Lesión de órganos diana en la insuficiencia cardiaca aguda

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La perspectiva de su heterogeneidad se acentúa cuando centramos nuestra atención en las formas de presentación del síndrome y su historia natural. En una gran parte de los pacientes la IC representa un continuum, con una fase crónica compensada que, independientemente de la FE, puede sufrir episodios de descompensación o IC aguda (ICA). Aunque menos frecuente, en algunos pacientes la ICA es la forma de presentación de la enfermedad.En Europa un 2% de la población padece ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">4</a>, y en España es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, representando en torno a 113.000 ingresos hospitalarios por año, de los cuales una cuarta parte fallece durante el año siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">5</a>.Una falsa percepción de seguridadEl arsenal terapéutico del que se dispone en la actualidad para tratar a los pacientes con ICA solo permite el alivio de la clínica congestiva. A pesar de la escasa evidencia científica que lo respalda, el tratamiento farmacológico convencional, consistente fundamentalmente en diuréticos, vasodilatadores e inotropos, consigue mejorar en la mayoría de los pacientes, ya en las primeras 24 o 48h, tanto las alteraciones hemodinámicas, como una buena parte de los signos y síntomas de la descompensación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>. Este hecho puede condicionar la falsa percepción de que la ICA es relativamente fácil de tratar y revertir, minimizando de esta manera la importancia real que tiene el síndrome y sus consecuencias potencialmente graves. Sin embargo, una observación detenida del escenario clínico de la ICA nos dará una perspectiva bien distinta. De hecho, es llamativo que en la última década se hayan conseguido pocos avances, más allá del alivio sintomático, sin una significativa reducción de morbimortalidad, a pesar de todos los esfuerzos hechos en el ámbito de la investigación y los numerosos ensayos clínicos desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">7–12</a>.La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que ingresan por ICA está entre el 4% y el 12%, según las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">6,13–15</a>. El riesgo de complicaciones es especialmente elevado a corto plazo, puesto que del 30 al 50% de las muertes o rehospitalizaciones se producen en los primeros 60 días tras un ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">4</a>. Un 20% o 30% adicional de los pacientes fallece durante el primer año que sigue al episodio de ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">16</a>.El cambio de paradigma fisiopatológicoEn los últimos años está cobrando fuerza la hipótesis de que la morbimortalidad a corto y a largo plazo, después de un episodio de ICA, no se debe exclusivamente a los cambios hemodinámicos que se producen durante la agudización. De hecho, los cambios hemodinámicos reactivos a la descompensación pueden atenuarse, o incluso resolverse, en el transcurso de unas horas o días de iniciado el tratamiento. Sin embargo, se especula con que antes, durante o después del episodio de ICA se puede ocasionar cierto grado de daño orgánico, cardiaco, renal o hepático, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">17,18</a>. El daño orgánico tendría como sustrato la activación y mantenimiento de mecanismos inflamatorios, neurohormonales y de estrés oxidativo, más allá del episodio agudo, cuya consecuencia final sería la isquemia, fibrosis y muerte celular por fenómenos de apoptosis o necrosis en diferentes órganos y sistemas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">17,19,20</a>. Esta afectación, que se mantendría en el tiempo a pesar de haberse resuelto las alteraciones hemodinámicas y congestivas, podría acelerar la progresión de la enfermedad cardiovascular y empeorar el pronóstico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">21,22</a>. En este contexto se entiende la búsqueda de estrategias terapéuticas encaminadas a frenar o atenuar la activación de los mecanismos de respuesta adaptativa a la agudización, más allá del propio episodio.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Importancia del daño de órganos diana en el pronóstico de la insuficiencia cardiaca agudaLa perspectiva de la IC, tanto crónica como en sus fases de agudización, como un continuum<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,2</a> con mecanismos fisiopatológicos comunes a otros trastornos cardiovasculares y consecuencias sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">23</a> ha dirigido la mirada de clínicos e investigadores a las repercusiones de la ICA en órganos distintos del corazón.El síndrome cardiorrenal (SCR) ha despertado en la última década el interés acerca de la complejidad de la relación entre corazón y riñón. Se trata de una relación bidireccional, mucho más estrecha y compleja de lo que a priori se pensaba. En la actualidad se reconoce que el bajo gasto cardiaco no es el único responsable del deterioro renal que puede ocurrir durante los episodios de ICA, lo que se conocería como SCR tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">24</a>. Además de la hipoperfusión, hay estudios que apuntan a la congestión venosa como especialmente relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">25,26</a>, junto con la activación neurohormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">27</a>, las alteraciones inflamatorias y los mecanismos de estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a> en la mediación del daño orgánico en la ICA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Para la identificación del daño renal agudo se han propuesto diversos criterios estandarizados, sin que ninguno de ellos haya mostrado superioridad frente a los otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">29,30</a>, y