles y los enfermos terminales&#46; La desprescripci&#243;n se debe realizar de forma sistem&#225;tica y ordenada a partir de un an&#225;lisis individualizado de cada situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; considerando las expectativas de vida&#44; el patr&#243;n de comorbilidad y los objetivos de la atenci&#243;n&#46; Debe contar siempre con la aceptaci&#243;n del paciente o sus representantes legales&#44; siendo tambi&#233;n importante evaluar y seguir las consecuencias derivadas de la suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50-53</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de un f&#225;rmaco depende de 3 elementos&#58; el paciente&#44; el prescriptor y el entorno&#46; A ellos deben dirigirse las estrategias poblacionales que pretendan ayudar a un uso adecuado de la medicaci&#243;n&#46; Dichas actuaciones pueden agruparse en 3 bloques&#58; las educativas o formativas&#44; los sistemas inform&#225;ticos de ayuda a la toma de decisiones&#44; y la intervenci&#243;n colaborativa de los farmac&#233;uticos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son ejemplos de la implicaci&#243;n institucional y de la sociedad civil en nuestro medio la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud</span>&#44; que recoge entre sus objetivos&#58; &#171;Optimizar la terapia farmacol&#243;gica en los pacientes con tratamientos cr&#243;nicos&#44; con especial atenci&#243;n a los pacientes polimedicados&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#59; el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cient&#237;ficas en Espa&#241;a</span>&#44; promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; y puesto en marcha en el a&#241;o 2013 por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; que recoge numerosas recomendaciones de &#171;no hacer&#187; basadas en la evidencia cient&#237;fica&#44; muchas de las cuales hacen referencia a medicamentos potencialmente inapropiados&#59; y los blogs de concienciaci&#243;n f&#225;rmaco-terap&#233;utica como <a href="http://www.polimedicado.org/y">http&#58;&#47;&#47;www&#46;polimedicado&#46;org&#47;y</a><a href="http://polimedicados20.blogspot.com.es/">http&#58;&#47;&#47;polimedicados20&#46;blogspot&#46;com&#46;es&#47;</a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuaciones sobre los pacientes deben ir dirigidas de forma colectiva a realizar campa&#241;as de concienciaci&#243;n ciudadana&#44; y de forma individualizada a facilitar la informaci&#243;n veraz&#44; basada en la mejor evidencia&#44; de todos los aspectos de la prescripci&#243;n&#44; de forma que se posibilite su participaci&#243;n activa en la toma de decisiones&#44; respetando sus valores y preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales estrategias para mejorar la prescripci&#243;n dirigidas a los profesionales son aquellas que proporcionan recursos de apoyo&#44; entre los que se incluyen aspectos formativos&#44; la incorporaci&#243;n de recomendaciones espec&#237;ficas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y&#44; sobre todo&#44; la utilizaci&#243;n de sistemas inform&#225;ticos de ayuda a la prescripci&#243;n como la historia electr&#243;nica compartida&#44; la receta electr&#243;nica&#44; los sistemas personalizados de dispensaci&#243;n y&#44; especialmente&#44; los sistemas de alertas espec&#237;ficas en programas de prescripci&#243;n electr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en las diferentes unidades asistenciales es importante fomentar la implicaci&#243;n activa de todos los profesionales&#44; como enfermeros&#44; trabajadores sociales y&#44; particularmente&#44; farmac&#233;uticos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que destacar que en una medicina fragmentada como la actual&#44; en la que diversos profesionales de todos los &#225;mbitos y niveles asistenciales realizan prescripciones a un mismo paciente&#44; es necesario que exista un m&#233;dico coordinador que decida en &#250;ltimo t&#233;rmino la prescripci&#243;n al paciente pluripatol&#243;gico&#46; Este papel en el hospital debe asumirlo el internista y en el medio comunitario el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; responsable final de la continuidad asistencial del paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Investigaci&#243;n en Comorbilidad y Pluripatolog&#237;a de Arag&#243;n recibe cofinanciaci&#243;n del Fondo Europeo de Desarrollo Regional&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medication Appropriateness Index</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada medicamento se eval&#250;a de forma individual contestando a 10 preguntas con 3 posibles respuestas&#44; cada una de las cuales recibe una puntuaci&#243;n<br>Desarrollado en Estados Unidos<br>Tiene versi&#243;n espa&#241;ola<br>Consume