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pretende revisar de forma sucinta los aspectos clave de esta relaci&#243;n y hacer recomendaciones concretas para los profesionales sanitarios implicados en la actuaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica ante el paciente con diabetes y obesidad&#46; El documento no pretende reemplazar a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica nacionales o internacionales sobre el tratamiento del paciente con diabetes&#59; al contrario&#44; se nutre de estas gu&#237;as y se espera que pueda&#44; de alguna manera&#44; complementarlas o al menos reforzarlas en este aspecto concreto de la enfermedad&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">La obesidad y el sobrepeso constituyen el principal factor de riesgo modificable de diabetes tipo 2</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de obesidad y sobrepeso est&#225; en constante crecimiento&#46; Se ha estimado un aumento medio del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por d&#233;cada en los &#250;ltimos 30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el mundo&#44; de acuerdo al <span class="elsevierStyleItalic">Global Burden of Disease Study</span>&#44; la proporci&#243;n de adultos con un IMC de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o m&#225;s ha aumentado entre 1980 y 2013 del 29 al 37&#37; en varones&#44; y del 30 al 38&#37; en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de obesidad en poblaci&#243;n adulta es del 23&#37; &#40;24 en varones y 21&#37; en mujeres&#41;&#44; a la que habr&#237;a que a&#241;adir una prevalencia de sobrepeso del 39&#37; &#40;46 en varones y 33&#37; en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que nos sit&#250;a entre los pa&#237;ses de Europa con cifras m&#225;s elevadas de obesidad y sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A esta ya de por s&#237; preocupante situaci&#243;n&#44; hay que a&#241;adir el hecho de que cuatro de cada diez j&#243;venes espa&#241;oles de entre 8 y 17 a&#241;os presenta obesidad o sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de contribuir de forma importante a la carga de enfermedad coronaria y de algunos tumores&#44; la obesidad y el sobrepeso son responsables del 44&#37; de la carga de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; constituyendo&#44; por tanto&#44; el principal factor de riesgo modificable de esta enfermedad&#46; Los programas destinados a la reducci&#243;n del sobrepeso o la obesidad&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Prevention Program Study</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes in Europe - Prevention Using Lifestyle&#44; Physical Activity and Nutritional Intervention</span>&#44; han demostrado que la reducci&#243;n del peso con modificaciones del estilo de vida se asocia a una reducci&#243;n marcada del desarrollo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; incluso superior a la obtenida con medidas farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Seg&#250;n los resultados del estudio Di&#64;betes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la prevalencia de obesidad y de obesidad abdominal en los espa&#241;oles con diabetes conocida es del 50 y 68&#37;&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">En el momento del diagn&#243;stico de la diabetes tipo 2 se debe establecer el grado de obesidad seg&#250;n el IMC y&#44; en los pacientes con sobrepeso&#44; determinar el per&#237;metro de la cintura</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la obesidad en la evoluci&#243;n de la diabetes ha sido ampliamente documentado&#59; de ah&#237; la importancia de su evaluaci&#243;n en todos los pacientes diab&#233;ticos tanto en el momento del diagn&#243;stico como durante su seguimiento&#46; Dentro de las herramientas de las que disponemos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria para evaluar el estado ponderal&#44; el IMC es el m&#225;s utilizado&#44; siendo indicativos de sobrepeso los valores superiores a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de obesidad los valores superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el IMC infravalora la prevalencia de sobrepeso y obesidad cuando se estima la adiposidad corporal total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El aumento de la grasa intraabdominal o visceral se relaciona mejor con el desarrollo de diabetes y de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;metro de la cintura es una medida sencilla que predice la grasa visceral as&#237; como sus cambios con la p&#233;rdida de peso&#46; Se ha demostrado que es un marcador independiente del IMC y de otros factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 &#40;DM2&#41; y enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; se ha visto que esta asociaci&#243;n es m&#225;s precisa que con el &#237;ndice cintura&#47;cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleCrossOut">&#46;</span> Esta relaci&#243;n entre el per&#237;metro de cintura &#40;y&#44; por consiguiente&#44; la adiposidad intraabdominal o visceral&#41; y el desarrollo de comorbilidades se ha observado incluso en pacientes no obesos&#44; lo que refuerza la importancia de su medici&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria en pacientes con diabetes y sobrepeso&#47;obesidad a la hora de implantar las estrategias terap&#233;uticas necesarias para lograr beneficios sobre el control metab&#243;lico y cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El adecuado tratamiento de la diabetes tipo 2 requiere un abordaje simult&#225;neo del sobrepeso&#47;obesidad y el resto de factores de riesgo vascular</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con sobrepeso&#47;obesidad que padecen o est&#225;n en riesgo de padecer DM2&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes recomienda una dieta saludable con disminuci&#243;n del aporte energ&#233;tico para reducir el peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la p&#233;rdida de peso en pacientes con DM2 son m&#250;ltiples&#46; La modificaci&#243;n del estilo de vida debe ser la base del tratamiento de la DM2&#44; siendo importante aconsejar a los pacientes c&#243;mo conseguir objetivos realistas de p&#233;rdida de peso&#44; evitando crear expectativas irreales que generen ansiedad y frustraci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas con sobrepeso&#47;obesidad y diabetes&#44; especialmente en aquellos de reciente diagn&#243;stico&#44; una p&#233;rdida de peso&#44; aunque sea discreta&#44; disminuye la resistencia a la insulina y facilita el control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; P&#233;rdidas de peso importantes&#44; como las que se asocian a la cirug&#237;a metab&#243;lica&#44; pueden conseguir remisi&#243;n de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la p&#233;rdida de peso puede proporcionar otros beneficios cl&#237;nicos como la mejor&#237;a de los factores de riesgo cardiovascular &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#41;&#44; y el retraso en la necesidad de instaurar tratamiento con f&#225;rmacos hipoglucemiantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Este es un aspecto importante&#44; dado que los pacientes con diabetes presentan con frecuencia otros factores de riesgo cardiovascular&#44; y estos&#44; a su vez&#44; son un factor de riesgo para el desarrollo o progresi&#243;n de las complicaciones micro- y macrovasculares de la diabetes&#46; Respecto a la hipertensi&#243;n arterial&#44; desde la publicaci&#243;n del estudio UKPDS se sabe que el riesgo de complicaciones vasculares en las personas con diabetes est&#225; fuertemente asociado con el aumento de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; y que el control estricto de la presi&#243;n arterial en pacientes con diabetes se asocia a una disminuci&#243;n significativa de la mortalidad y de las complicaciones relacionadas con la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la dislipemia en pacientes con diabetes&#44; est&#225;n bien demostrados los efectos beneficiosos de los hipolipemiantes&#44; en especial las estatinas&#44; en la disminuci&#243;n del colesterol LDL y la consiguiente reducci&#243;n de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la prevalencia de tabaquismo&#44; uno de los factores de riesgo cardiovascular m&#225;s importante&#44; es alta en los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sus efectos sobre la pared arterial&#44; disminuci&#243;n de HDL-C&#44; aumento de la agregaci&#243;n plaquetaria e hipoxia tisular contribuyen de forma importante a la enfermedad ateroscler&#243;tica&#46; Todos los pacientes con diabetes deben ser informados sobre los efectos perjudiciales del tabaquismo y recibir consejo activo sobre el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; el estudio STENO y otros estudios posteriores han puesto de manifiesto que en pacientes con DM2 de alto riesgo vascular&#44; los mayores beneficios se consiguen con una intervenci&#243;n m&#250;ltiple sobre todos los factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Las intervenciones no farmacol&#243;gicas &#40;dieta&#44; ejercicio&#41; con beneficio demostrado en la prevenci&#243;n y tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 y sobrepeso&#47;obesidad requieren un abordaje individualizado y multidisciplinario con programas estructurados dotados de recursos espec&#237;ficos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de tratamiento