Riesgo de recurrencia en el tromboembolismo venoso idiopático

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En una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>, la tasa de recurrencia fue del 10% anual y del 30% a los 5años. El riesgo se incrementa, además, entre aquellos pacientes con factores de riesgo permanentes en comparación con los transitorios o en los casos de ETEV idiopática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">2-4</a>. En pacientes con ETEV no provocada, tras un periodo de tratamiento anticoagulante de unos 3meses se debe valorar la necesidad de prolongarlo para prevenir la recurrencia de nuevos episodios tromboembólicos. Por otra parte, la decisión de prolongar la anticoagulación no solo depende del riesgo de recurrencia, sino también del riesgo hemorrágico. Se sabe que la mortalidad por recurrencia trombótica y hemorragias en la fase aguda es similar. Sin embargo, a largo plazo disminuye la mortalidad por ETEV y persiste la ocasionada por hemorragias, que puede ser muy superior a la derivada de una recurrencia trombótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>. En consecuencia, la guía del American College of Chest Physicians, recientemente publicada, recomienda que los pacientes con EP y/o TVP proximal idiopática deben recibir tratamiento anticoagulante a largo plazo si el riesgo de hemorragia es bajo o moderado, y sugiere una duración de tan solo 3meses para los pacientes cuyo riesgo de hemorragia es elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>. Así pues, poder determinar correctamente el riesgo de recurrencia tras suspender la anticoagulación en la ETEV idiopática es fundamental para decidir la duración óptima del tratamiento anticoagulante.Estrategias para identificar a los pacientes con alto riesgo de recurrencia en la ETEV idiopáticaAlgunas variables clínicas, como el sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7-10</a>, en combinación con datos de laboratorio como el dímero-D (DD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">11,12</a>, ayudan a identificar un subgrupo con mayor riesgo de recurrencia. Por el contrario, la persistencia de TVP residual (TVPR) no parece asociarse, al menos de forma inequívoca, con mayor riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">13,14</a>. La existencia de una trombofilia congénita (déficit de antitrombina [AT], proteínaC [PC] y proteína S [PS]; resistencia a la proteínaC activada; mutación PT G20210A del gen de la protrombina [MGP]; disfibrinogenemias; incremento de factores de la coagulaciónviii, ix y xi; presencia de anticuerpos antifosfolipídicos [anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-β2-glucoproteína]) tampoco han mostrado una asociación significativa con el riesgo de recidiva de ETEV, salvo defectos combinados o de muy alto riesgo (déficit de AT, PC y PS o síndrome antifosfolípido)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">15-18</a>. En la actualidad se están desarrollando algunos estudios encaminados a identificar nuevos predictores del riesgo de recurrencia que podrían contribuir a seleccionar a aquellos pacientes que precisan un tratamiento anticoagulante prolongado. Por ejemplo, en el grupo de trabajo de patología trombótica de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia se está realizando un estudio secuencial retrospectivo y prospectivo que, mediante el empleo de arrays de expresión, busca nuevos marcadores genéticos predictivos de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">19</a>.En la actualidad la duración de la anticoagulación se basa en la presencia de algunos factores de riesgo y la utilización de sistemas de puntuación que predicen la recurrencia trombótica, como se revisa a continuación.Factores de riesgoMarcadores de riesgo clínicosLos varones tienen mayor riesgo de recurrencia, aunque no se conoce el mecanismo responsable. Kyrle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a> analizaron la incidencia de ETEV recurrente en una cohorte de pacientes que habían sufrido un primer episodio de trombosis venosa idiopática, seguidos prospectivamente durante un periodo de 36meses tras suspender la anticoagulación. La tasa de recurrencia fue 3,6 veces mayor en hombres que en mujeres (riesgo relativo [RR] 3,6%; intervalo de confianza del 95% [IC95%] 2,3-5,5). Esta diferencia se mantuvo significativa tras ajustar a los pacientes por edad y presencia de trombofilia. Trabajos posteriores han venido a confirmar este dato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,8,21,22</a>. En los modelos de predicción de recurrencia desarrollados por Eichinger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a> y Tosetto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a> el sexo masculino se asoció, de forma independiente, con las recidivas. Dos metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7,8</a> recientes han confirmado el mayor riesgo en los varones de sufrir recidivas de ETEV tras suspender la anticoagulación. En el primero, que incluyó 15 estudios con un total de 5.416 pacientes con un primer episodio de ETEV idiopática, el riesgo fue 1,4 veces mayor entre los varones (RR 1,4%; IC95% 1,17-1,68)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">7</a>; en el segundo, que incluía 7 estudios con 2.554 pacientes con ETEV no provocada, el aumento de riesgo de recurrencia en el sexo masculino fue el doble (RR 2,2%; IC95% 1,7-2,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a>.El sobrepeso y la obesidad también aumentan el riesgo de recurrencia de la ETEV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">23,24</a>. En un estudio austriaco sobre 1.107 pacientes con ETEV idiopática, seguidos durante una media de 46 meses tras suspender la anticoagulación, la tasa de recurrencia se incrementó del 9,3% (IC95% 6-12,7) al 16,7% (IC95% 11-22,3) y 17,5% (IC95% 13-22), según el índice de masa corporal (IMC) fuera ≤25kg/m2, entre 25 y 30kg/m2 o ≥30kg/m2, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">25</a>. En este estudio, el RR de los pacientes con obesidad fue de 1,6 (IC95% 1,1-2,4) y alcanzó significación estadística. Varios estudios han demostrado una asociación independiente entre obesidad y riesgo de recurrencia tromboembólica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">26,27</a>. En el estudio de Olié et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a> que analizó una cohorte prospectiva de pacientes con ETEV idiopática, el análisis de regresión múltiple constató un riesgo 2,8 veces mayor entre las mujeres con un IMC≥30kg/m2 con respecto al grupo de pacientes con normopeso (RR 2,8%; IC95% 1,3-6).El modo de presentación inicial de la ETEV, bien EP o TVP, no parece asociarse claramente con el riesgo de recidiva. Eichinger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a> observaron el doble de riesgo entre los pacientes que comenzaron con EP, en comparación con los que lo hicieron con TVP. Otros estudios, como el de Prandoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">3</a>, constataron un aumento de riesgo de recurrencia en pacientes con TVP frente a EP (RR 1,5%; IC95% 1-2,2), y en un metaanálisis que incluía 7 estudios con 2.925 pacientes, la tasa de recurrencia fue similar, independientemente de que el inicio hubiera sido una EP o una TVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a>. Sin embargo, entre los pacientes cuyo episodio índice fue una EP, la probabilidad de recurrencia como EP, comparada con TVP, es 3-4 veces superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">29,30</a>. En consecuencia, una anticoagulación prolongada puede ser más apropiada en pacientes seleccionados con una reserva cardiorrespiratoria limitada que comiencen con EP, ya que un segundo episodio implicaría una mayor gravedad. La localización distal de una TVP se asocia con una tasa menor de recurrencias que la TVP proximal o la EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a>.La presencia de TVPR como predictor de recurrencia es un tema controvertido. El estudio DACUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a> investigó el significado de la presencia de TVPR al completar 3 meses de anticoagulación en