Abordaje terapéutico integral del paciente con insuficiencia cardiaca y comorbilidad

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Aunque los datos de prevalencia de IC en España son parciales, en un trabajo publicado en 2011, con 306.299 personas mayores de 14 años pertenecientes a 21 zonas de salud de Lérida, y utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10, la prevalencia en la población adulta fue del 0,9%. De los pacientes diagnosticados de IC, un 7,8% tenían menos de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En cuanto a la incidencia, según la encuesta de morbilidad hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> basada en el Conjunto Mínimo Básico de Datos del 2013, de las 116.369 altas con el diagnóstico principal de IC, un 23% lo fueron en pacientes con una edad menor a 65 años. Si tenemos en cuenta que estos datos únicamente computan episodios y que la tasa anual de reingresos por IC (38%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> se acumula sobre todo en los enfermos de mayor edad, la incidencia de IC en menores de 65 años será probablemente mayor.El paciente con IC sufre un proceso crónico, suele tener pluripatología y su atención es habitualmente compleja, siendo por tanto un paciente frágil, frecuentemente con discapacidad (física y/o cognitiva) que puede conllevar un grado de dependencia, más allá del generado por la edad o las condiciones psicosociales del enfermo.Los datos del Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca (RICA), coordinado por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la Sociedad Española de Medicina Interna, confirman la alta tasa de comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El conjunto de comorbilidades condicionan los altos niveles de dependencia observados entre los pacientes del RICA, mayores de 75 años. Destaca que un 19,1% de esta cohorte, en especial las mujeres, presentan dependencia importante o total para las actividades de la vida diaria, según el índice de Barthel, y ello tiene destacadas implicaciones pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Si a esto se añade el hecho de que entre un 30-50% de los pacientes con IC presentan algún grado de deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, un 15% no tienen ningún nivel educativo y un 10% viven solos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, la asociación de deficiencias físicas, sociales e intelectuales convierten al paciente con IC en un sujeto frágil, más vulnerable ante situaciones de estrés; situación asociada a una mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Por ello, es fácil entender que la aproximación al enfermo con IC ha de integrar medidas biomédicas como la fracción de eyección o los biomarcadores, pero también la valoración con escalas validadas de las esferas funcionales, tanto físicas (Barthel, Lawton-Brody), como cognitivas (Pfeiffer, Mini Examen Cognoscitivo), afectivas (Yesavage) y sociofamiliares (escala de Gijón).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Heterogeneidad de la insuficiencia cardiacaClásicamente, los grandes ensayos y guías de práctica clínica, al valorar la respuesta al tratamiento, solo diferencian 2 poblaciones de pacientes con IC: aquellos que tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (ICFEP) o reducida. Sin embargo, la realidad es mucho más compleja. Al igual que en la población general se ha identificado una agrupación no aletoria de multimorbilidad cardiometabólica (diabetes mellitus [DM], hipertensión arterial [HTA], enfermedad cardiaca, hiperlipidemia y obesidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, en los pacientes con IC se han intentado identificar distintos fenotipos en función de aspectos clínicos, fisiopatológicos y pronósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,11–13</a>. Resulta difícil superponer los resultados, pues los diseños fueron diversos, pero merece la pena destacar el trabajo de Kajimoto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Se analizaron 4.720 pacientes, de los que el 42% tenían una ICFEP, y se comprobó que la curva de supervivencia era similar independientemente de que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo estuviera preservada o reducida. Sin embargo, cuando se incluyeron en el análisis aspectos como la presencia de isquemia coronaria, HTA, DM, ingresos previos, anemia, presión arterial sistólica o valvulopatía, en estos 2 grupos aparentemente homogéneos, se identificaron subgrupos con distinto pronóstico y frecuencia de reingresos. Shah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> aplicando de forma computarizada la estadística de «clusters» o racimos encontraron, en pacientes con ICFEP, su reagrupamiento en 3 fenotipos excluyentes entre sí: fenotipo 1, compuesto por pacientes más jóvenes, con moderada disfunción diastólica, péptido natriurético poco elevado y mejor pronóstico; fenotipo 2, formado por pacientes obesos, diabéticos, con mayor prevalencia de apnea del sueño y más disfunción diastólica; y fenotipo 3, pacientes de más edad, insuficiencia renal crónica (IRC), mayor remodelado eléctrico y estructural, hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho, con mayor mortalidad y reingresos. El interés de estos estudios radica en la demostración de la heterogeneidad de los pacientes con IC, aspecto que en el futuro las guías de tratamiento y ensayos clínicos han de incluir para permitir adaptar sus recomendaciones a cada individuo enfermo, en substitución de recomendaciones probablemente menos realistas desde el punto de vista práctico.Polifarmacia, adherencia y optimización del tratamientoPolifarmaciaEl tratamiento de los pacientes con IC es complejo. Conforme a la aparición de nuevas evidencias científicas, el arsenal terapéutico ha ido aumentando en un típico «fenómeno de suma». A este arsenal propio de la IC se añaden los fármacos para cada una de las diversas comorbilidades. En EE. UU., según la National Health and Nutrition Examination Survey, los pacientes con IC pasaron de tomar 4,1 fármacos en el periodo 1988-94, a 6,4 en el 2003-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En el trabajo de Galindo Ortego et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, realizado en la Región Sanitaria de Lérida durante el año 2007, la media del consumo de fármacos, según grupos terapéuticos, en los pacientes con IC en atención primaria fue de 8,69 por paciente. Es lógico pensar que la polifarmacia, entendiendo como tal el consumo de 5 o más fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, es un problema añadido y una posible fuente de complicaciones. Su prevalencia aumenta con la edad y está asociada al riesgo de prescripción inapropiada, infrautilización de fármacos que se han demostrado efectivos, errores de medicación, baja adherencia, interacciones medicamentosas y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Gastelurrutia et al. siguieron durante 6 meses a 99 pacientes con IC y un consumo medio de 10 fármacos. En el 31% de estos pacientes las comorbilidades estaban infratratadas, en el 22% existían errores de dosificación o prescripción, en el 16% interacciones medicamentosas que podrían dan lugar a efectos adversos y en el 14% falta de adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Adherencia al tratamientoPor consenso, se considera que un paciente presenta adherencia a un fármaco prescrito cuando las dosis consumidas en un periodo de tiempo superan el 80% de las debidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Los