y prevenci&#243;n de la DM2 recomiendan un&#225;nimemente las modificaciones del estilo de vida como el primer paso obligado en el tratamiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28&#8211;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia cient&#237;fica que soporta el manejo nutricional y la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico en la prevenci&#243;n y tratamiento de la DM2 muestra que las intervenciones eficaces son las que se integran en programas estructurados&#44; no siendo suficiente el simple consejo m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis ha evaluado los resultados de 20 estudios aleatorizados&#44; prospectivos&#44; de intervenci&#243;n con medidas de estilo de vida mediante programas de educaci&#243;n y seguimiento estructurados desarrollados por personal especializado&#44; en pacientes con riesgo de desarrollar DM2 o con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este estudio ha confirmado la efectividad de un abordaje &#171;integral&#187; con modificaciones del estilo de vida en la reducci&#243;n de la incidencia de DM2 en pacientes de alto riesgo&#44; aunque en pacientes con DM2 no pudo demostrar una reducci&#243;n en la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los estudios m&#225;s ambiciosos llevados a cabo con el objetivo de probar la eficacia de las modificaciones del estilo de vida en la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes con DM2 &#40;la causa m&#225;s frecuente de mortalidad en este grupo&#41; fue el <span class="elsevierStyleItalic">Look Ahead</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Este fue un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; financiado por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos&#44; dise&#241;ado para examinar los efectos sobre la salud a largo plazo de la p&#233;rdida de peso en individuos con DM2 y sobrepeso&#47;obesidad&#44; tras una intervenci&#243;n estructurada que inclu&#237;a dieta&#44; aumento de la actividad f&#237;sica e intervenci&#243;n conductual&#46; El estudio se detuvo precozmente tras un an&#225;lisis intermedio en el que se comprob&#243; que no se hab&#237;a reducido la incidencia de eventos cardiovasculares durante un seguimiento promedio de 9&#44;6 a&#241;os en el grupo intensivo de modificaci&#243;n del estilo de vida en relaci&#243;n con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso fue mayor en el grupo de intervenci&#243;n que en el grupo control durante todo el estudio &#40;8&#44;6 frente al 0&#44;7&#37; en un a&#241;o&#59; 6 frente al 3&#44;5&#37; al final del estudio&#41;&#46; La intervenci&#243;n intensiva sobre el estilo de vida tambi&#233;n produjo mayores reducciones en la hemoglobina glucosilada A1c &#40;HbA1c&#41; &#40;-0&#44;6&#37; el primer a&#241;o y -0&#44;22&#37; los 10 a&#241;os siguientes&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; en la condici&#243;n f&#237;sica y en todos los factores de riesgo cardiovascular&#44; con excepci&#243;n de los niveles de colesterol LDL&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Look Ahead</span>&#44; a pesar de los resultados no concluyentes de su objetivo principal de reducci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; s&#237; ha mostrado varias consecuencias importantes en relaci&#243;n a la obesidad y problemas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede mantener una p&#233;rdida significativa de peso a largo plazo&#46; As&#237;&#44; un 50&#37; de los participantes de la intervenci&#243;n intensiva hab&#237;a mantenido una p&#233;rdida de peso del 5&#37; en el a&#241;o 8&#44; y el 27&#37; m&#225;s del 10&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de peso fue comparable independientemente del sexo y del grupo racial o &#233;tnico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que usaban insulina eran capaces de perder peso&#44; con p&#233;rdidas ponderales que no fueron significativamente diferentes de las que no la utilizaban&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n fue beneficiosa en diferentes grados de obesidad y sobrepeso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes de mayor edad &#40;66-76 a&#241;os de edad&#41; tuvieron la mayor p&#233;rdida de peso y adherencia al programa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la reducci&#243;n ponderal&#44; la intervenci&#243;n intensiva con modificaci&#243;n del estilo de vida increment&#243; la posibilidad de conseguir una remisi&#243;n de la DM2&#44; mejor&#243; los &#237;ndices de s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; y redujo la limitaci&#243;n de la movilidad&#44; los s&#237;ntomas depresivos&#44; la disfunci&#243;n er&#233;ctil y la incontinencia urinaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta intervenci&#243;n redujo costes m&#233;dicos&#44; incluidos los correspondientes a hospitalizaci&#243;n y medicaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta de forma generalizada que las modificaciones del estilo de vida deben formar parte de cualquier tratamiento individualizado de la DM2&#44; y que estas deben ser reforzadas regularmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28&#8211;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que para que la intervenci&#243;n sea efectiva debe dotarse de recursos profesionales y econ&#243;micos suficientes e integrarse en un programa de intervenci&#243;n estructurado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La ganancia de peso iatrog&#233;nica asociada al tratamiento antidiab&#233;tico puede dificultar el control gluc&#233;mico y comprometer la adherencia al tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos epidemiol&#243;gicos y procedentes de estudios cl&#237;nicos han confirmado que los pacientes con DM2&#44; en su conjunto&#44; aumentan su peso&#44; a pesar de que su tratamiento incluya una modificaci&#243;n del estilo de vida&#46; La ganancia de peso&#44; adem&#225;s de limitar la adherencia del paciente al tratamiento&#44; supone una clara barrera para conseguir su efectividad&#46; Morgan et al&#46;&#44; utilizando datos obtenidos en 350 centros de atenci&#243;n primaria del Reino Unido&#44; correspondientes a 10 millones de pacientes&#44; de los cuales 184&#46;474 presentaban DM2&#44; evaluaron la tendencia en la evoluci&#243;n del peso de 1995 a 2010&#44; encontrado que tanto los casos de diabetes ya existentes como los incidentes mostraban globalmente un aumento de peso a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Cuando los autores de ese trabajo desglosan la evoluci&#243;n ponderal dependiendo del tratamiento empleado se hacen evidentes las diferencias entre ellos&#58; el uso de insulina se asoci&#243; con un incremento de hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en 2 a&#241;os&#44; mientras que el tratamiento que incluy&#243; un agonista de los GLP1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">glucag&#243;n like peptide 1</span>&#41; redujo el peso hasta en 8&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; En este mismo periodo de 2 a&#241;os&#44; sin embargo&#44; la HbA1c no mejor&#243; en los pacientes tratados con insulina &#40;8&#44;3&#37;&#41;&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; varios estudios observacionales han podido correlacionar evolutivamente el aumento de peso con un peor control gluc&#233;mico en la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad real de optimizar el tratamiento de la DM2 se encuentra limitada por factores dependientes del paciente&#44; tanto psicol&#243;gicos como culturales&#46; Uno de ellos es la falta de adhesi&#243;n al tratamiento&#46; Entre sus posibles causas est&#225; el aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica ha analizado los determinantes de las preferencias de los pacientes por las distintas medicaciones no insul&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; concluyendo que el mantenimiento&#47;reducci&#243;n de peso junto con el control gluc&#233;mico son los atributos que condicionan m&#225;s las preferencias de los pacientes a la hora de valorar el tratamiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la ganancia de peso asociada al tratamiento antidiab&#233;tico representa una barrera para conseguir una adecuada adherencia y alcanzar los objetivos de control gluc&#233;mico&#46; La incorporaci&#243;n reciente de nuevos tratamientos&#44; como los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 &#40;IDPP-4&#41;&#44; agonistas del receptor de GLP1 e inhibidores del cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 &#40;SGLT2&#41;&#44; con efectos neutros o reductores del peso corporal&#44; puede contribuir a minimizar estas limitaciones&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La ganancia de peso iatrog&#233;nica asociada al tratamiento antidiab&#233;tico empeora el perfil de riesgo vascular de los pacientes y puede limitar los beneficios cardiovasculares</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios f&#225;rmacos hipoglucemiantes tienen como efecto secundario cambios en el peso corporal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La insulina incrementa el peso entre 1&#44;8 y 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; las sulfonilureas entre -0&#44;3 y 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; y las tiazolidinedionas entre 0&#44;18 y 1&#44;5 kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otros f&#225;rmacos son pr&#225;cticamente neutros&#44; como los IDPP-4 &#40;-0&#44;7 a &#43;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; dependiendo del f&#225;rmaco&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; o incluso hacen perder peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> como la metformina &#40;-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en comparaci&#243;n con placebo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; los agonistas del GLP-1 &#40;-2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg comparado con placebo&#44; antidiab&#233;ticos orales o insulina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> o los inhibidores del SLGT2 &#40;-1&#44;8 a -2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en comparaci&#243;n con placebo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un f&#225;rmaco eleva la concentraci&#243;n de insulina con independencia de los niveles de glucosa en sangre &#40;ocurre con sulfonilureas&#44; glinidas y&#44; por supuesto&#44; con insulina&#41;&#44; existe el riesgo tanto de hipoglucemia como de aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; en ambos casos por un mecanismo de sobreinsulinizaci&#243;n&#46; Las terapias basadas en incretinas no conllevan ese riesgo&#44; puesto que aumentan la secreci&#243;n de insulina solo cuando la concentraci&#243;n de glucemia es alta y la disminuyen cuando la glucemia es baja&#46; Por otro lado&#44; los inhibidores del SGLT2 provocan p&#233;rdida de peso por la p&#233;rdida cal&#243;rica asociada a la glucosuria&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A largo plazo&#44; el aumento de peso puede ser un inconveniente para lograr beneficios en la morbimortalidad cardiovascular y puede incluso empeorar el curso de la diabetes en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; aunque este &#250;ltimo aspecto no se ha podido probar formalmente&#46; De hecho&#44; algunos de los f&#225;rmacos que aumentan el peso se han asociado a un peor pron&#243;stico cardiovascular&#59; es el caso de muchas sulfonilureas en comparaci&#243;n con metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y de la rosiglitazona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; mientras que con la insulina los resultados no son consistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La intensificaci&#243;n del tratamiento en pacientes con DM2 se ha asociado con aumento de peso&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes</span> fue interrumpido precozmente por un aumento de riesgo de mortalidad con el tratamiento intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; El incremento de peso y de la frecuencia de hipoglucemias son los dos factores que se han relacionado fundamentalmente con este resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El an&#225;lisis de los factores asociados con el aumento de peso en este estudio muestra importantes diferencias seg&#250;n los tratamientos empleados&#58; los pacientes en tratamiento intensivo que no usaron insulina ni tiazolidinedionas redujeron su peso 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; sin embargo&#44; los pacientes en este mismo grupo que usaron ambos tratamientos lo aumentaron entre 4&#44;6 y 5&#44;3 kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evitar la ganancia de peso asociado al tratamiento antidiab&#233;tico es coste-efectivo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones en el estilo de vida&#44; con un adecuado programa que incluya dieta y ejercicio f&#237;sico junto a apoyo psicol&#243;gico&#44; constituyen la estrategia terap&#233;utica m&#225;s costo-efectiva para la prevenci&#243;n de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;55</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso fue el efecto m&#225;s destacable en los ensayos cl&#237;nicos realizados con intervenci&#243;n en el estilo de vida o con f&#225;rmacos para prevenir o retrasar la aparici&#243;n de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;56</span></a>&#46; Estudios realizados con bases de datos administrativas muestran que la reducci&#243;n del peso en pacientes con DM2 se asocia con una reducci&#243;n de los costes relacionados con la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#44; especialmente en pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; en un estudio observacional retrospectivo realizado en 738 pacientes con DM2 durante 12 meses de seguimiento&#44; se encontr&#243; que aquellos pacientes con una disminuci&#243;n de un punto en el IMC mostraban un beneficio en t&#233;rminos de reducci&#243;n de los costes sanitarios de un 9&#44;4&#37; si eran obesos y del 2&#44;7&#37; si no lo eran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco m&#225;s coste-efectivo y recomendado en todas las gu&#237;as como primera opci&#243;n terap&#233;utica para el tratamiento de la DM2 es la metformina&#44; que posee un buen perfil sobre el peso corporal &#40;disminuci&#243;n ponderal o efecto neutro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;60</span></a>&#46; Para la elecci&#243;n del segundo f&#225;rmaco&#44; la clave es la individualizaci&#243;n&#44; y uno de los factores a tener en cuenta es el efecto sobre el peso que&#44; como ya se ha comentado&#44; es diferente para las distintas opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Los an&#225;lisis utilizando modelos farmacoecon&#243;micos muestran que los an&#225;logos del GLP-1 son coste-efectivos frente a otras intervenciones habituales en pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los costes de la diabetes son muy elevados &#40;aproximadamente un 11&#37; del gasto sanitario mundial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; y se ha estimado que los derivados del tratamiento de las complicaciones suponen m&#225;s del 50&#37; del coste total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Aunque se ha demostrado una reducci&#243;n de las complicaciones microvasculares con la reducci&#243;n de la HbA1c asociada a cualquier f&#225;rmaco hipoglucemiante&#44; los beneficios cardiovasculares del tratamiento antidiab&#233;tico solo se han corroborado parcialmente en el caso de la metformina&#46; Respecto al tratamiento basado en incretinas &#40;IDPP-4 y an&#225;logos del GLP1&#41; y en los nuevos f&#225;rmacos glucos&#250;ricos&#44; no se han podido demostrar beneficios desde el punto de vista cardiovascular&#59; adem&#225;s&#44; al ser f&#225;rmacos de reciente aparici&#243;n en el mercado&#44; no se conoce bien su seguridad a largo plazo y tienen un coste elevado&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos con beneficios sobre el peso corporal tambi&#233;n han demostrado su beneficio en pacientes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de obesidad y sus distintos grados de gravedad se basan en un par&#225;metro altamente impreciso y arbitrario como es el IMC&#46; Hoy sabemos que los sujetos con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 Kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero con obesidad abdominal presentan un grado de comorbilidades elevado y merecedor de tratamiento para revertir dicha situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;67</span></a>&#46; Estos sujetos presentan un exceso de grasa omental y visceral&#44; siendo muy relevante la coexistencia de esteatosis hep&#225;tica&#44; fuente de muchos de los procesos patog&#233;nicos de la DM2&#46; El tratamiento de la propia esteatosis hep&#225;tica deber&#237;a ser abordado espec&#237;ficamente mediante f&#225;rmacos eficaces para obtener su mejor&#237;a o su reversi&#243;n&#46; Ello comportar&#237;a un potencial beneficio vascular&#44; dado que existe una fuerte correlaci&#243;n de la esteatosis hep&#225;tica y la magnitud cuantificada de la grasa omental con diversos marcadores de enfermedad vascular subcl&#237;nica&#44; como el grosor de la &#237;ntima&#47;media carot&#237;dea y el n&#250;mero y tipo de placas en dicho territorio arterial&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los agonistas del receptor de GLP-1 como los inhibidores del SGLT2 pueden presentar&#44; adem&#225;s&#44; efectos pleiotr&#243;picos de elevado inter&#233;s en pacientes con DM2 &#40;efectos nefroprotectores&#44; sobre la funci&#243;n cardiovascular&#44; sobre la esteatosis hep&#225;tica y neuroprotectores&#41;&#44; que est&#225;n siendo objeto de investigaciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;71</span></a>&#46; Por tanto&#44; la correcci&#243;n de una situaci&#243;n de sobrepeso&#44; cuando no se consigue con dieta y ejercicio&#44; puede lograrse con los citados f&#225;rmacos&#44; lo que redundar&#237;a en beneficios cardiometab&#243;licos asociados a la reducci&#243;n de la adiposidad corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Los ensayos cl&#237;nicos de intervenci&#243;n en diabetes tipo 2 deben contemplar objetivos combinados que incluyan no solo el control gluc&#233;mico&#44; sino otras variables&#44; como el riesgo de hipoglucemia y el efecto del tratamiento sobre el peso corporal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de terapia personalizada de la DM2 implica un enfoque de la toma de decisiones cl&#237;nicas que se aplica a cada paciente y tiene en cuenta como requisito previo el fenotipo de la persona con diabetes&#44; as&#237; como sus circunstancias personales&#46; Su objetivo final es optimizar la respuesta terap&#233;utica&#44; y mejorar la tolerabilidad y el cumplimiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con esta terapia personalizada&#44; antes de elegir un