pacientes con TVP proximal. Ciento ochenta pacientes presentaron TVPR detectada mediante eco-doppler venoso; en 88 de ellos se prolongó el tratamiento anticoagulante durante 9 meses más, mientras que en los restantes 92 se suspendió. Setenta y ocho pacientes no presentaron TVPR. En el grupo con TVPR, la recurrencia ocurrió en el 23,3% de los casos; de estos, un 27,3% sucedió en el grupo de pacientes que había detenido la anticoagulación y un 19,3% en aquellos pacientes en los que se prolongó la terapia anticoagulante (RR 1,58; IC95% 0,85-2,93; p=0,145). La recurrencia en el grupo sin TVPR fue del 1,3%. El RR entre los pacientes con y sin TVPR fue de 24,9 (IC95% 3,4-183,6; p=0,002). La extensión del estudio DACUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a> igualmente demostró un riesgo aumentado de recurrencia en pacientes con TVPR. En este estudio, 136 pacientes sin TVPR completaron 3 meses de anticoagulación, mientras que en los 273 pacientes que tenían una TVPR el tratamiento se prolongó 21 meses más. Tras un seguimiento medio de 2años, en el grupo sin TVPR la tasa de recurrencia fue del 1,4%, frente al 10,4% del grupo con TVPR, a pesar de la mayor duración del tratamiento (RR 7,4; IC95% 4,9-9,9; p=0,0026). Prandoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">33</a> observaron en el estudio AESOPUS una menor tasa de recurrencia en pacientes con TVPR tratados durante 21 meses, en comparación con los tratados solo 9 meses (RR 0,62; IC95% 0,39-0,97). En contraposición a los anteriores, en el estudio REVERSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">34</a> no se halló diferencia de recurrencias entre los pacientes con o sin TVPR. En un metaanálisis de 14 estudios que incluyó 3.203 pacientes con TVPR, con un seguimiento medio de 1 a 3años tras suspender la anticoagulación, se encontró un aumento del riesgo de recurrencia solo en pacientes con TVP de territorio proximal, que no alcanzó, sin embargo, significación estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>. En el reciente metaanálisis de Donadini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">35</a> se incluyeron 10 estudios con un diseño prospectivo observacional de cohortes que sumaron 2.527 pacientes con TVP idiopática seguidos durante una media de 23,3meses. Entre los 1.380 pacientes con TVPR, la TVP recurrió en 399 pacientes (15,8%) y el RR, en comparación con los pacientes sin TVPR, fue de 1,32% (IC95% 1,06-1,65; p=0,01). El riesgo de recurrencia fue mayor entre los pacientes en los que la TVPR se detectó en los 3 primeros meses tras el diagnóstico de TVP (RR 2,17%; IC95% 1,11-4,25; p=0,087).Pruebas de laboratorioLos pacientes con concentraciones persistentemente elevadas de DD durante el tratamiento anticoagulante tienen mayor riesgo de recurrencias. En el ensayo PROLONG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">36</a>, el DD se determinó un mes después de suspender la terapia anticoagulante en 608 pacientes con una TVP o EP idiopáticas. El DD fue positivo en 223 pacientes (36,7%). Tras un seguimiento de 1,4 años, el número de recurrencias fue significativamente mayor entre los pacientes con DD elevado que suspendieron la terapia anticoagulante que en aquellos con DD elevado que reanudaron la anticoagulación (15 frente al 2,9%; RR 4,26; IC95% 1,23-14,6; p=0,02) o los que tenían un DD normal (15 frente al 6,2%; RR 2,27; IC95% 1,15-4,46; p=0,02). En otro estudio, en 610 pacientes con un primer episodio de ETEV idiopática se determinó el DD 3 semanas después de suspender el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a>. La probabilidad acumulada de recurrencia tras 2 años de seguimiento fue del 3,7% (IC95% 0,9-6,5) en los pacientes con un DD<250ng/ml, frente al 11,5% (IC95% 8-15) en aquellos con DD>250ng/ml (p=0,001). Por último, en el mayor metaanálisis publicado, que analizó 7 estudios que incluyeron 1.888 pacientes, se observó que la tasa de recurrencia tras suspender el tratamiento anticoagulante fue del 8,9% (IC95% 5,8-11,9) en los pacientes con un DD positivo, comparado con el 3,5% (IC95% 2,7-4,3) en quienes lo negativizaron (p=0,002)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a>. La medición del DD se realizó entre 3semanas y 2meses tras suspender el tratamiento utilizando técnicas de alta sensibilidad con diferentes puntos de corte para un valor positivo (>500 y >250mg/l). La determinación del DD debe realizarse después de un periodo de lavado de 3 a 4semanas tras finalizar el tratamiento anticoagulante para asegurar que este no influye en su resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">12</a>.La trombofilia congénita y adquirida incrementa el riesgo de un primer evento trombótico, pero no está claro si se asocia o aumenta el riesgo de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">29</a>. Los estudios de Tosetto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a> y de Rodger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a> mostraron que la presencia del factor V de Leiden (FVL) o de la MGP no se asociaban a un aumento de riesgo de recurrencia de ETEV. En el modelo de Eichinger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a> solo el FVL se asoció a un aumento de riesgo discreto (RR 1,68; IC95% 1-2,71; p=0,106). En la serie de Segal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a> se halló una asociación débil entre la heterocigosis para el FVL y la recurrencia de trombosis (RR 1,56; IC95% 1,14-2,12; p=0,005), que se incrementaba entre los homocigotos (RR 2,65; IC95% 1,2-6; p=0,08). En este mismo estudio, la MGP no se asoció con un aumento del riesgo de recurrencia. El síndrome antifosfolípido se ha equiparado a una trombofilia adquirida que predispone a las recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">40,41</a>. Schulman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">40</a> demostraron que los pacientes con títulos altos de anticuerpos anticardiolipina tienen el doble de riesgo de ETEV. Otros estudios en pacientes con ETEV idiopática también han mostrado que el riesgo de recidiva es hasta 4 veces mayor entre los pacientes con anticuerpos antifosfolípido positivos (RR 3,94; IC95% 1,83-8,48; p=0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">42</a>. En una serie de 2.479 pacientes con un primer episodio de ETEV y déficit PC, PS o AT se observaron tasas de recurrencia del 6% al año, del 19% a los 2años, del 40% a los 5años y del 55% a los 10años, tras suspender la anticoagulación (RR al año para el déficit de PC 1,52; IC95% 1,06-2,11; p=0,001; para el déficit de PS 1,90; IC95% 1,32-2,64; p=0,001 y para el déficit de AT 1,77; IC95% 1,14-2,60; p=0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">43</a>. No hubo diferencias entre los pacientes con un primer episodio idiopático o provocado. Algunos estudios apoyan que la hiperhomocisteinemia puede asociarse a un aumento de riesgo de ETEV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">44,45</a>, aunque otros sugieren que se trata de un epifenómeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">46,47</a>. Solo hemos encontrado un estudio que analizó la relación pronóstica entre las concentraciones de homocisteína y el riesgo de recurrencia en la ETEV idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">48</a>. Se trata de un estudio multicéntrico que incluyó 264 pacientes en los que se monitorizaron las concentraciones de homocisteína tras la supresión del tratamiento anticoagulante. Se consideraron concentraciones elevadas las que superaban el percentil 95 del grupo control. Tras 24 meses de seguimiento, el número de recurrencias fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con hiperhomocisteinemia (18,2 vs. 8,1%), con una probabilidad acumulativa de recidiva del 19,2% (RR 2,7; IC 95% 1,3-5,8; p=0,009). La elevación de la actividad de factorviii por encima del 150% se considera un marcador independiente de riesgo trombótico. El estudio de Legnani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a> es el único que hasta la fecha ha evaluado el impacto de la actividad del factorviii en la recurrencia de ETEV. Aquellos pacientes con una actividad superior al percentil 90 mostraron un aumento del riesgo