mucho tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Expl&#237;citos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios de Beers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recogen criterios para uso de medicamentos en ancianos&#46; Incluyen listados de f&#225;rmacos a evitar siempre&#44; a evitar en algunas circunstancias y a utilizar con precauci&#243;n<br>Desarrollados en Estados Unidos<br>Tienen versi&#243;n espa&#241;ola<br>Incluyen medicamentos que no se usan en Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios STOPP-START&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incluyen criterios para detectar medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos y medicamentos indicados y apropiados no prescritos<br>Desarrollados en Irlanda<br>Tienen versi&#243;n espa&#241;ola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Simposio. Pluripatología
Pluripatología, polifarmacia, complejidad terapéutica y uso adecuado de la medicación
Polypathology, polypharmacy, medication regimen complexity and drug therapy appropriateness
N. Gómez Aguirrea,b, A. Caudevilla Martíneza,b, L. Bellostas Muñozc, M. Crespo Avellanad, J. Velilla Marcoc,d, J. Díez-Manglanob,c,d,
Autor para correspondencia
jdiez@aragon.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, España
b Grupo de Investigación en Comorbilidad y Pluripatología de Aragón, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España
c Departamento de Medicina, Dermatología y Psiquiatría, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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lo que supone un alto impacto en el gasto sanitario&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">Encuesta Nacional de Pacientes Cr&#243;nicos</span> realizada en Espa&#241;a en 2014&#44; el 71&#44;8&#37; de las personas de 65 a&#241;os o m&#225;s padec&#237;an alg&#250;n tipo de enfermedad cr&#243;nica&#44; aumentando la frecuencia con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aunque las enfermedades cr&#243;nicas no son exclusivas de las personas mayores&#44; su n&#250;mero y prevalencia aumentan con la edad&#44; de forma que las personas mayores de 65 a&#241;os generan la mayor parte del gasto farmac&#233;utico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente cr&#243;nico plantea una mayor complejidad en su manejo&#46; Las terapias que se intensifican a medida que avanza la enfermedad&#44; junto con las indicadas para otras condiciones com&#243;rbidas&#44; requieren inevitablemente una suma progresiva de f&#225;rmacos&#46; Entre los pacientes cr&#243;nicos&#44; el pluripatol&#243;gico constituye un grupo especial&#44; debido no solo al n&#250;mero de enfermedades cr&#243;nicas sino a su evoluci&#243;n y complejidad&#44; con mayor morbilidad y deterioro progresivo de la capacidad funcional&#44; lo que hace necesario un mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se ha estimado que&#44; en nuestro medio&#44; la prevalencia de la pluripatolog&#237;a en la poblaci&#243;n general y entre los mayores de 65 a&#241;os en particular es del 1&#44;38 y 5&#37;&#44; respectivamente&#44; y en los servicios de Medicina Interna y Geriatr&#237;a&#44; del 31 y 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Polifarmacia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 40&#37; de los adultos mayores de 65 a&#241;os toman entre 5 y 9 medicamentos diarios y el 10&#37; m&#225;s de 10&#44; con un consumo medio de 4&#44;2-8 f&#225;rmacos por persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si seguimos las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el tratamiento de un paciente con m&#250;ltiples enfermedades implica m&#250;ltiples medicamentos y medidas no farmacol&#243;gicas&#46; Por tanto&#44; el perfil del paciente polimedicado ser&#237;a el de una persona de edad avanzada con m&#250;ltiples enfermedades cr&#243;nicas asociadas&#46; Varios estudios han mostrado que los pacientes pluripatol&#243;gicos consumen de media 8 f&#225;rmacos y que en m&#225;s del 85&#37; de los pacientes hay polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; De hecho&#44; en estos pacientes las complicaciones derivadas de la polifarmacia son m&#225;s frecuentes y graves&#46; Esto es debido a los cambios fisiol&#243;gicos en la farmacocin&#233;tica que ocasionan una reducci&#243;n del aclaramiento renal y hep&#225;tico y un aumento del volumen de distribuci&#243;n para f&#225;rmacos liposolubles&#44; as&#237; como a la variaci&#243;n en la respuesta de los &#243;rganos diana&#44; m&#225;s sensibles a diversos grupos farmacol&#243;gicos&#44; como los f&#225;rmacos cardiovasculares&#44; anticoagulantes y psic&#243;tropos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polifarmacia se define como el uso de m&#250;ltiples medicamentos por un