cuya aplicabilidad en la práctica clínica de los pacientes con ICA no está resuelta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a>. Para la elaboración de estos criterios se tiene en cuenta un concepto más amplio, como es el deterioro de la función renal, extensamente utilizado en la literatura con diferentes definiciones según los autores, pero que en términos generales se acepta como significativo cuando las cifras de creatinina se incrementan al menos 0,3mg/dl o el filtrado glomerular estimado se reduce al menos un 25% con respecto al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">32</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la actualidad no existen dudas acerca de que la disfunción y el daño renal son factores pronósticos relevantes en los pacientes con ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">33,34</a>. Sin embargo, observaciones recientes permiten matizar esta afirmación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a>. 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Los autores introducen un elemento clave para interpretarlos, la evolución del estado clínico del paciente en respuesta al tratamiento. En este sentido existe evidencia de que el deterioro renal es un marcador de mal pronóstico en la ICA cuando se asocia con persistencia de congestión, pero no así cuando se logra una adecuada descongestión por efecto del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a>.Un segundo aspecto relativo a la afectación de órganos diana es el daño miocárdico agudo. Probablemente afecta a un buen número de pacientes ingresados por ICA y también tiene repercusión en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">40,41</a>. Al igual que ocurre con el daño renal, no se conocen con exactitud las alteraciones fisiopatológicas que conllevan daño miocárdico, aunque se estima que pueden tener mecanismos similares: la excesiva activación neurohormonal, la sobrecarga hemodinámica, el descenso de la perfusión coronaria como consecuencia de fracaso de la función de bomba y la propia taquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">42</a>. El daño miocárdico durante la ICA se traduce en algunos pacientes, desde el punto de vista bioquímico, en la elevación de troponina en sangre, lo que en este contexto no significa que exista un infarto de miocardio. La proporción de pacientes con ICA en los que se eleva la concentración de troponina depende de la intensidad de la descompensación, de la terapia utilizada y de la técnica empleada para su determinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">42</a>. Hasta un 40% de los pacientes tratados con terapias vasoactivas, como la dopamina, que presentan concentraciones de troponina indetectables al ingreso, los incrementarán durante la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">43</a>. En algunas series hasta el 75% de los pacientes experimentan elevaciones de la troponina por encima del percentil 99 (aunque solo en un 6,2% con valores comparables a los del infarto miocárdico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">40</a>. Si se emplean técnicas de alta sensibilidad para la determinación de troponina, la práctica totalidad de los pacientes con ICA se encontrarían en ese rango de concentración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">40,44</a>. Las técnicas de alta sensibilidad proporcionan una información pronóstica superior a las convencionales. Esto se refleja en un estudio de 202 pacientes con ICA y sin infarto agudo de miocardio, en el que se detectó un aumento de troponina de alta sensibilidad en el 98% de los participantes, frente al 56% con la determinación por el método convencional. Con independencia de la técnica, una concentración de troponina superior a 20pg/ml identifica una población con un riesgo de muerte significativamente superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">45</a>.Por último, es también relativamente frecuente encontrar cierto grado de alteración en los parámetros de función hepática, tanto en pacientes ambulatorios con IC crónica como en la ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">22,46,47</a>. Se atribuye a la congestión hepática el incremento de transaminasas y los marcadores de colestasis. El daño hepático se debería a la sobrecarga de volumen y de presión junto a la reducción del gasto cardiaco, con la consiguiente disminución de perfusión hepática, daño hipóxico y puesta en marcha de mecanismos inflamatorios, estrés oxidativo y apoptosis ya descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">46</a>. El interés creciente de la disfunción orgánica en la IC queda reflejado por la reciente publicación de un trabajo que describe específicamente la epidemiología y el valor predictivo de las alteraciones de los test de función hepática en pacientes con IC, tanto crónica como aguda, independientemente de su etiología y FE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">47</a>. Este estudio incluyó a 2.096 pacientes que disponían de determinaciones de transaminasas y bilirrubina al menos 60 días antes de un primer diagnóstico de IC, una cuarta parte de los cuales correspondían a episodios de ICA. A lo largo de casi 4 años de seguimiento se puso de manifiesto que los pacientes que presentaban niveles de AST o de fosfatasa alcalina más elevados, incluso dentro del rango de normalidad, así como aquellos con menores concentraciones de albúmina, tenían mayor riesgo de mortalidad. La concentración de bilirrubina, sin embargo, no mostró asociación estadísticamente significativa con el pronóstico.Probablemente ha sido el estudio RELAX-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">48</a>, que analizó el papel de la serelaxina en la ICA, el que ha puesto el acento en la importancia pronóstica del daño orgánico durante los episodios de agudización. En este estudio se investigó el efecto de la serelaxina intravenosa sobre la disnea, la función