de recurrencia 5 veces mayor que la del grupo control (RR 5,43%; IC95% 1,76-16,8; p=0,0097). La relación entre trombofilia y recidiva de ETEV ha sido evaluada en el estudio MEGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a>, que incluyó 474 pacientes consecutivos con un primer episodio de ETEV no provocada, en los que tras suspender la anticoagulación se practicaron pruebas analíticas de trombofilia mediante la determinación de FVL, MGP, concentraciones y actividad de la PC y PS, AT, factoresviii-ix-xi, fibrinógeno y homocisteína. Durante un seguimiento medio de 7,3años, 90 pacientes sufrieron recurrencias. Los factores asociados a las mismas fueron el déficit de PC, PS o AT (RR 1,8; IC95% 0,9-3,7) y los defectos combinados (RR 1,6%; IC95% 1,0-2,7). No obstante, la mayoría de expertos no recomiendan los estudios de trombofilia rutinarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">15,51-53</a>. El cribado de hipercoagulabilidad puede estar justificado en pacientes jóvenes con historia personal o familiar de trombosis, en trombosis de localización inusual o asociada con la gestación y en mujeres con complicaciones del embarazo de causa no explicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen de modo resumido los principales factores de riesgo de recurrencia en la ETEV no provocada.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Modelos predictivosVarios autores han intentado definir modelos para valorar el riesgo de recurrencia de la ETEV no provocada tras suspender la anticoagulación, aunque necesitan una validación externa para conocer su utilidad real en la práctica clínica. Se trata de las escalas MEN continue and HER DOO2 (Gender, Hyperpigmentation, Edema, Redness, D-dimer, Obesity, Older age)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>, Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a> y DASH (D-dimer, Age, Sex, Hormonal therapy)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>.El modelo canadiense MEN continue and HER DOO2 se desarrolló a partir de los datos del estudio REVERSE realizado en la universidad de Ottawa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>. Se incluyeron 646 pacientes con un primer episodio de ETEV idiopático tratado con anticoagulantes durante un periodo mínimo de 5 a 7meses y un seguimiento medio de 18meses. Se analizaron hasta 69 predictores de recidiva potenciales. El DD y las pruebas de trombofilia se determinaron durante la anticoagulación. En los 600 pacientes que completaron el seguimiento ocurrieron 91 recidivas (15,16%). Las variables asociadas con un mayor riesgo de recurrencia fueron la edad ≥65años, un DD elevado (≥250μg/l), los signos clínicos de síndrome postrombótico y la obesidad (IMC≥30kg/m2). Según esta escala (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), en los varones con ≥1 factor y en las mujeres con ≥2 debería considerarse la anticoagulación indefinida, ya que su riesgo de recurrencia anual sería del 9,9% (IC95% 8,3-11,8; p<0,05) y del 8,3% (IC95% 5,7-11,3; p<0,05), respectivamente. En los varones sin factores de riesgo y en las mujeres con uno o ninguno se podría plantear la suspensión de la anticoagulación tras un periodo de tratamiento de 3-6meses, ya que el riesgo de recurrencia anual fue del 1,3% (IC95% 0,5-2,8). No obstante, esta escala se está validando en el estudio REVERSEII, cuyos resultados aún no han sido publicados.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Eichinger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a> desarrollaron un nomograma para predecir el riesgo de recurrencia en pacientes con un primer episodio de ETEV idiopático, basado en los resultados de un estudio de cohortes, prospectivo, en 929 pacientes con un primer episodio de ETEV no provocado, seguidos durante 43,3meses después de suspender la anticoagulación. En 176 pacientes (18,9%) hubo recurrencia de la ETEV, siendo la mayoría de los casos idiopáticos (90,90%). Las variables clínicas y de laboratorio analizadas fueron la edad, el sexo, la localización de la trombosis, el IMC, el test de generación de trombina, las pruebas de trombofilia (FVL y MGP) y la concentración de DD 3semanas después de finalizar la terapia anticoagulante. Las variables asociadas con mayor riesgo de recurrencia fueron el sexo masculino (RR 1,90; IC95% 1,31-2,75; p=0,001), la presencia de TVP proximal frente a la TVP distal (RR 2,08; IC95% 1,16-3,74; p=0,01), la EP frente a la TVP distal (RR 2,60; IC95% 1,49-4,53; p=0,001) y una concentración elevada de DD (RR 1,27; IC95% 1,08-1,51; p=0,005). Con estas variables se desarrolló un nomograma que, mediante un sistema de puntuación, permite estimar la probabilidad acumulada de recurrencia en un paciente individual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Esta escala se ha testado en una población independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">55</a>. En su validación prospectiva el modelo discriminó bien el riesgo de recurrencia en la población de estudio, salvo en los pacientes ancianos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La escala DASH también valoró el riesgo de recurrencia de la ETEV no provocada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a>. Se incluyeron 2.554 pacientes de 7 metaanálisis, de los que se excluyeron 727 pacientes diagnosticados de ETEV no idiopática y otros 9 que no tenía una determinación de DD entre 3 y 5semanas tras suspender la terapia anticoagulante. Quedaron por tanto 1.818 pacientes con ETEV idiopática tratados durante al menos 3meses con anticoagulación y seguidos durante un promedio de 22,4meses. En el 13,14% de los pacientes se produjeron recurrencias. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, IMC, uso de anticonceptivos hormonales o terapia hormonal sustitutiva (en mujeres), presencia de trombofilia, DD elevado tras suspender la anticoagulación y duración del tratamiento anticoagulante (que fue de 6,7meses de media en los 2 grupos: en los que recurrieron y en los que no). El análisis multivariante mostró que los principales predictores de recurrencia eran la edad <50años, el sexo masculino y un DD elevado. En mujeres, la presencia de ETEV asociada a terapia hormonal sustitutiva o anticonceptivos hormonales se consideró factor protector (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Los autores concluyen que con una puntuación DASH≤1, que en el estudio supuso un riesgo anual bajo de recurrencia (3,1%; IC95% 2,3-3,9; p=0,0001), podría estar justificado suspender la anticoagulación después de 3 a 6meses. Por el contrario, con puntuación en la escala DASH≥2 (RR 9,3%; IC95% 8,1-10,8; p=0,0001) se debería considerar mantener la anticoagulación durante un periodo de tiempo mayor. No obstante, esta escala todavía no ha sido validada.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>De los 3 modelos (MEN continue and HER DOO2, Viena y DASH) descritos, el diseño de DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">22</a> difiere del resto: incluyó el mayor número de pacientes y se desarrolló a partir de un metaanálisis. Dado que se trató de un estudio retrospectivo, como los propios autores indican, se pudieron cometer los sesgos inherentes a este tipo de diseño. Además, incluyó mujeres en tratamiento hormonal. Según la guía del American College of Chest Physicians, la terapia hormonal con estrógenos es un factor de riesgo asociado a la ETEV con un RR de 2,96, lo que sería incompatible con el diagnóstico de ETEV idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a>. Por estas razones, el modelo DASH para evaluar recurrencia de trombosis en pacientes con ETEV idiopática es cuestionable. Los modelos predictivos de MEN continue and HER DOO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a> y Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>, por el contrario, se desarrollaron en cohortes de pacientes con ETEV idiopática exclusivamente. Del análisis comparativo de ambos se puede deducir que el modelo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>, que se generó con un mayor número de pacientes seguidos durante más tiempo, presenta un mejor perfil para su aplicabilidad en la práctica clínica, ya que contiene menos variables predictivas