Artículo especial
Definiciones de la actividad de Medicina Interna fuera de su propio servicio
Definitions of Internal Medicine activities outside of the im department
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La complejidad creciente que implica la asistencia a estos enfermos, unida a la progresiva superespecialización que se está imponiendo en las diversas áreas de conocimiento médicas y a problemas organizativos que dificultan con frecuencia el seguimiento diario del paciente por el mismo facultativo, han favorecido un aumento progresivo de la participación de los servicios médicos en la atención de pacientes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El internista es, en atención a su polivalencia y capacidad de enfoque multidisciplinar, el especialista más requerido por los servicios quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En los servicios médicos puede estar ocurriendo algo parecido, aunque con menor intensidad. Una excepción es el área de Psiquiatría, que sí demanda con fuerza el apoyo de los internistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Subgrupo de Asistencia Compartida e Interconsultas</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como respuesta a este cambio, en el transcurso del XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) celebrado en Málaga fue constituido oficialmente el subgrupo de Asistencia Compartida e Interconsultas, encuadrado dentro del Grupo de Trabajo de Gestión Clínica. El primer objetivo señalado fue desarrollar un documento de definiciones, ya que la actividad hospitalaria que los servicios de Medicina Interna desempeñan fuera de los mismos no dispone de definiciones y criterios bien establecidos a nivel organizativo. Un reflejo de ello aparece en la encuesta realizada por el Grupo de Gestión Clínica de la SEMI hace unos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el apartado dedicado a las interconsultas, el rango de las procedentes de los servicios quirúrgicos fue de 0 a 3.900 al año. Esta gran diferencia probablemente indica que, entre otras razones, la definición y contabilidad de las interconsultas son muy diferentes entre los diversos servicios de Medicina Interna. Algo similar sucede con otras formas de colaboración posibles entre los servicios hospitalarios diferentes de las interconsultas. Por ello, es fundamental establecer unas definiciones y criterios para poder valorar esta actividad, hacer estudios y comparar resultados.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento, el subgrupo de Asistencia Compartida e Interconsultas propone una serie de definiciones sobre las diferentes actividades que realizan los internistas en colaboración con otros servicios, médicos o quirúrgicos, adoptando en algunos casos concretos las ofrecidas por diversos autores.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Asistencia compartida (<span class="elsevierStyleItalic">comanagement</span>)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adoptamos la definición ofrecida por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">Responsabilidad y autoridad compartidas en la asistencia médica a un paciente hospitalizado</span>. En esta modalidad asistencial, el internista se hace responsable de los problemas médicos preexistentes y nuevos del enfermo, desde el ingreso hasta el alta, sin necesidad de interconsulta, habitualmente referido al ámbito quirúrgico aunque no exclusivo de este. El modelo requiere asumir el concepto de equipo multidisciplinar, y se rige por los siguientes principios de actuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formación de un equipo de trabajo multidisciplinar basado en el respeto mutuo, que asegure una buena coordinación y una comunicación fluida entre profesionales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La responsabilidad sobre el paciente desde su llegada al hospital hasta el alta es compartida entre el internista y el especialista correspondiente, modulada de acuerdo con las necesidades del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención médica se realizará de forma reglada, diaria y adaptada a la situación clínica del enfermo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información médica al paciente y familiares se realizará por ambos especialistas en la forma que sea precisa y adaptada a la situación.</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Interconsulta (<span class="elsevierStyleItalic">consultation/referral</span>)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el modelo organizativo más habitual mediante el cual los diferentes servicios asistenciales dan soporte a otros servicios, aportándoles los conocimientos y habilidades propios de su especialidad. Adoptamos la definición dada por Gross y Caputo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">Solicitud a otro médico para que dé su opinión sobre el diagnóstico, la pauta a seguir o el tratamiento, o para asumir una responsabilidad directa sobre un problema específico del enfermo</span>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interconsulta solo se debe cerrar cuando se emite la opinión una vez recibidos los estudios solicitados a petición del consultor, si los hay, y no precisa seguimiento por su parte, o dicho seguimiento es capaz de asumirlo el médico responsable del enfermo. Por lo tanto, puede permanecer abierta por tiempo indefinido, o bien cerrarse en un único acto médico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a diversas características, el subgrupo de Asistencia Compartida e Interconsultas propone clasificar las interconsultas en los siguientes tipos, que pueden combinarse entre sí:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prioridad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Urgente:</span> Precisa respuesta inmediata.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Preferente:</span> Respuesta en un plazo máximo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ordinaria o normal:</span> La respuesta puede demorarse más de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Características formales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formal:</span> El consultor revisa la historia y los datos disponibles, examina al paciente y documenta formalmente sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Informal:</span> No cumple todos los requisitos de la interconsulta formal, pero puede ser extensa y profunda en sus juicios y valoraciones.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ámbito de atención:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hospitalaria:</span> Las que se realizan en enfermos hospitalizados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ambulatoria:</span> Se realizan en pacientes en régimen ambulatorio, ya sea en o desde un centro de Atención Primaria o bien en consultas externas hospitalarias.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuación en el tiempo. Adoptamos la clasificación dada por Donohoe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prematura:</span> Solicitada a pesar de que el paciente permanece estable y, además, los datos básicos (historia, exploración, pruebas elementales) no han sido obtenidos todavía, o no se han ensayado los tratamientos empíricos estándares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Retrasada:</span> Se debería haber solicitado antes por la mala situación o deterioro del paciente o por los hallazgos potencialmente graves en la historia, exploración o pruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Adecuada:</span> La que no es ni prematura ni retrasada.