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que han demostrado ser muy eficaces y seguras para evitar esta complicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a hay un porcentaje de pacientes&#44; pr&#243;ximo al 10&#37;&#44; que sufren trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; postoperatoria tras este tipo de cirug&#237;a&#44; a pesar de recibir HBPM a las dosis recomendadas e&#44; incluso&#44; prolongando de 4 a 5 semanas su administraci&#243;n tras la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; las HBPM requieren la administraci&#243;n de inyecciones subcut&#225;neas diarias&#44; algo que no resulta muy bien tolerado por los pacientes&#44; especialmente si han de prolongarse durante 4-5 semanas&#46; Un reciente estudio ha demostrado que solo el 61&#37; de m&#225;s de 4&#46;000 pacientes sometidos a cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor en Europa&#44; incluyendo la fractura de cadera&#44; recibieron profilaxis adecuada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; existe cierto riesgo potencial de trombocitopenia inducida por heparina&#44; as&#237; como de contaminaci&#243;n de estas heparinas fraccionadas&#44; la mayor&#237;a de origen porcino&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado nuevas alternativas a las heparinas&#44; tratando de soslayar algunos de estos inconvenientes&#44; destacando entre ellas los nuevos anticoagulantes orales que inhiben directamente el factor Xa o la trombina y que se inician en las primeras horas del postoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos anticoagulantes y prevenci&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa postoperatoria en cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores directos de la trombina</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer inhibidor oral directo de la trombina evaluado en varios ensayos cl&#237;nicos fase III para la profilaxis de la ETEV fue el ximelagatr&#225;n&#44; retirado por problemas de toxicidad hep&#225;tica&#46; Posteriormente se sintetiz&#243; el dabigatr&#225;n etexilato &#40;Pradaxa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; cuyas caracter&#237;sticas principales y pautas de administraci&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y que ha sido evaluado en un amplio programa de ensayos cl&#237;nicos &#40;REVOLUTION&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span>&#46; Es de destacar que dabigatr&#225;n se inicia entre una y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirug&#237;a&#44; a mitad de la dosis &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; inicialmente y continuando a dosis plenas &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; una vez al d&#237;a&#46; En los pacientes con insuficiencia renal y aclaramiento de creatinina entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min debe utilizarse la dosis menor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se han publicado 4 estudios de fase III en los que se compar&#243; dabigatr&#225;n con enoxaparina en la artroplastia total de cadera y de rodilla&#44; utilizando esta &#250;ltima seg&#250;n el protocolo europeo &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg administradas de 10 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la intervenci&#243;n&#44; con la siguiente dosis a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; y posteriormente cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o el norteamericano &#40;se inicia enoxaparina a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; empezando pasadas 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervenci&#243;n&#41;&#46; La variable principal de eficacia en estos estudios incluy&#243; la ETEV total &#40;TVP asintom&#225;tica o sintom&#225;tica y embolismo pulmonar &#91;EP&#93;&#41; y la mortalidad por cualquier causa&#46; La variable secundaria de eficacia incluy&#243; la ETEV mayor &#40;TVP proximal y EP&#41; y mortalidad relacionada con la ETEV&#46; La variable principal de seguridad fue la hemorragia mayor &#40;asociada a ca&#237;da de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de hemoglobina&#44; que requiera al menos la transfusi&#243;n de 2 unidades de concentrado de hemat&#237;es&#44; que resulta mortal&#44; se localice en retroperitoneo&#44; intracraneal&#44; ocular o en canal medular&#44; o