Encuesta nacional sobre la actividad de los internistas en asistencia compartida–interconsultas en los hospitales españoles

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El apoyo de los internistas a otros servicios asistenciales va en aumento, e incluso se han desarrollado nuevas formas de organización y gestión como la asistencia compartida (AC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">1</a>. La propia especialidad de Medicina Interna, consciente de su importancia, contempla la inclusión de la medicina consultiva en el programa docente de la especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">2</a>. Recientemente, los objetivos estratégicos de la Sociedad Española de Medicina Interna incluyeron el impulso a esta modalidad de asistencia mediante la creación del Grupo de trabajo de asistencia compartida e interconsultas (GTACIC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">3</a>.Una de las prioridades iniciales del GTACIC ha sido la realización del presente estudio cuyo objetivo principal es conocer la situación actual del trabajo realizado por los internistas fuera de su propio servicio mediante una encuesta remitida a los SMI.Material y métodoSe realizó un estudio transversal mediante recogida de información con una encuesta estructurada, remitida por correo electrónico a los SMI españoles y dirigida a los jefes de servicio o los responsables de la actividad en cada centro. El GTACIC diseñó una encuesta para obtener información sobre la organización y volumen de la actividad asistencial de los servicios. El formulario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo</a>) fue elaborado por tres médicos con amplia experiencia en el campo de la AC e IC. La encuesta se envió por correo electrónico a los miembros del GTACIC y se alojó en la web de la SEMI. El periodo abierto para contestar comprendió del 17 de marzo al 15 de mayo de 2015 y los datos de actividad analizados correspondieron al 2014.Según el registro de hospitales del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en 2014 había registrados en España 895 hospitales, de los cuales 595 eran generales o médico-quirúrgicos y el resto monográficos (psiquiátricos, oncológicos, oftalmológicos, etc.); 253 pertenecen al Sistema Nacional de Salud.La actividad de IC analizada en este trabajo comprendió: 1) IC a demanda: la prestación de asistencia desde el SMI se realiza a petición de otro servicio y la ejecuta un internista de forma rotatoria o cuya dedicación es a tiempo parcial; 2) unidad de IC: existe una estructura dentro del propio SMI, destinada a la actividad de IC, donde sus facultativos tienen dedicación completa y la prestación se efectúa a demanda; y 3) AC: los internistas tienen una actividad definida y protocolizada; el paciente es llevado de forma conjunta por dos especialistas, uno de los cuales es el internista consultor, y no se trabaja a demanda, sino de forma reglada.Análisis estadísticoLos datos se analizaron con el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Science versión 15.0, IBM®). Las variables cualitativas se resumen en su distribución de frecuencias y las cuantitativas en media y desviación estándar o mediana, rango total e intercuartílico (RIC). Para las variables cualitativas se usó el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher. Para las comparaciones entre variables cuantitativas se utilizó el test de la t de Student. En todos los contrastes se rechazó la hipótesis nula con un error alfa de 0,05.ResultadosRespondieron la encuesta un total de 120 hospitales (108 públicos y 12 privados) con una muestra representativa de la geografía española. El 28% eran del grupo 1 (<200 camas), el 28% del grupo 2 (200-400 camas), el 32% del grupo 3 (500-1000 camas) y el 12% del grupo 4 (>1000 camas). Respecto a la composición general del SMI, la mediana de médicos fue de 11 (RIC 6-17; rango 1-34), con un jefe de sección (RIC 0-2; rango 0-12), un jefe de servicio (RIC 1-1; rango 0-3) y 6 residentes (RIC 0-14; rango 0-40). La mediana de camas hospitalarias fue de 65 (RIC: 48-121; rango 4-667).Todos los centros poseían hospitalización general y el 79,2% realizaban actividad de IC. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las respuestas recogidas en la encuesta relativas al resto de la cartera de servicios. Existió una unidad monográfica de IC en el 45% de los centros, cuya antigüedad se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Las provincias con servicios que disponen de unidades de IC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En el 48% de los SMI las IC se distribuían de forma rotatoria entre sus facultativos. El 28% disponía de una unidad monográfica para IC y el 35% tenía organizada la AC. Los médicos que trabajan en IC lo hacían a tiempo parcial en el 61% de los casos y a tiempo completo en el 39%.En 26 (21,7%) servicios la rotación de los médicos que hacen IC fue diaria, en 5 semanal (RIC 1-3) y en 21 (25%) mensual. Otras modalidades fueron la atención por el facultativo de guardia (7,5%), según la especialidad demandante, siguiendo un orden alfabético, de modo aleatorizado, voluntariamente, etc. Los facultativos destinados a la IC oscilan entre 3, 2 o 1 en el 10, 17,5 y 18% de los casos, respectivamente.Un 33% de los servicios habían firmado acuerdos de AC con aquellos otros a los que prestaban su atención. El Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología fue el más frecuente asistido, con 25 casos en los que la actividad del internista era estable (6 relacionados con el control de infecciones y 16 con el proceso de fractura, generalmente de cadera). Le siguió cirugía vascular en 7 centros y una miscelánea que incluyó al paciente urológico de edad avanzada (3 centros), ginecología, otorrinolaringología y urgencias (2 centros cada una); en ese último caso para la valoración de la adecuación del ingreso. Los residentes rotan de forma obligatoria en el 30% y voluntaria en el 14% de los centros que disponen de docencia, independientemente de la modalidad de IC que practiquen.Se preguntó también si existían registros de la actividad de IC en cualquiera de sus formatos. Un 55% de los servicios lo hacían desde el comienzo de la actividad, pero en un 24% no existía registro. Un 46% de los encuestados estaba dispuesto a participar en un registro de ámbito nacional, pero un 9% respondió de modo negativo.El número de nuevas solicitudes de IC diarias fue de menos de uno en el 6% de los SMI; entre uno y 3 en el 36%; entre 3 y 5 en el 33%; y más de 5 en el 20%. El servicio más demandante fue traumatología (65%), seguido de cirugía general (14%). La estancia media, definida como los días que se precisan para cerrar el episodio que motiva la IC, fue de 3 a 5 días para el 37,5% de los encuestados; entre 5 y 7 días para el 20% y menos de 3 días para el 18%. Las IC son respondidas en el día (58%) o en las 24 h siguientes (35%).El método de respuesta a la IC es muy variable. El 92% de los SMI carecían de un protocolo de metodología sobre cómo realizar una IC. El 83% estimaba que se debe hacer una historia clínica, un 11% que no es necesario y para el 24% bastaría con escribir un comentario. En el 23% de los SMI no se consideró necesario solicitar estudios analíticos o test diagnósticos, ni prescribir directamente el tratamiento; bastaba con sugerirlo en el comentario evolutivo.El 95% de los SMI no creyó necesaria una nueva solicitud de IC para realizar un seguimiento. Al finalizarlo, el 67% realizaba un informe si la evolución había sido compleja o el tratamiento lo requería. Solo el 19% redactaba siempre un informe y el 4% nunca lo hacía. El 44% de los informes se redactaban de forma independiente al informe del servicio peticionario y en el 28% se hacía como un anexo al informe estándar. El 12% utilizaba otros formatos.El 40% de los SMI de mayor tamaño asignan algún facultativo a otros servicios. El 74% de los encuestados trabajan la IC a demanda. Solo el 17% tienen organizada algún tipo de consulta preoperatoria y el 24% una consulta poshospitalización. El método de solicitud de IC es dispar y el volante ocupa el primer lugar (35%), seguido del busca (23%) y el teléfono (17%).Un mayor número de médicos y de jefes de sección (p<0,001 y p<0,011 respectivamente), pero no de residentes, en los SMI se asoció de modo significativo con la existencia de unidades monográficas de IC. Los mismos factores se asociaron con la existencia de consultas de poshospitalización (p=0,03) y, aunque no alcanza significación estadística, sí se observó una tendencia con la existencia de una consulta preoperatoria (p=0,07). El número de IC diarias no influyó en la existencia o no de una unidad monográfica.Respecto a la AC, se encontró una asociación significativa con el número de jefes de sección, médicos y residentes del servicio (p=0,023, p=0,015 y p=0,046 respectivamente); también con la existencia de una consulta preoperatoria y poshospitalización (p< 0,001 y p< 0,001) así como con un mayor número de IC nuevas diarias (p=0,001).DiscusiónEl 44% de los hospitales que contestaron superaban las 500 camas y los SMI tenían una mediana de médicos de 11 (RIC 6-17), por lo que podemos decir que se trata, en general, de servicios de tamaño medio y en algunos casos grandes. La IC está prácticamente generalizada (80% de los SMI), pero sorprende que en el 45% de estos se haga de forma monográfica, cuando existen simultáneamente otras carencias en la cartera de servicios. Por ejemplo, tan solo el 55% tenía unidad de riesgo cardiovascular, o el 29% hospitalización domiciliaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Esto podría sugerir un sesgo de selección en la encuesta a favor de aquellos servicios con mayor interés por la IC.La IC se realiza mayoritariamente a tiempo parcial y en general de forma rotatoria, especialmente si no existe una unidad monográfica de IC o AC. Aunque estas dos últimas son