renal y algunos marcadores de daño miocárdico en pacientes hospitalizados por ICA con disfunción renal leve-moderada. La serelaxina es una hormona polipeptídica recombinante de la relaxina-2 endógena, cuyos valores plasmáticos se incrementan en el primer trimestre del embarazo. La interacción con su receptor específico condicionará una serie de mecanismos bioquímicos que influirán fundamentalmente en el metabolismo del colágeno y en la modulación de la expresión génica de múltiples mediadores celulares. De ello se deriva sus principales efectos biológicos, entre los que se encuentran la reducción de la inflamación y fibrosis, así como un incremento de vasodilatación y flujo sanguíneo renal y estimulación del factor de crecimiento endotelial y la angiogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a>. El estudio RELAX-AHF ha aventurado la hipótesis de que los mecanismos fisiopatológicos que se desencadenan durante las agudizaciones podrían seguir activos más allá de las mismas. De otro modo sería difícil de interpretar su resultado principal, consistente en una mejoría de la función renal varias semanas después de finalizado el tratamiento y controlada la agudización. Los resultados del estudio también pusieron de manifiesto que aquellos pacientes que presentaron durante el episodio de ICA mayores elevaciones en plasma de marcadores de congestión (NT-proBNP), daño miocárdico (troponinaT ultrasensible), renal (creatinina y cistatina C) o hepático (transaminasas) tuvieron en conjunto mayores tasas de mortalidad a los 180 días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>¿Es posible conseguir la protección de los órganos diana en la insuficiencia cardiaca aguda?Si asumimos que existen órganos diana especialmente sensibles a sufrir las consecuencias de las agudizaciones de la IC, la pregunta inmediata es si es posible protegerlos. Incluso más importante, cómo hacerlo y, de conseguirlo, si ello se traducirá en una reducción de la morbimortalidad.Lamentablemente no han sido pocos los esfuerzos, y sí muchos los fracasos, a la hora de encontrar respuestas a estas preguntas. En los últimos años se han evaluado un gran número de moléculas que poseen propiedades biológicas potencialmente útiles para actuar sobre algunos de los mecanismos implicados en el daño orgánico (inotropismo, vasodilatación, funcionalismo renal, activación neurohumoral, inflamación, fibrosis, etc.), pero hasta la fecha ninguna de ellas ha podido demostrar beneficios clínicos objetivos y concretos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El estudio RELAX-AHF es el único que, hasta el momento, ha aportado algo de optimismo al futuro de una hipotética «órgano-protección». Las propiedades biológicas de la serelaxina, ya descritas, son especialmente adecuadas para encajar a la perfección en el escenario de protección orgánica en la ICA. De hecho, la perfusión de 30mg/kg/día de serelaxina durante 48h mostró un efecto favorable en las concentraciones a corto plazo de los marcadores de daño orgánico analizados en el estudio. Se puso de manifiesto, en los pacientes tratados, una incidencia menor de deterioro agudo de la función renal a las 48h del ingreso, expresada por unas concentraciones más bajas de creatinina, cistatina C y urea durante los primeros 5 días de ingreso. La perfusión de serelaxina se acompañó también de una reducción significativa de troponina T y transaminasas a las 48h, y la proporción de pacientes que incrementaron estos marcadores a lo largo del ingreso fue también menor. En el análisis de seguridad de este estudio se halló una reducción de la mortalidad cardiovascular de un 38% a los 180 días de la terapia. Se ha interpretado este fenómeno como un indicio de que el tratamiento de la fase aguda de la IC con serelaxina puede tener un impacto beneficioso en el pronóstico vital, probablemente a través de la protección de aquellos órganos cuyos biomarcadores han mostrado un perfil de respuesta más favorable.De ser correcta esta interpretación, se abriría un nuevo escenario terapéutico en la ICA, el de la «órgano-protección». Por primera vez una intervención terapéutica en la fase de agudización de la IC se acompañaría de una modificación sustantiva y favorable del pronóstico vital de estos pacientes. Sería pues un cambio cuantitativo y también cualitativo.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres611151" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec625142" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres611152" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec625141" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Heterogeneidad y complejidad de la insuficiencia cardiaca" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Una falsa percepción de seguridad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El cambio de paradigma fisiopatológico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Importancia del daño de órganos diana en el pronóstico de la insuficiencia cardiaca aguda" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Es posible conseguir la protección de los órganos diana en la insuficiencia cardiaca aguda?" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-29" "fechaAceptado" => "2015-08-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec625142" "palabras" => array:1 [ 0 => "Órganos diana" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec625141" "palabras" => array:1 [ 0 => "Target organs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La insuficiencia cardiaca aguda es un condicionante pronóstico, tanto por su alta morbimortalidad durante el episodio agudo, como por el incremento de acontecimientos adversos a medio y largo plazo. Los mecanismos fisiopatológicos desencadenados durante la agudización podrían no cesar al alcanzarse la estabilidad clínica, manteniéndose una vez pasado el episodio agudo. De este modo, persistiría cierto grado de activación neurohormonal, estrés oxidativo, apoptosis e inflamación, entre otros, que conllevaría daño orgánico, no exclusivamente miocárdico, sino probablemente generalizado sobre el aparato cardiovascular. Esta nueva percepción de la persistencia de los mecanismos lesivos más allá de las agudizaciones puede ser el inicio de un cambio de perspectiva para el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas que persiguen un control global, tanto de los cambios hemodinámicos y congestivos que acontecen durante la descompensación cardiaca aguda, como de los remanentes tras alcanzarse la estabilidad clínica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Acute heart failure is a prognostic factor due to its high mortality during the acute phase and the increased frequency of medium to long-term adverse events. The pathophysiological mechanisms triggered during these exacerbations can persist after reaching clinical stability, remaining even after the acute episode has ended. A certain degree of neurohormonal activation, oxidative stress, apoptosis and inflammation (among other conditions) can therefore persist, resulting in organ damage, not just of the myocardium but likely the entire cardiovascular apparatus. This new insight into the persistence of harmful mechanisms that last beyond the exacerbations could be the start of a change in perspective for developing new therapeutic strategies that seek an overall control of hemodynamic and congestive changes that occur during acute decompensated heart failure and changes that remain after achieving clinical stability." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1061 "Ancho" => 1629 "Tamanyo" => 139883 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca aguda. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICA4.133 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tolvaptán frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin modificación de mortalidad global o reingresos por IC en el primer año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASCEND-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICA7.141 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nesiretide frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducción no significativa de disnea, sin efecto en mortalidad o reingresos a 30 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ROSE-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICA y disfunción renal360 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dopamina (2mcg/kg/min) frente a placeboNesiretide frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efecto neutro en descongestión y función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASTRONAUT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICA1.615 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aliskirén frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin efecto en reducción de mortalidad o reingresos a 6 meses de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PROTECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICA y disfunción renal2.033 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rolofilina frente a placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No mejoría de la disnea ni de la disfunción renal, sin efecto sobre eventos cardiovasculares a los 60 días y mayor riesgo de convulsiones con rolofilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1001176.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos con fármacos potencialmente útiles en el mecanismo de organoprotección en los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The cardiovascular disease continuum validated: Clinical evidence of improved patient outcomes: Part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.J. 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Simposio: insuficiencia cardíaca

Lesión de órganos diana en la insuficiencia cardiaca aguda

Target organ damage in acute heart failure

J. Casado Cerradaa,

Autor para correspondencia

casadocerrada@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, J.P. Zabaleta Caminob, M. Fontecha Ortegaa

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España

b Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España

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Aunque divergentes en su fisiopatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; comparten factores etiol&#243;gicos y mecanismos patog&#233;nicos que involucran pr&#225;cticamente todos los &#243;rganos y sistemas de la econom&#237;a&#46; La perspectiva de su heterogeneidad se acent&#250;a cuando centramos nuestra atenci&#243;n en las formas de presentaci&#243;n del s&#237;ndrome y su historia natural&#46; En una gran parte de los pacientes la IC representa un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>&#44; con una fase cr&#243;nica compensada que&#44; independientemente de la FE&#44; puede sufrir episodios de descompensaci&#243;n o IC aguda &#40;ICA&#41;&#46; Aunque menos frecuente&#44; en algunos pacientes la ICA es la forma de presentaci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa un 2&#37; de la poblaci&#243;n padece ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y en Espa&#241;a es la primera causa de hospitalizaci&#243;n en mayores de 65 a&#241;os&#44; representando en torno a 113&#46;000 ingresos hospitalarios por a&#241;o&#44; de los cuales una cuarta parte fallece durante el a&#241;o siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Una falsa percepci&#243;n de seguridad</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El arsenal terap&#233;utico del que se dispone en la actualidad para tratar a los pacientes con ICA solo permite el alivio de la cl&#237;nica congestiva&#46; A pesar de la escasa evidencia cient&#237;fica que lo respalda&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico convencional&#44; consistente fundamentalmente en diur&#233;ticos&#44; vasodilatadores e inotropos&#44; consigue mejorar