que requiera interrumpir el uso de dabigatr&#225;n o reintervenir al paciente&#41;&#46; Los pacientes que recibieron dabigatr&#225;n presentaron una incidencia similar de ETEV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y complicaciones hemorr&#225;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; que los que recibieron enoxaparina<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores directos del factor Xa</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos inhibidores orales directos del factor Xa&#44; rivaroxab&#225;n y apixab&#225;n&#44; han sido evaluados en ensayos de fase III en cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor programada &#40;artroplastia total de cadera o de rodilla&#41; en los que el comparador fue la enoxaparina utilizada seg&#250;n las pautas europeas y norteamericanas descritas en la secci&#243;n anterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa RECORD incluy&#243; 4 ensayos cl&#237;nicos con rivaroxab&#225;n &#40;Xarelto<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span>&#46; En estos estudios las variables de eficacia fueron las mismas descritas en la secci&#243;n anterior para dabigatr&#225;n&#46; Las variables de seguridad tambi&#233;n fueron las mismas&#44; si bien no se incluyeron las hemorragias ocurridas en la zona operatoria&#46; A diferencia de dabigatr&#225;n&#44; con rivaroxab&#225;n se redujo significativamente la variable principal de eficacia en los 4 estudios&#46; Las complicaciones hemorr&#225;gicas fueron m&#225;s frecuentes en los pacientes que recibieron rivaroxab&#225;n&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Es de destacar que el estudio RECORD 2 compar&#243; rivaroxab&#225;n &#40;34 d&#237;as&#41; con enoxaparina &#40;12 d&#237;as&#41; tras la artroplastia total de cadera&#44; por lo que los resultados de eficacia deben ser interpretados teniendo en cuenta la diferencia en la duraci&#243;n del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa ADVANCE incluy&#243; 3 ensayos cl&#237;nicos fase III en los que se compar&#243; apixab&#225;n con enoxaparina tras artroplastia total de cadera o de rodilla<span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span>&#46; A diferencia de los f&#225;rmacos antes comentados&#44; apixab&#225;n se inici&#243; m&#225;s tarde &#40;12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras finalizar la intervenci&#243;n&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en lugar de una dosis &#250;nica diaria&#44; se ha optado por la pauta de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que si bien puede ser inconveniente para los pacientes&#44; reduce las diferencias entre los niveles plasm&#225;ticos pico y valle&#46; Las variables de eficacia fueron las ya descritas para dabigatr&#225;n y rivaroxab&#225;n&#44; mientras que las de seguridad fueron tambi&#233;n similares&#44; pero a diferencia de los estudios con rivaroxab&#225;n&#44; incluyeron las hemorragias en la zona operada&#46; Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; apixab&#225;n es globalmente m&#225;s eficaz que enoxaparina y&#44; al menos&#44; tan seguro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro inhibidor directo del factor Xa es edoxab&#225;n&#44; que alcanza picos plasm&#225;ticos m&#225;ximos en 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su administraci&#243;n oral&#44; con una eliminaci&#243;n renal del 35&#37; y que ha demostrado ser eficaz en cirug&#237;a ortop&#233;dica&#46; Ha sido aprobado recientemente en Jap&#243;n&#44; pero todav&#237;a no en la Uni&#243;n Europea&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ventajas e inconvenientes de los nuevos anticoagulantes para la prevenci&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa postoperatoria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas de los nuevos anticoagulantes consisten en su probada eficacia y seguridad en numerosos ensayos cl&#237;nicos&#44; similar o mejor a la de las HBPM&#46; La posibilidad de su administraci&#243;n oral a dosis fijas&#44; una vez al d&#237;a &#8212;excepto apixab&#225;n que se administra cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#8212; empezando en el postoperatorio&#44; sin necesidad de monitorizaci&#243;n y sin interferir apenas con los alimentos o con otros tratamientos&#44; facilitar&#237;a mucho su administraci&#243;n