organizaciones que trabajan estructuradamente, ello no supone que estén dotadas de personal fijo. Así, la periodicidad de las rotaciones oscila entre uno y seis meses, para dar más estabilidad y facilitar la relación con los servicios.Hubo 61 hospitales (51%) que asignaron más de tres médicos a la IC a pesar de que 33 (54%) de ellos tenían plantillas inferiores a 10 facultativos, lo que probablemente refleja una asignación rotatoria de esta tarea. Con frecuencia, la rotación de los residentes es obligatoria. La AC es minoritaria ya que solo existía en el 33% de los centros. La AC prevalece en los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología, con programas más o menos específicos. Este tipo de actividad ha demostrado en algunos estudios ser eficaz para reducir las complicaciones menores postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">4,5</a>. Los programas de AC en cirugía vascular han mostrado su eficacia para reducir la mortalidad, mejorar el dolor, la seguridad y fomentar la educación del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">6</a>.Son mayoría los servicios que registraron de alguna forma su actividad, aunque ni reglada ni homogéneamente. La existencia de herramientas de gestión para capturar los datos de actividad mejoraría la organización de la IC. Resulta esperanzador el hecho de que la mayoría de los SMI encuestados se mostraron dispuestos a formalizar un registro nacional sobre la actividad de IC.La carga de trabajo es proporcional al tamaño de los centros. Solo el 20% de los servicios atendió más de 5 pacientes nuevos diarios y el 6% menos de uno. El primer solicitante fue traumatología en la mayoría de los casos. La estancia media es muy variable, pero no suele superar los 7 días ni bajar de 2; menor por tanto que la estancia media en los SMI. Más del 90% de las consultas se respondieron dentro de las 24 h siguientes a la consulta, un buen dato de calidad que refleja que esta actividad es vista por la mayoría de los internistas como de una importancia equiparable a la hospitalización convencional.A pesar de que algunas unidades tienen más de 15 años de antigüedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), el 92% de los servicios carecen de protocolos de actuación sobre cómo se debe contestar una IC. Existe un considerable margen de mejora en este aspecto. Un 11% de los encuestados opinó que no es necesario escribir un comentario evolutivo cuando es consultado, el 24% que este comentario puede sustituir a la historia, y el 23% que no es necesario pedir las pruebas diagnósticas ni escribir el tratamiento, tan solo sugerirlo. Respecto al informe al alta, la mayoría se inclinó por realizarlo, sobre todo si el curso evolutivo había sido complejo. La opción más habitual es hacer un documento independiente al informe de alta, seguido de cerca por la opción de elaborar un anexo al informe de alta.Solo una minoría de centros ha creado una consulta preoperatoria o de poshospitalización, siendo esta última algo más frecuente, a pesar de que estos dispositivos han demostrado ser económicamente rentables y asistencialmente eficaces, sobre todo beneficiando a los pacientes complejos en los resultados de la cirugía y en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">7</a>.Finalmente, era esperable la dispersión encontrada en los medios de comunicación utilizados por los médicos en el desempeño de la labor de IC. Sin embargo, sorprende que en la era de la revolución electrónica, el volante en formato papel siga siendo el método preponderante en el 35% de los centros.Hemos observado que los servicios grandes, que cuentan con mayor número de médicos, jefes de sección y residentes, son los más favorables a desarrollar unidades monográficas de IC y de AC. También son estos servicios los que han puesto en marcha con más frecuencia consultas preoperatorias y de poshospitalización y los que lógicamente suelen atender mayor volumen de IC.Este estudio proporciona una imagen real y actualizada de la actividad de consultoría de los internistas mediante la información proporcionada por ellos mismos. Es posible que la visión pudiese estar algo distorsionada si ha habido tendencia a recibir más respuestas de los servicios que desarrollan esa actividad de forma más completa y menos de aquellos que no lo hacen. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> puede apoyar esta interpretación ya que observamos cómo en algunas provincias hemos recibido respuestas solo de aquellos SMI que poseen ya unidades monográficas de IC.En conclusión, la actividad de IC está bien implementada en los SMI encuestados. La AC, por ser la que más recursos de plantilla requiere, está menos extendida y se asigna más frecuentemente a Cirugía Ortopédica y Traumatología. La encuesta refleja carencias de formación, una organización heterogénea y una captura irregular de la actividad de IC. Por otra parte, el envejecimiento de la población, la mejoría de las técnicas quirúrgicas, la presión para un uso eficiente de los recursos hospitalarios y la propia demanda de los servicios quirúrgicos hacen aconsejable progresar en el desarrollo de nuevos modelos asistenciales y hacerlo, además, de modo homogéneo y protocolizado, pero respetando la idiosincrasia de cada centro y sus necesidades. La incorporación formal del desarrollo de competencias en IC y AC en el programa de la especialidad de Medicina Interna puede ayudar a incorporar una visión integradora en todos los procesos asistenciales complejos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosEstudio transversal mediante una encuesta de actividad en IC (actividad de consultoría a demanda para otros servicios) y asistencia compartida (actividad de consultoría que se presta de modo reglado en otros servicios). ResultadosSe recibieron 120 encuestas que correspondían a 108 hospitales públicos y 12 privados. El 45% de los hospitales encuestados disponen de unidad de IC monográfica y en el 31% existe asistencia compartida. El servicio más frecuentemente asistido por una consultoría estable (65% de los casos) fue cirugía ortopédica y traumatología. El 55% de los SMI encuestados lleva un registro de la actividad de IC desde el inicio de su actividad. El 92% de los servicios carece de un protocolo que regule la IC y en el 74% de los casos la IC se responde a demanda. ConclusionesLa actividad de IC está generalizada en los SMI, pero solo el 45% de ellos disponen de unidades de IC y el 33% prestan la modalidad de asistencia compartida. La encuesta refleja carencias de formación y cierta confusión en el concepto de IC. La gran mayoría de los servicios carecen de protocolos organizativos de IC." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo analyse the activity of interconsultations conducted by the departments of internal medicine, communicating their importance to managers and offering information to these departments to improve their organisation. MethodsA cross-sectional study was conducted using an interconsultation activity survey (on-demand consulting activity for other departments) and shared care (consulting activity provided in a regulated manner to other departments). ResultsWe received 120 surveys that corresponded to 108 public and 12 private hospitals. Forty-five percent of the surveyed hospitals had a specialised interconsultation unit, and 31% had shared care. The department most frequently helped by the presence of a stable consultation unit (65% of the cases) was orthopaedic and trauma surgery. Fifty-five percent of the departments of internal medicine surveyed had an interconsultation activity record since the start of their activity. Ninety-two percent of the departments lacked a protocol that regulated interconsultations, and in 74% of the cases, the interconsultation was on demand. ConclusionsThe interconsultation activity is generalised in the departments of internal medicine, but only 45% of these departments have interconsultation units, and only 33% provide the shared care modality. The survey reflects the shortcomings of training and some confusion in the concept of interconsultations. The considerable majority of departments lack organisational interconsultation protocols." 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valign="top">79,2 (95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interconsulta monográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 (54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,8 (67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecciosas/VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67,5 (81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27,5 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome metabólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,2 (23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35,8 (43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coordinación con Primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospitalización domiciliaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29,2 (35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuidados paliativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36,7 (44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Unidad Corta Estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27,5 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1239651.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Composición de la cartera de servicios de los Servicios 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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" align="char" valign="top">3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cádiz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gerona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coruña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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Estadísticas