en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; ya en las primeras 24 o 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tanto las alteraciones hemodin&#225;micas&#44; como una buena parte de los signos y s&#237;ntomas de la descompensaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este hecho puede condicionar la falsa percepci&#243;n de que la ICA es relativamente f&#225;cil de tratar y revertir&#44; minimizando de esta manera la importancia real que tiene el s&#237;ndrome y sus consecuencias potencialmente graves&#46; Sin embargo&#44; una observaci&#243;n detenida del escenario cl&#237;nico de la ICA nos dar&#225; una perspectiva bien distinta&#46; De hecho&#44; es llamativo que en la &#250;ltima d&#233;cada se hayan conseguido pocos avances&#44; m&#225;s all&#225; del alivio sintom&#225;tico&#44; sin una significativa reducci&#243;n de morbimortalidad&#44; a pesar de todos los esfuerzos hechos en el &#225;mbito de la investigaci&#243;n y los numerosos ensayos cl&#237;nicos desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes que ingresan por ICA est&#225; entre el 4&#37; y el 12&#37;&#44; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#8211;15</span></a>&#46; El riesgo de complicaciones es especialmente elevado a corto plazo&#44; puesto que del 30 al 50&#37; de las muertes o rehospitalizaciones se producen en los primeros 60 d&#237;as tras un ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un 20&#37; o 30&#37; adicional de los pacientes fallece durante el primer a&#241;o que sigue al episodio de ICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El cambio de paradigma fisiopatol&#243;gico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225; cobrando fuerza la hip&#243;tesis de que la morbimortalidad a corto y a largo plazo&#44; despu&#233;s de un episodio de ICA&#44; no se debe exclusivamente a los cambios hemodin&#225;micos que se producen durante la agudizaci&#243;n&#46; De hecho&#44; los cambios hemodin&#225;micos reactivos a la descompensaci&#243;n pueden atenuarse&#44; o incluso resolverse&#44; en el transcurso de unas horas o d&#237;as de iniciado el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; se especula con que antes&#44; durante o despu&#233;s del episodio de ICA se puede ocasionar cierto grado de da&#241;o org&#225;nico&#44; cardiaco&#44; renal o hep&#225;tico&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; El da&#241;o org&#225;nico tendr&#237;a como sustrato la activaci&#243;n y mantenimiento de mecanismos inflamatorios&#44; neurohormonales y de estr&#233;s oxidativo&#44; m&#225;s all&#225; del episodio agudo&#44; cuya consecuencia final ser&#237;a la isquemia&#44; fibrosis y muerte celular por fen&#243;menos de apoptosis o necrosis en diferentes &#243;rganos y sistemas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Esta afectaci&#243;n&#44; que se mantendr&#237;a en el tiempo a pesar de haberse resuelto las alteraciones hemodin&#225;micas y congestivas&#44; podr&#237;a acelerar la progresi&#243;n de la enfermedad cardiovascular y empeorar el pron&#243;stico a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En este contexto se entiende la b&#250;squeda de estrategias terap&#233;uticas encaminadas a frenar o atenuar la activaci&#243;n de los mecanismos de respuesta adaptativa a la agudizaci&#243;n&#44; m&#225;s all&#225; del propio episodio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Importancia del da&#241;o de &#243;rganos diana en el pron&#243;stico de la insuficiencia cardiaca aguda</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva de la IC&#44; tanto cr&#243;nica como en sus fases de agudizaci&#243;n&#44; como un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> con mecanismos fisiopatol&#243;gicos comunes a otros trastornos cardiovasculares y consecuencias sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> ha dirigido la mirada de cl&#237;nicos e investigadores a las repercusiones de la ICA en &#243;rganos distintos del coraz&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome cardiorrenal &#40;SCR&#41; ha despertado en la &#250;ltima d&#233;cada el inter&#233;s acerca de la complejidad de la relaci&#243;n entre coraz&#243;n y ri&#241;&#243;n&#46; Se trata de una relaci&#243;n bidireccional&#44; mucho m&#225;s estrecha y compleja de lo que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> se pensaba&#46; En la actualidad se reconoce que el bajo gasto cardiaco no es el &#250;nico responsable del deterioro renal que puede ocurrir durante los episodios de ICA&#44; lo que se conocer&#237;a como SCR tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s de la hipoperfusi&#243;n&#44; hay estudios que apuntan a la congesti&#243;n venosa como especialmente relevante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; junto con la activaci&#243;n neurohormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; las alteraciones inflamatorias y los mecanismos de estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> en la mediaci&#243;n del da&#241;o org&#225;nico en la ICA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificaci&#243;n del da&#241;o renal agudo se han propuesto diversos criterios estandarizados&#44; sin que ninguno de ellos haya mostrado superioridad frente a los otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; y cuya aplicabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los pacientes con ICA no est&#225; resuelta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Para la elaboraci&#243;n de estos criterios se tiene en cuenta un concepto m&#225;s amplio&#44; como es el deterioro de la funci&#243;n renal&#44; extensamente utilizado en la literatura con diferentes definiciones seg&#250;n los autores&#44; pero que en t&#233;rminos generales se acepta como significativo cuando las cifras de creatinina se incrementan al menos 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o el filtrado glomerular estimado se reduce