paciente&#44; debiendo incluirse tambi&#233;n los dispensados sin receta y los suplementos o complejos vitam&#237;nicos&#44; entre otros&#46; El n&#250;mero m&#237;nimo de f&#225;rmacos necesarios para definirla es controvertido en la literatura&#44; con un rango que va de 3 a 6 f&#225;rmacos&#44; siendo el n&#250;mero m&#225;s extendido el de 5 medicamentos utilizados de forma cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n se la ha descrito como el uso de m&#225;s f&#225;rmacos de los que estar&#237;an indicados&#44; la indicaci&#243;n de medicamentos inapropiados&#44; la utilizaci&#243;n de 2 o m&#225;s medicamentos para tratar la misma enfermedad o de 2 o m&#225;s f&#225;rmacos de la misma clase terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragmentaci&#243;n de la asistencia a los pacientes pluripatol&#243;gicos por varias especialidades y distintos niveles asistenciales incrementa el riesgo de polifarmacia y la superposici&#243;n de f&#225;rmacos&#44; con sus potenciales complicaciones asociadas&#46; Para garantizar la calidad de la atenci&#243;n de estos pacientes se debe asegurar la revisi&#243;n peri&#243;dica del tratamiento&#44; ya que habitualmente hay un elevado grado de discrepancia entre la medicaci&#243;n registrada en la consulta y lo que el paciente realmente toma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Los objetivos terap&#233;uticos son reducir la cantidad de f&#225;rmacos&#44; desarrollar pautas que permitan garantizar la adherencia y reducir los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes pluripatol&#243;gicos&#44; la polifarmacia&#44; aunque pueda justificarse por razones cl&#237;nicas&#44; no se asocia con una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por el contrario&#44; expone al paciente a complicaciones relacionadas con la medicaci&#243;n&#44; incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas y se ha asociado con problemas de adherencia&#44; prescripci&#243;n inadecuada&#44; deterioro funcional y hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Incluso se ha descrito un incremento del riesgo de fractura de cadera relacionada con ca&#237;das debidas a la toma de f&#225;rmacos con efectos sobre el sistema nervioso central&#44; como las benzodiacepinas&#44; fenotiazinas y antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos asociados a la polifarmacia&#44; como p&#233;rdida de peso&#44; ca&#237;das&#44; deterioro funcional y cognitivo&#44; afectan al 5-35&#37; de las personas mayores que viven en la comunidad y al 66&#37; de los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se estima que son responsables del 10&#37; de los ingresos hospitalarios en estos grupos de edad y se asocian con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a>&#46; En ocasiones&#44; un efecto adverso puede ser interpretado como una complicaci&#243;n o un nuevo proceso m&#233;dico&#44; prescribi&#233;ndose con ello otro f&#225;rmaco adicional&#44; lo que se conoce como &#171;cascada de la prescripci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones medicamentosas justifican hasta un 4&#44;8&#37; de los ingresos en mayores de 65 a&#241;os y casi un 5&#37; de los efectos adversos registrados en Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un estudio espa&#241;ol&#44; se detect&#243; una interaccion medicamentosa hasta en el 96&#44;5&#37; de los pacientes pluripatologicos y fue&#44; adem&#225;s&#44; relevante en el 45&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los pacientes con polifarmacia tienen mala adherencia al tratamiento y mayor n&#250;mero de errores en la toma de f&#225;rmacos&#44; lo que contribuye a un peor control de la enfermedad&#44; con aumento de riesgo de morbimortalidad y mayor gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La adherencia suele ser &#243;ptima en tratamientos de corta duraci&#243;n&#44; empeorando cuanto m&#225;s prolongados son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El riesgo de sufrir errores en la medicaci&#243;n se incrementa un 21&#37; por cada f&#225;rmaco que el paciente toma de m&#225;s&#44; y as&#237;&#44; uno de cada 3 errores en la medicaci&#243;n es debido a omisi&#243;n en la toma o reducci&#243;n de la dosis&#44; en ocasiones por olvido o p&#233;rdida de inter&#233;s&#44; reflejando con frecuencia una falta de informaci&#243;n o una dificultad de interpretaci&#243;n por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este sentido&#44; es importante hacer m&#225;s participe al paciente sobre el control de la medicaci&#243;n&#44; en cuanto a las dosis e indicaciones&#44; e instruirle en la detecci&#243;n de posibles interacciones y efectos adversos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Complejidad terap&#233;utica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente la complejidad de un r&#233;gimen farmacol&#243;gico se valora cuantificando el n&#250;mero de medicamentos que toma el paciente&#46; Sin embargo&#44; esta aproximaci&#243;n es incompleta&#46; La complejidad de un r&#233;gimen medicamentoso abarca m&#225;s aspectos que el simple n&#250;mero de medicamentos consumidos&#46; La forma gal&#233;nica&#44; la frecuencia de las dosis&#44; o la forma de preparar la medicaci&#243;n pueden complicar la comprensi&#243;n y el seguimiento de las prescripciones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado peor adherencia en reg&#237;menes de 2 o 3 dosis al d&#237;a&#44; que en los de una sola dosis diaria&#44; siendo el n&#250;mero de tomas olvidadas mucho mayor en el primer grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se ha visto que la tasa de adherencia se modifica no solo por el n&#250;mero de medicamentos y de dosis&#44; sino tambi&#233;n por las instrucciones y restricciones adicionales de la forma de administraci&#243;n&#44; y por la forma gal&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Medication Regimen Complexity Index</span> es un instrumento desarrollado para cuantificar la complejidad de los tratamientos con medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Est&#225; dividido en 3 secciones&#58; la secci&#243;n A&#44; referida a la forma gal&#233;nica&#44; da m&#225;s o menos puntuaci&#243;n en funci&#243;n de la dificultad del uso o toma&#44; puntuando una sola vez por cada forma gal&#233;nica&#59; la secci&#243;n B se refiere a la posolog&#237;a&#44; dando mayor puntuaci&#243;n cuantas m&#225;s veces haya que tomar el medicamento al d&#237;a y cuanto m&#225;s estricto sea el horario&#59; y la secci&#243;n C hace referencia y punt&#250;a en funci&#243;n de las instrucciones adicionales asociadas a la toma del medicamento&#46; La suma de las 3 categor&#237;as es el valor final del &#237;ndice e informa sobre la complejidad de un r&#233;gimen terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del r&#233;gimen medicamentoso se ha asociado con la edad&#44; la comorbilidad&#44; el dolor&#44; el mejor estado cognitivo y el deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En los pacientes con tratamientos m&#225;s complicados se ha encontrado una mayor mortalidad&#44; m&#225;s hospitalizaciones y m&#225;s problemas relacionados con la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En un estudio con pacientes pluripatol&#243;gicos la complejidad terap&#233;utica medida con el <span class="elsevierStyleItalic">Medication Regimen Complexity Index</span> fue muy alta&#44; y se asoci&#243; directamente con el sexo femenino y el n&#250;mero de categor&#237;as de pluripatolog&#237;a&#44; e inversamente con el deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; una mayor complejidad no se asoci&#243; con una mayor supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Uso adecuado de la medicaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polifarmacia se asocia con la prescripci&#243;n inadecuada&#44; incrementando el riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El uso adecuado de los medicamentos consiste en seleccionar aquellos en los que existen evidencias para su uso en la indicaci&#243;n concreta&#44; que sean adecuados a las circunstancias del paciente&#44; bien tolerados y coste-efectivos&#46; Por el contrario&#44; se habla de &#171;prescripci&#243;n inapropiada&#187; o de medicaci&#243;n potencialmente inapropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio cl&#237;nico&#44; especialmente si existen alternativas terap&#233;uticas m&#225;s seguras y eficaces&#46; Este concepto incluye adem&#225;s el uso incorrecto de f&#225;rmacos &#40;dosis&#44; duraci&#243;n o duplicidad&#41;&#44; el uso de medicamentos con bajo valor terap&#233;utico&#44; las interacciones medicamentosas y la no utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos beneficiosos indicados cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores determinantes de la prescripci&#243;n de medicamentos potencialmente inapropiados son m&#250;ltiples y de car&#225;cter muy diverso&#58; los hay asociados al paciente&#44; a sus enfermedades&#44; a los profesionales y al sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La polifarmacia es el factor m&#225;s frecuentemente involucrado&#44; existiendo una relaci&#243;n directa entre el n&#250;mero de medicamentos consumidos&#44; la prescripci&#243;n inapropiada y la omisi&#243;n de prescripci&#243;n de medicamentos indicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-37</span></a>&#46; Otros factores asociados al uso inapropiado de medicaci&#243;n en nuestro medio son la presencia de pluripatolog&#237;a&#44; la institucionalizaci&#243;n&#44; la dependencia grave y