Tromboprofilaxis en el paciente médico. Cuanto más ¿mejor?

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El estudio ENDORSE, realizado simultáneamente en 32 países, puso de manifiesto la magnitud de este problema. Solo un 39,5% de los pacientes médicos que se encontraban en situación de riesgo de presentar ETV recibieron profilaxis de acuerdo con las guías clínicas entonces vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a> y, aunque el análisis de los 20 hospitales españoles participantes en este estudio proporcionó mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a>, con una indicación de tromboprofilaxis del 64,1%, todavía quedó lejos de ser la adecuada. La baja prescripción de profilaxis a enfermos médicos se ha atribuido, entre otras causas, a la mayor complejidad en la estratificación del riesgo tromboembólico, al gran número de comorbilidades y a la elevación del riesgo hemorrágico en estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">4,5</a>. 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Para la estratificación del riesgo de la ETV se utilizó la guía PRETEMED 2007. Al ingreso, un 91,7% de los pacientes recibió tromboprofilaxis a pesar de que solo el 56,4% presentaba un riesgo de ETV moderado o alto. La prescripción resultó adecuada en el 59,9%, inadecuada por sobreuso en el 38,4% e inadecuada por infrauso en el 1,7%. Al alta, el riesgo de ETV era elevado en el 31% de los pacientes, y moderado en el 10,6%, siendo la prescripción adecuada al alta en el 74,7%, inadecuada por sobreuso en el 5,4% e inadecuada por infrauso en el 19,9%. Los autores concluyen que en Andalucía, el uso de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) es prácticamente rutinario durante el ingreso, con independencia del umbral de riesgo de ETV. Ello identifica una alta inadecuación por sobreuso de tromboprofilaxis durante el ingreso e infrauso al alta susceptibles de ser corregidas mediante intervenciones específicas.Durante este año se han publicado al menos otras 2 experiencias que nos deben hacer reflexionar sobre la profilaxis que pautamos (o no) a nuestros pacientes médicos hospitalizados. Nieto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a> realizaron un estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico en 78 hospitales españoles. El objetivo de este estudio era analizar la incidencia de la ETV sintomática en pacientes médicos hospitalizados tomando en consideración los factores de riesgo y la tromboprofilaxis utilizada. Para la estratificación del riesgo de la ETV utilizaron las guías de la ACCP de 2008 y la guía PRETEMED 2007, con un elevado índice de concordancia entre ambas. Según la primera, El 59,8% de los pacientes clasificados como de bajo riesgo recibió tromboprofilaxis. En este subgrupo se produjo un episodio de ETV. También se indicó profilaxis al 71,7% de los pacientes con alto riesgo de ETV, pero en los que estaba contraindicada la anticoagulación. En este subgrupo se produjeron 4 casos de ETV. Mientras que en el subgrupo restante de alto riesgo de ETV recibió tromboprofilaxis el 83,7% (se produjeron 6 casos de ETV) y el 16,3% no la recibió (y no se produjo ningún caso de ETV).La segunda experiencia ha sido llevada a cabo por Flanders et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a> en 35 hospitales de Michigan de forma retrospectiva con el objetivo de analizar la asociación entre la prescripción de profilaxis y la aparición de ETV. Se utilizó tromboprofilaxis al ingreso en el 70% de los pacientes y la incidencia de ETV no se asoció a la no utilización de la misma; HR: 1,09 (IC al 95%: 0,80-1,48). No obstante, este trabajo tiene varias peculiaridades, la estancia media de los pacientes fue de 4 días, se utilizó la escala de Caprini para estratificar el riesgo de ETV y la tasa de ETV fue muy baja.Considerando estos estudios no podemos afirmar que estemos realizando una correcta adecuación de la profilaxis de los pacientes médicos. Se podría argumentar que la principal labor de las medidas adoptadas, y que se han centrado en incrementar la proporción de pacientes médicos a los que se prescribe tromboprofilaxis, ha sido un éxito, y podemos dar por zanjada la cuestión. Sin embargo, el sobreuso de tromboprofilaxis al ingreso pone en riesgo de sangrado a un elevado número de pacientes, además de la incomodidad y del gasto que esta medida genera, por lo que se deberían adoptar medidas que no solo enfaticen el uso de profilaxis sino que además educen para una correcta estratificación del riesgo de ETV de los pacientes médicos.En segundo lugar, si tomamos los resultados de Nieto et al. y Flanders et al., en hospitales donde se realiza tromboprofilaxis en un elevado número de pacientes, la mayor parte de los episodios de ETV se producen en aquellos en los que se ha utilizado dicha medida. Se podría interpretar que la tromboprofilaxis no es una medida tan útil como se pensaba, lo que naturalmente está en contra de una gran evidencia acumulada. Otra interpretación bastante más plausible está en relación con la verdadera adecuación de la misma, ateniéndonos a utilizar profilaxis solo en aquellos enfermos con un riesgo alto de ETV y también probablemente tengamos que refinar nuestras herramientas de estratificación de pacientes para reclasificar a algunos de ellos.En último lugar, Navarro Puerto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>, nos han mostrado otro aspecto muy importante: el elevado número de pacientes que siguen en riesgo de ETV y el infrauso de tromboprofilaxis al alta hospitalaria. En nuestro medio, se tienden a acortar progresivamente las estancias hospitalarias con lo que es previsible que el porcentaje de pacientes en riesgo de ETV aumente en los próximos años. Además, nos movemos en un área de mayor incertidumbre ya que los ensayos clínicos realizados sobre la prolongación de la profilaxis farmacológica a todos los pacientes médicos han mostrado una reducción de la incidencia de ETV, pero a costa de incrementar el número de hemorragias mayores, por lo que en general no se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">12–14</a>. Esperaremos a los resultados de 2 nuevos ensayos clínicos en esta área que en la actualidad se están desarrollando: el estudio APEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a> y el estudio MARINER.En conclusión, la tarea de mejorar la tromboprofilaxis en los pacientes médicos no termina en conseguir el objetivo de que un elevado porcentaje de los mismos la reciban, sino que debemos optimizar la profilaxis en nuestros enfermos, entendida esta como una verdadera adecuación de la misma y no como un mero aumento del porcentaje de enfermos a los que se aplica. 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