durante varias semanas tras el alta hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que no existe un ant&#237;doto espec&#237;fico para revertir su efecto anticoagulante&#44; si bien los complejos de factores activados podr&#237;an neutralizar a los inhibidores del factor Xa&#46; Tampoco se ha estandarizado un m&#233;todo para poder monitorizar el efecto anticoagulante de estos f&#225;rmacos&#46; Por otra parte&#44; la administraci&#243;n precoz tras la intervenci&#243;n de un f&#225;rmaco oral podr&#237;a verse comprometida en caso de que el paciente presente n&#225;useas o v&#243;mitos&#44; y est&#225; por determinar la seguridad en pacientes que reciben anestesia neuroaxial&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la actual coyuntura econ&#243;mica&#44; habr&#225; que valorar el incremento del gasto derivado del uso de estos nuevos anticoagulantes&#46; En este sentido&#44; recientes estudios de coste-efectividad sugieren que podr&#237;an reducir el coste de la profilaxis en comparaci&#243;n con las HBPM<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Geerts WH&#44; Bergqvist D&#44; Pineo GF&#44; Heit JA&#44; Samama CM&#44; Lassen MR&#44; et al&#46; Prevention of venous thromboembolism&#58; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines &#40;8<span class="elsevierStyleSup">th</span> edition&#41;&#46; Chest&#46; 2008&#59;133 Suppl 6&#58;S381&#8211;453&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eikelboom JW&#44; Quinlan DJ&#44; Douketis JD&#46; Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement&#58; a meta-analysis of the randomized trials&#46; Lancet&#46; 2001&#59;358&#58;9&#8211;15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bergqvist D&#44; Arcelus JI&#44; Felicissimo P&#44; for the ETHOS investigators&#46; Post-discharge compliance to venous thromboembolism prophylaxis in high-risk orthopedic surgery&#58; Results from the ETHOS registry&#46; Thromb Haemost 2011&#59;107&#58;280-7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eriksson BI&#44; Dahl OE&#44; Rosencher N&#44; Kurth AA&#44; van Dijk CN&#44; Frostick SP&#44; et al&#46; RE-NOVATE Study Group&#58; dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement&#58; a randomised&#44; double&#44; blind non-inferiority trial&#46; Lancet&#46; 2007&#59;370&#58;949&#8211;56&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eriksson BI&#44; Dahl OE&#44; Rosencher N&#44; Kurth AA&#44; van Dijk CN&#44; Frostick SP&#44; et al&#46; RE-MODEL Study group&#58; oral dabigatran etexilate vs subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement&#58; the RE-MODEL randomized trial&#46; J Thromb Haemost&#46; 2007&#59;5&#58;2178&#8211;85&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ginsberg JS&#44; Davidson BL&#44; Comp PC&#44; Francis CW&#44; Friedman RJ&#44; Huo MH&#44; et al&#46; RE-MOBILIZE Writing Committee&#58; oral thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs North American enoxaparin regimen for prevention of venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery&#46; J Arthroplasty&#46; 2009&#59;24&#58;1&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eriksson BI&#44; Dahl O&#44; Huo MH&#44; Kurth AA&#44; Hantel S&#44; Hermansson K&#44; et al&#46; Oral dabigatran versus enoxaparin after promary total hip arthroplasty &#40;RE-NOVATE II&#41;&#46; Thromb Haemost&#46; 2011&#59;105&#58;721&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eriksson BI&#44; Quinlan DJ&#44; Eikelboom JW&#46; Novel oral factor Xa and thrombin inhibitors in the management of thromboembolism&#46; Annu Rev Med&#46; 2011&#59;62&#58;41&#8211;57&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eriksson BI&#44; Borris LC&#44; Friedman RJ&#44; Lieberman JR&#44; Rosencher N&#44; Bandel TJ&#44; et al&#46; Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty&#46; N Engl J Med&#46; 2008&#59;358&#58;2765&#8211;75&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kakkar AK&#44; Brenner B&#44; Dahl OE&#44; Eriksson BI&#44; Mouret P&#44; Muntz J&#44; et al&#46; Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty&#58; a double-blind&#44; randomized controlled trial&#46; Lancet&#46; 2008&#59;372&#58;31&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lassen MR&#44; Ageno W&#44; Borris LC&#44; Lieberman JR&#44; Rosencher N&#44; Bandel TJ&#44; et al&#46; Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total