porcentajes de adherencia al tratamiento de la IC son variables, según métodos y poblaciones evaluadas, pero se ha comprobado que los pacientes no adherentes tienen mayor riesgo de mortalidad y reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Optimización del tratamientoPor todos estos aspectos, es importante intentar simplificar el tratamiento de los pacientes con IC, dejando de prescribir, o retirando si es posible, determinados fármacos. Existen herramientas que ayudan a optimizar tratamientos, tanto detectando prescripciones inadecuadas y evitando efectos adversos (STOPP), como errores de omisión (START). Los criterios STOPP-START, validados en la población por encima de los 65 años, han sido recientemente actualizados; disponemos de una versión española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y son de aplicación tanto en la IC como en sus diversas comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca con sus comorbilidadesInsuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónicaEn pacientes con IC, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debe tratarse de acuerdo con las guías clínicas existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Sin embargo, es importante destacar que los agonistas β2-adrenérgicos, pilar básico en el tratamiento farmacológico de la EPOC, no son fármacos selectivos y, por ello, su acción sobre los receptores β1-adrenérgicos miocárdicos puede producir taquicardia y aumento del consumo de oxígeno, originando efectos negativos en la evolución clínica de los pacientes con IC. En esta línea, Salpeter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> en un metaanálisis y Au et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> en un estudio observacional, mostraron un incremento de la mortalidad y de los reingresos por IC en los pacientes con EPOC y disfunción ventricular izquierda tratados con agonistas de corta duración. Por ello, se aboga por el uso de agonistas de larga duración, con menos efectos sobre estos receptores.En los pacientes con EPOC, los anticolinérgicos de acción corta, como el bromuro de ipratropio, se asocian a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Para los de acción prolongada, por el contrario, no se han observado efectos adversos cardiacos a corto plazo. De este modo, el tiotropio ha demostrado, respecto al placebo, una reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes con EPOC y se ha mostrado seguro en pacientes con IC que requieren una acción broncodilatadora prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>.Los corticoides son un grupo farmacológico con riesgo de retención hidrosalina por lo que su utilización a altas dosis puede aumentar el número de descompensaciones de IC. En caso de usarlos, es preferible emplear la vía inhalada, que puede ser una alternativa eficaz, con menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Las teofilinas, cada vez menos empleadas, no se recomiendan en pacientes con EPOC e IC por el elevado riesgo de arritmias que conlleva su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Desde el punto de vista de la IC, la terapia β-bloqueante aumenta la supervivencia en los pacientes con IC crónica. Sin embargo, con frecuencia su uso disminuye en pacientes con EPOC concomitante por la posible reducción del efecto broncodilatador del β2-agonista y el potencial empeoramiento del broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Es importante recordar que existe una revisión Cochrane que concluye que el β-bloqueo cardioselectivo es seguro en pacientes con IC y EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. De esta forma, en las últimas guías NICE y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se recoge de modo explícito que la EPOC no es una contraindicación para el uso de β-bloqueantes cardioselectivos, como metoprolol, bisoprolol y nebivolol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. Se recomienda siempre iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlo de forma gradual.Finalmente, hay que tener en cuenta que los diuréticos de asa a dosis elevadas pueden producir una alcalosis metabólica e hipoventilación compensadora, agravando una posible hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Insuficiencia cardiaca y diabetes mellitusLa DM está considerada un factor de riesgo independiente para la aparición de enfermedad cardiovascular aterosclerótica e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Además, la existencia de DM en pacientes con IC establecida se asocia con una mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.La elección de los fármacos hipoglucemiantes en el contexto de una IC puede resultar controvertida. A pesar de que la metformina se ha asociado con acidosis láctica en casos de insuficiencia renal concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, es el único fármaco que ha demostrado reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, y se considera de primera elección. Como con el resto de los antidiabéticos orales, una recomendación útil es retirarlo durante un ingreso por descompensación de IC y substituirlo por una insulinización transitoria.En el caso de las sulfonilureas, el estudio UGDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> concluyó que su uso se asociaba a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares. Estudios posteriores como el UKPDS-33 no lo pudieron confirmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, de manera que en la actualidad aún persiste controversia sobre su seguridad. El uso de tiazolidinedionas o glitazonas se ha relacionado con un mayor riesgo de retención de líquidos y, por lo tanto, están contraindicadas en todos los pacientes con IC, independientemente de su clase funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Los datos disponibles para la acarbosa en pacientes con IC son limitados y no permiten formular recomendaciones.La seguridad cardiovascular de los agentes miméticos de la incretina (inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4) y de los agonistas del receptor del glucagón-like péptido 1) continúa debatiéndose. Respecto a los primeros, en 2014 se publicó un metaanálisis cuyos datos mostraban que podrían estar asociados con un mayor riesgo de IC, sin diferencias entre los distintos inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Sin embargo, recientemente el estudio TECOS, con pacientes con DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular previa, concluye que, respecto a placebo, la sitagliptina no aumenta el riesgo de ingresos por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Con relación a los agonistas del receptor del glucagón-like péptido 1 todavía no existe suficiente experiencia en diabéticos tipo 2 con IC, aunque está en marcha un primer estudio sobre seguridad cardiovascular: el estudio ELIXA con lixisenatide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Por último, Yu et al., en un trabajo observacional sobre 57.737 pacientes con DM tipo 2, analizaron de forma conjunta los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y los agonistas del receptor del glucagón-like péptido 1, sin encontrar relación entre su uso y la incidencia de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.En cuanto a los nuevos fármacos glucosúricos, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, la experiencia en la clase i-ii de la New York Heart Association (NYHA) es muy limitada, e inexistente con dapagliflozina en la clase