la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno&#44; hasta el 70&#37; de los pacientes mayores polimedicados que ingresan en servicios de Medicina Interna est&#225;n expuestos&#44; al menos&#44; a una medicaci&#243;n potencialmente inapropiada&#46; Existe una asociaci&#243;n de los problemas relacionados con los medicamentos y la aparici&#243;n de nuevas comorbilidades&#44; s&#237;ndromes geri&#225;tricos y deterioro funcional&#44; que conllevan una p&#233;rdida de calidad de vida y un aumento de los ingresos hospitalarios&#44; de institucionalizaci&#243;n y probablemente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se han desarrollado diversas herramientas para evaluar el uso adecuado de la medicaci&#243;n y mejorar la calidad de la prescripci&#243;n en ancianos polimedicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque todo paciente que toma medicamentos puede beneficiarse de alg&#250;n tipo de intervenci&#243;n&#44; en la pr&#225;ctica quienes m&#225;s se pueden beneficiar son los pacientes cr&#243;nicos polimedicados y las personas con expectativa de vida corta o con deterioro grave&#44; en los que los objetivos del tratamiento deben ser reevaluados&#46; En la evaluaci&#243;n del uso de la medicaci&#243;n pueden seguirse 2 m&#233;todos distintos&#58; los impl&#237;citos&#44; fundamentados en el juicio cl&#237;nico&#59; y los expl&#237;citos&#44; basados en criterios objetivos&#46; Ambos pueden complementarse entre s&#237; y ser &#250;tiles para mejorar la calidad de la prescripci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos impl&#237;citos son muy fiables y eval&#250;an cada medicamento considerando las caracter&#237;sticas del paciente y la indicaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#46; El m&#225;s utilizado es el <span class="elsevierStyleItalic">Medication Appropriateness Index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; desarrollado en los Estados Unidos de Am&#233;rica &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; y validado en ancianos&#44; pacientes pluripatol&#243;gicos y polimedicados de todos los niveles asistenciales&#46; Eval&#250;a la adecuaci&#243;n de cada uno de los medicamentos del paciente a trav&#233;s de una serie de &#237;tems en una escala de 3 grados y detecta situaciones de f&#225;rmacos innecesarios y polifarmacia&#46; Sus principales inconvenientes son que es subjetivo&#44; requiere formaci&#243;n espec&#237;fica y tiempo para su aplicaci&#243;n &#40;una media de unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por f&#225;rmaco&#41;&#44; y no recoge los efectos adversos&#44; la infrautilizaci&#243;n y el incumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos expl&#237;citos son m&#225;s sencillos&#44; utilizan criterios consensuados por grupos de expertos y son los m&#225;s empleados&#46; Los criterios de Beers&#44; publicados inicialmente en 1991 en EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#44; cuentan con el auspicio de la Sociedad Americana de Geriatr&#237;a y&#44; en su &#250;ltima versi&#243;n del 2015&#44; aportan listados detallados de f&#225;rmacos potencialmente inapropiados en 3 categor&#237;as&#58; 1&#41; medicamentos a evitar siempre en ancianos&#44; 2&#41; medicamentos a evitar en ancianos con ciertas enfermedades&#44; y 3&#41; medicamentos que se deben utilizar con mucha precauci&#243;n en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Estos criterios se pueden aplicar a pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; independientemente de si viven en la comunidad o est&#225;n ingresados o institucionalizados&#44; y se han utilizado tanto con fines cl&#237;nicos como epidemiol&#243;gicos y econ&#243;micos&#44; pero no tienen en cuenta las posibles interacciones farmacol&#243;gicas&#44; duplicidades ni la inframedicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Los criterios STOPP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool of Older Person&#39;s potentially inappropriate Prescriptions</span>&#41; y START &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment</span>&#41; fueron elaborados en 2008 en Irlanda&#44; y agrupados por sistemas org&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En la &#250;ltima versi&#243;n en castellano &#40;octubre 2014&#41; se aportan 81 criterios STOPP que incluyen interacciones medicamentosas y medicamento-situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; duplicidades terap&#233;uticas e incremento del riesgo de deterioro cognitivo y ca&#237;das en ancianos&#46; Por otra parte&#44; los 34 criterios START identifican omisiones de prescripci&#243;n&#44; como las vacunas&#44; que podr&#237;an beneficiar &#8212;en caso de administrarse&#8212; a los pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; No disponemos de evidencias suficientes de que la