kne arthroplasty&#46; N Engl J Med&#46; 2008&#59;358&#58;2776&#8211;86&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Turpie AG&#44; Lassen MR&#44; Davidosn BL&#44; Bauer KA&#44; Gent M&#44; Kwong LM&#44; et al&#46; Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty &#40;RECORD 4&#41;&#58; a randomized trial&#46; Lancet&#46; 2009&#59;373&#58;1672&#8211;80&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lassen MR&#44; Raskob GE&#44; Gallus A&#44; Pineo G&#44; Chen D&#44; Portman RJ&#46; Apixaban or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement&#46; N Engl J Med&#46; 2009&#59;361&#58;594&#8211;604&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lassen MR&#44; Raskob GE&#44; Gallus A&#44; Pineo G&#44; Chen D&#44; Hornick P&#44; et al&#46; Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement &#40;ADVANCE-2&#41;&#46; A randomized double-blind trial&#46; Lancet&#46; 2010&#59;375&#58;807&#8211;15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lassen MR&#44; Gallus A&#44; Raskob GE&#44; Pineo G&#44; Chen D&#44; Ram&#237;rez LM&#59; ADVANCE-3 Investigators&#46; Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement&#46; N Engl J Med&#46; 2010&#59;363&#58;2487&#8211;98&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">16&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levy JH&#44; Key NS&#44; Azran MS&#46; New oral anticoagulants&#58; implications in the perioperative setting&#46; Anesthesiology&#46; 2010&#59;113&#58;726&#8211;45&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">17&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huo MH&#46; New oral anticoagulants in venous thromboembolism prophylaxis in orthopedic patients&#58; are they really better&#63; Thromb Haemost&#46; 2011&#59;106&#58;45&#8211;57&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">18&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diamantopoulos A&#44; Lees M&#44; Wells PS&#44; Forster F&#44; Ananthapavan J&#44; McDonald H&#46; Cost-effectiveness of rivaroxaban versus enoxaparin for the prevention of postsurgical venous thromboembolism in Canada&#46; Tromb Haemost&#46; 2010&#59;104&#58;760&#8211;70&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa en pacientes m&#233;dicos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">F&#46; Garc&#237;a-Bragado</span></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitario Dr&#46; Josep Trueta&#44; Girona&#44; Espa&#241;a</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41; es una de las medidas m&#225;s coste-eficaces de las que disponemos&#44; de manera que es considerada la primera entre una serie de 79 medidas para la seguridad del paciente seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">Agency of Healthcare Research and Quality</span><span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41;&#44; en su octava edici&#243;n&#44; son las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> en los pacientes m&#233;dicos agudos ingresados en el hospital con insuficiencia cardiaca congestiva&#44; enfermedad respiratoria severa o que permanezcan inmovilizados en la cama y tengan uno o m&#225;s factores de riesgo adicionales &#40;c&#225;ncer activo&#44; antecedentes de ETEV&#44; sepsis&#44; enfermedad neurol&#243;gica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal&#41; recomendamos tromboproflaxis con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;&#44; dosis bajas de heparina no fraccionada o fondaparinux &#40;grado 1A&#41;&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en aquellos pacientes m&#233;dicos con factores de riesgo para la ETEV y en los que hay una contraindicaci&#243;n para la tromboprofilaxis con anticoagulantes&#44; recomendamos el uso &#243;ptimo de tromboprofilaxis mec&#225;nica con medias el&#225;sticas de compresi&#243;n gradual o compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente &#40;grado 1A&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A pesar de ello&#44; todos los estudios observacionales&#44; como el IMPROVE<span class="elsevierStyleSup">3</span> o el ENDORSE<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; han constatado un escaso seguimiento de estas recomendaciones&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bien es cierto que&#44; aunque ambas medidas de tromboprofilaxis han mostrado reducir el riesgo de