iii-iv. En general, se considera que no deben emplearse de modo concomitante con diuréticos de asa o en pacientes con deterioro de la función renal.La insulina tiene efectos inotrópicos positivos sobre el tejido miocárdico y, por ello, puede mejorar la hemodinámica en pacientes con IC sistólica. En el ensayo clínico ORIGIN parece existir una tendencia no significativa hacia una reducción de las hospitalizaciones por IC en los pacientes con estricto control glucémico con insulina glargina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Se ha cuestionado la administración de β-bloqueantes a pacientes con DM, dada la posibilidad de que puedan reducir la sensibilidad a la insulina y minimizar los síntomas de hipoglucemia. Sin embargo, hay suficiente evidencia para apoyar el β-bloqueo en pacientes con DM e IC, a menos que exista contraindicación por algún otro motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Las guías recomiendan que el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina ii (ARA-II) en pacientes con DM debe iniciarse a dosis bajas, con un ajuste gradual hasta la dosis máxima tolerada, y monitorización frecuente de la función renal y electrólitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Los pacientes con DM e IC también pueden beneficiarse de la adición de antagonistas del receptor mineralocorticoide, aunque si se administran en combinación con IECA o ARA-II debe monitorizarse la función renal por la posibilidad de empeoramiento del aclaramiento de creatinina y de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Los diuréticos pueden empeorar el metabolismo de la glucosa, concretamente los tiazídicos y de asa. No obstante, el tratamiento con diuréticos suele ser inevitable en los pacientes con IC para mejorar la congestión en fases agudas y mantener la estabilidad en la IC crónica.Insuficiencia cardiaca e hipertensión arterialLa HTA sigue siendo el factor de riesgo más importante para el desarrollo y progresión de la IC. La mayoría de los fármacos utilizados para el tratamiento de la IC permiten también controlar la presión arterial. Las últimas guías recomiendan los IECA (o ARA II) como tratamiento de primera línea para la HTA en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>, pudiéndose además utilizar con seguridad los β-bloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide, amlodipino y diuréticos. Sin embargo, los calcioantagonistas no dihidropirinídicos (diltiazem y verapamilo) están contraindicados para tratar la HTA de pacientes con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida por su efecto inotrópico negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Insuficiencia cardiaca y anemiaEn los últimos años, la anemia del paciente con IC ha sido motivo de atención por su frecuencia y por condicionar un peor pronóstico funcional y vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53</a>. Aunque la etiología de la anemia en la IC suele ser multifactorial, se debe llevar a cabo un estudio etiológico para tratar específicamente las causas corregibles. Actualmente, el tratamiento se ha centrado especialmente en el uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis y de hierro.Aunque los datos experimentales sobre el tratamiento con análogos de la eritropoyetina en pacientes anémicos con IC parecían prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>, los grandes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que no mejora la situación clínica (STAMINA-HeFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>), y tienen efectos neutrales o incluso negativos sobre el pronóstico (ensayos clínicos CREATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>, CHOIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>, TREAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> y RED-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>), a pesar del incremento de las concentraciones de hemoglobina. Por lo tanto, con los datos disponibles actualmente, la eritropoyetina o sus análogos se recomiendan únicamente en pacientes anémicos con IC cuando coexiste enfermedad renal crónica, con el objetivo de alcanzar una concentración de hemoglobina entre 11 y 12g/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Respecto al hierro, 2 ensayos clínicos han valorado el tratamiento con carboximaltosa férrica intravenosa en la IC con disfunción sistólica y déficit de hierro (ferritina<100ng/ml o 100-300ng/ml si la saturación de transferrina<20%), con o sin anemia: el estudio FAIR-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>, que demostró una mejoría en la calidad de vida y la capacidad funcional, y el estudio CONFIRM-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, que además de dichos objetivos, mostró una disminución del número de hospitalizaciones, aunque no de mortalidad. En cuanto a la vía óptima de administración, en el estudio IRON-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> la administración intravenosa fue superior en la mejora funcional de los pacientes con IC, en comparación con los suplementos orales. De esta forma, las guías de práctica clínica de IC indican la reposición de hierro en pacientes sintomáticos con disfunción sistólica y ferropenia, pero se desconoce el efecto de este tratamiento en la ICFEP y la seguridad a largo plazo del tratamiento con hierro en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónicaLa IRC es una comorbilidad muy prevalente en la IC. Está demostrado que la IRC se asocia con un peor pronóstico en los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a> y, en la práctica, hace más difícil el tratamiento, como muestra el estudio ADHERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. Los IECA (o ARA-II) y los antagonistas del receptor mineralocorticoide están contraindicados si la concentración de creatinina sérica>2,5mg/dl, el filtrado glomerular es inferior a 30ml/min o la cifra de potasio es superior 5mEq/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Otras comorbilidadesExisten otras comorbilidades que también se han de detectar y tratar, como el síndrome de apnea-hipopnea del sueño, la depresión, el deterioro cognitivo, o el ulcus péptico, entre otras.Adecuación del tratamiento de la insuficiencia cardiaca según la etapa evolutivaPara evaluar correctamente la adecuación terapéutica en la IC debemos tener en cuenta diversos aspectos: la expectativa de vida del paciente, el tiempo que ha de transcurrir entre la instauración de un tratamiento y los beneficios que se obtienen con el mismo (tiempo de demora o «payoff time»), los objetivos terapéuticos (curación o paliación), y los resultados que se buscan (prolongar la vida, prevenir la morbimortalidad, mantener el estado funcional o tratar las reagudizaciones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. Si estos pilares no están equilibrados, el «edificio terapéutico» se vendrá abajo.Estos aspectos han de ser distribuidos de forma adecuada en cada una de las 3 fases en que se puede dividir la evolución de una enfermedad crónica como la IC: fase estable (NYHA I-III), avanzada (NYHA III-IV) y paliativa (NYHA IV). En ocasiones es difícil establecer las fronteras entre ellas. A diferencia del cáncer, por ejemplo, la IC no tiene un declinar lentamente progresivo, sino que su evolución está sometida a agudizaciones, seguidas de recuperaciones casi hasta la situación funcional previa, con la posibilidad añadida de la muerte inesperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Para establecer un plan