ORIGINAL

Encuesta nacional sobre la actividad de los internistas en asistencia compartida–interconsultas en los hospitales españoles

National survey on the activity of internists in shared care–interconsultations in spanish hospitals

J. Marco Martíneza,

Autor para correspondencia

javiermarco.z@gmail.com

Autor para correspondencia.

, E. Montero Ruízb, C. Fernández Pérezc, M. Méndez Bailóna, J.L. García Klepziga, F. Garrachón Vallod

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

b Servicio de Medicina Interna, Hospital Alcalá de Henares, Madrid, España

c Unidad de Investigación, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

d Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla, España

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un estudio transversal mediante recogida de informaci&#243;n con una encuesta estructurada&#44; remitida por correo electr&#243;nico a los SMI espa&#241;oles y dirigida a los jefes de servicio o los responsables de la actividad en cada centro&#46; El GTACIC dise&#241;&#243; una encuesta para obtener informaci&#243;n sobre la organizaci&#243;n y volumen de la actividad asistencial de los servicios&#46; El formulario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">anexo</a>&#41; fue elaborado por tres m&#233;dicos con amplia experiencia en el campo de la AC e IC&#46; La encuesta se envi&#243; por correo electr&#243;nico a los miembros del GTACIC y se aloj&#243; en la web de la SEMI&#46; El periodo abierto para contestar comprendi&#243; del 17 de marzo al 15 de mayo de 2015 y los datos de actividad analizados correspondieron al 2014&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el registro de hospitales del <span class="elsevierStyleItalic">Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad</span>&#44; en 2014 hab&#237;a registrados en Espa&#241;a 895 hospitales&#44; de los cuales 595 eran generales o m&#233;dico-quir&#250;rgicos y el resto monogr&#225;ficos &#40;psiqui&#225;tricos&#44; oncol&#243;gicos&#44; oftalmol&#243;gicos&#44; etc&#46;&#41;&#59; 253 pertenecen al <span class="elsevierStyleItalic">Sistema Nacional de Salud</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad de IC analizada en este trabajo comprendi&#243;&#58; 1&#41; IC a demanda&#58; la prestaci&#243;n de asistencia desde el SMI se realiza a petici&#243;n de otro servicio y la ejecuta un internista de forma rotatoria o cuya dedicaci&#243;n es a tiempo parcial&#59; 2&#41; unidad de IC&#58; existe una estructura dentro del propio SMI&#44; destinada a la actividad de IC&#44; donde sus facultativos tienen dedicaci&#243;n completa y la prestaci&#243;n se efect&#250;a a demanda&#59; y 3&#41; AC&#58; los internistas tienen una actividad definida y protocolizada&#59; el paciente es llevado de forma conjunta por dos especialistas&#44; uno de los cuales es el internista consultor&#44; y no se trabaja a demanda&#44; sino de forma reglada&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se analizaron con el programa estad&#237;stico SPSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for the Social Science</span> versi&#243;n 15&#46;0&#44; IBM&#174;&#41;&#46; Las variables cualitativas se resumen en su distribuci&#243;n de frecuencias y las cuantitativas en media y desviaci&#243;n est&#225;ndar o mediana&#44; rango total e intercuart&#237;lico &#40;RIC&#41;&#46; Para las variables cualitativas se us&#243; el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher&#46; Para las comparaciones entre variables cuantitativas se utiliz&#243; el test de la t de Student&#46; En todos los contrastes se rechaz&#243; la hip&#243;tesis nula con un error alfa de 0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondieron la encuesta un total de 120 hospitales &#40;108 p&#250;blicos y 12 privados&#41; con una muestra representativa de la geograf&#237;a espa&#241;ola&#46; El 28&#37; eran del grupo 1 &#40;&#60;200 camas&#41;&#44; el 28&#37; del grupo 2 &#40;200-400 camas&#41;&#44; el 32&#37; del grupo 3 &#40;500-1000 camas&#41; y el 12&#37; del grupo 4 &#40;&#62;1000 camas&#41;&#46; Respecto a la composici&#243;n general del SMI&#44; la mediana de m&#233;dicos fue de 11 &#40;RIC 6-17&#59; rango 1-34&#41;&#44; con un jefe de secci&#243;n &#40;RIC 0-2&#59; rango 0-12&#41;&#44; un jefe de servicio &#40;RIC 1-1&#59; rango 0-3&#41; y 6 residentes &#40;RIC 0-14&#59; rango 0-40&#41;&#46; La mediana de camas hospitalarias fue de 65 &#40;RIC&#58; 48-121&#59; rango 4-667&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los centros pose&#237;an hospitalizaci&#243;n general y el 79&#44;2&#37; realizaban actividad de IC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las respuestas recogidas en la encuesta relativas al resto de la cartera de servicios&#46; Existi&#243; una unidad monogr&#225;fica de IC en el 45&#37; de los centros&#44; cuya antig&#252;edad se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Las provincias con servicios que disponen de unidades de IC se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 48&#37; de los SMI las IC se distribu&#237;an de forma rotatoria