f&#225;rmaco deberemos valorar diversos aspectos relacionados con el mismo&#44; como son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28&#44;73&#44;74</span></a>&#58; su actuaci&#243;n sobre las alteraciones fisiopatol&#243;gicas que producen la hiperglucemia&#44; la evidencia existente sobre su capacidad para reducir las complicaciones macro- y microvasculares&#44; la potencia para reducir la HbA1c&#44; el impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial&#44; las complicaciones o enfermedades asociadas&#44; el riesgo de inducir hipoglucemias&#44; su influencia sobre el peso y otras alteraciones metab&#243;licas&#44; el riesgo de otros efectos adversos relacionados con el f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleCrossOut">&#44;</span> su tolerancia y su coste&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de hipoglucemia inducida por f&#225;rmacos es uno de los principales factores limitantes para la obtenci&#243;n de un adecuado control metab&#243;lico de la DM2&#46; La hipoglucemia est&#225; asociada con un exceso de morbimortalidad&#44; incluyendo la cardiovascular&#44; incrementa el coste asociado al cuidado de la DM y conlleva una p&#233;rdida de productividad de los pacientes afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;79</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hipoglucemia se asocia a un mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a> y a la aparici&#243;n de deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;84</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; los ensayos cl&#237;nicos de intervenciones sobre la diabetes&#44; adem&#225;s de evaluar los efectos sobre el control gluc&#233;mico&#44; deben considerar el impacto que tienen sobre otras variables relevantes&#44; como la frecuencia de hipoglucemias&#44; el efecto sobre el peso&#44; y&#44; por supuesto&#44; los resultados cardiovasculares&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 y obesidad depender&#225; tanto del grado de obesidad como de la comorbilidad asociada</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de tratamiento de la diabetes&#44; tanto las elaboradas por especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> como por m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; establecen el peso como una de las variables diferenciadoras en la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Adem&#225;s de la obesidad&#44; tambi&#233;n establecen como factores condicionantes de la decisi&#243;n terap&#233;utica la funci&#243;n renal alterada&#44; la edad&#44; la presencia de fragilidad y las contraindicaciones del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento deber&#225; ajustarse en funci&#243;n del objetivo de control gluc&#233;mico individualizado &#40;consensuado&#41; para cada paciente&#46; En los pacientes con comorbilidad&#44; edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41; o larga evoluci&#243;n de la diabetes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os&#41;&#44; debe evitarse plantear objetivos de HbA1c muy estrictos&#44; ya que se puede aumentar la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos que reducen peso se ha observado un beneficio adicional sobre la presi&#243;n arterial&#46; En el caso de los agonistas del GLP1 se observ&#243; una reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 2&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 2&#44;97-1&#44;47&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> y en el de los inhibidores del SGLT2 de -4&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; -5&#44;73-3&#44;18&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; son f&#225;rmacos que por su mecanismo de acci&#243;n tienen un riesgo reducido de hipoglucemia&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; sabemos que el aumento de peso tiene un efecto negativo sobre la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; y que esta aumenta cuando el paciente diab&#233;tico participa en la toma de decisiones&#44; tal como recomiendan las recientes estrategias de abordaje de la cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46; Varios estudios que han valorado la opini&#243;n del paciente muestran que el aumento de peso y las hipoglucemias son&#44; junto el control gluc&#233;mico&#44; factores de gran relevancia en las preferencias por un tratamiento antidiab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la obesidad es un factor que se asocia frecuentemente a la diabetes&#46; Si bien los primeros f&#225;rmacos empleados para el tratamiento de la diabetes &#40;insulinas&#44; sulfonilureas&#44; glinidas&#44; glitazonas&#41; produc&#237;an aumento de peso y riesgo de hipoglucemias&#44; la innovaci&#243;n en diabetes ha aportado nuevos f&#225;rmacos que permiten mejorar el efecto sobre el peso&#44; con un riesgo reducido de hipoglucemias&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; en la decisi&#243;n terap&#233;utica en el paciente con diabetes y obesidad deben valorarse tras el inicio del tratamiento con metformina&#44; la utilidad tanto de los f&#225;rmacos neutros &#40;IDPP-4&#41; como de los reductores de peso &#40;agonistas de GLP1 e inhibidores del SGLT2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; consensuando la decisi&#243;n con un paciente informado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; G&#243;mez Huelgas&#46; Asesoramiento&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Janssen&#44; GSK&#46; Trabajos de investigaci&#243;n&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; GSK&#44; Lilly&#46; Ponencias remuneradas&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; MSD&#44; AstraZeneca&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; G&#243;mez Peralta&#46; Asesoramiento&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Inc&#46; Trabajos de investigaci&#243;n&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Inc&#46;&#44; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals&#44; Inc&#46;&#44; Lilly&#46; Ponencias&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Inc&#46;&#44; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals&#44; Inc&#46;&#44; AstraZeneca Pharmaceuticals LP&#44; Bristol-Myers Squibb Company&#44; Lilly&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Carrillo Fern&#225;ndez&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Galve&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Casanueva&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Puig Domingo&#46; Asesoramiento&#58; Janssen&#44; Sanofi&#44; Lilly&#46; Ponencias&#58; Janssen&#44; AstraZeneca&#44; Lilly&#44; Novo-Nordisk&#44; Sanofi&#46; Trabajos de investigaci&#243;n&#58; Novo-Nordisk&#44; Sanofi&#44; AstraZeneca&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mediavilla Bravo&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Orozco Beltr&#225;n&#46; Ha participado en proyectos formativos o de investigaci&#243;n patrocinados por NovoNordisk&#44; MSD&#44; Lilly&#44; Novartis y Sanofi&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Ena Mu&#241;oz&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n al manuscrito&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Men&#233;ndez Torre&#46; Ponencias&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; AstraZeneca Pharmaceuticals&#44; Lilly&#46; Trabajos de investigaci&#243;n&#58; Sanofi&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Sara Artola Men&#233;ndez&#46; Ha realizado colaboraciones cient&#237;ficas con Lilly- Boehringher&#44; Sanofi&#44; MSD&#44; Novartis&#44; AstraZeneca&#44; GSK y Jansse-Cilag&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Pilar Maz&#243;n Ramos&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46; Ha recibido financiaci&#243;n de AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Boehriger-Ingleheim&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Rovi y Takeda por participar en consultor&#237;as&#44; impartir ponencias y asistir a congresos cient&#237;ficos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Monereo Meg&#237;as&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Caixas Pedr&#225;gos&#46; Asesor&#237;as&#58; Novo-Nordisk&#46; Conferencias&#58; Novo-Nordisk&#44; Lilly&#44; Sanofi&#44; AstraZeneca&#44; MSD&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Flora L&#243;pez Simarro&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Fernando &#193;lvarez Guisasola&#46; Ha participado en tareas de Asesor&#237;a para Sanofi Aventis&#44; Novo Nordisk&#44; AstraZeneca y Janssen&#46; Ha recibido ayudas a la investigaci&#243;n de Sanofi Aventis y ha participado como ponente para Merck Sharp and Dohme&#44; Sanofi Aventis&#44; Eli Lilly&#44; AstraZeneca y Novo Nordisk&#46;</p></span></span>"
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ARTÍCULO ESPECIAL
Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad. Posicionamiento de la SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC
Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC
R. Gómez Huelgasa,
Autor para correspondencia
ricardogomezhuelgas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Gómez Peraltab, L. Carrillo Fernándezc, E. Galved, F.F. Casanuevae, M. Puig Domingof, J.J. Mediavilla Bravog, D. Orozco Beltránh, en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso «Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad» , J. Ena Muñoza, E. Menéndez Torreb, S. Artola Menendezc, P. Mazón Ramosd, S. Monereo Megíase, A. Caixas Pedrágosf, F. López Simarrog, F. Álvarez Guisasolah
a Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), España
b Sociedad Española de Diabetes (SED), España
c Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), España
d Sociedad Española de Cardiología (SEC), España
e Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), España
f Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), España
g Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), España
h Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), España
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pretende revisar de forma sucinta los aspectos clave de esta relaci&#243;n y hacer recomendaciones concretas para los profesionales sanitarios implicados en la actuaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica ante el paciente con diabetes y obesidad&#46; El documento no pretende reemplazar a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica nacionales o internacionales sobre el tratamiento del paciente con diabetes&#59; al contrario&#44; se nutre de estas gu&#237;as y se espera que pueda&#44; de alguna manera&#44; complementarlas o al menos reforzarlas en este aspecto concreto de la enfermedad&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">La obesidad y el sobrepeso constituyen el principal factor de riesgo modificable de diabetes tipo 2</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de obesidad y sobrepeso est&#225; en constante crecimiento&#46; Se ha estimado un aumento medio del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por d&#233;cada en los &#250;ltimos 30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el mundo&#44; de acuerdo al <span class="elsevierStyleItalic">Global Burden of Disease Study</span>&#44; la proporci&#243;n de adultos con un IMC de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o m&#225;s ha aumentado entre 1980 y 2013 del 29 al 37&#37; en varones&#44; y del 30 al 38&#37; en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de obesidad en poblaci&#243;n adulta es del 23&#37; &#40;24 en varones y 21&#37; en mujeres&#41;&#44; a la que habr&#237;a que a&#241;adir una prevalencia de sobrepeso del 39&#37; &#40;46 en varones y 33&#37; en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo que nos sit&#250;a entre los pa&#237;ses de Europa con cifras m&#225;s elevadas de obesidad y sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A esta ya de por s&#237; preocupante situaci&#243;n&#44; hay que a&#241;adir el hecho de que cuatro de cada diez j&#243;venes espa&#241;oles de entre 8 y 17 a&#241;os presenta obesidad o sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de contribuir de forma importante a la carga de enfermedad coronaria y de algunos tumores&#44; la obesidad y el sobrepeso son responsables del 44&#37; de la carga de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; constituyendo&#44; por tanto&#44; el principal factor de riesgo modificable de esta enfermedad&#46; Los programas destinados a la reducci&#243;n del sobrepeso o la obesidad&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Prevention Program Study</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes in Europe - Prevention Using Lifestyle&#44; Physical Activity and Nutritional Intervention</span>&#44; han demostrado que la reducci&#243;n del peso con modificaciones del estilo de vida se asocia a una reducci&#243;n marcada del desarrollo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; incluso superior a la obtenida con medidas farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Seg&#250;n los resultados del estudio Di&#64;betes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la prevalencia de obesidad y de obesidad abdominal en los espa&#241;oles con diabetes conocida es del 50 y 68&#37;&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">En el momento del diagn&#243;stico de la diabetes tipo 2 se debe establecer el grado de obesidad seg&#250;n el IMC y&#44; en los pacientes con sobrepeso&#44; determinar el per&#237;metro de la cintura</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la obesidad en la evoluci&#243;n de la diabetes ha sido ampliamente documentado&#59; de ah&#237; la importancia de su evaluaci&#243;n en todos los pacientes diab&#233;ticos tanto en el momento del diagn&#243;stico como durante su seguimiento&#46; Dentro de las herramientas de las que disponemos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria para evaluar el estado ponderal&#44; el IMC es el m&#225;s utilizado&#44; siendo indicativos de sobrepeso los valores superiores a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de obesidad los valores superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el IMC infravalora la prevalencia de sobrepeso y obesidad cuando se estima la adiposidad corporal total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El aumento de la grasa intraabdominal o visceral se relaciona mejor con el desarrollo de diabetes y de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;metro de la cintura es una medida sencilla que predice la grasa visceral as&#237; como sus cambios con la p&#233;rdida de peso&#46; Se ha demostrado que es un marcador independiente del IMC y de otros factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 &#40;DM2&#41; y enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; se ha visto que esta asociaci&#243;n es m&#225;s precisa que con el &#237;ndice cintura&#47;cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleCrossOut">&#46;</span> Esta relaci&#243;n entre el per&#237;metro de cintura &#40;y&#44; por consiguiente&#44; la adiposidad intraabdominal o visceral&#41; y el desarrollo de comorbilidades se ha observado incluso en pacientes no obesos&#44; lo que refuerza la importancia de su medici&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria en pacientes con diabetes y sobrepeso&#47;obesidad a la hora de implantar las estrategias terap&#233;uticas necesarias para lograr beneficios sobre el control metab&#243;lico y cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El adecuado tratamiento de la diabetes tipo 2 requiere un abordaje simult&#225;neo del sobrepeso&#47;obesidad y el resto de factores de riesgo vascular</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con sobrepeso&#47;obesidad que padecen o est&#225;n en riesgo de padecer DM2&#44; la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes recomienda una dieta saludable con disminuci&#243;n del aporte energ&#233;tico para reducir el peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la p&#233;rdida de peso en pacientes con DM2 son m&#250;ltiples&#46; La modificaci&#243;n del estilo de vida debe ser la base del tratamiento de la DM2&#44; siendo importante aconsejar a los pacientes c&#243;mo conseguir objetivos realistas de p&#233;rdida de peso&#44; evitando crear expectativas irreales que generen ansiedad y frustraci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas con sobrepeso&#47;obesidad y diabetes&#44; especialmente en aquellos de reciente diagn&#243;stico&#44; una p&#233;rdida de peso&#44; aunque sea discreta&#44; disminuye la resistencia a la insulina y facilita el control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; P&#233;rdidas de peso importantes&#44; como las que se asocian a la cirug&#237;a metab&#243;lica&#44; pueden conseguir remisi&#243;n de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la p&#233;rdida de peso puede proporcionar otros beneficios cl&#237;nicos como la mejor&#237;a de los factores de riesgo cardiovascular &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#41;&#44; y el retraso en la necesidad de instaurar tratamiento con f&#225;rmacos hipoglucemiantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Este es un aspecto importante&#44; dado que los pacientes con diabetes presentan con frecuencia otros factores de riesgo cardiovascular&#44; y estos&#44; a su vez&#44; son un factor de riesgo para el desarrollo o progresi&#243;n de las complicaciones micro- y macrovasculares de la diabetes&#46; Respecto a la hipertensi&#243;n arterial&#44; desde la publicaci&#243;n del estudio UKPDS se sabe que el riesgo de complicaciones vasculares en las personas con diabetes est&#225; fuertemente asociado con el aumento de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; y que el control estricto de la presi&#243;n arterial en pacientes con diabetes se asocia a una disminuci&#243;n significativa de la mortalidad y de las complicaciones relacionadas con la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la dislipemia en pacientes con diabetes&#44; est&#225;n bien demostrados los efectos beneficiosos de los hipolipemiantes&#44; en especial las estatinas&#44; en la disminuci&#243;n del colesterol LDL y la consiguiente reducci&#243;n de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la prevalencia de tabaquismo&#44; uno de los factores de riesgo cardiovascular m&#225;s importante&#44; es alta en los pacientes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sus efectos sobre la pared arterial&#44; disminuci&#243;n de HDL-C&#44; aumento de la agregaci&#243;n plaquetaria e hipoxia tisular contribuyen de forma importante a la enfermedad ateroscler&#243;tica&#46; Todos los pacientes con diabetes deben ser informados sobre los efectos perjudiciales del tabaquismo y recibir consejo activo sobre el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; el estudio STENO y otros estudios posteriores han puesto de manifiesto que en pacientes con DM2 de alto riesgo vascular&#44; los mayores