terapéutico adecuado es necesario realizar una estimación del pronóstico vital. Aunque existen diversas escalas pronósticas con múltiples variables orientadas a pacientes con IC, índices tan sencillos como el de Barthel permiten estimar la mortalidad a los 3 meses. En el RICA, el 28% de los pacientes con un índice de Barthel≤60 fallecieron en los 3 meses siguientes al ingreso; en los restantes pacientes, con un índice de Barthel>60, la mortalidad fue casi 3 veces menor, de un 11%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. En un metaanálisis de 70 estudios, Salpeter et al. identificaron un conjunto de datos clínicos y analíticos de los pacientes con IC que, combinados, se asociaban con una expectativa de vida inferior a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. El grupo de trabajo del Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada, de la Sociedad Española de Medicina Interna, ha validado el «índice Paliar», que estima la probabilidad de morir en los próximos 6 meses en pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, entre ellas la IC en situación funcional iii-iv de la NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. El índice Paliar tiene un alto valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Este mismo grupo ha elaborado para pacientes pluripatológicos un índice adicional, el PROFUND, que estima la probabilidad de morir en el año siguiente a un ingreso hospitalario por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.En la fase evolutiva final de la IC, el tratamiento ha de priorizar el control de los síntomas y la preservación de la calidad de vida, evitando el sufrimiento y la prolongación innecesaria de la vida. Disnea, depresión, astenia, dolor y edemas son las principales fuentes de sufrimiento físico en este periodo y sobre ellas debemos actuar. Merece la pena plantearse la desprescripción como una opción para el buen abordaje del paciente en esta fase; es decir, la suspensión de fármacos como estatinas, anticoagulantes, antiagregantes y, en caso de hipotensión o insuficiencia renal, β-bloqueantes e IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>, manteniendo el tratamiento estrictamente imprescindible para el mejor control de los síntomas. Es preciso informar con antelación al paciente sobre la probable evolución de la enfermedad y conocer sus preferencias respecto al lugar donde paliar sus síntomas o pasar sus últimos momentos, domicilio u hospital, y sus deseos sobre maniobras de resucitación cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">75,76</a>.Coordinación asistencialLa atención al paciente con IC precisa de la acción integrada de los distintos proveedores de salud. El 85% de los pacientes con IC padecen al menos otra comorbilidad de las incluidas en el índice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Por ello, son enfermos complejos y frecuentemente pluripatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. Para el cuidado de estos pacientes, las Sociedades Españolas de Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Interna y Enfermería Comunitaria han publicado 2 documentos de consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78,79</a> que hacen del médico de familia e internista los profesionales de referencia en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, entre ellas la IC, y a la enfermería como la responsable de la prestación y coordinación de los cuidados y gestión de casos, dentro y fuera del hospital. La farmacia hospitalaria y la atención primaria tienen una importante labor en los pacientes polimedicados, fomentando la adherencia y la conciliación terapéutica en el tránsito entre niveles asistenciales. Los profesionales de trabajo social, por su parte, han de detectar los problemas y necesidades sociales. La familia y los cuidadores han de conocer los recursos asistenciales, colaborar en el autocuidado del paciente y en la monitorización de sus síntomas. Todos estos elementos han de coordinarse en un modelo de asistencia orientado no al tratamiento de las reagudizaciones, sino a evitarlas.ConclusionesLa IC es, en definitiva, una enfermedad muy frecuente en el día a día del médico internista, por lo que es necesario un profundo conocimiento no solo de sus opciones de tratamiento, sino también de las frecuentes comorbilidades asociadas. Es esencial estudiar al paciente de manera global y entender la enfermedad como un proceso dinámico en el que las necesidades e intensidad del tratamiento varían a lo largo del tiempo. Además de las comorbilidades medicas más frecuentes como la DM, la EPOC, la anemia o la IRC, es importante evaluar la función física global y cognitiva, así como el estado de ánimo y el entorno sociofamiliar. 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Estadísticas

Simposio. Insuficiencia Cardíaca

Abordaje terapéutico integral del paciente con insuficiencia cardiaca y comorbilidad

Comprehensive therapeutic approach for patients with heart failure and comorbidity

F.J. Ruiz-Laiglesiaa,

Autor para correspondencia

fruizl@unizar.es

Autor para correspondencia.

, V. Garcés-Hornaa, F. Formigab

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España

b Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge. Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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la prevalencia en la poblaci&#243;n adulta fue del 0&#44;9&#37;&#46; De los pacientes diagnosticados de IC&#44; un 7&#44;8&#37; ten&#237;an menos de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cuanto a la incidencia&#44; seg&#250;n la encuesta de morbilidad hospitalaria del Instituto Nacional de Estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> basada en el Conjunto M&#237;nimo B&#225;sico de Datos del 2013&#44; de las 116&#46;369 altas con el diagn&#243;stico principal de IC&#44; un 23&#37; lo fueron en pacientes con una edad menor a 65 a&#241;os&#46; Si tenemos en cuenta que estos datos &#250;nicamente computan episodios y que la tasa anual de reingresos por IC &#40;38&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se acumula sobre todo en los enfermos de mayor edad&#44; la incidencia de IC en menores de 65 a&#241;os ser&#225; probablemente mayor&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con IC sufre un proceso cr&#243;nico&#44; suele tener pluripatolog&#237;a y su atenci&#243;n es habitualmente compleja&#44; siendo por tanto un paciente fr&#225;gil&#44; frecuentemente con discapacidad &#40;f&#237;sica y&#47;o cognitiva&#41; que puede conllevar un grado de dependencia&#44; m&#225;s all&#225; del generado por la edad o las condiciones psicosociales del enfermo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del Registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca &#40;RICA&#41;&#44; coordinado por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilaci&#243;n Auricular de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; confirman la alta tasa de comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El conjunto de comorbilidades condicionan los altos niveles de dependencia observados entre los pacientes del RICA&#44; mayores de 75 a&#241;os&#46; Destaca que un 19&#44;1&#37; de esta cohorte&#44; en especial las mujeres&#44; presentan dependencia importante o total para las actividades de la vida diaria&#44; seg&#250;n el &#237;ndice de Barthel&#44; y ello tiene destacadas implicaciones pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Si a esto se a&#241;ade el hecho de que entre un 