entre sus facultativos&#46; El 28&#37; dispon&#237;a de una unidad monogr&#225;fica para IC y el 35&#37; ten&#237;a organizada la AC&#46; Los m&#233;dicos que trabajan en IC lo hac&#237;an a tiempo parcial en el 61&#37; de los casos y a tiempo completo en el 39&#37;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 26 &#40;21&#44;7&#37;&#41; servicios la rotaci&#243;n de los m&#233;dicos que hacen IC fue diaria&#44; en 5 semanal &#40;RIC 1-3&#41; y en 21 &#40;25&#37;&#41; mensual&#46; Otras modalidades fueron la atenci&#243;n por el facultativo de guardia &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#44; seg&#250;n la especialidad demandante&#44; siguiendo un orden alfab&#233;tico&#44; de modo aleatorizado&#44; voluntariamente&#44; etc&#46; Los facultativos destinados a la IC oscilan entre 3&#44; 2 o 1 en el 10&#44; 17&#44;5 y 18&#37; de los casos&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 33&#37; de los servicios hab&#237;an firmado acuerdos de AC con aquellos otros a los que prestaban su atenci&#243;n&#46; El Servicio de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a fue el m&#225;s frecuente asistido&#44; con 25 casos en los que la actividad del internista era estable &#40;6 relacionados con el control de infecciones y 16 con el proceso de fractura&#44; generalmente de cadera&#41;&#46; Le sigui&#243; cirug&#237;a vascular en 7 centros y una miscel&#225;nea que incluy&#243; al paciente urol&#243;gico de edad avanzada &#40;3 centros&#41;&#44; ginecolog&#237;a&#44; otorrinolaringolog&#237;a y urgencias &#40;2 centros cada una&#41;&#59; en ese &#250;ltimo caso para la valoraci&#243;n de la adecuaci&#243;n del ingreso&#46; Los residentes rotan de forma obligatoria en el 30&#37; y voluntaria en el 14&#37; de los centros que disponen de docencia&#44; independientemente de la modalidad de IC que practiquen&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pregunt&#243; tambi&#233;n si exist&#237;an registros de la actividad de IC en cualquiera de sus formatos&#46; Un 55&#37; de los servicios lo hac&#237;an desde el comienzo de la actividad&#44; pero en un 24&#37; no exist&#237;a registro&#46; Un 46&#37; de los encuestados estaba dispuesto a participar en un registro de &#225;mbito nacional&#44; pero un 9&#37; respondi&#243; de modo negativo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de nuevas solicitudes de IC diarias fue de menos de uno en el 6&#37; de los SMI&#59; entre uno y 3 en el 36&#37;&#59; entre 3 y 5 en el 33&#37;&#59; y m&#225;s de 5 en el 20&#37;&#46; El servicio m&#225;s demandante fue traumatolog&#237;a &#40;65&#37;&#41;&#44; seguido de cirug&#237;a general &#40;14&#37;&#41;&#46; La estancia media&#44; definida como los d&#237;as que se precisan para cerrar el episodio que motiva la IC&#44; fue de 3 a 5 d&#237;as para el 37&#44;5&#37; de los encuestados&#59; entre 5 y 7 d&#237;as para el 20&#37; y menos de 3 d&#237;as para el 18&#37;&#46; Las IC son respondidas en el d&#237;a &#40;58&#37;&#41; o en las 24 h siguientes &#40;35&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de respuesta a la IC es muy variable&#46; El 92&#37; de los SMI carec&#237;an de un protocolo de metodolog&#237;a sobre c&#243;mo realizar una IC&#46; El 83&#37; estimaba que se debe hacer una historia cl&#237;nica&#44; un 11&#37; que no es necesario y para el 24&#37; bastar&#237;a con escribir un comentario&#46; En el 23&#37; de los SMI no se consider&#243; necesario solicitar estudios anal&#237;ticos o test diagn&#243;sticos&#44; ni prescribir directamente el tratamiento&#59; bastaba con sugerirlo en el comentario evolutivo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 95&#37; de los SMI no crey&#243; necesaria una nueva solicitud de IC para realizar un seguimiento&#46; Al finalizarlo&#44; el 67&#37; realizaba un informe si la evoluci&#243;n hab&#237;a sido compleja o el tratamiento lo requer&#237;a&#46; Solo el 19&#37; redactaba siempre un informe y el 4&#37; nunca lo hac&#237;a&#46; El 44&#37; de los informes se redactaban de forma independiente al informe del servicio peticionario y en el 28&#37; se hac&#237;a como un anexo al informe est&#225;ndar&#46; El 12&#37; utilizaba otros formatos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 40&#37; de los SMI de mayor tama&#241;o asignan alg&#250;n facultativo a otros servicios&#46; El 74&#37; de los encuestados trabajan la IC a demanda&#46; Solo el 17&#37; tienen organizada alg&#250;n tipo de consulta preoperatoria y el 24&#37; una consulta poshospitalizaci&#243;n&#46; El m&#233;todo de solicitud de IC es dispar y el volante ocupa el primer lugar &#40;35&#37;&#41;&#44; seguido del busca &#40;23&#37;&#41; y el tel&#233;fono &#40;17&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mayor n&#250;mero de m&#233;dicos y de jefes de secci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011 respectivamente&#41;&#44; pero no de residentes&#44; en los SMI se asoci&#243; de modo significativo con la existencia de unidades monogr&#225;ficas de IC&#46; Los mismos factores se asociaron con la existencia de consultas de poshospitalizaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y&#44; aunque no alcanza significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; s&#237; se observ&#243; una tendencia con la existencia de una consulta preoperatoria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#46; El n&#250;mero de IC diarias no influy&#243; en la existencia o no de una unidad monogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la AC&#44; se encontr&#243; una asociaci&#243;n significativa con el n&#250;mero de jefes de secci&#243;n&#44; m&#233;dicos y residentes del servicio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;046 respectivamente&#41;&#59; tambi&#233;n con la existencia de una consulta preoperatoria y poshospitalizaci&#243;n &#40;p&#60; 0&#44;001 y p&#60; 0&#44;001&#41; as&#237; como con un mayor n&#250;mero de IC nuevas diarias &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 44&#37; de los hospitales que contestaron superaban las 500 camas y los SMI ten&#237;an una mediana de m&#233;dicos de 11 &#40;RIC 6-17&#41;&#44; por lo que podemos decir que se trata&#44; en general&#44; de servicios de tama&#241;o medio y en algunos casos grandes&#46; La IC est&#225; pr&#225;cticamente generalizada &#40;80&#37; de los SMI&#41;&#44; pero sorprende que en el 45&#37; de estos se haga de forma monogr&#225;fica&#44; cuando existen simult&#225;neamente otras carencias en la cartera de servicios&#46; Por ejemplo&#44; tan solo el 55&#37; ten&#237;a unidad de riesgo cardiovascular&#44; o el 29&#37; hospitalizaci&#243;n domiciliaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Esto podr&#237;a sugerir un sesgo de selecci&#243;n en la encuesta a favor de aquellos servicios con mayor inter&#233;s por la IC&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC se realiza mayoritariamente a tiempo parcial y en general de forma rotatoria&#44; especialmente si no existe una unidad monogr&#225;fica de IC o AC&#46; Aunque estas dos &#250;ltimas son organizaciones que trabajan estructuradamente&#44; ello no supone que est&#233;n dotadas de personal fijo&#46; As&#237;&#44; la periodicidad de las rotaciones oscila entre uno y seis meses&#44; para dar m&#225;s estabilidad y facilitar la relaci&#243;n con los servicios&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo 61 hospitales &#40;51&#37;&#41; que asignaron m&#225;s de tres m&#233;dicos a la IC a pesar de que 33 &#40;54&#37;&#41; de ellos ten&#237;an plantillas inferiores a 10 facultativos&#44; lo que probablemente refleja una asignaci&#243;n rotatoria de esta tarea&#46; Con frecuencia&#44; la rotaci&#243;n de los residentes es obligatoria&#46; La AC es minoritaria ya que solo exist&#237;a en el 33&#37; de los centros&#46; La AC prevalece en los servicios de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a&#44; con programas m&#225;s o menos espec&#237;ficos&#46; Este tipo de actividad ha demostrado en algunos estudios ser eficaz para reducir las complicaciones menores postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Los programas de AC en cirug&#237;a vascular han mostrado su eficacia para reducir la mortalidad&#44; mejorar el dolor&#44; la seguridad y fomentar la educaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son mayor&#237;a los servicios que registraron de alguna forma su actividad&#44; aunque ni reglada ni homog&#233;neamente&#46; La existencia de herramientas de gesti&#243;n para capturar los datos de actividad mejorar&#237;a la organizaci&#243;n de la IC&#46; Resulta esperanzador el hecho de que la mayor&#237;a de los SMI encuestados se mostraron dispuestos a formalizar un registro nacional sobre la actividad de IC&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga de trabajo es proporcional al tama&#241;o de los centros&#46; Solo el 20&#37; de los servicios atendi&#243; m&#225;s de 5 pacientes nuevos diarios y el 6&#37; menos de uno&#46; El primer solicitante fue traumatolog&#237;a en la mayor&#237;a de los casos&#46; La estancia media es muy variable&#44; pero no suele superar los 7 d&#237;as ni bajar de 2&#59; menor por tanto que la estancia media en los SMI&#46; M&#225;s del 90&#37; de las consultas se respondieron dentro de las 24 h siguientes a la consulta&#44; un buen dato de calidad que refleja que esta actividad es vista por la mayor&#237;a de los internistas como de una importancia equiparable a la hospitalizaci&#243;n convencional&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que algunas unidades tienen m&#225;s de 15 a&#241;os de antig&#252;edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; el 92&#37; de los servicios carecen de protocolos de actuaci&#243;n sobre c&#243;mo se debe contestar una IC&#46; Existe un considerable margen de mejora en este aspecto&#46; Un 11&#37; de los encuestados opin&#243; que no es necesario escribir un comentario evolutivo cuando es consultado&#44; el 24&#37; que este comentario puede sustituir a la historia&#44; y el 23&#37; que no es necesario pedir las pruebas diagn&#243;sticas ni escribir el tratamiento&#44; tan solo sugerirlo&#46; Respecto al informe al alta&#44; la