y no son subjetivas. No obstante, presenta como inconveniente que el DD fue tratado como variable continua tras su medición mediante técnica ELISA (Asserachrom D-dimer, Boehringer Mannheim, Alemania), por lo que no sería aplicable en los casos en que se determine por métodos diferentes (látex cuantitativo, semicuantitativo o cualitativo).ConclusionesLa ETEV se asocia con una importante morbilidad a largo plazo, como por ejemplo la ETEV recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">3</a>. El tratamiento anticoagulante reduce este riesgo de forma significativa, pero lo hace a expensas de incrementar el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">5</a>. Entre el 30 y el 50% de los casos de ETEV son idiopáticos y tienen mayor riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">1,3,4</a>. Por ello, en la guía clínica del American College of Chest Physicians<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a> se sugiere que los pacientes con TVP proximal o EP idiopáticas deben recibir tratamiento anticoagulante durante periodos prolongados, siempre que el riesgo de hemorragia sea bajo o moderado, limitando la duración del tratamiento anticoagulante a 3meses si el riesgo de hemorragia es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>. No obstante, la presencia o ausencia de los factores de riesgo de recurrencia y algunos de los modelos descritos permitirían individualizar más esta recomendación genérica. Algunos marcadores de riesgo —como el sexo masculino, la presencia de trombofilia de alto riesgo trombótico o un DD elevado— deberían tenerse en cuenta a la hora de planificar la duración de la terapia anticoagulante. También se podría utilizar el modelo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a> para valorar la necesidad de prolongar la anticoagulación en prevención secundaria. Por último, para decidir la duración del tratamiento anticoagulante deben tenerse en cuenta también las preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">6</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres763857" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec765229" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres763856" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec765230" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Estrategias para identificar a los pacientes con alto riesgo de recurrencia en la ETEV idiopática" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores de riesgo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Marcadores de riesgo clínicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pruebas de laboratorio" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Modelos predictivos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-01-15" "fechaAceptado" => "2016-04-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec765229" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad tromboembólica venosa" 1 => "Recurrencia" 2 => "Factor de riesgo" 3 => "Predicción clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec765230" "palabras" => array:4 [ 0 => "Venous thromboembolism disease" 1 => "Recurrence" 2 => "Risk factor" 3 => "Clinical prediction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En pacientes con enfermedad tromboembólica venosa idiopática (no provocada) el riesgo de recurrencia es elevado. La profilaxis secundaria con terapia anticoagulante reduce el riesgo trombótico, pero a expensas de un incremento del riesgo de hemorragias. Algunos factores, como el sexo masculino o una elevación de la concentración de dímero-D tras finalizar la anticoagulación, se asocian a un mayor riesgo de recidiva; otros, como la trombosis venosa residual, tienen una relación más controvertida, incluso contradictoria. Se han propuesto algunos modelos de predicción del riesgo de recurrencia trombótica tras la anticoagulación en la ETEV no provocado, pero necesitan una validación externa para conocer su utilidad real en la práctica clínica. En este artículo se analizan los factores de riesgo de recidiva trombótica y los modelos de predicción existentes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "For patients with idiopathic venous thromboembolism (unprovoked), the risk of recurrence is high. Secondary prophylaxis with anticoagulant therapy reduces the thrombotic risk but at the expense of an increased risk of haemorrhage. A number of factors, such as the male sex and an increase in dimer-D concentrations after completing the anticoagulation therapy, are associated with an increased risk of recurrence. Other factors such as residual venous thrombosis have a more controversial and sometimes contradictory relationship. A number of models have been proposed for predicting thrombotic recurrence risk after anticoagulation therapy in unprovoked TVD. However, these models need external validation to determine their current usefulness in clinical practice. In this article, we analyse the risk factors for thrombotic recurrence and the existing prediction models." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad (índice de masa corporal >30kg/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Historia de enfermedad tromboembólica venosa idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombosis venosa profunda residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dímero-D positivo durante la anticoagulación y después de retirar el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1261838.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Según puntos de corte para las diversas técnicas cuantitativas y cualitativas para su determinación (aglutinación en látex, enzimoinmunoanálisis en placas, aglutinación a partir de sangre total)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Déficit de proteína C, proteína S o antitrombina, presencia de anticuerpos antifosfolipídicos o defectos combinados." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de recurrencia en la enfermedad tromboembólica venosa no provocada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">7-12,23,24,31,32,40-43</a>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperpigmentación de miembros inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edema en miembros inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rubefacción de miembros inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dímero-D ≥ 250μg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de masa corporal ≥30kg/m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad ≥ 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1261840.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Dímero-D medido durante la anticoagulación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo MEN continue and HER DOO2 (Gender, HER, D-dimer, Obesity, Older age)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "TVP: trombosis venosa profunda." 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Considerado positivo con un valor ≥100μg/l determinado mediante técnica ELISA (Asserachrom D-dimer, Boehringer Mannheim, Alemania). Modelo predictivo de Viena, calculadora web versión 2.0. [consultado 27 Nov 2012]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://cemsiis.meduniwien.ac.at/en/kb/science-research/software/clinical-software/recurrent-vte/">http://cemsiis.meduniwien.ac.at/en/kb/science-research/software/clinical-software/recurrent-vte/</a>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo predictivo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">21</a>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dímero-D elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad<50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad tromboembólica venosa asociada a tratamiento hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1261839.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "Dímero-D medido 3-5 semanas tras suspender la anticoagulación. 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Riesgo de recurrencia en el tromboembolismo venoso idiopático

Recurrence risk of idiopathic venous thromboembolism

A.I. Franco-Morenoa,

Autor para correspondencia

aifranco@torrejonsalud.com

Autor para correspondencia.