30-50&#37; de los pacientes con IC presentan alg&#250;n grado de deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; un 15&#37; no tienen ning&#250;n nivel educativo y un 10&#37; viven solos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la asociaci&#243;n de deficiencias f&#237;sicas&#44; sociales e intelectuales convierten al paciente con IC en un sujeto fr&#225;gil&#44; m&#225;s vulnerable ante situaciones de estr&#233;s&#59; situaci&#243;n asociada a una mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello&#44; es f&#225;cil entender que la aproximaci&#243;n al enfermo con IC ha de integrar medidas biom&#233;dicas como la fracci&#243;n de eyecci&#243;n o los biomarcadores&#44; pero tambi&#233;n la valoraci&#243;n con escalas validadas de las esferas funcionales&#44; tanto f&#237;sicas &#40;Barthel&#44; Lawton-Brody&#41;&#44; como cognitivas &#40;Pfeiffer&#44; Mini Examen Cognoscitivo&#41;&#44; afectivas &#40;Yesavage&#41; y sociofamiliares &#40;escala de Gij&#243;n&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Heterogeneidad de la insuficiencia cardiaca</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; los grandes ensayos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; al valorar la respuesta al tratamiento&#44; solo diferencian 2 poblaciones de pacientes con IC&#58; aquellos que tienen fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo preservada &#40;ICFEP&#41; o reducida&#46; Sin embargo&#44; la realidad es mucho m&#225;s compleja&#46; Al igual que en la poblaci&#243;n general se ha identificado una agrupaci&#243;n no aletoria de multimorbilidad cardiometab&#243;lica &#40;diabetes mellitus &#91;DM&#93;&#44; hipertensi&#243;n arterial &#91;HTA&#93;&#44; enfermedad cardiaca&#44; hiperlipidemia y obesidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en los pacientes con IC se han intentado identificar distintos fenotipos en funci&#243;n de aspectos cl&#237;nicos&#44; fisiopatol&#243;gicos y pron&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#8211;13</span></a>&#46; Resulta dif&#237;cil superponer los resultados&#44; pues los dise&#241;os fueron diversos&#44; pero merece la pena destacar el trabajo de Kajimoto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se analizaron 4&#46;720 pacientes&#44; de los que el 42&#37; ten&#237;an una ICFEP&#44; y se comprob&#243; que la curva de supervivencia era similar independientemente de que la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo estuviera preservada o reducida&#46; Sin embargo&#44; cuando se incluyeron en el an&#225;lisis aspectos como la presencia de isquemia coronaria&#44; HTA&#44; DM&#44; ingresos previos&#44; anemia&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica o valvulopat&#237;a&#44; en estos 2 grupos aparentemente homog&#233;neos&#44; se identificaron subgrupos con distinto pron&#243;stico y frecuencia de reingresos&#46; Shah et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> aplicando de forma computarizada la estad&#237;stica de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;clusters&#187; o</span> racimos encontraron&#44; en pacientes con ICFEP&#44; su reagrupamiento en 3 fenotipos excluyentes entre s&#237;&#58; fenotipo 1&#44; compuesto por pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; con moderada disfunci&#243;n diast&#243;lica&#44; p&#233;ptido natriur&#233;tico poco elevado y mejor pron&#243;stico&#59; fenotipo 2&#44; formado por pacientes obesos&#44; diab&#233;ticos&#44; con mayor prevalencia de apnea del sue&#241;o y m&#225;s disfunci&#243;n diast&#243;lica&#59; y fenotipo 3&#44; pacientes de m&#225;s edad&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#44; mayor remodelado el&#233;ctrico y estructural&#44; hipertensi&#243;n pulmonar y disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; con mayor mortalidad y reingresos&#46; El inter&#233;s de estos estudios radica en la demostraci&#243;n de la heterogeneidad de los pacientes con IC&#44; aspecto que en el futuro las gu&#237;as de tratamiento y ensayos cl&#237;nicos han de incluir para permitir adaptar sus recomendaciones a cada individuo enfermo&#44; en substituci&#243;n de recomendaciones probablemente menos realistas desde el punto de vista pr&#225;ctico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Polifarmacia&#44; adherencia y optimizaci&#243;n del tratamiento</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Polifarmacia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes con IC es complejo&#46; Conforme a la aparici&#243;n de nuevas evidencias cient&#237;ficas&#44; el arsenal terap&#233;utico ha ido aumentando en un t&#237;pico &#171;fen&#243;meno de suma&#187;&#46; A este arsenal propio de la IC se a&#241;aden los f&#225;rmacos para cada una de las diversas comorbilidades&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">National Health and Nutrition Examination Survey</span>&#44; los pacientes con IC pasaron de tomar 4&#44;1 f&#225;rmacos en el periodo 1988-94&#44; a 6&#44;4 en el 2003-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En el trabajo de Galindo Ortego et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; realizado en la Regi&#243;n Sanitaria de L&#233;rida durante el a&#241;o 2007&#44; la media del consumo de f&#225;rmacos&#44; seg&#250;n grupos terap&#233;uticos&#44; en los pacientes con IC en atenci&#243;n primaria fue de 8&#44;69 por paciente&#46; Es l&#243;gico pensar que la polifarmacia&#44; entendiendo como tal el consumo de 5 o m&#225;s f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; es un problema a&#241;adido y una posible fuente de complicaciones&#46; Su prevalencia aumenta con la edad y est&#225; asociada al riesgo de prescripci&#243;n inapropiada&#44; infrautilizaci&#243;n de f&#225;rmacos que se han demostrado efectivos&#44; errores de medicaci&#243;n&#44; baja adherencia&#44; interacciones medicamentosas y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Gastelurrutia et al&#46; siguieron durante 6 meses a 99 pacientes con IC y un consumo medio de 10 f&#225;rmacos&#46; En el 31&#37; de estos pacientes las comorbilidades estaban infratratadas&#44; en el 22&#37; exist&#237;an errores de dosificaci&#243;n o prescripci&#243;n&#44; en el 16&#37; interacciones medicamentosas que podr&#237;an dan lugar a efectos adversos y en el 14&#37; falta de adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Adherencia al tratamiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por consenso&#44; se considera que un paciente presenta adherencia a un f&#225;rmaco prescrito cuando las dosis consumidas en un periodo de tiempo superan el 80&#37; de las debidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los porcentajes de adherencia al tratamiento de la IC son variables&#44; seg&#250;n m&#233;todos y poblaciones evaluadas&#44; pero se ha comprobado que los pacientes no adherentes tienen mayor riesgo de mortalidad y reingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Optimizaci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todos estos aspectos&#44; es importante intentar simplificar el tratamiento de los pacientes con IC&#44; dejando de prescribir&#44; o retirando si es posible&#44; determinados f&#225;rmacos&#46; Existen herramientas que ayudan a optimizar tratamientos&#44; tanto detectando prescripciones inadecuadas y evitando efectos adversos &#40;STOPP&#41;&#44; como errores de omisi&#243;n &#40;START&#41;&#46; Los criterios STOPP-START&#44; validados en la poblaci&#243;n por encima de los 65 a&#241;os&#44; han sido