beneficios se consiguen con una intervenci&#243;n m&#250;ltiple sobre todos los factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Las intervenciones no farmacol&#243;gicas &#40;dieta&#44; ejercicio&#41; con beneficio demostrado en la prevenci&#243;n y tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 y sobrepeso&#47;obesidad requieren un abordaje individualizado y multidisciplinario con programas estructurados dotados de recursos espec&#237;ficos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de tratamiento y prevenci&#243;n de la DM2 recomiendan un&#225;nimemente las modificaciones del estilo de vida como el primer paso obligado en el tratamiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28&#8211;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la evidencia cient&#237;fica que soporta el manejo nutricional y la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico en la prevenci&#243;n y tratamiento de la DM2 muestra que las intervenciones eficaces son las que se integran en programas estructurados&#44; no siendo suficiente el simple consejo m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis ha evaluado los resultados de 20 estudios aleatorizados&#44; prospectivos&#44; de intervenci&#243;n con medidas de estilo de vida mediante programas de educaci&#243;n y seguimiento estructurados desarrollados por personal especializado&#44; en pacientes con riesgo de desarrollar DM2 o con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este estudio ha confirmado la efectividad de un abordaje &#171;integral&#187; con modificaciones del estilo de vida en la reducci&#243;n de la incidencia de DM2 en pacientes de alto riesgo&#44; aunque en pacientes con DM2 no pudo demostrar una reducci&#243;n en la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los estudios m&#225;s ambiciosos llevados a cabo con el objetivo de probar la eficacia de las modificaciones del estilo de vida en la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes con DM2 &#40;la causa m&#225;s frecuente de mortalidad en este grupo&#41; fue el <span class="elsevierStyleItalic">Look Ahead</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Este fue un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; financiado por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos&#44; dise&#241;ado para examinar los efectos sobre la salud a largo plazo de la p&#233;rdida de peso en individuos con DM2 y sobrepeso&#47;obesidad&#44; tras una intervenci&#243;n estructurada que inclu&#237;a dieta&#44; aumento de la actividad f&#237;sica e intervenci&#243;n conductual&#46; El estudio se detuvo precozmente tras un an&#225;lisis intermedio en el que se comprob&#243; que no se hab&#237;a reducido la incidencia de eventos cardiovasculares durante un seguimiento promedio de 9&#44;6 a&#241;os en el grupo intensivo de modificaci&#243;n del estilo de vida en relaci&#243;n con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso fue mayor en el grupo de intervenci&#243;n que en el grupo control durante todo el estudio &#40;8&#44;6 frente al 0&#44;7&#37; en un a&#241;o&#59; 6 frente al 3&#44;5&#37; al final del estudio&#41;&#46; La intervenci&#243;n intensiva sobre el estilo de vida tambi&#233;n produjo mayores reducciones en la hemoglobina glucosilada A1c &#40;HbA1c&#41; &#40;-0&#44;6&#37; el primer a&#241;o y -0&#44;22&#37; los 10 a&#241;os siguientes&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; en la condici&#243;n f&#237;sica y en todos los factores de riesgo cardiovascular&#44; con excepci&#243;n de los niveles de colesterol LDL&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Look Ahead</span>&#44; a pesar de los resultados no concluyentes de su objetivo principal de reducci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; s&#237; ha mostrado varias consecuencias importantes en relaci&#243;n a la obesidad y problemas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede mantener una p&#233;rdida significativa de peso a largo plazo&#46; As&#237;&#44; un 50&#37; de los participantes de la intervenci&#243;n intensiva hab&#237;a mantenido una p&#233;rdida de peso del 5&#37; en el a&#241;o 8&#44; y el 27&#37; m&#225;s del 10&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de peso fue comparable independientemente del sexo y del grupo racial o &#233;tnico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que usaban insulina eran capaces de perder peso&#44; con p&#233;rdidas ponderales que no fueron significativamente diferentes de las que no la utilizaban&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n fue beneficiosa en diferentes grados de obesidad y sobrepeso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes de mayor edad &#40;66-76 a&#241;os de edad&#41; tuvieron la mayor p&#233;rdida de peso y adherencia al programa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la reducci&#243;n ponderal&#44; la intervenci&#243;n intensiva con modificaci&#243;n del estilo de vida increment&#243; la posibilidad de conseguir una remisi&#243;n de la DM2&#44; mejor&#243; los &#237;ndices de s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; y redujo la limitaci&#243;n de la movilidad&#44; los s&#237;ntomas depresivos&#44; la disfunci&#243;n er&#233;ctil y la incontinencia urinaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta intervenci&#243;n redujo costes m&#233;dicos&#44; incluidos los correspondientes a hospitalizaci&#243;n y medicaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta de forma generalizada que las modificaciones del estilo de vida deben formar parte de cualquier tratamiento individualizado de la DM2&#44; y que estas deben ser reforzadas regularmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28&#8211;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que para que la intervenci&#243;n sea efectiva debe dotarse de recursos profesionales y econ&#243;micos suficientes e integrarse en un programa de intervenci&#243;n estructurado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La ganancia de peso iatrog&#233;nica asociada al tratamiento antidiab&#233;tico puede dificultar el control gluc&#233;mico y comprometer la adherencia al tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos epidemiol&#243;gicos y procedentes de estudios cl&#237;nicos han confirmado que los pacientes con DM2&#44; en su conjunto&#44; aumentan su peso&#44; a pesar de que su tratamiento incluya una modificaci&#243;n del estilo de vida&#46; La ganancia de peso&#44; adem&#225;s de limitar la adherencia del paciente al tratamiento&#44; supone una clara barrera para conseguir su efectividad&#46; Morgan et al&#46;&#44; utilizando datos obtenidos en 350 centros de atenci&#243;n primaria del Reino Unido&#44; correspondientes a 10 millones de pacientes&#44; de los cuales 184&#46;474 presentaban DM2&#44; evaluaron la tendencia en la evoluci&#243;n del peso de 1995 a 2010&#44; encontrado que tanto los casos de diabetes ya existentes como los incidentes mostraban globalmente un aumento de peso a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Cuando los autores de ese trabajo desglosan la evoluci&#243;n ponderal dependiendo del tratamiento empleado se hacen evidentes las diferencias entre ellos&#58; el uso de insulina se asoci&#243; con un incremento de hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en 2 a&#241;os&#44; mientras que el tratamiento que incluy&#243; un agonista de los GLP1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">glucag&#243;n like peptide 1</span>&#41; redujo el peso hasta en 8&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; En este mismo periodo de 2 a&#241;os&#44; sin embargo&#44; la HbA1c no mejor&#243; en los pacientes tratados con insulina &#40;8&#44;3&#37;&#41;&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; varios estudios observacionales han podido correlacionar evolutivamente el aumento de peso con un peor control gluc&#233;mico en la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad real de optimizar el tratamiento de la DM2 se encuentra limitada por factores dependientes del paciente&#44; tanto psicol&#243;gicos como culturales&#46; Uno de ellos es la falta de adhesi&#243;n al tratamiento&#46; Entre sus posibles causas est&#225; el aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica ha analizado los determinantes de las preferencias de los pacientes por las distintas medicaciones no insul&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; concluyendo que el mantenimiento&#47;reducci&#243;n de peso junto con el control gluc&#233;mico son los atributos que condicionan m&#225;s las preferencias de los pacientes a la hora de valorar el tratamiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la ganancia de peso asociada al tratamiento antidiab&#233;tico representa una barrera para conseguir una adecuada adherencia y alcanzar los objetivos de control gluc&#233;mico&#46; La incorporaci&#243;n reciente de nuevos tratamientos&#44; como los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 &#40;IDPP-4&#41;&#44; agonistas del receptor de GLP1 e inhibidores del cotransportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 &#40;SGLT2&#41;&#44; con efectos neutros o reductores del peso corporal&#44; puede contribuir a minimizar estas limitaciones&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La ganancia de peso iatrog&#233;nica asociada al tratamiento antidiab&#233;tico empeora el perfil de riesgo vascular de los pacientes y puede limitar los beneficios cardiovasculares</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios f&#225;rmacos hipoglucemiantes tienen como efecto secundario cambios en el peso corporal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La insulina incrementa el peso entre 1&#44;8 y 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; las sulfonilureas entre -0&#44;3 y 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; y las tiazolidinedionas entre 0&#44;18 y 1&#44;5 kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otros f&#225;rmacos son pr&#225;cticamente neutros&#44; como los IDPP-4 &#40;-0&#44;7 a &#43;0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; dependiendo del f&#225;rmaco&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; o incluso hacen perder peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> como la metformina &#40;-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en comparaci&#243;n con placebo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; los agonistas del GLP-1 &#40;-2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg comparado con placebo&#44; antidiab&#233;ticos orales o insulina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> o los inhibidores del SLGT2 &#40;-1&#44;8 a -2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en comparaci&#243;n con placebo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un f&#225;rmaco eleva la concentraci&#243;n de insulina con independencia de los niveles de glucosa en sangre &#40;ocurre con sulfonilureas&#44; glinidas y&#44; por supuesto&#44; con insulina&#41;&#44; existe el riesgo tanto de hipoglucemia como de aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; en ambos casos por un mecanismo de sobreinsulinizaci&#243;n&#46; Las terapias basadas en incretinas no conllevan ese riesgo&#44; puesto que aumentan la secreci&#243;n de insulina solo cuando la concentraci&#243;n de glucemia es alta y la disminuyen cuando la glucemia es baja&#46; Por otro lado&#44; los inhibidores del SGLT2 provocan p&#233;rdida de peso por la p&#233;rdida cal&#243;rica asociada a la glucosuria&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A largo plazo&#44; el aumento de peso puede ser un inconveniente para lograr beneficios en la morbimortalidad cardiovascular y puede incluso empeorar el curso de la diabetes en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; aunque este &#250;ltimo aspecto no se ha podido probar formalmente&#46; De hecho&#44; algunos de los f&#225;rmacos que aumentan el peso se han asociado a un peor pron&#243;stico cardiovascular&#59; es el caso de muchas sulfonilureas en comparaci&#243;n con metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y de la rosiglitazona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; mientras que con la insulina los resultados no son consistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La intensificaci&#243;n del tratamiento en pacientes con DM2 se ha asociado con aumento de peso&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes</span> fue interrumpido precozmente por un aumento de riesgo de mortalidad con el tratamiento intensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; El incremento de peso y de la frecuencia de hipoglucemias son los dos factores que se han relacionado fundamentalmente con este resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El an&#225;lisis de los factores asociados con el aumento de peso en este estudio muestra importantes diferencias seg&#250;n los tratamientos empleados&#58; los pacientes en tratamiento intensivo que no usaron insulina ni tiazolidinedionas redujeron su peso 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; sin embargo&#44; los pacientes en este mismo grupo que usaron ambos tratamientos lo aumentaron entre 4&#44;6 y 5&#44;3 kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evitar la ganancia de peso asociado al tratamiento antidiab&#233;tico es coste-efectivo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones en el estilo de vida&#44; con un adecuado programa que incluya dieta y ejercicio f&#237;sico junto a apoyo psicol&#243;gico&#44; constituyen la estrategia terap&#233;utica m&#225;s costo-efectiva para la prevenci&#243;n de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;55</span></a>&#46; La p&#233;rdida de peso fue el efecto m&#225;s destacable en los ensayos cl&#237;nicos realizados con intervenci&#243;n en el estilo de vida o con f&#225;rmacos para prevenir o retrasar la aparici&#243;n de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;56</span></a>&#46; Estudios realizados con bases de datos administrativas muestran que la reducci&#243;n del peso en pacientes con DM2 se asocia con una reducci&#243;n de los costes relacionados con la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#44; especialmente en pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; en un estudio observacional retrospectivo realizado en 738 pacientes con DM2 durante 12 meses de seguimiento&#44; se encontr&#243; que aquellos pacientes con una disminuci&#243;n de un punto en el IMC mostraban un beneficio en t&#233;rminos de reducci&#243;n de los costes sanitarios de un 9&#44;4&#37; si eran obesos y del 2&#44;7&#37; si no lo eran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco m&#225;s coste-efectivo y recomendado en todas las gu&#237;as como primera opci&#243;n terap&#233;utica para el tratamiento de la DM2 es la metformina&#44; que posee un buen perfil sobre el peso corporal &#40;disminuci&#243;n ponderal o efecto neutro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;60</span></a>&#46; Para la elecci&#243;n del segundo f&#225;rmaco&#44; la clave es la individualizaci&#243;n&#44; y uno de los factores a tener en cuenta es el efecto sobre el peso que&#44; como ya se ha comentado&#44; es diferente para las distintas opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Los an&#225;lisis utilizando modelos farmacoecon&#243;micos muestran que los an&#225;logos del GLP-1 son coste-efectivos frente a otras intervenciones habituales en pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los costes de la diabetes son muy elevados &#40;aproximadamente un 11&#37; del gasto sanitario mundial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; y se ha estimado que los derivados del tratamiento de las complicaciones suponen m&#225;s del 50&#37; del coste total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Aunque se ha demostrado una reducci&#243;n de las complicaciones microvasculares con la reducci&#243;n de la HbA1c asociada a cualquier f&#225;rmaco hipoglucemiante&#44; los beneficios cardiovasculares del tratamiento antidiab&#233;tico solo se han corroborado parcialmente en el caso de la metformina&#46; Respecto al tratamiento basado en incretinas &#40;IDPP-4 y an&#225;logos del GLP1&#41; y en los nuevos f&#225;rmacos glucos&#250;ricos&#44; no se han podido demostrar beneficios desde el punto de vista cardiovascular&#59; adem&#225;s&#44; al ser f&#225;rmacos de reciente aparici&#243;n en el mercado&#44; no se conoce bien su seguridad a largo plazo y tienen un coste elevado&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos con beneficios sobre el peso corporal tambi&#233;n han demostrado su beneficio en pacientes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de obesidad y sus distintos grados de gravedad se basan en un par&#225;metro altamente impreciso y arbitrario como es el IMC&#46; Hoy sabemos que los sujetos con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 Kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> pero con obesidad abdominal presentan un grado de comorbilidades elevado y merecedor de tratamiento para revertir dicha situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;67</span></a>&#46; Estos sujetos presentan un exceso de grasa omental y visceral&#44; siendo muy relevante la coexistencia de esteatosis hep&#225;tica&#44; fuente de muchos de los procesos patog&#233;nicos de la DM2&#46; El tratamiento de la propia esteatosis hep&#225;tica deber&#237;a ser abordado espec&#237;ficamente mediante f&#225;rmacos eficaces para obtener su mejor&#237;a o su reversi&#243;n&#46; Ello comportar&#237;a un potencial beneficio vascular&#44; dado que existe una fuerte correlaci&#243;n de la esteatosis hep&#225;tica y la magnitud cuantificada de la grasa omental con diversos marcadores de enfermedad vascular subcl&#237;nica&#44; como el grosor de la &#237;ntima&#47;media carot&#237;dea y el n&#250;mero y tipo de placas en dicho territorio arterial&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los agonistas del receptor de GLP-1 como los inhibidores del SGLT2 pueden presentar&#44; adem&#225;s&#44; efectos pleiotr&#243;picos de elevado inter&#233;s en pacientes con DM2 &#40;efectos nefroprotectores&#44; sobre la funci&#243;n cardiovascular&#44; sobre la esteatosis hep&#225;tica y neuroprotectores&#41;&#44; que est&#225;n siendo objeto de investigaciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;71</span></a>&#46; Por tanto&#44; la correcci&#243;n de una situaci&#243;n de sobrepeso&#44; cuando no se consigue con dieta y ejercicio&#44; puede lograrse con los citados f&#225;rmacos&#44; lo que redundar&#237;a en beneficios cardiometab&#243;licos asociados a la reducci&#243;n de la adiposidad corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Los ensayos cl&#237;nicos de intervenci&#243;n en diabetes tipo 2 deben contemplar objetivos combinados que incluyan no solo el control gluc&#233;mico&#44; sino otras variables&#44; como el riesgo de hipoglucemia y el efecto del tratamiento sobre