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relación con la cirugía:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Preoperatoria:</span> Solicitada, en un paciente quirúrgico, antes de la intervención.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Postoperatoria:</span> Solicitada, en un paciente quirúrgico, después de la intervención.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Repetida:</span> Solicitada por el mismo motivo y al mismo servicio sin estar cerrada la anterior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Duplicada:</span> Solicitada por el mismo motivo a otro servicio sin estar cerrada la anterior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Programada:</span> Solicitada para la valoración de enfermos por parte de un especialista, médico o quirúrgico, de acuerdo con un protocolo asistencial previamente establecido y acordado. Es la excepción a la regla general de trabajo a demanda que supone la interconsulta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Electrónica:</span> Utilizan servicios de telemedicina para su valoración (teleconsulta, correo electrónico, teléfono, etc.). No cumple criterios de formal ya que, aunque se puede acceder a parte o toda la información del paciente, no se le valora directamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Realizada durante la guardia médica:</span> Un aspecto a tener en cuenta es la actividad de interconsulta durante la guardia médica, que puede llegar a ser tan importante como la realizada durante el horario laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Dada la diferente organización y medios de la guardia médica intrahospitalaria en cada centro, a la hora de valorar y cuantificar esta actividad concreta, debemos describir claramente que son interconsultas correspondientes al periodo de guardia y contabilizar de forma independiente las que se cierran durante la guardia, las no cerradas entran en el circuito habitual de la interconsulta.</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Medicina consultiva (consultative medicine)</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un concepto acuñado por la literatura científica anglosajona, sin traducción específica en nuestro medio. A falta de una definición establecida, el subgrupo de Asistencia Compartida e Interconsultas propone la siguiente definición: <span class="elsevierStyleItalic">El conjunto de actividades asistenciales realizadas por un clínico como consultor de pacientes en colaboración con otras especialidades médicas o quirúrgicas.</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Medicina perioperatoria <span class="elsevierStyleItalic">(perioperative medicine)</span></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre cuál es el período perioperatorio ni qué se entiende por medicina perioperatoria. Nosotros la definimos como: <span class="elsevierStyleItalic">Toda actividad médica relacionada con el proceso quirúrgico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Su finalidad es que el paciente esté en las mejores condiciones para ser intervenido, que la intervención sea realizada con la mayor seguridad y eficacia, y que el postoperatorio transcurra con las menores complicaciones posibles y estas sean resueltas con prontitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres468598" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec491238" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres468597" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec491237" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Subgrupo de Asistencia Compartida e Interconsultas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Asistencia compartida (comanagement)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Interconsulta (consultation/referral)" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Medicina consultiva (consultative medicine)" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Medicina perioperatoria (perioperative medicine)" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-20" "fechaAceptado" => "2014-08-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec491238" "palabras" => array:5 [ 0 => "Remisión y consulta" 1 => "Pacientes ingresados" 2 => "Medicina Interna" 3 => "Atención perioperatoria" 4 => "Asistencia compartida" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec491237" "palabras" => array:5 [ 0 => "Referral and consultation" 1 => "Admitted patients" 2 => "Internal Medicine" 3 => "Perioperative care" 4 => "Shared care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El perfil del paciente hospitalizado se está modificando hacia enfermos pluripatológicos, ancianos y con elevada comorbilidad. La complejidad creciente de su asistencia, la progresiva superespecialización médica y los problemas organizativos que dificultan con frecuencia el seguimiento diario del paciente por el mismo facultativo, han favorecido un aumento progresivo de la participación de los servicios médicos, en especial Medicina Interna, en la atención a los pacientes ingresados en otras especialidades médicas y quirúrgicas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La actividad hospitalaria que los servicios de Medicina Interna desempeñan fuera de los mismos no dispone de definiciones y criterios bien establecidos a nivel organizativo, su valoración y contabilidad es diferente en cada hospital. En este documento establecemos las definiciones de asistencia compartida, medicina consultiva, medicina perioperatoria y de interconsulta, así como sus tipos en cuanto a prioridad, formalidad, ámbito de atención, adecuación en el tiempo, relación con la cirugía y otras circunstancias.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The inpatient profile is changing towards patients with multiple diseases, the elderly and those with high comorbidity. The growing complexity of their care, the progressive medical superspecialization and the organizational problems that often hinder daily patient follow-up by the same physician have contributed to a progressive increase in the participation of medical departments, especially Internal Medicine, in the care of patients hospitalized in other medical and surgical specialties.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The hospital activities that the departments of internal medicine perform outside of their own department do not have well-established definitions and criteria at the organizational level; their assessment and accountability are different in each hospital. In this document, we establish the definitions for shared care, advisory medicine, perioperative medicine and interconsultation, as well as their types in terms of priority, formality, care setting, timeliness, relationship with surgery and other circumstances.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factores que influyen en la solicitud de interconsultas a medicina interna por los servicios quirúrgicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. Montero Ruiz" 1 => "L. Pérez Sánchez" 2 => "C. Gómez Ayerbe" 3 => "J.M. Barbero Allende" 4 => "M. García Sánchez" 5 => "J. 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