al menos un 25&#37; con respecto al basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existen dudas acerca de que la disfunci&#243;n y el da&#241;o renal son factores pron&#243;sticos relevantes en los pacientes con ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; observaciones recientes permiten matizar esta afirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Se ha comprobado que algunos pacientes con ICA que experimentan un incremento de la concentraci&#243;n de creatinina por encima de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl tienen un peor pron&#243;stico que otros con incrementos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la titulaci&#243;n de diferentes f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona o los bloqueadores de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> pueden condicionar cierto grado de deterioro de la funci&#243;n renal transitorio&#44; que estar&#225; relacionado con nefroprotecci&#243;n y mejor&#237;a del pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en 2 recientes art&#237;culos se llama la atenci&#243;n acerca del riesgo que entra&#241;a una visi&#243;n excesivamente simplista en la interpretaci&#243;n de las variaciones de la funci&#243;n renal durante los episodios de ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Los autores introducen un elemento clave para interpretarlos&#44; la evoluci&#243;n del estado cl&#237;nico del paciente en respuesta al tratamiento&#46; En este sentido existe evidencia de que el deterioro renal es un marcador de mal pron&#243;stico en la ICA cuando se asocia con persistencia de congesti&#243;n&#44; pero no as&#237; cuando se logra una adecuada descongesti&#243;n por efecto del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un segundo aspecto relativo a la afectaci&#243;n de &#243;rganos diana es el da&#241;o mioc&#225;rdico agudo&#46; Probablemente afecta a un buen n&#250;mero de pacientes ingresados por ICA y tambi&#233;n tiene repercusi&#243;n en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Al igual que ocurre con el da&#241;o renal&#44; no se conocen con exactitud las alteraciones fisiopatol&#243;gicas que conllevan da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; aunque se estima que pueden tener mecanismos similares&#58; la excesiva activaci&#243;n neurohormonal&#44; la sobrecarga hemodin&#225;mica&#44; el descenso de la perfusi&#243;n coronaria como consecuencia de fracaso de la funci&#243;n de bomba y la propia taquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El da&#241;o mioc&#225;rdico durante la ICA se traduce en algunos pacientes&#44; desde el punto de vista bioqu&#237;mico&#44; en la elevaci&#243;n de troponina en sangre&#44; lo que en este contexto no significa que exista un infarto de miocardio&#46; La proporci&#243;n de pacientes con ICA en los que se eleva la concentraci&#243;n de troponina depende de la intensidad de la descompensaci&#243;n&#44; de la terapia utilizada y de la t&#233;cnica empleada para su determinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Hasta un 40&#37; de los pacientes tratados con terapias vasoactivas&#44; como la dopamina&#44; que presentan concentraciones de troponina indetectables al ingreso&#44; los incrementar&#225;n durante la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En algunas series hasta el 75&#37; de los pacientes experimentan elevaciones de la troponina por encima del percentil 99 &#40;aunque solo en un 6&#44;2&#37; con valores comparables a los del infarto mioc&#225;rdico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Si se emplean t&#233;cnicas de alta sensibilidad para la determinaci&#243;n de troponina&#44; la pr&#225;ctica totalidad de los pacientes con ICA se encontrar&#237;an en ese rango de concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;44</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas de alta sensibilidad proporcionan una informaci&#243;n pron&#243;stica superior a las convencionales&#46; Esto se refleja en un estudio de 202 pacientes con ICA y sin infarto agudo de miocardio&#44; en el que se detect&#243; un aumento de troponina de alta sensibilidad en el 98&#37; de los participantes&#44; frente al 56&#37; con la determinaci&#243;n por el m&#233;todo convencional&#46; Con independencia de la t&#233;cnica&#44; una concentraci&#243;n de troponina superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml identifica una poblaci&#243;n con un riesgo de muerte significativamente superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es tambi&#233;n relativamente frecuente encontrar cierto grado de alteraci&#243;n en los par&#225;metros de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; tanto en pacientes ambulatorios con IC cr&#243;nica como en la ICA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;46&#44;47</span></a>&#46; Se atribuye a la congesti&#243;n hep&#225;tica el incremento de transaminasas y los marcadores de colestasis&#46; El da&#241;o hep&#225;tico se deber&#237;a a la sobrecarga de volumen y de presi&#243;n junto a la reducci&#243;n del gasto cardiaco&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n de perfusi&#243;n hep&#225;tica&#44; da&#241;o hip&#243;xico y puesta en marcha de mecanismos inflamatorios&#44; estr&#233;s oxidativo y apoptosis ya descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El inter&#233;s creciente de la disfunci&#243;n org&#225;nica en la IC queda reflejado por la reciente publicaci&#243;n de un trabajo que describe espec&#237;ficamente la epidemiolog&#237;a y el valor predictivo de las alteraciones de los test de funci&#243;n hep&#225;tica en pacientes con IC&#44; tanto cr&#243;nica como aguda&#44; independientemente de su etiolog&#237;a y FE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Este estudio incluy&#243; a 2&#46;096 pacientes que dispon&#237;an de determinaciones de transaminasas y bilirrubina al menos 60 d&#237;as antes de