recientemente actualizados&#59; disponemos de una versi&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y son de aplicaci&#243;n tanto en la IC como en sus diversas comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento farmacol&#243;gico de la insuficiencia cardiaca con sus comorbilidades</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IC&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; debe tratarse de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es importante destacar que los agonistas &#946;2-adren&#233;rgicos&#44; pilar b&#225;sico en el tratamiento farmacol&#243;gico de la EPOC&#44; no son f&#225;rmacos selectivos y&#44; por ello&#44; su acci&#243;n sobre los receptores &#946;1-adren&#233;rgicos mioc&#225;rdicos puede producir taquicardia y aumento del consumo de ox&#237;geno&#44; originando efectos negativos en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes con IC&#46; En esta l&#237;nea&#44; Salpeter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en un metaan&#225;lisis y Au et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en un estudio observacional&#44; mostraron un incremento de la mortalidad y de los reingresos por IC en los pacientes con EPOC y disfunci&#243;n ventricular izquierda tratados con agonistas de corta duraci&#243;n&#46; Por ello&#44; se aboga por el uso de agonistas de larga duraci&#243;n&#44; con menos efectos sobre estos receptores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con EPOC&#44; los anticolin&#233;rgicos de acci&#243;n corta&#44; como el bromuro de ipratropio&#44; se asocian a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Para los de acci&#243;n prolongada&#44; por el contrario&#44; no se han observado efectos adversos cardiacos a corto plazo&#46; De este modo&#44; el tiotropio ha demostrado&#44; respecto al placebo&#44; una reducci&#243;n de la mortalidad cardiovascular en pacientes con EPOC y se ha mostrado seguro en pacientes con IC que requieren una acci&#243;n broncodilatadora prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides son un grupo farmacol&#243;gico con riesgo de retenci&#243;n hidrosalina por lo que su utilizaci&#243;n a altas dosis puede aumentar el n&#250;mero de descompensaciones de IC&#46; En caso de usarlos&#44; es preferible emplear la v&#237;a inhalada&#44; que puede ser una alternativa eficaz&#44; con menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las teofilinas&#44; cada vez menos empleadas&#44; no se recomiendan en pacientes con EPOC e IC por el elevado riesgo de arritmias que conlleva su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la IC&#44; la terapia &#946;-bloqueante aumenta la supervivencia en los pacientes con IC cr&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; con frecuencia su uso disminuye en pacientes con EPOC concomitante por la posible reducci&#243;n del efecto broncodilatador del &#946;2-agonista y el potencial empeoramiento del broncoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es importante recordar que existe una revisi&#243;n Cochrane que concluye que el &#946;-bloqueo cardioselectivo es seguro en pacientes con IC y EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De esta forma&#44; en las &#250;ltimas gu&#237;as NICE y de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;ESC&#41; se recoge de modo expl&#237;cito que la EPOC no es una contraindicaci&#243;n para el uso de &#946;-bloqueantes cardioselectivos&#44; como metoprolol&#44; bisoprolol y nebivolol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Se recomienda siempre iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlo de forma gradual&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que tener en cuenta que los diur&#233;ticos de asa a dosis elevadas pueden producir una alcalosis metab&#243;lica e hipoventilaci&#243;n compensadora&#44; agravando una posible hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM est&#225; considerada un factor de riesgo independiente para la aparici&#243;n de enfermedad cardiovascular ateroscler&#243;tica e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la existencia de DM en pacientes con IC establecida se asocia con una mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de los f&#225;rmacos hipoglucemiantes en el contexto de una IC puede resultar controvertida&#46; A pesar de que la metformina se ha asociado con acidosis l&#225;ctica en casos de insuficiencia renal concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; es el &#250;nico f&#225;rmaco que ha demostrado reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y se considera de primera elecci&#243;n&#46; Como con el resto de los antidiab&#233;ticos orales&#44; una recomendaci&#243;n &#250;til es retirarlo durante un ingreso por descompensaci&#243;n de IC y substituirlo por una insulinizaci&#243;n transitoria&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las sulfonilureas&#44; el estudio UGDP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> concluy&#243; que su uso se asociaba a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares&#46; Estudios posteriores como el UKPDS-33 no lo pudieron confirmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; de manera que en la actualidad a&#250;n persiste controversia sobre su seguridad&#46; El uso de tiazolidinedionas o glitazonas se ha relacionado con un mayor riesgo de retenci&#243;n de l&#237;quidos y&#44; por lo tanto&#44; est&#225;n contraindicadas en todos los pacientes con IC&#44; independientemente de su clase funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los datos disponibles para la acarbosa en pacientes con IC son limitados y no permiten formular recomendaciones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad cardiovascular de los agentes mim&#233;ticos de la incretina &#40;inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4&#41; y de los agonistas del receptor del glucag&#243;n-like p&#233;ptido 1&#41; contin&#250;a debati&#233;ndose&#46; Respecto a los primeros&#44; en 2014 se public&#243; un metaan&#225;lisis cuyos datos mostraban que podr&#237;an estar asociados con un mayor riesgo de IC&#44; sin diferencias entre los distintos inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente el estudio TECOS&#44; con pacientes con DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular previa&#44; concluye que&#44; respecto a placebo&#44; la sitagliptina no aumenta el riesgo de ingresos por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Con relaci&#243;n a los agonistas del receptor del glucag&#243;n-like p&#233;ptido 1 todav&#237;a no existe suficiente experiencia en diab&#233;ticos tipo 2 con IC&#44; aunque est&#225; en marcha un primer estudio sobre seguridad cardiovascular&#58; el estudio ELIXA con lixisenatide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Yu et al&#46;&#44; en un trabajo observacional sobre 57&#46;737 pacientes con DM tipo 2&#44; analizaron de forma conjunta los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y los agonistas del receptor del glucag&#243;n-like p&#233;ptido 1&#44; sin encontrar relaci&#243;n entre su uso y la incidencia de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los nuevos f&#225;rmacos glucos&#250;ricos&#44; inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2&#44; la experiencia en la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41; es muy limitada&#44; e inexistente con dapagliflozina en la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; En general&#44; se considera que