, C.L. de Ancos-Aracilb, M.J. García-Navarroa

a Medicina Interna, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España

b Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España

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En pacientes con ETEV no provocada&#44; tras un periodo de tratamiento anticoagulante de unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se debe valorar la necesidad de prolongarlo para prevenir la recurrencia de nuevos episodios tromboemb&#243;licos&#46; Por otra parte&#44; la decisi&#243;n de prolongar la anticoagulaci&#243;n no solo depende del riesgo de recurrencia&#44; sino tambi&#233;n del riesgo hemorr&#225;gico&#46; Se sabe que la mortalidad por recurrencia tromb&#243;tica y hemorragias en la fase aguda es similar&#46; Sin embargo&#44; a largo plazo disminuye la mortalidad por ETEV y persiste la ocasionada por hemorragias&#44; que puede ser muy superior a la derivada de una recurrencia tromb&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En consecuencia&#44; la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span>&#44; recientemente publicada&#44; recomienda que los pacientes con EP y&#47;o TVP proximal idiop&#225;tica deben recibir tratamiento anticoagulante a largo plazo si el riesgo de hemorragia es bajo o moderado&#44; y sugiere una duraci&#243;n de tan solo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para los pacientes cuyo riesgo de hemorragia es elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; poder determinar correctamente el riesgo de recurrencia tras suspender la anticoagulaci&#243;n en la ETEV idiop&#225;tica es fundamental para decidir la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento anticoagulante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estrategias para identificar a los pacientes con alto riesgo de recurrencia en la ETEV idiop&#225;tica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas variables cl&#237;nicas&#44; como el sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#44; en combinaci&#243;n con datos de laboratorio como el d&#237;mero-D &#40;DD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; ayudan a identificar un subgrupo con mayor riesgo de recurrencia&#46; Por el contrario&#44; la persistencia de TVP residual &#40;TVPR&#41; no parece asociarse&#44; al menos de forma inequ&#237;voca&#44; con mayor riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La existencia de una trombofilia cong&#233;nita &#40;d&#233;ficit de antitrombina &#91;AT&#93;&#44; prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#91;PC&#93; y prote&#237;na S &#91;PS&#93;&#59; resistencia a la prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C activada&#59; mutaci&#243;n PT G20210A del gen de la protrombina &#91;MGP&#93;&#59; disfibrinogenemias&#59; incremento de factores de la coagulaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">xi</span>&#59; presencia de anticuerpos antifosfolip&#237;dicos &#91;anticoagulante l&#250;pico&#44; anticardiolipina y anti-&#946;2-glucoprote&#237;na&#93;&#41; tampoco han mostrado una asociaci&#243;n significativa con el riesgo de recidiva de ETEV&#44; salvo defectos combinados o de muy alto riesgo &#40;d&#233;ficit de AT&#44; PC y PS o s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46; En la actualidad se est&#225;n desarrollando algunos estudios encaminados a identificar nuevos predictores del riesgo de recurrencia que podr&#237;an contribuir a seleccionar a aquellos pacientes que precisan un tratamiento anticoagulante prolongado&#46; Por ejemplo&#44; en el grupo de trabajo de patolog&#237;a tromb&#243;tica de la Sociedad Espa&#241;ola de Trombosis y Hemostasia se est&#225; realizando un estudio secuencial retrospectivo y prospectivo que&#44; mediante el empleo de <span class="elsevierStyleItalic">arrays</span> de expresi&#243;n&#44; busca nuevos marcadores gen&#233;ticos predictivos de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n se basa en la presencia de algunos factores de riesgo y la utilizaci&#243;n de sistemas de puntuaci&#243;n que predicen la recurrencia tromb&#243;tica&#44; como se revisa a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marcadores de riesgo cl&#237;nicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los varones tienen mayor riesgo de recurrencia&#44; aunque no se conoce el mecanismo responsable&#46; Kyrle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> analizaron la incidencia de ETEV recurrente en una cohorte de pacientes que hab&#237;an sufrido un primer episodio de trombosis venosa idiop&#225;tica&#44; seguidos prospectivamente durante un periodo de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras suspender la anticoagulaci&#243;n&#46; La tasa de recurrencia fue 3&#44;6 veces mayor en hombres que en mujeres &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 3&#44;6&#37;&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#93; 2&#44;3-5&#44;5&#41;&#46; Esta diferencia se mantuvo significativa tras ajustar a los pacientes por edad y presencia de trombofilia&#46; Trabajos posteriores han venido a confirmar este dato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;21&#44;22</span></a>&#46; En los modelos de predicci&#243;n de recurrencia desarrollados por Eichinger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y Tosetto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> el sexo masculino se asoci&#243;&#44; de forma independiente&#44; con las recidivas&#46; Dos metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> recientes han confirmado el mayor riesgo en los varones de sufrir recidivas de ETEV tras suspender la anticoagulaci&#243;n&#46; En el primero&#44; que incluy&#243; 15 estudios con un total de 5&#46;416 pacientes con un primer episodio de ETEV idiop&#225;tica&#44; el riesgo fue 1&#44;4 veces mayor entre los varones &#40;RR 1&#44;4&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;17-1&#44;68&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; en el segundo&#44; que inclu&#237;a 7 estudios con 2&#46;554 pacientes con ETEV no provocada&#44; el aumento de riesgo de recurrencia en el sexo masculino fue el doble &#40;RR 2&#44;2&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;7-2&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sobrepeso y la obesidad tambi&#233;n aumentan el riesgo de recurrencia de la ETEV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En un estudio austriaco sobre 1&#46;107 pacientes con ETEV idiop&#225;tica&#44; seguidos durante una media de 46 meses tras suspender la anticoagulaci&#243;n&#44; la tasa de recurrencia se increment&#243; del 9&#44;3&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 6-12&#44;7&#41; al 16&#44;7&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 11-22&#44;3&#41; y 17&#44;5&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 13-22&#41;&#44; seg&#250;n el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; fuera &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; entre 25 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En este estudio&#44; el RR de los pacientes con obesidad fue de 1&#44;6 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;1-2&#44;4&#41; y alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Varios estudios han demostrado una asociaci&#243;n independiente entre obesidad y riesgo de recurrencia tromboemb&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En el estudio de Oli&#233; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> que analiz&#243; una cohorte prospectiva de pacientes con ETEV idiop&#225;tica&#44; el an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple constat&#243; un riesgo 2&#44;8 veces mayor entre las mujeres con un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con respecto al grupo de pacientes con normopeso &#40;RR 2&#44;8&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;3-6&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo de presentaci&#243;n inicial de la ETEV&#44; bien EP o TVP&#44; no parece asociarse claramente con el riesgo de recidiva&#46; Eichinger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> observaron el doble de riesgo entre los pacientes que comenzaron con EP&#44; en comparaci&#243;n con los que lo hicieron con TVP&#46; Otros estudios&#44; como el de Prandoni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; constataron un aumento de riesgo de recurrencia en pacientes con TVP frente a EP &#40;RR 1&#44;5&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1-2&#44;2&#41;&#44; y en un metaan&#225;lisis que inclu&#237;a 7 estudios con 2&#46;925 pacientes&#44; la tasa de recurrencia fue similar&#44; independientemente de que el inicio hubiera sido una EP o una TVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; entre