mayor&#237;a se inclin&#243; por realizarlo&#44; sobre todo si el curso evolutivo hab&#237;a sido complejo&#46; La opci&#243;n m&#225;s habitual es hacer un documento independiente al informe de alta&#44; seguido de cerca por la opci&#243;n de elaborar un anexo al informe de alta&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo una minor&#237;a de centros ha creado una consulta preoperatoria o de poshospitalizaci&#243;n&#44; siendo esta &#250;ltima algo m&#225;s frecuente&#44; a pesar de que estos dispositivos han demostrado ser econ&#243;micamente rentables y asistencialmente eficaces&#44; sobre todo beneficiando a los pacientes complejos en los resultados de la cirug&#237;a y en el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; era esperable la dispersi&#243;n encontrada en los medios de comunicaci&#243;n utilizados por los m&#233;dicos en el desempe&#241;o de la labor de IC&#46; Sin embargo&#44; sorprende que en la era de la revoluci&#243;n electr&#243;nica&#44; el volante en formato papel siga siendo el m&#233;todo preponderante en el 35&#37; de los centros&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado que los servicios grandes&#44; que cuentan con mayor n&#250;mero de m&#233;dicos&#44; jefes de secci&#243;n y residentes&#44; son los m&#225;s favorables a desarrollar unidades monogr&#225;ficas de IC y de AC&#46; Tambi&#233;n son estos servicios los que han puesto en marcha con m&#225;s frecuencia consultas preoperatorias y de poshospitalizaci&#243;n y los que l&#243;gicamente suelen atender mayor volumen de IC&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio proporciona una imagen real y actualizada de la actividad de consultor&#237;a de los internistas mediante la informaci&#243;n proporcionada por ellos mismos&#46; Es posible que la visi&#243;n pudiese estar algo distorsionada si ha habido tendencia a recibir m&#225;s respuestas de los servicios que desarrollan esa actividad de forma m&#225;s completa y menos de aquellos que no lo hacen&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> puede apoyar esta interpretaci&#243;n ya que observamos c&#243;mo en algunas provincias hemos recibido respuestas solo de aquellos SMI que poseen ya unidades monogr&#225;ficas de IC&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la actividad de IC est&#225; bien implementada en los SMI encuestados&#46; La AC&#44; por ser la que m&#225;s recursos de plantilla requiere&#44; est&#225; menos extendida y se asigna m&#225;s frecuentemente a Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a&#46; La encuesta refleja carencias de formaci&#243;n&#44; una organizaci&#243;n heterog&#233;nea y una captura irregular de la actividad de IC&#46; Por otra parte&#44; el envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; la mejor&#237;a de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; la presi&#243;n para un uso eficiente de los recursos hospitalarios y la propia demanda de los servicios quir&#250;rgicos hacen aconsejable progresar en el desarrollo de nuevos modelos asistenciales y hacerlo&#44; adem&#225;s&#44; de modo homog&#233;neo y protocolizado&#44; pero respetando la idiosincrasia de cada centro y sus necesidades&#46; La incorporaci&#243;n formal del desarrollo de competencias en IC y AC en el programa de la especialidad de Medicina Interna puede ayudar a incorporar una visi&#243;n integradora en todos los procesos asistenciales complejos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#37; &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100 &#40;120&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interconsulta monogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45 &#40;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;8 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tromboemb&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coordinaci&#243;n con Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospitalizaci&#243;n domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;2 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuidados paliativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;7 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;5 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Interconsulta s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Interconsulta no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alicante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;diz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gerona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coru&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Las Palmas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#225;laga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pontevedra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sevilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tarragona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Toledo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vizcaya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2016.04.016

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