Editorial
La prevención de las demencias, un reto inmediato
Prevention of dementia, an immediate challenge
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En el momento actual se estima que puede haber unos 46,8 millones de personas en el mundo con demencia, una cifra equivalente a la población de España. Sin embargo, esta cifra aumentará a 74,7 millones en 2030 y a 131,5 millones en 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los costes asociados a la demencia son ya en la actualidad de 818 millones de dólares, el equivalente al producto interior bruto de países como Turquía u Holanda, y se incrementarán sustancialmente en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades sanitarias y los gobiernos en general han tomado conciencia de la magnitud del problema. De hecho, en la cumbre del G8 celebrada en Londres en 2013 se declaró como una prioridad ineludible de nuestras sociedades el incrementar los esfuerzos para la búsqueda de una prevención y tratamiento para la demencia; hasta el punto de establecer un objetivo tan ambicioso como encontrar una cura para el año 2025<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este esfuerzo se está materializando en la redacción e implementación de «Planes Alzheimer» en diferentes países del mundo, así como en un aumento, sin precedentes, en los recursos destinados a la investigación sobre esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión de Bermejo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> enfatiza un aspecto crucial desde el punto de vista de la salud pública: la prevención de la demencia en general, y de la enfermedad de Alzheimer en particular. Más aún, recapitula la sólida evidencia sobre la viabilidad de prevenir la enfermedad de Alzheimer. Es preciso subrayar, como se hace en el artículo, que hasta un 33% de los casos de demencia son potencialmente prevenibles si intervenimos sobre factores de riesgo modificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Como los autores resumen, ya se han conseguido avances sustanciales, y no suficientemente publicitados, en la prevención de la demencia como consecuencia de un mejor control de los factores de riesgo asociados a la misma, fruto de un estilo de vida más saludable. Un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular disminuye la incidencia de ictus, lo que reduce la demencia vascular o la carga vascular en el caso de las demencias mixtas. Más aún, los factores de riesgo cardiovascular son también factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer, por lo que un mejor control de los mismos incide directamente sobre la propia patogenia de este tipo de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el artículo de Bermejo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> nos recuerda que la mayor parte de las demencias son mixtas. Diferentes procesos fisiopatológicos convergen (sinérgica o aditivamente) produciendo daño cerebral y, finalmente, conduciendo a un síndrome de demencia. Los autores, en efecto, muestran algunas de las limitaciones que todavía hoy persisten a la hora de diagnosticar o de conceptualizar la enfermedad de Alzheimer. Para ello, hacen un breve repaso histórico de cómo ha evolucionado en el último siglo la entidad nosológica «enfermedad de Alzheimer». Se ha avanzado mucho en la comprensión de la(s) enfermedad(es) de Alzheimer, pero es obvio que aún no conocemos con precisión los mecanismos que conducen a ella. Todo lo cual, lejos de ser disquisiciones teóricas, tiene profundas implicaciones prácticas. Tal y como los autores señalan, la preponderancia de la teoría de la «cascada del amiloide» en los últimos 20 años ha tenido profundas consecuencias en el diseño de los ensayos clínicos para combatir la enfermedad de Alzheimer, y todavía hoy, la inmunoterapia activa o pasiva contra el ß-amiloide es la línea de investigación que más atención y fondos recibe, y en la que hay puestas más esperanzas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, como Bermejo et al. indican, es necesario potenciar otras vías terapéuticas de la enfermedad ya que sin menoscabo de que los ensayos ahora en curso puedan demostrar su eficacia, por si sola, la terapia anti-amiloide muy probablemente no sea suficiente para curar la enfermedad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conceptualización de la enfermedad de Alzheimer como un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> clínico-biológico que arranca desde que es posible la demostración de sus lesiones fisiopatológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, tiene también profundas implicaciones para la prevención. Esta conceptualización, como describen Bermejo et al., da lugar a la definición de una fase preclínica de la enfermedad de muy larga duración (de hasta 2 o 3 décadas) en la que los procesos fisiopatológicos ya estarían presentes, pero en la que todavía no habría síntomas clínicos. Desde el punto de vista de la prevención, parece pues obligado diferenciar entre una prevención primaria, que incidiría en factores de riesgo modificables que favorecen el desarrollo ulterior de la demencia y la prevención secundaria, en la que se incidiría además en los procesos fisiopatológicos de la enfermedad de Alzheimer (p. ej., amiloide, proteína tau o inflamación) una vez estos se pueden objetivar a través de biomarcadores, aun en ausencia de síntomas clínicos. Ello es esencial ya que pese a la oportunidad que supone iniciar un posible tratamiento en las fases presintomáticas de la enfermedad, la realización de ensayos clínicos en este periodo supone importantes problemas éticos, no solo en relación con la necesidad de valorar el riesgo-beneficio, sino también por los problemas que un diagnóstico conlleva en esta fase<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo que no cabe duda, como señalan los autores, es que los ensayos de prevención primaria no son una entelequia, y ya se están realizando en los Estados Unidos de América y Europa; y que el control de los factores de riesgo modificables se debe realizar desde una temprana edad, ya que ello redundará en una mayor salud general y cerebral en particular, lo que ya está ayudando a reducir la carga que comporta la demencia para la sociedad. Este mensaje de esperanza está fundamentado en sólidos trabajos epidemiológicos como la cohorte de Framingham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, en los que se ha visto una importante reducción en la incidencia de la demencia en los últimos 30 años. Así, en el estudio de Framingham, se ha encontrado un retraso de 5 años en la edad media de inicio de la demencia. Un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular y un mayor nivel educativo, tal y como Bermejo et al. señalan, son sin duda factores que han contribuido a este descenso. No obstante, como se apunta en el artículo de Satizabal et al. otros factores no conocidos han contribuido sin duda al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Todo ello subraya de nuevo la necesidad de profundizar en el estudio de los factores de riesgo modificables de cara a poder seguir reduciendo la carga de la demencia en los próximos años.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Prince M, Guerchet M, Ali GM, Wu YT, Prina M. Alzheimer's Disease International. World Alzheimer Report 2015. The global impact of dementia. An analysis of prevalence, incidence, costs and trends. London: Bupa/ADI, 2015." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "8G dementia summit declaration. Signed by G8 Health and Science Ministers on 11 December 2013. 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