los pacientes cuyo episodio &#237;ndice fue una EP&#44; la probabilidad de recurrencia como EP&#44; comparada con TVP&#44; es 3-4 veces superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En consecuencia&#44; una anticoagulaci&#243;n prolongada puede ser m&#225;s apropiada en pacientes seleccionados con una reserva cardiorrespiratoria limitada que comiencen con EP&#44; ya que un segundo episodio implicar&#237;a una mayor gravedad&#46; La localizaci&#243;n distal de una TVP se asocia con una tasa menor de recurrencias que la TVP proximal o la EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de TVPR como predictor de recurrencia es un tema controvertido&#46; El estudio DACUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> investig&#243; el significado de la presencia de TVPR al completar 3 meses de anticoagulaci&#243;n en pacientes con TVP proximal&#46; Ciento ochenta pacientes presentaron TVPR detectada mediante eco-doppler venoso&#59; en 88 de ellos se prolong&#243; el tratamiento anticoagulante durante 9 meses m&#225;s&#44; mientras que en los restantes 92 se suspendi&#243;&#46; Setenta y ocho pacientes no presentaron TVPR&#46; En el grupo con TVPR&#44; la recurrencia ocurri&#243; en el 23&#44;3&#37; de los casos&#59; de estos&#44; un 27&#44;3&#37; sucedi&#243; en el grupo de pacientes que hab&#237;a detenido la anticoagulaci&#243;n y un 19&#44;3&#37; en aquellos pacientes en los que se prolong&#243; la terapia anticoagulante &#40;RR 1&#44;58&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;85-2&#44;93&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;145&#41;&#46; La recurrencia en el grupo sin TVPR fue del 1&#44;3&#37;&#46; El RR entre los pacientes con y sin TVPR fue de 24&#44;9 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 3&#44;4-183&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; La extensi&#243;n del estudio DACUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> igualmente demostr&#243; un riesgo aumentado de recurrencia en pacientes con TVPR&#46; En este estudio&#44; 136 pacientes sin TVPR completaron 3 meses de anticoagulaci&#243;n&#44; mientras que en los 273 pacientes que ten&#237;an una TVPR el tratamiento se prolong&#243; 21 meses m&#225;s&#46; Tras un seguimiento medio de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; en el grupo sin TVPR la tasa de recurrencia fue del 1&#44;4&#37;&#44; frente al 10&#44;4&#37; del grupo con TVPR&#44; a pesar de la mayor duraci&#243;n del tratamiento &#40;RR 7&#44;4&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 4&#44;9-9&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0026&#41;&#46; Prandoni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> observaron en el estudio AESOPUS una menor tasa de recurrencia en pacientes con TVPR tratados durante 21 meses&#44; en comparaci&#243;n con los tratados solo 9 meses &#40;RR 0&#44;62&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;39-0&#44;97&#41;&#46; En contraposici&#243;n a los anteriores&#44; en el estudio REVERSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> no se hall&#243; diferencia de recurrencias entre los pacientes con o sin TVPR&#46; En un metaan&#225;lisis de 14 estudios que incluy&#243; 3&#46;203 pacientes con TVPR&#44; con un seguimiento medio de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tras suspender la anticoagulaci&#243;n&#44; se encontr&#243; un aumento del riesgo de recurrencia solo en pacientes con TVP de territorio proximal&#44; que no alcanz&#243;&#44; sin embargo&#44; significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el reciente metaan&#225;lisis de Donadini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> se incluyeron 10 estudios con un dise&#241;o prospectivo observacional de cohortes que sumaron 2&#46;527 pacientes con TVP idiop&#225;tica seguidos durante una media de 23&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Entre los 1&#46;380 pacientes con TVPR&#44; la TVP recurri&#243; en 399 pacientes &#40;15&#44;8&#37;&#41; y el RR&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes sin TVPR&#44; fue de 1&#44;32&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;06-1&#44;65&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El riesgo de recurrencia fue mayor entre los pacientes en los que la TVPR se detect&#243; en los 3 primeros meses tras el diagn&#243;stico de TVP &#40;RR 2&#44;17&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;11-4&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;087&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas de laboratorio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con concentraciones persistentemente elevadas de DD durante el tratamiento anticoagulante tienen mayor riesgo de recurrencias&#46; En el ensayo PROLONG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; el DD se determin&#243; un mes despu&#233;s de suspender la terapia anticoagulante en 608 pacientes con una TVP o EP idiop&#225;ticas&#46; El DD fue positivo en 223 pacientes &#40;36&#44;7&#37;&#41;&#46; Tras un seguimiento de 1&#44;4 a&#241;os&#44; el n&#250;mero de recurrencias fue significativamente mayor entre los pacientes con DD elevado que suspendieron la terapia anticoagulante que en aquellos con DD elevado que reanudaron la anticoagulaci&#243;n &#40;15 frente al 2&#44;9&#37;&#59; RR 4&#44;26&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;23-14&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; o los que ten&#237;an un DD normal &#40;15 frente al 6&#44;2&#37;&#59; RR 2&#44;27&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;15-4&#44;46&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; En otro estudio&#44; en 610 pacientes con un primer episodio de ETEV idiop&#225;tica se determin&#243; el DD 3 semanas despu&#233;s de suspender el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La probabilidad acumulada de recurrencia tras 2 a&#241;os de seguimiento fue del 3&#44;7&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;9-6&#44;5&#41; en los pacientes con un DD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; frente al 11&#44;5&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 8-15&#41; en aquellos con DD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el mayor metaan&#225;lisis publicado&#44; que analiz&#243; 7 estudios que incluyeron 1&#46;888 pacientes&#44; se observ&#243; que la tasa de recurrencia tras suspender el tratamiento anticoagulante fue del 8&#44;9&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 5&#44;8-11&#44;9&#41; en los pacientes con un DD positivo&#44; comparado con el 3&#44;5&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 2&#44;7-4&#44;3&#41; en quienes lo negativizaron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La medici&#243;n del DD se realiz&#243; entre 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras suspender el tratamiento utilizando t&#233;cnicas de alta sensibilidad con diferentes puntos de corte para un valor positivo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41;&#46; La determinaci&#243;n del DD debe realizarse despu&#233;s de un periodo de lavado de 3 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras finalizar el tratamiento anticoagulante para asegurar que este no influye en su resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombofilia cong&#233;nita y adquirida incrementa el riesgo de un primer evento tromb&#243;tico&#44; pero no est&#225; claro si se asocia o aumenta el riesgo de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los estudios de Tosetto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y de Rodger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> mostraron que la presencia del factor V de Leiden &#40;FVL&#41; o de la MGP no se asociaban a un aumento de riesgo de recurrencia de ETEV&#46; En el modelo de Eichinger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> solo el FVL se asoci&#243; a un aumento de riesgo discreto &#40;RR 1&#44;68&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1-2&#44;71&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;106&#41;&#46; En la serie de Segal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> se hall&#243; una asociaci&#243;n d&#233;bil entre la heterocigosis para el FVL y la recurrencia de trombosis &#40;RR 1&#44;56&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;14-2&#44;12&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#44; que se incrementaba entre los homocigotos &#40;RR 2&#44;65&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;2-6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;&#46; En este mismo estudio&#44; la MGP no se asoci&#243; con un aumento del riesgo de recurrencia&#46; El s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido se ha equiparado a una trombofilia adquirida que predispone a las recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Schulman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> demostraron que los pacientes con t&#237;tulos altos de anticuerpos anticardiolipina tienen el doble de riesgo de ETEV&#46; Otros estudios en pacientes con ETEV idiop&#225;tica tambi&#233;n han mostrado que el riesgo de recidiva es hasta 4 veces mayor entre los pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido positivos &#40;RR 3&#44;94&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;83-8&#44;48&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En una serie de 2&#46;479 pacientes con un primer episodio de ETEV y d&#233;ficit PC&#44; PS o AT se observaron tasas de recurrencia del 6&#37; al a&#241;o&#44; del 19&#37; a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; del 40&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y del 55&#37; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; tras suspender la anticoagulaci&#243;n &#40;RR al a&#241;o para el d&#233;ficit de PC 1&#44;52&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;06-2&#44;11&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; para el d&#233;ficit de PS 1&#44;90&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;32-2&#44;64&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y para el d&#233;ficit de AT 1&#44;77&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;14-2&#44;60&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No hubo diferencias entre los pacientes con un primer episodio idiop&#225;tico o provocado&#46; Algunos estudios apoyan que la hiperhomocisteinemia puede asociarse a un aumento de riesgo de ETEV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#44; aunque otros sugieren que se trata de un epifen&#243;meno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Solo hemos encontrado un estudio que analiz&#243; la relaci&#243;n pron&#243;stica entre las concentraciones de homociste&#237;na y el riesgo de recurrencia en la ETEV idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se trata de un estudio multic&#233;ntrico que incluy&#243; 264 pacientes en los que se monitorizaron las concentraciones de homociste&#237;na tras la supresi&#243;n del tratamiento anticoagulante&#46; Se consideraron concentraciones elevadas las que superaban el percentil 95 del grupo control&#46; Tras 24 meses de seguimiento&#44; el n&#250;mero de recurrencias fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con hiperhomocisteinemia &#40;18&#44;2 vs&#46; 8&#44;1&#37;&#41;&#44; con una probabilidad acumulativa de recidiva del 19&#44;2&#37; &#40;RR 2&#44;7&#59; IC 95&#37; 1&#44;3-5&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46; La elevaci&#243;n de la actividad de factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> por encima del 150&#37; se considera un marcador independiente de riesgo tromb&#243;tico&#46; El estudio de Legnani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> es el &#250;nico que hasta la fecha ha evaluado el impacto de la actividad del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> en la recurrencia de ETEV&#46; Aquellos pacientes con una actividad superior al percentil 90 mostraron un aumento del riesgo de recurrencia 5 veces mayor que la del grupo control &#40;RR 5&#44;43&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;76-16&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0097&#41;&#46; La relaci&#243;n entre trombofilia y recidiva de ETEV ha sido evaluada en el estudio MEGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que incluy&#243; 474 pacientes consecutivos con un primer episodio de ETEV no provocada&#44; en los que tras suspender la anticoagulaci&#243;n se practicaron pruebas anal&#237;ticas de trombofilia mediante la determinaci&#243;n de FVL&#44; MGP&#44; concentraciones y actividad de la PC y PS&#44; AT&#44; factores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">xi</span>&#44; fibrin&#243;geno y homociste&#237;na&#46; Durante un seguimiento medio de 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 90 pacientes sufrieron recurrencias&#46; Los factores asociados a las mismas fueron el d&#233;ficit de PC&#44; PS o AT &#40;RR 1&#44;8&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;9-3&#44;7&#41; y los defectos combinados &#40;RR 1&#44;6&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;0-2&#44;7&#41;&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de expertos no recomiendan los estudios de trombofilia rutinarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;51-53</span></a>&#46; El cribado de hipercoagulabilidad puede estar justificado en pacientes j&#243;venes con historia personal o familiar de trombosis&#44; en trombosis de localizaci&#243;n inusual o asociada con la gestaci&#243;n y en mujeres con complicaciones del embarazo de causa no explicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen de modo resumido los principales factores de riesgo de recurrencia en la ETEV no provocada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Modelos predictivos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han intentado definir modelos para valorar el riesgo de recurrencia de la ETEV no provocada tras suspender la anticoagulaci&#243;n&#44; aunque necesitan una validaci&#243;n externa para conocer su utilidad real en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Se trata de las escalas MEN <span class="elsevierStyleItalic">continue</span> and HER DOO2 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Gender&#44; Hyperpigmentation&#44; Edema&#44; Redness&#44; D-dimer&#44; Obesity&#44; Older age&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y DASH <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D-dimer&#44; Age&#44; Sex&#44; Hormonal therapy&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo canadiense MEN <span class="elsevierStyleItalic">continue</span> and HER DOO2 se desarroll&#243; a partir de los datos del estudio REVERSE realizado en la universidad de Ottawa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se incluyeron 646 pacientes con un primer episodio de ETEV idiop&#225;tico tratado con anticoagulantes durante un periodo m&#237;nimo de 5 a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y un seguimiento medio de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Se analizaron hasta 69 predictores de recidiva potenciales&#46; El DD y las pruebas de trombofilia se determinaron durante la anticoagulaci&#243;n&#46; En los 600 pacientes que completaron el seguimiento ocurrieron 91 recidivas &#40;15&#44;16&#37;&#41;&#46; Las variables asociadas con un mayor riesgo de recurrencia fueron la edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; un DD elevado &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41;&#44; los signos cl&#237;nicos de s&#237;ndrome postromb&#243;tico y la obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Seg&#250;n esta escala &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; en los varones con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 factor y en las mujeres con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 deber&#237;a considerarse la anticoagulaci&#243;n indefinida&#44; ya que su riesgo de recurrencia anual ser&#237;a del 9&#44;9&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 8&#44;3-11&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y del 8&#44;3&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 5&#44;7-11&#44;3&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; respectivamente&#46; En los varones sin factores de riesgo y en las mujeres con uno o ninguno se podr&#237;a plantear la suspensi&#243;n de la anticoagulaci&#243;n tras un periodo de tratamiento de 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; ya que el riesgo de recurrencia anual fue del 1&#44;3&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;5-2&#44;8&#41;&#46; No obstante&#44; esta escala se est&#225; validando en el estudio REVERSE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; cuyos resultados a&#250;n no han sido publicados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eichinger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> desarrollaron un nomograma para predecir el riesgo de recurrencia en pacientes con un primer episodio de ETEV idiop&#225;tico&#44; basado en los resultados de un estudio de cohortes&#44; prospectivo&#44; en 929 pacientes con un primer episodio de ETEV no provocado&#44; seguidos durante 43&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de suspender la anticoagulaci&#243;n&#46; En 176 pacientes &#40;18&#44;9&#37;&#41; hubo recurrencia de la ETEV&#44; siendo la mayor&#237;a de los casos