el peso corporal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de terapia personalizada de la DM2 implica un enfoque de la toma de decisiones cl&#237;nicas que se aplica a cada paciente y tiene en cuenta como requisito previo el fenotipo de la persona con diabetes&#44; as&#237; como sus circunstancias personales&#46; Su objetivo final es optimizar la respuesta terap&#233;utica&#44; y mejorar la tolerabilidad y el cumplimiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con esta terapia personalizada&#44; antes de elegir un f&#225;rmaco deberemos valorar diversos aspectos relacionados con el mismo&#44; como son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;28&#44;73&#44;74</span></a>&#58; su actuaci&#243;n sobre las alteraciones fisiopatol&#243;gicas que producen la hiperglucemia&#44; la evidencia existente sobre su capacidad para reducir las complicaciones macro- y microvasculares&#44; la potencia para reducir la HbA1c&#44; el impacto preferente sobre la glucemia basal o prandial&#44; las complicaciones o enfermedades asociadas&#44; el riesgo de inducir hipoglucemias&#44; su influencia sobre el peso y otras alteraciones metab&#243;licas&#44; el riesgo de otros efectos adversos relacionados con el f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleCrossOut">&#44;</span> su tolerancia y su coste&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de hipoglucemia inducida por f&#225;rmacos es uno de los principales factores limitantes para la obtenci&#243;n de un adecuado control metab&#243;lico de la DM2&#46; La hipoglucemia est&#225; asociada con un exceso de morbimortalidad&#44; incluyendo la cardiovascular&#44; incrementa el coste asociado al cuidado de la DM y conlleva una p&#233;rdida de productividad de los pacientes afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;79</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la hipoglucemia se asocia a un mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a> y a la aparici&#243;n de deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;84</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; los ensayos cl&#237;nicos de intervenciones sobre la diabetes&#44; adem&#225;s de evaluar los efectos sobre el control gluc&#233;mico&#44; deben considerar el impacto que tienen sobre otras variables relevantes&#44; como la frecuencia de hipoglucemias&#44; el efecto sobre el peso&#44; y&#44; por supuesto&#44; los resultados cardiovasculares&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 y obesidad depender&#225; tanto del grado de obesidad como de la comorbilidad asociada</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de tratamiento de la diabetes&#44; tanto las elaboradas por especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> como por m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; establecen el peso como una de las variables diferenciadoras en la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Adem&#225;s de la obesidad&#44; tambi&#233;n establecen como factores condicionantes de la decisi&#243;n terap&#233;utica la funci&#243;n renal alterada&#44; la edad&#44; la presencia de fragilidad y las contraindicaciones del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento deber&#225; ajustarse en funci&#243;n del objetivo de control gluc&#233;mico individualizado &#40;consensuado&#41; para cada paciente&#46; En los pacientes con comorbilidad&#44; edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41; o larga evoluci&#243;n de la diabetes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os&#41;&#44; debe evitarse plantear objetivos de HbA1c muy estrictos&#44; ya que se puede aumentar la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos que reducen peso se ha observado un beneficio adicional sobre la presi&#243;n arterial&#46; En el caso de los agonistas del GLP1 se observ&#243; una reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 2&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 2&#44;97-1&#44;47&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> y en el de los inhibidores del SGLT2 de -4&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; -5&#44;73-3&#44;18&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; son f&#225;rmacos que por su mecanismo de acci&#243;n tienen un riesgo reducido de hipoglucemia&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; sabemos que el aumento de peso tiene un efecto negativo sobre la adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; y que esta aumenta cuando el paciente diab&#233;tico participa en la toma de decisiones&#44; tal como recomiendan las recientes estrategias de abordaje de la cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46; Varios estudios que han valorado la opini&#243;n del paciente muestran que el aumento de peso y las hipoglucemias son&#44; junto el control gluc&#233;mico&#44; factores de gran relevancia en las preferencias por un tratamiento antidiab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la obesidad es un factor que se asocia frecuentemente a la diabetes&#46; Si bien los primeros f&#225;rmacos empleados para el tratamiento de la diabetes &#40;insulinas&#44; sulfonilureas&#44; glinidas&#44; glitazonas&#41; produc&#237;an aumento de peso y riesgo de hipoglucemias&#44; la innovaci&#243;n en diabetes ha aportado nuevos f&#225;rmacos que permiten mejorar el efecto sobre el peso&#44; con un riesgo reducido de hipoglucemias&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; en la decisi&#243;n terap&#233;utica en el paciente con diabetes y obesidad deben valorarse tras el inicio del tratamiento con metformina&#44; la utilidad tanto de los f&#225;rmacos neutros &#40;IDPP-4&#41; como de los reductores de peso &#40;agonistas de GLP1 e inhibidores del SGLT2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; consensuando la decisi&#243;n con un paciente informado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; G&#243;mez Huelgas&#46; Asesoramiento&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Janssen&#44; GSK&#46; Trabajos de investigaci&#243;n&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; GSK&#44; Lilly&#46; Ponencias remuneradas&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Boehringer Ingelheim&#44; MSD&#44; AstraZeneca&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; G&#243;mez Peralta&#46; Asesoramiento&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Inc&#46; Trabajos de investigaci&#243;n&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Inc&#46;&#44; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals&#44; Inc&#46;&#44; Lilly&#46; Ponencias&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; Inc&#46;&#44; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals&#44; Inc&#46;&#44; AstraZeneca Pharmaceuticals LP&#44; Bristol-Myers Squibb Company&#44; Lilly&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Carrillo Fern&#225;ndez&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Galve&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Casanueva&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Puig Domingo&#46; Asesoramiento&#58; Janssen&#44; Sanofi&#44; Lilly&#46; Ponencias&#58; Janssen&#44; AstraZeneca&#44; Lilly&#44; Novo-Nordisk&#44; Sanofi&#46; Trabajos de investigaci&#243;n&#58; Novo-Nordisk&#44; Sanofi&#44; AstraZeneca&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mediavilla Bravo&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Orozco Beltr&#225;n&#46; Ha participado en proyectos formativos o de investigaci&#243;n patrocinados por NovoNordisk&#44; MSD&#44; Lilly&#44; Novartis y Sanofi&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Ena Mu&#241;oz&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n al manuscrito&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Men&#233;ndez Torre&#46; Ponencias&#58; Sanofi&#44; Novo Nordisk&#44; AstraZeneca Pharmaceuticals&#44; Lilly&#46; Trabajos de investigaci&#243;n&#58; Sanofi&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Sara Artola Men&#233;ndez&#46; Ha realizado colaboraciones cient&#237;ficas con Lilly- Boehringher&#44; Sanofi&#44; MSD&#44; Novartis&#44; AstraZeneca&#44; GSK y Jansse-Cilag&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Pilar Maz&#243;n Ramos&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46; Ha recibido financiaci&#243;n de AstraZeneca&#44; Bayer&#44; Boehriger-Ingleheim&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Rovi y Takeda por participar en consultor&#237;as&#44; impartir ponencias y asistir a congresos cient&#237;ficos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Monereo Meg&#237;as&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Caixas Pedr&#225;gos&#46; Asesor&#237;as&#58; Novo-Nordisk&#46; Conferencias&#58; Novo-Nordisk&#44; Lilly&#44; Sanofi&#44; AstraZeneca&#44; MSD&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Flora L&#243;pez Simarro&#46; Ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n a este manuscrito&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Fernando &#193;lvarez Guisasola&#46; Ha participado en tareas de Asesor&#237;a para Sanofi Aventis&#44; Novo Nordisk&#44; AstraZeneca y Janssen&#46; Ha recibido ayudas a la investigaci&#243;n de Sanofi Aventis y ha participado como ponente para Merck Sharp and Dohme&#44; Sanofi Aventis&#44; Eli Lilly&#44; AstraZeneca y Novo Nordisk&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidores de la DPP-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
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