no deben emplearse de modo concomitante con diur&#233;ticos de asa o en pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulina tiene efectos inotr&#243;picos positivos sobre el tejido mioc&#225;rdico y&#44; por ello&#44; puede mejorar la hemodin&#225;mica en pacientes con IC sist&#243;lica&#46; En el ensayo cl&#237;nico ORIGIN parece existir una tendencia no significativa hacia una reducci&#243;n de las hospitalizaciones por IC en los pacientes con estricto control gluc&#233;mico con insulina glargina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha cuestionado la administraci&#243;n de &#946;-bloqueantes a pacientes con DM&#44; dada la posibilidad de que puedan reducir la sensibilidad a la insulina y minimizar los s&#237;ntomas de hipoglucemia&#46; Sin embargo&#44; hay suficiente evidencia para apoyar el &#946;-bloqueo en pacientes con DM e IC&#44; a menos que exista contraindicaci&#243;n por alg&#250;n otro motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recomiendan que el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina &#40;IECA&#41; y antagonistas del receptor de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;ARA-II&#41; en pacientes con DM debe iniciarse a dosis bajas&#44; con un ajuste gradual hasta la dosis m&#225;xima tolerada&#44; y monitorizaci&#243;n frecuente de la funci&#243;n renal y electr&#243;litos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Los pacientes con DM e IC tambi&#233;n pueden beneficiarse de la adici&#243;n de antagonistas del receptor mineralocorticoide&#44; aunque si se administran en combinaci&#243;n con IECA o ARA-II debe monitorizarse la funci&#243;n renal por la posibilidad de empeoramiento del aclaramiento de creatinina y de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos pueden empeorar el metabolismo de la glucosa&#44; concretamente los tiaz&#237;dicos y de asa&#46; No obstante&#44; el tratamiento con diur&#233;ticos suele ser inevitable en los pacientes con IC para mejorar la congesti&#243;n en fases agudas y mantener la estabilidad en la IC cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Insuficiencia cardiaca e hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA sigue siendo el factor de riesgo m&#225;s importante para el desarrollo y progresi&#243;n de la IC&#46; La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de la IC permiten tambi&#233;n controlar la presi&#243;n arterial&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as recomiendan los IECA &#40;o ARA II&#41; como tratamiento de primera l&#237;nea para la HTA en pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; pudi&#233;ndose adem&#225;s utilizar con seguridad los &#946;-bloqueantes&#44; antagonistas del receptor mineralocorticoide&#44; amlodipino y diur&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; los calcioantagonistas no dihidropirin&#237;dicos &#40;diltiazem y verapamilo&#41; est&#225;n contraindicados para tratar la HTA de pacientes con IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo reducida por su efecto inotr&#243;pico negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Insuficiencia cardiaca y anemia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la anemia del paciente con IC ha sido motivo de atenci&#243;n por su frecuencia y por condicionar un peor pron&#243;stico funcional y vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Aunque la etiolog&#237;a de la anemia en la IC suele ser multifactorial&#44; se debe llevar a cabo un estudio etiol&#243;gico para tratar espec&#237;ficamente las causas corregibles&#46; Actualmente&#44; el tratamiento se ha centrado especialmente en el uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis y de hierro&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos experimentales sobre el tratamiento con an&#225;logos de la eritropoyetina en pacientes an&#233;micos con IC parec&#237;an prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; los grandes ensayos cl&#237;nicos aleatorizados han demostrado que no mejora la situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;STAMINA-HeFT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#41;&#44; y tienen efectos neutrales o incluso negativos sobre el pron&#243;stico &#40;ensayos cl&#237;nicos CREATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; CHOIR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; TREAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> y RED-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#41;&#44; a pesar del incremento de las concentraciones de hemoglobina&#46; Por lo tanto&#44; con los datos disponibles actualmente&#44; la eritropoyetina o sus an&#225;logos se recomiendan &#250;nicamente en pacientes an&#233;micos con IC cuando coexiste enfermedad renal cr&#243;nica&#44; con el objetivo de alcanzar una concentraci&#243;n de hemoglobina entre 11 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al hierro&#44; 2 ensayos cl&#237;nicos han valorado el tratamiento con carboximaltosa f&#233;rrica intravenosa en la IC con disfunci&#243;n sist&#243;lica y d&#233;ficit de hierro &#40;ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml o 100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml si la saturaci&#243;n de transferrina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#44; con o sin anemia&#58; el estudio FAIR-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; que demostr&#243; una mejor&#237;a en la calidad de vida y la capacidad funcional&#44; y el estudio CONFIRM-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; que adem&#225;s de dichos objetivos&#44; mostr&#243; una disminuci&#243;n del n&#250;mero de hospitalizaciones&#44; aunque no de mortalidad&#46; En cuanto a la v&#237;a &#243;ptima de administraci&#243;n&#44; en el estudio IRON-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> la administraci&#243;n intravenosa fue superior en la mejora funcional de los pacientes con IC&#44; en comparaci&#243;n con los suplementos orales&#46; De esta forma&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de IC indican la reposici&#243;n de hierro en pacientes sintom&#225;ticos con disfunci&#243;n sist&#243;lica y ferropenia&#44; pero se desconoce el efecto de este tratamiento en la ICFEP y la seguridad a largo plazo del tratamiento con hierro en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal cr&#243;nica</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IRC es una comorbilidad muy prevalente en la IC&#46; Est&#225; demostrado que la IRC se asocia con un peor pron&#243;stico en los pacientes con IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> y&#44; en la pr&#225;ctica&#44; hace m&#225;s dif&#237;cil el tratamiento&#44; como muestra el estudio ADHERE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Los IECA &#40;o ARA-II&#41; y los antagonistas del receptor mineralocorticoide est&#225;n contraindicados si la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; el filtrado glomerular es inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o la cifra de potasio es superior 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Otras comorbilidades</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras comorbilidades que tambi&#233;n se han de detectar y tratar&#44; como el s&#237;ndrome de apnea-hipopnea del sue&#241;o&#44; la depresi&#243;n&#44; el deterioro cognitivo&#44; o el ulcus p&#233;ptico&#44; entre otras&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Adecuaci&#243;n del tratamiento de la insuficiencia cardiaca