padecer ETEV&#44; no han demostrado disminuir la mortalidad global por cualquier causa&#46; En un reciente ensayo&#44; m&#225;s de 8&#46;000 pacientes con afecciones m&#233;dicas agudas y con los factores de riesgo se&#241;alados para padecer una ETEV&#44; fueron aleatorizados a recibir profilaxis con enoxoparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a con medias de compresi&#243;n o placebo y medias de compresi&#243;n durante 10&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&#46; No se observaron diferencias entre ambas modalidades de profilaxis&#44; ni en la reducci&#243;n de muertes por cualquier causa&#44; ni en la presencia de hemorragias mayores a los 30 d&#237;as del seguimiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis ampliada de 10 a 35 d&#237;as ha demostrado ser eficaz y segura en pacientes quir&#250;rgicos de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span>&#46; Sin embargo&#44; la duraci&#243;n de la tromboprofilaxis en los pacientes m&#233;dicos es un tema por aclarar&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las caracter&#237;sticas de los pacientes ingresados en los servicios m&#233;dicos han evolucionado&#46; En la actualidad son personas de mayor edad y mayor nivel de dependencia&#46; Por otra parte&#44; las estancias hospitalarias son&#44; notablemente&#44; m&#225;s cortas&#46; Ante esta tendencia ha surgido la pregunta&#58; &#191;es posible que los pacientes m&#233;dicos se beneficien de la profilaxis ampliada como sucede en los pacientes quir&#250;rgicos de alto riesgo&#63; Para intentar contestar a esta pregunta se han desarrollado 3 ensayos cl&#237;nicos controlados&#58; los estudios EXCLAIM<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; MAGELLAN<span class="elsevierStyleSup">10</span> y ADOPT<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio EXCLAIM<span class="elsevierStyleSup">9</span> es un ensayo doble ciego comparado con placebo en el que pacientes m&#233;dicos con riesgo de padecer ETEV&#44; tras recibir enoxoparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&#44; fueron aleatorizados a recibir enoxoparina a la misma dosis o placebo durante 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&#46; El par&#225;metro principal de eficacia fue la ETEV sintom&#225;tica o asintom&#225;tica&#44; mientras que el par&#225;metro principal de seguridad fueron las hemorragias mayores durante el per&#237;odo de tratamiento&#46; Tras el an&#225;lisis con el 25&#44; 50 y 75&#37; de los pacientes reclutados&#44; se comprob&#243; una baja incidencia de ETEV en ambos brazos&#44; sin diferencia entre ellos y&#44; sin embargo&#44; una significativa mayor incidencia de hemorragias mayores en el brazo de la enoxoparina &#40;0&#44;64&#37; enoxoparina vs 0&#44;29&#37; placebo&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Este hecho motiv&#243; la interrupci&#243;n transitoria del ensayo para modificar los criterios de inclusi&#243;n&#44; lo que dificult&#243; la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Los resultados finales mostraron una reducci&#243;n significativa de la ETEV en el grupo que recibi&#243; enoxoparina &#40;2&#44;5 vs 4&#37;&#59; reducci&#243;n del riesgo absoluto&#58; -1&#44;53&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;042&#41; a expensas de una mayor tasa de hemorragias mayores &#40;0&#44;8 vs 0&#44;3&#37;&#59; disminuci&#243;n del riesgo absoluto&#58; 0&#44;51&#41;&#46; Un an&#225;lisis de subgrupos mostr&#243; que la mejor relaci&#243;n beneficio&#47;riesgo se obtuvo en los pacientes mayores de 75 a&#241;os &#40;n&#250;mero necesario para tratar &#91;NNT&#93;&#58; 23&#41;&#44; en mujeres &#40;NNT&#58; 37&#41; y en aquellos con inmovilizaci&#243;n de nivel 1&#44; es decir&#44; confinados a reposo en cama o sill&#243;n&#44; sin acudir al ba&#241;o por s&#237; mismos &#40;NNT&#58; 45&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En abril de 2011&#44; en el Congreso del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span>&#44; se presentaron los resultados preliminares del estudio MAGELLAN<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; un ensayo cl&#237;nico en fase III de superioridad&#44; aleatorizado y doble ciego con ribaroxavan frente a placebo&#46; Se reclutaron 8&#46;101 pacientes&#59; un grupo recibi&#243; ribaroxavan durante 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as