un primer diagn&#243;stico de IC&#44; una cuarta parte de los cuales correspond&#237;an a episodios de ICA&#46; A lo largo de casi 4 a&#241;os de seguimiento se puso de manifiesto que los pacientes que presentaban niveles de AST o de fosfatasa alcalina m&#225;s elevados&#44; incluso dentro del rango de normalidad&#44; as&#237; como aquellos con menores concentraciones de alb&#250;mina&#44; ten&#237;an mayor riesgo de mortalidad&#46; La concentraci&#243;n de bilirrubina&#44; sin embargo&#44; no mostr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente ha sido el estudio RELAX-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; que analiz&#243; el papel de la serelaxina en la ICA&#44; el que ha puesto el acento en la importancia pron&#243;stica del da&#241;o org&#225;nico durante los episodios de agudizaci&#243;n&#46; En este estudio se investig&#243; el efecto de la serelaxina intravenosa sobre la disnea&#44; la funci&#243;n renal y algunos marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico en pacientes hospitalizados por ICA con disfunci&#243;n renal leve-moderada&#46; La serelaxina es una hormona polipept&#237;dica recombinante de la relaxina-2 end&#243;gena&#44; cuyos valores plasm&#225;ticos se incrementan en el primer trimestre del embarazo&#46; La interacci&#243;n con su receptor espec&#237;fico condicionar&#225; una serie de mecanismos bioqu&#237;micos que influir&#225;n fundamentalmente en el metabolismo del col&#225;geno y en la modulaci&#243;n de la expresi&#243;n g&#233;nica de m&#250;ltiples mediadores celulares&#46; De ello se deriva sus principales efectos biol&#243;gicos&#44; entre los que se encuentran la reducci&#243;n de la inflamaci&#243;n y fibrosis&#44; as&#237; como un incremento de vasodilataci&#243;n y flujo sangu&#237;neo renal y estimulaci&#243;n del factor de crecimiento endotelial y la angiog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El estudio RELAX-AHF ha aventurado la hip&#243;tesis de que los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que se desencadenan durante las agudizaciones podr&#237;an seguir activos m&#225;s all&#225; de las mismas&#46; De otro modo ser&#237;a dif&#237;cil de interpretar su resultado principal&#44; consistente en una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal varias semanas despu&#233;s de finalizado el tratamiento y controlada la agudizaci&#243;n&#46; Los resultados del estudio tambi&#233;n pusieron de manifiesto que aquellos pacientes que presentaron durante el episodio de ICA mayores elevaciones en plasma de marcadores de congesti&#243;n &#40;NT-proBNP&#41;&#44; da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T ultrasensible&#41;&#44; renal &#40;creatinina y cistatina C&#41; o hep&#225;tico &#40;transaminasas&#41; tuvieron en conjunto mayores tasas de mortalidad a los 180 d&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;Es posible conseguir la protecci&#243;n de los &#243;rganos diana en la insuficiencia cardiaca aguda&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si asumimos que existen &#243;rganos diana especialmente sensibles a sufrir las consecuencias de las agudizaciones de la IC&#44; la pregunta inmediata es si es posible protegerlos&#46; Incluso m&#225;s importante&#44; c&#243;mo hacerlo y&#44; de conseguirlo&#44; si ello se traducir&#225; en una reducci&#243;n de la morbimortalidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente no han sido pocos los esfuerzos&#44; y s&#237; muchos los fracasos&#44; a la hora de encontrar respuestas a estas preguntas&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han evaluado un gran n&#250;mero de mol&#233;culas que poseen propiedades biol&#243;gicas potencialmente &#250;tiles para actuar sobre algunos de los mecanismos implicados en el da&#241;o org&#225;nico &#40;inotropismo&#44; vasodilataci&#243;n&#44; funcionalismo renal&#44; activaci&#243;n neurohumoral&#44; inflamaci&#243;n&#44; fibrosis&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero hasta la fecha ninguna de ellas ha podido demostrar beneficios cl&#237;nicos objetivos y concretos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RELAX-AHF es el &#250;nico que&#44; hasta el momento&#44; ha aportado algo de optimismo al futuro de una hipot&#233;tica &#171;&#243;rgano-protecci&#243;n&#187;&#46; Las propiedades biol&#243;gicas de la serelaxina&#44; ya descritas&#44; son especialmente adecuadas para encajar a la perfecci&#243;n en el escenario de protecci&#243;n org&#225;nica en la ICA&#46; De hecho&#44; la perfusi&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de serelaxina durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mostr&#243; un efecto favorable en las concentraciones a corto plazo de los marcadores de da&#241;o org&#225;nico analizados en el estudio&#46; Se puso de manifiesto&#44; en los pacientes tratados&#44; una incidencia menor de deterioro agudo de la funci&#243;n renal a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso&#44; expresada por unas concentraciones m&#225;s bajas de creatinina&#44; cistatina C y urea durante los primeros 5 d&#237;as de ingreso&#46; La perfusi&#243;n de serelaxina se acompa&#241;&#243; tambi&#233;n de una reducci&#243;n significativa de troponina T y transaminasas a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y la proporci&#243;n de pacientes que incrementaron estos marcadores a lo largo del ingreso fue tambi&#233;n menor&#46; En el an&#225;lisis de seguridad de este estudio se hall&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad cardiovascular de un 38&#37; a los 180 d&#237;as de la terapia&#46; Se ha interpretado este fen&#243;meno como un indicio de que el tratamiento de la fase aguda de la IC con serelaxina puede tener un impacto beneficioso en el pron&#243;stico vital&#44; probablemente a trav&#233;s de la protecci&#243;n de aquellos &#243;rganos cuyos biomarcadores han mostrado un perfil de respuesta m&#225;s