seg&#250;n la etapa evolutiva</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar correctamente la adecuaci&#243;n terap&#233;utica en la IC debemos tener en cuenta diversos aspectos&#58; la expectativa de vida del paciente&#44; el tiempo que ha de transcurrir entre la instauraci&#243;n de un tratamiento y los beneficios que se obtienen con el mismo &#40;tiempo de demora o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">payoff time&#187;</span>&#41;&#44; los objetivos terap&#233;uticos &#40;curaci&#243;n o paliaci&#243;n&#41;&#44; y los resultados que se buscan &#40;prolongar la vida&#44; prevenir la morbimortalidad&#44; mantener el estado funcional o tratar las reagudizaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Si estos pilares no est&#225;n equilibrados&#44; el &#171;edificio terap&#233;utico&#187; se vendr&#225; abajo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos aspectos han de ser distribuidos de forma adecuada en cada una de las 3 fases en que se puede dividir la evoluci&#243;n de una enfermedad cr&#243;nica como la IC&#58; fase estable &#40;NYHA I-III&#41;&#44; avanzada &#40;NYHA III-IV&#41; y paliativa &#40;NYHA IV&#41;&#46; En ocasiones es dif&#237;cil establecer las fronteras entre ellas&#46; A diferencia del c&#225;ncer&#44; por ejemplo&#44; la IC no tiene un declinar lentamente progresivo&#44; sino que su evoluci&#243;n est&#225; sometida a agudizaciones&#44; seguidas de recuperaciones casi hasta la situaci&#243;n funcional previa&#44; con la posibilidad a&#241;adida de la muerte inesperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Para establecer un plan terap&#233;utico adecuado es necesario realizar una estimaci&#243;n del pron&#243;stico vital&#46; Aunque existen diversas escalas pron&#243;sticas con m&#250;ltiples variables orientadas a pacientes con IC&#44; &#237;ndices tan sencillos como el de Barthel permiten estimar la mortalidad a los 3 meses&#46; En el RICA&#44; el 28&#37; de los pacientes con un &#237;ndice de Barthel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 fallecieron en los 3 meses siguientes al ingreso&#59; en los restantes pacientes&#44; con un &#237;ndice de Barthel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; la mortalidad fue casi 3 veces menor&#44; de un 11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis de 70 estudios&#44; Salpeter et al&#46; identificaron un conjunto de datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de los pacientes con IC que&#44; combinados&#44; se asociaban con una expectativa de vida inferior a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; El grupo de trabajo del Paciente Pluripatol&#243;gico y Edad Avanzada&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna&#44; ha validado el &#171;&#237;ndice Paliar&#187;&#44; que estima la probabilidad de morir en los pr&#243;ximos 6 meses en pacientes con enfermedades cr&#243;nicas avanzadas&#44; entre ellas la IC en situaci&#243;n funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El &#237;ndice Paliar tiene un alto valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Este mismo grupo ha elaborado para pacientes pluripatol&#243;gicos un &#237;ndice adicional&#44; el PROFUND&#44; que estima la probabilidad de morir en el a&#241;o siguiente a un ingreso hospitalario por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase evolutiva final de la IC&#44; el tratamiento ha de priorizar el control de los s&#237;ntomas y la preservaci&#243;n de la calidad de vida&#44; evitando el sufrimiento y la prolongaci&#243;n innecesaria de la vida&#46; Disnea&#44; depresi&#243;n&#44; astenia&#44; dolor y edemas son las principales fuentes de sufrimiento f&#237;sico en este periodo y sobre ellas debemos actuar&#46; Merece la pena plantearse la desprescripci&#243;n como una opci&#243;n para el buen abordaje del paciente en esta fase&#59; es decir&#44; la suspensi&#243;n de f&#225;rmacos como estatinas&#44; anticoagulantes&#44; antiagregantes y&#44; en caso de hipotensi&#243;n o insuficiencia renal&#44; &#946;-bloqueantes e IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; manteniendo el tratamiento estrictamente imprescindible para el mejor control de los s&#237;ntomas&#46; Es preciso informar con antelaci&#243;n al paciente sobre la probable evoluci&#243;n de la enfermedad y conocer sus preferencias respecto al lugar donde paliar sus s&#237;ntomas o pasar sus &#250;ltimos momentos&#44; domicilio u hospital&#44; y sus deseos sobre maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Coordinaci&#243;n asistencial</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n al paciente con IC precisa de la acci&#243;n integrada de los distintos proveedores de salud&#46; El 85&#37; de los pacientes con IC padecen al menos otra comorbilidad de las incluidas en el &#237;ndice de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por ello&#44; son enfermos complejos y frecuentemente pluripatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Para el cuidado de estos pacientes&#44; las Sociedades Espa&#241;olas de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; Medicina Interna y Enfermer&#237;a Comunitaria han publicado 2 documentos de consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a> que hacen del m&#233;dico de familia e internista los profesionales de referencia en el cuidado de los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; entre ellas la IC&#44; y a la enfermer&#237;a como la responsable de la prestaci&#243;n y coordinaci&#243;n de los cuidados y gesti&#243;n de casos&#44; dentro y fuera del hospital&#46; La farmacia hospitalaria y la atenci&#243;n primaria tienen una importante labor en los pacientes polimedicados&#44; fomentando la adherencia y la conciliaci&#243;n terap&#233;utica en el tr&#225;nsito entre niveles asistenciales&#46; Los profesionales de trabajo social&#44; por su parte&#44; han de detectar los problemas y necesidades sociales&#46; La familia y los cuidadores han de conocer los recursos asistenciales&#44; colaborar en el autocuidado del paciente y en la monitorizaci&#243;n de sus s&#237;ntomas&#46; Todos estos elementos han de coordinarse en un modelo de asistencia orientado no al tratamiento de las reagudizaciones&#44; sino a evitarlas&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC es&#44; en definitiva&#44; una enfermedad muy frecuente en el d&#237;a a d&#237;a del m&#233;dico internista&#44; por lo que es necesario un profundo conocimiento no solo de sus opciones de tratamiento&#44; sino tambi&#233;n de las frecuentes comorbilidades asociadas&#46; Es esencial estudiar al paciente de manera global y entender la enfermedad como un proceso din&#225;mico en el que las necesidades e intensidad del tratamiento var&#237;an a lo largo del tiempo&#46; Adem&#225;s de las comorbilidades medicas m&#225;s frecuentes como la DM&#44; la EPOC&#44; la anemia o la IRC&#44; es importante evaluar la funci&#243;n f&#237;sica global y cognitiva&#44; as&#237; como el estado de &#225;nimo y el entorno sociofamiliar&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra&#44; de modo sint&#233;tico&#44; los aspectos diferenciales para un correcto abordaje del paciente con IC y comorbilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infarto de miocardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad cerebrovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad arterial perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2015.09.009

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