aplicaci&#243;n rutinaria de los criterios STOPP&#47;START mejore la calidad de vida o la mortalidad de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; s&#237; han demostrado una reducci&#243;n de las tasas de prescripci&#243;n inapropiada&#44; ca&#237;das y delirium&#44; estancia hospitalaria&#44; frecuentaci&#243;n de consultas m&#233;dicas y de Urgencias&#44; y costes farmacol&#243;gicos&#44; por lo que se est&#225;n imponiendo como criterios de referencia en el &#225;mbito europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Intervenciones y estrategias para promover el uso adecuado de la medicaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimizaci&#243;n de la prescripci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; especialmente en pacientes mayores&#44; pluripatol&#243;gicos y polimedicados&#44; constituye una prioridad para los sistemas de salud de los pa&#237;ses occidentales y suscita un inter&#233;s creciente entre los profesionales implicados&#46; Estos pueden mejorar el uso adecuado de la medicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica mediante varios tipos de intervenciones&#58; la prescripci&#243;n adecuada y &#171;prudente&#187;&#44; la revisi&#243;n farmacol&#243;gica peri&#243;dica&#44; y la desprescripci&#243;n&#46; Respecto a la primera&#44; la prevenci&#243;n es siempre la mejor estrategia y&#44; por ello&#44; el uso adecuado de la medicaci&#243;n debe comenzar en el momento de la prescripci&#243;n&#44; incorporando a dicho proceso otros factores clave como los objetivos terap&#233;uticos&#44; las metas finales&#44; las expectativas vitales del paciente y el tiempo estimado hasta la aparici&#243;n del beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Recientemente&#44; bas&#225;ndose en estudios que demuestran nuevos problemas relacionados con f&#225;rmacos ampliamente prescritos&#44; se ha planteado ampliar los requisitos necesarios para conseguir una prescripci&#243;n adecuada m&#225;s segura y juiciosa &#40;&#171;prescripci&#243;n prudente&#187;&#41;&#44; como son&#58; reflexionar sobre la necesidad real del f&#225;rmaco frente a posibles alternativas no medicamentosas&#44; prescribir estrat&#233;gicamente&#44; mantener un nivel elevado de vigilancia sobre sus posibles efectos adversos&#44; cuestionar la fiabilidad de la informaci&#243;n disponible&#44; valorar las implicaciones de su cumplimentaci&#243;n y considerar sus efectos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; revisar de forma sistem&#225;tica y estructurada la medicaci&#243;n que toma un paciente con periodicidad permite mejorar la calidad de la prescripci&#243;n y prevenir los problemas relacionados con los medicamentos&#46; Un proceso espec&#237;fico de revisi&#243;n farmacol&#243;gica es la conciliaci&#243;n terap&#233;utica&#44; que consiste en obtener un listado completo de los medicamentos previos que tomaba un paciente&#44; compararlos con los que toma actualmente&#44; y analizar y resolver las discrepancias&#46; Est&#225; indicado hacerla en el momento del ingreso hospitalario&#44; en los traslados entre unidades&#44; en los traslados entre hospitales y en el momento del alta hospitalaria&#59; es decir&#44; siempre que exista una transici&#243;n asistencial&#46; Este proceso permite detectar errores de medicaci&#243;n&#44; aunque todav&#237;a no hay evidencias definitivas de que disminuya la morbimortalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la desprescripci&#243;n es el proceso de reducci&#243;n de dosis&#44; sustituci&#243;n o supresi&#243;n de algunos de los medicamentos que toma un paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Tiene fundamentos cient&#237;ficos y &#233;ticos y est&#225; especialmente indicada en grupos poblacionales como los ancianos polimedicados fr&#225;giles y los enfermos terminales&#46; La desprescripci&#243;n se debe realizar de forma sistem&#225;tica y ordenada a partir de un an&#225;lisis individualizado de cada situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; considerando las expectativas de vida&#44; el patr&#243;n de comorbilidad y los objetivos de la atenci&#243;n&#46; Debe contar siempre con la aceptaci&#243;n del paciente o sus representantes legales&#44; siendo tambi&#233;n importante evaluar y seguir las consecuencias derivadas de la suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50-53</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de un f&#225;rmaco depende de 3 elementos&#58; el paciente&#44; el prescriptor y el entorno&#46; A ellos deben dirigirse las estrategias poblacionales que pretendan ayudar a un uso adecuado de la medicaci&#243;n&#46; Dichas actuaciones pueden agruparse en 3 bloques&#58; las educativas o formativas&#44; los sistemas inform&#225;ticos de ayuda a la toma de decisiones&#44; y la