favorable&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ser correcta esta interpretaci&#243;n&#44; se abrir&#237;a un nuevo escenario terap&#233;utico en la ICA&#44; el de la &#171;&#243;rgano-protecci&#243;n&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Por primera vez una intervenci&#243;n terap&#233;utica en la fase de agudizaci&#243;n de la IC se acompa&#241;ar&#237;a de una modificaci&#243;n sustantiva y favorable del pron&#243;stico vital de estos pacientes&#46; Ser&#237;a pues un cambio cuantitativo y tambi&#233;n cualitativo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo m&#237;nimo para que se produzca el da&#241;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo&#58; aumento de la Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 veces el valor basal o descenso del FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;Lesi&#243;n&#58; aumento de la Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 veces el valor basal o descenso del FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;Fallo&#58; aumento de la Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el valor basal o descenso del FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambios de la Cr a lo largo de 1-7 d&#237;as&#44; mantenidos durante m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AKIN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estadio 1&#58; aumento de la Cr de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o de 1&#44;5 a 1&#44;9 veces respecto al valor basalEstadio 2&#58; aumento de la Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a 2&#44;9 veces respecto al valor basalEstadio 3&#58; aumento de la Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces respecto al valor basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambios agudos de la Cr que se producen en un periodo de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante una hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">KDIGO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estadio 1&#58; aumento de la Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 veces el valor basal o aumento de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dlEstadio 2&#58; aumento de la Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 veces el valor basalEstadio 3&#58; aumento de la Cr<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el valor basal o aumento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambios de Cr al menos de 1&#44;5 veces respecto al basal en 7 d&#237;as o aumento de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dlen un periodo de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concentraci&#243;n de biomarcador durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;78 &#40;1&#44;11-2&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de troponina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;80 &#40;1&#44;16-2&#44;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0076&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de cistatina C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;10 &#40;1&#44;38-3&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de AST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;66 &#40;0&#44;92-3&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;099&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de ALT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;96 &#40;1&#44;13-3&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Descenso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de NT-proBNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;47 &#40;0&#44;31-0&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&#44; n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SURVIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ICA1&#46;327 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Levosimendan frente a dobutamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tendencia &#40;no significativa&#41; a menor mortalidad a los 6 meses con levosimendan frente a dobutamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVEREST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ICA4&#46;133 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tolvapt&#225;n frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin modificaci&#243;n de mortalidad global o reingresos por IC en el primer a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASCEND-HF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ICA7&#46;141 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nesiretide frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducci&#243;n no significativa de disnea&#44; sin efecto en mortalidad o reingresos a 30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ROSE-AHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ICA y disfunci&#243;n renal360 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dopamina &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;kg&#47;min&#41; frente a placeboNesiretide frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efecto neutro en descongesti&#243;n y funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASTRONAUT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ICA1&#46;615 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aliskir&#233;n frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin efecto en reducci&#243;n de mortalidad o reingresos a 6 meses de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PROTECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ICA y disfunci&#243;n renal2&#46;033 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rolofilina frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No mejor&#237;a de la disnea ni de la disfunci&#243;n renal&#44; sin efecto sobre eventos cardiovasculares a los 60 d&#237;as y mayor riesgo de convulsiones con rolofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2015.08.007

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