y otro grupo recibi&#243; enoxoparina durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as seguido de placebo&#46; El par&#225;metro principal de eficacia a los 10 y 35 d&#237;as fue la ETEV sintom&#225;tica o asintom&#225;tica&#44; mientras que los par&#225;metros principales de seguridad fueron las hemorragias mayores y no mayores&#44; pero cl&#237;nicamente relevantes&#46; En el d&#237;a 10 ribaroxavan se mostr&#243; no inferior a enoxoparina &#40;2&#44;7&#37; de ETEV en ambos brazos&#41;&#44; mientras que en el d&#237;a 25 ribaroxavan fue superior a placebo &#40;4&#44;5 vs 3&#44;7&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#58; 0&#44;77&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021&#59; reducci&#243;n relativa de riesgo &#91;RRR&#93;&#58; 22&#44;9&#37;&#41;&#46; Con respecto a la seguridad&#44; en el d&#237;a 10 ribaroxavan mostr&#243; una mayor tasa de hemorragias cl&#237;nicamente relevantes que enoxoparina &#40;2&#44;8 vs 1&#44;2&#37;&#59; reducci&#243;n absoluta 1&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; y en el d&#237;a 35 ribaroxavan mostr&#243; mayor tasa de hemorragias mayores y no mayores cl&#237;nicamente relevantes &#40;4&#44;15 vs 1&#44;7&#37;&#59; RR&#58; 2&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Por tanto&#44; ribaroxavan no mostr&#243; una relaci&#243;n consistente de beneficio&#47;riesgo en el conjunto de la poblaci&#243;n del estudio&#46; Actualmente se est&#225; procediendo a un an&#225;lisis de subgrupos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el estudio ADOPT<span class="elsevierStyleSup">11</span> examin&#243; la posible superioridad de apixab&#225;n&#44; con un dise&#241;o pr&#225;cticamente id&#233;ntico al del ensayo MAGELLAN<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Se reclutaron 6&#46;528 pacientes y los resultados fueron expuestos en la &#250;ltima reuni&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> y&#44; simult&#225;neamente&#44; publicados <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> en la revista <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#46; Los datos de eficacia mostraron que apixab&#225;n durante 30 d&#237;as no fue superior a la profilaxis con enoxoparina &#40;RR para apixab&#225;n&#58; 0&#44;87 &#91;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;62-1&#44;23&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#93;&#41;&#46; En lo que se refiere a seguridad&#44; los pacientes que recibieron apixab&#225;n tuvieron una mayor tasa de hemorragias mayores &#40;RR para apixab&#225;n&#58; 2&#44;58 &#91;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;02-7&#44;24&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#93;&#41;&#44; as&#237; como una mayor tasa&#44; aunque no significativa&#44; de hemorragias totales y de hemorragias no mayores&#44; pero cl&#237;nicamente significativas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; es posible que necesitemos mejorar los m&#233;todos de estratificaci&#243;n del riesgo de los pacientes con el objetivo de identificar a la poblaci&#243;n diana en la que poder aplicar de forma sistem&#225;tica la profilaxis ampliada con un mejor balance beneficio&#47;riesgo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shojania KG&#44; Duncan BW&#44; McDonald KM&#44; Wachter RM&#44; eds&#46; Making health care after&#58; a critical analysis of patients safety practices&#46; Evidence report thecnolgy assessement n&#46;&#176; 43&#46; AHRQ&#46; Publication N&#46;&#176; 01-E058&#44; Rockville MD&#46; Agency of Healthcare Research and Quality&#46; July 2001&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Geerts WH&#44; Bergqvist D&#44; Pineo GF&#44; Heit JA&#44; Sammama MM&#44; Lassen MR&#44; et al&#46; Prevention of venous thromboembolism&#58; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines &#40;8<span class="elsevierStyleSup">th</span> edition&#41;&#46; Chest&#46; 2008&#59;133 &#40;6 Suppl&#41;&#58;S381&#8211;453&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tapson VF&#44; Decousus H&#44; Pini M&#44;Ghong BH&#44; Froelich JB&#44; Monreal M&#44; et al&#46;&#44; IMPROVE Investigators&#46; Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients&#58; findings from the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism&#46; Chest&#46; 2007&#59;132&#58;936&#8211;45&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cohen