intervenci&#243;n colaborativa de los farmac&#233;uticos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son ejemplos de la implicaci&#243;n institucional y de la sociedad civil en nuestro medio la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud</span>&#44; que recoge entre sus objetivos&#58; &#171;Optimizar la terapia farmacol&#243;gica en los pacientes con tratamientos cr&#243;nicos&#44; con especial atenci&#243;n a los pacientes polimedicados&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#59; el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cient&#237;ficas en Espa&#241;a</span>&#44; promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; y puesto en marcha en el a&#241;o 2013 por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; que recoge numerosas recomendaciones de &#171;no hacer&#187; basadas en la evidencia cient&#237;fica&#44; muchas de las cuales hacen referencia a medicamentos potencialmente inapropiados&#59; y los blogs de concienciaci&#243;n f&#225;rmaco-terap&#233;utica como <a href="http://www.polimedicado.org/y">http&#58;&#47;&#47;www&#46;polimedicado&#46;org&#47;y</a><a href="http://polimedicados20.blogspot.com.es/">http&#58;&#47;&#47;polimedicados20&#46;blogspot&#46;com&#46;es&#47;</a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuaciones sobre los pacientes deben ir dirigidas de forma colectiva a realizar campa&#241;as de concienciaci&#243;n ciudadana&#44; y de forma individualizada a facilitar la informaci&#243;n veraz&#44; basada en la mejor evidencia&#44; de todos los aspectos de la prescripci&#243;n&#44; de forma que se posibilite su participaci&#243;n activa en la toma de decisiones&#44; respetando sus valores y preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales estrategias para mejorar la prescripci&#243;n dirigidas a los profesionales son aquellas que proporcionan recursos de apoyo&#44; entre los que se incluyen aspectos formativos&#44; la incorporaci&#243;n de recomendaciones espec&#237;ficas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y&#44; sobre todo&#44; la utilizaci&#243;n de sistemas inform&#225;ticos de ayuda a la prescripci&#243;n como la historia electr&#243;nica compartida&#44; la receta electr&#243;nica&#44; los sistemas personalizados de dispensaci&#243;n y&#44; especialmente&#44; los sistemas de alertas espec&#237;ficas en programas de prescripci&#243;n electr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en las diferentes unidades asistenciales es importante fomentar la implicaci&#243;n activa de todos los profesionales&#44; como enfermeros&#44; trabajadores sociales y&#44; particularmente&#44; farmac&#233;uticos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que destacar que en una medicina fragmentada como la actual&#44; en la que diversos profesionales de todos los &#225;mbitos y niveles asistenciales realizan prescripciones a un mismo paciente&#44; es necesario que exista un m&#233;dico coordinador que decida en &#250;ltimo t&#233;rmino la prescripci&#243;n al paciente pluripatol&#243;gico&#46; Este papel en el hospital debe asumirlo el internista y en el medio comunitario el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; responsable final de la continuidad asistencial del paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Investigaci&#243;n en Comorbilidad y Pluripatolog&#237;a de Arag&#243;n recibe cofinanciaci&#243;n del Fondo Europeo de Desarrollo Regional&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Impl&#237;citos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medication Appropriateness Index</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada medicamento se eval&#250;a de forma individual contestando a 10 preguntas con 3 posibles respuestas&#44; cada una de las cuales recibe una puntuaci&#243;n<br>Desarrollado en Estados Unidos<br>Tiene versi&#243;n espa&#241;ola<br>Consume mucho tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Expl&#237;citos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios de Beers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recogen criterios para uso de medicamentos en ancianos&#46; Incluyen listados de f&#225;rmacos a evitar siempre&#44; a evitar en algunas circunstancias y a utilizar con precauci&#243;n<br>Desarrollados en Estados Unidos<br>Tienen versi&#243;n espa&#241;ola<br>Incluyen medicamentos que no se usan en Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios STOPP-START&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incluyen criterios para detectar medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos y medicamentos indicados y apropiados no prescritos<br>Desarrollados en Irlanda<br>Tienen versi&#243;n espa&#241;ola&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rce.2016.12.013
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