idiop&#225;ticos &#40;90&#44;90&#37;&#41;&#46; Las variables cl&#237;nicas y de laboratorio analizadas fueron la edad&#44; el sexo&#44; la localizaci&#243;n de la trombosis&#44; el IMC&#44; el test de generaci&#243;n de trombina&#44; las pruebas de trombofilia &#40;FVL y MGP&#41; y la concentraci&#243;n de DD 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de finalizar la terapia anticoagulante&#46; Las variables asociadas con mayor riesgo de recurrencia fueron el sexo masculino &#40;RR 1&#44;90&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;31-2&#44;75&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; la presencia de TVP proximal frente a la TVP distal &#40;RR 2&#44;08&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;16-3&#44;74&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; la EP frente a la TVP distal &#40;RR 2&#44;60&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;49-4&#44;53&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y una concentraci&#243;n elevada de DD &#40;RR 1&#44;27&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 1&#44;08-1&#44;51&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; Con estas variables se desarroll&#243; un nomograma que&#44; mediante un sistema de puntuaci&#243;n&#44; permite estimar la probabilidad acumulada de recurrencia en un paciente individual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Esta escala se ha testado en una poblaci&#243;n independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En su validaci&#243;n prospectiva el modelo discrimin&#243; bien el riesgo de recurrencia en la poblaci&#243;n de estudio&#44; salvo en los pacientes ancianos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala DASH tambi&#233;n valor&#243; el riesgo de recurrencia de la ETEV no provocada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se incluyeron 2&#46;554 pacientes de 7 metaan&#225;lisis&#44; de los que se excluyeron 727 pacientes diagnosticados de ETEV no idiop&#225;tica y otros 9 que no ten&#237;a una determinaci&#243;n de DD entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras suspender la terapia anticoagulante&#46; Quedaron por tanto 1&#46;818 pacientes con ETEV idiop&#225;tica tratados durante al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con anticoagulaci&#243;n y seguidos durante un promedio de 22&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; En el 13&#44;14&#37; de los pacientes se produjeron recurrencias&#46; Se analizaron las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; IMC&#44; uso de anticonceptivos hormonales o terapia hormonal sustitutiva &#40;en mujeres&#41;&#44; presencia de trombofilia&#44; DD elevado tras suspender la anticoagulaci&#243;n y duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante &#40;que fue de 6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de media en los 2 grupos&#58; en los que recurrieron y en los que no&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante mostr&#243; que los principales predictores de recurrencia eran la edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; el sexo masculino y un DD elevado&#46; En mujeres&#44; la presencia de ETEV asociada a terapia hormonal sustitutiva o anticonceptivos hormonales se consider&#243; factor protector &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Los autores concluyen que con una puntuaci&#243;n DASH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; que en el estudio supuso un riesgo anual bajo de recurrencia &#40;3&#44;1&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 2&#44;3-3&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; podr&#237;a estar justificado suspender la anticoagulaci&#243;n despu&#233;s de 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Por el contrario&#44; con puntuaci&#243;n en la escala DASH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;RR 9&#44;3&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 8&#44;1-10&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; se deber&#237;a considerar mantener la anticoagulaci&#243;n durante un periodo de tiempo mayor&#46; No obstante&#44; esta escala todav&#237;a no ha sido validada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 3 modelos &#40;MEN <span class="elsevierStyleItalic">continue</span> and HER DOO2&#44; Viena y DASH&#41; descritos&#44; el dise&#241;o de DASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> difiere del resto&#58; incluy&#243; el mayor n&#250;mero de pacientes y se desarroll&#243; a partir de un metaan&#225;lisis&#46; Dado que se trat&#243; de un estudio retrospectivo&#44; como los propios autores indican&#44; se pudieron cometer los sesgos inherentes a este tipo de dise&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; incluy&#243; mujeres en tratamiento hormonal&#46; Seg&#250;n la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span>&#44; la terapia hormonal con estr&#243;genos es un factor de riesgo asociado a la ETEV con un RR de 2&#44;96&#44; lo que ser&#237;a incompatible con el diagn&#243;stico de ETEV idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Por estas razones&#44; el modelo DASH para evaluar recurrencia de trombosis en pacientes con ETEV idiop&#225;tica es cuestionable&#46; Los modelos predictivos de MEN <span class="elsevierStyleItalic">continue</span> and HER DOO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; por el contrario&#44; se desarrollaron en cohortes de pacientes con ETEV idiop&#225;tica exclusivamente&#46; Del an&#225;lisis comparativo de ambos se puede deducir que el modelo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que se gener&#243; con un mayor n&#250;mero de pacientes seguidos durante m&#225;s tiempo&#44; presenta un mejor perfil para su aplicabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; ya que contiene menos variables predictivas y no son subjetivas&#46; No obstante&#44; presenta como inconveniente que el DD fue tratado como variable continua tras su medici&#243;n mediante t&#233;cnica ELISA &#40;Asserachrom D-dimer&#44; Boehringer Mannheim&#44; Alemania&#41;&#44; por lo que no ser&#237;a aplicable en los casos en que se determine por m&#233;todos diferentes &#40;l&#225;tex cuantitativo&#44; semicuantitativo o cualitativo&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETEV se asocia con una importante morbilidad a largo plazo&#44; como por ejemplo la ETEV recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El tratamiento anticoagulante reduce este riesgo de forma significativa&#44; pero lo hace a expensas de incrementar el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre el 30 y el 50&#37; de los casos de ETEV son idiop&#225;ticos y tienen mayor riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46; Por ello&#44; en la gu&#237;a cl&#237;nica del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se sugiere que los pacientes con TVP proximal o EP idiop&#225;ticas deben recibir tratamiento anticoagulante durante periodos prolongados&#44; siempre que el riesgo de hemorragia sea bajo o moderado&#44; limitando la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses si el riesgo de hemorragia es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; la presencia o ausencia de los factores de riesgo de recurrencia y algunos de los modelos descritos permitir&#237;an individualizar m&#225;s esta recomendaci&#243;n gen&#233;rica&#46; Algunos marcadores de riesgo &#8212;como el sexo masculino&#44; la presencia de trombofilia de alto riesgo tromb&#243;tico o un DD elevado&#8212; deber&#237;an tenerse en cuenta a la hora de planificar la duraci&#243;n de la terapia anticoagulante&#46; Tambi&#233;n se podr&#237;a utilizar el modelo de Viena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> para valorar la necesidad de prolongar la anticoagulaci&#243;n en prevenci&#243;n secundaria&#46; Por &#250;ltimo&#44; para decidir la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante deben tenerse en cuenta tambi&#233;n las preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad &#40;&#237;ndice de masa corporal &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombosis venosa profunda residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&#237;mero-D positivo durante la anticoagulaci&#243;n y despu&#233;s de retirar el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trombofilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presentaci&#243;n de la trombosis&#58; embolia pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP proximal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad tromboemb&#243;lica venosa asociada a tratamiento hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2016.04.015

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