El artículo del mes
Cirugía precoz frente al tratamiento convencional en la endocarditis infecciosa
C.A. Álvarez-Ortega
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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De izquierda a derecha: Ana García Martín (residente de cardiología), Ana García Álvarez (<span class="elsevierStyleItalic">fellow</span> de imagen cardiovascular), Leticia Fernández Friera (<span class="elsevierStyleItalic">fellow</span> de imagen cardiovascular), María García (antiguo director de departamento de imagen cardiovascular en <span class="elsevierStyleItalic">Mount Sinai Hospital</span>), Simonette Sawit (<span class="elsevierStyleItalic">fellow</span> de imagen cardiovascular), Jesús González Mirelis (autor del artículo), Javier Sanz (director de unidad de imagen cardiovascular avanzada).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.G. Mirelis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.G." 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Este estudio evalúa la eficacia de la cirugía precoz frente al tratamiento convencional en pacientes con endocarditis infecciosa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Método:</span> Se asignaron aleatoriamente a pacientes con endocarditis infecciosa izquierda, afectación valvular severa y vegetaciones grandes al grupo de cirugía precoz (CP) (37 pacientes) o al de tratamiento convencional (TC) (39 enfermos). La medición principal fue la combinación de muerte intrahospitalaria y eventos embólicos incidentes en las 6 semanas siguientes a la aleatorización.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> Los pacientes asignados al grupo CP fueron sometidos a cirugía de recambio valvular en las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes a la aleatorización, mientras que 30 pacientes (77%) del grupo TC fueron intervenidos durante la hospitalización inicial (27 pacientes) o durante el seguimiento (3). La variable principal ocurrió en un paciente (3%) del grupo CP en comparación con 9 (23%) del grupo TC (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> [HR]: 0,10; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,01-0,82; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03). La mortalidad total a los 6 meses fue similar entre los grupos CP y TC (3 y 5% respectivamente; HR: 0,51; IC 95%: 0,05-5,66; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59). La tasa de la variable combinada de muerte por cualquier causa, eventos embólicos o recurrencia de endocarditis infecciosa a los 6 meses fue del 3% en el grupo de CP y del 28% en el de TC (HR: 0,08; IC 95%: 0,01-0,65; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> En comparación con el TC, la CP reduce significativamente la variable combinada de muerte por cualquier causa y eventos embólicos en pacientes con endocarditis infecciosa y vegetaciones grandes, al disminuir de forma efectiva el riesgo de embolismo sistémico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis infecciosa (EI) continúa siendo una enfermedad grave con una morbimortalidad elevada. Su manejo es complejo, y la cirugía desempeña un protagonismo relevante. Las guías de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> (Eur Heart J. 2009;30:2369-2413) establecen que la cirugía estaría indicada en pacientes con EI que desarrollen insuficiencia cardiaca (edema pulmonar, shock cardiogénico, refractaria al tratamiento), infección incontrolada (abscesos cardiacos, pseudoaneurismas, fístulas, aumento del tamaño de la vegetación, persistencia de cultivos positivos tras 7-10 días de tratamiento antibiótico o EI fúngica) o para la prevención de embolismos sistémicos. En el caso de los embolismos sistémicos se plantea que la cirugía sea urgente cuando se detecten vegetaciones grandes (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), con eventos embólicos a pesar del tratamiento antibiótico (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, nivel B) o con predictores de mal pronóstico (insuficiencia cardiaca, infección persistente, absceso). Se recomienda cirugía urgente ante vegetaciones aisladas mayores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El estudio comentado intenta esclarecer el beneficio de la cirugía precoz (en menos de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) en la prevención de eventos embólicos, ya que el riesgo de embolismo es máximo al inicio de la antibioterapia, disminuyendo a partir de las 2 semanas del mismo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones del estudio, tales como el pequeño número de sujetos incluidos, la predominancia etiológica de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span> (<span class="elsevierStyleItalic">S. viridans)</span>, el largo periodo de aleatorización (4,5 años), la exclusión de pacientes con EI sobre válvula protésica, absceso periaórtico o ictus extenso, así como aquellos en los que la indicación quirúrgica era clara, se pudo observar un claro beneficio en aquellos pacientes con EI izquierda sobre válvula nativa, vegetación mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e insuficiencia valvular severa sin insuficiencia cardiaca al ser tratados con cirugía en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la aleatorización.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio nos obligan a plantear cirugía precoz de sustitución valvular en pacientes con EI izquierda sobre válvula nativa en quienes se objetive disfunción valvular grave y vegetaciones grandes y no solo en aquellos con las indicaciones urgentes anteriormente comentadas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Eng J Med. 2012;366: 2466–73.</p></span>" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021200000010/v1_201302081236/S001425651200344X/v1_201302081236/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "996" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "El artículo del mes" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021200000010/v1_201302081236/S001425651200344X/v1_201302081236/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S001425651200344X?idApp=WRCEE" ]
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