AT&#44; Tapson VF&#44; Bergmann JF&#44; Goldhaber SZ&#44; Kakkar AJ&#44; Deslandes B&#44; et al&#46;&#44; ENDORSE Investigators&#46; Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting &#40;ENDORSE study&#41;&#58; a multinational cross-sectional study&#46; Lancet&#46; 2008&#59;371&#58;387&#8211;94&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kakkar AK&#44; Cimminiello C&#44; Goldhaber SZ&#44; Parakh R&#44; Wang C&#44; Bergmann JF&#44; LIFENOX Investigators&#46; Low-molecular-weight heparin and mortality in acutely ill medical patients&#46; N Engl J Med&#46; 2011&#59;365&#58;2463&#8211;72&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hull RD&#44; Pineo GF&#44; Stein PD&#44; Mah AF&#44; Macisaac SM Dahl OE&#44; et al&#46; Extended out-of-hospital low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty&#58; a systematic review&#46; Ann Intern Med&#46; 2001&#59;135&#58;858&#8211;69&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eikelboom JW&#44; Quinlan DJ&#44; Douketis JD&#46; Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement&#58; a meta-analysis of the randomised trials&#46; Lancet&#46; 2001&#59;358&#58;9&#8211;15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bergqvist D&#44; Agnelli G&#44; Cohen AT&#44; Eldor A&#44; Nilsson PE&#44; LeMoigne-Amram A&#44; et al&#46;&#44; ENOXACAN II Investigators&#46; Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer&#46; N Engl J Med&#46; 2002&#59;346&#58;975&#8211;80&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hull RD&#44; Schellong SM&#44; Tapson VF&#44; Monreal M&#44; Sammama MM&#44; Nicol P&#44; et al&#46;&#44; EXCLAIM &#40;Extended Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients With Prolonged Immobilization&#41; study&#46; Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility&#58; a randomized trial&#46; Ann Intern Med&#46; 2010&#59;153&#58;8&#8211;18&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rivaroxaban compares favorably with enoxoparin in preventing venous thromboembolism in acutely ill patients without showing a net clinical benefit&#46; Washington DC&#58; American College of Cardiology&#59; 2011 &#91;consultado 5 May 2012&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.cardiosource.org/News-Media/Media-Center/News-Releases/2011/04/MAGELLAN.aspx">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cardiosource&#46;org&#47;News-Media&#47;Media-Center&#47;News-Releases&#47;2011&#47;04&#47;MAGELLAN&#46;aspx</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Goldhaber SZ&#44; Leizorovicz A&#44; Kakkar AK&#44; Haas S&#44; Merli G&#44; Knaab RM&#44; et al&#46;&#44; ADOPT Trial Investigators&#46; Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients&#46; N Engl J Med&#46; 2011&#59;365&#58;2167&#8211;77&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Avances terap&#233;uticos en la tromboembolia de pulm&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Jim&#233;nez</span></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Neumolog&#237;a&#44; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboembolia de pulm&#243;n &#40;TEP&#41; es una enfermedad con una morbimortalidad significativa&#46; Tradicionalmente&#44; los pacientes con TEP aguda sintom&#225;tica han sido ingresados en el hospital&#46; En el 5&#37; de los pacientes que debutan con inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;shock cardiog&#233;nico o presi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; se recomienda el tratamiento trombol&#237;tico &#40;si no hay contraindicaciones para su uso&#41;&#44; mientras que en los pacientes con TEP estables el tratamiento ha consistido en la anticoagulaci&#243;n parenteral &#40;heparina no fraccionada&#44; heparina de bajo peso molecular o fondaparinux&#41; solapada con antagonistas de la vitamina K &#40;acenocumarol&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los &#250;ltimos avances terap&#233;uticos de la TEP 3 aspectos merecen consideraci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el tratamiento ambulatorio de pacientes con TEP&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el papel de los nuevos f&#225;rmacos anticoagulantes&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la extensi&#243;n del tratamiento trombol&#237;tico a un subgrupo de pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento ambulatorio de la tromboembolia de pulm&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo cl&#237;nico OTPE fue un estudio abierto de no inferioridad que analiz&#243; la seguridad del tratamiento ambulatorio en 344 pacientes con TEP de bajo riesgo seg&#250;n la escala cl&#237;nica PESI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pulmonary Embolism Severity Index&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta escala estratifica a los pacientes en 5 niveles de riesgo &#40;I a V&#41; durante los primeros 30 d&#237;as despu&#233;s del diagn&#243;stico de TEP&#46; El modelo incluye las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo var&#243;n&#44; c&#225;ncer&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; frecuencia cardiaca &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110 latidos&#47;min&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia respiratoria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 respiraciones&#47;min&#44; temperatura &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; estado mental alterado y saturaci&#243;n de la oxihemoglobina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#46; Para cada paciente&#44; el modelo asigna una puntuaci&#243;n en funci&#243;n de la presencia de cada una de las variables y calcula la puntuaci&#243;n total sumando los puntos obtenidos a la edad del paciente en a&#241;os&#46; Los pacientes de menos de 86 puntos son considerados de bajo riesgo&#46; Los pacientes incluidos en el ensayo fueron aleatorizados a tratamiento ambulatorio de su TEP &#40;alta en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del diagn&#243;stico&#41; o a tratamiento hospitalario convencional&#46; Todos los pacientes fueron tratados con enoxaparina subcut&#225;nea seguida de anticoagulaci&#243;n oral&#46; Este estudio demostr&#243; que el tratamiento ambulatorio de la TEP de bajo riesgo no es inferior al tratamiento hospitalario en t&#233;rminos de recurrencia tromboemb&#243;lica a 90 d&#237;as &#40;0&#44;6 vs 0&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011 para la no inferioridad&#41;&#44; sangrado mayor a 14 d&#237;as &#40;1&#44;2 vs 0&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;0&#44;031 para la no inferioridad&#41; o mortalidad por todas las causas a 90 d&#237;as &#40;0&#44;6 vs 0&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;0&#44;005 para la no inferioridad&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio sugieren la indicaci&#243;n de alta precoz o incluso de tratamiento ambulatorio en los pacientes estables con buena reserva cardiopulmonar &#40;PESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86 o PESI simplificado de 0&#44; sin hipoxia&#44; hipotensi&#243;n&#44; antecedentes de hemorragia reciente&#44; dolor tor&#225;cico intenso&#44; plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; TEP durante el tratamiento anticoagulante&#44; o enfermedad hep&#225;tica o renal grave&#41;&#44; buen soporte domiciliario y cumplimentaci&#243;n esperada del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos f&#225;rmacos anticoagulantes</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores directos de la trombina</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RE-COVER<span class="elsevierStyleSup">3</span> fue un ensayo cl&#237;nico fase III que evalu&#243; la eficacia y seguridad de dabigatr&#225;n &#40;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&#44; iniciado entre los d&#237;as 8 y 11 de tratamiento&#41; en pacientes con enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41;&#46; Compar&#243; dabigatr&#225;n con warfarina &#40;o acenocumarol&#41; en 2&#46;550 pacientes con ETEV durante un per&#237;odo de 6 meses&#46; Solo el 21&#37; de los pacientes incluidos en el ensayo presentaban TEP aislada &#40;sin trombosis venosa profunda &#91;TVP&#93;&#41; y un 10&#37; presentaban TEP y TVP concomitante&#46; El 5&#37; de los pacientes aleatorizados a dabigatr&#225;n y el 4&#44;5&#37; de los pacientes aleatorizados a warfarina tuvieron antecedentes de c&#225;ncer&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la tasa de eventos tromb&#243;ticos recurrentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93;&#58; 1&#44;1&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 0&#44;65-1&#44;84&#41; o en la de hemorragias graves &#40;HR&#58; 0&#44;82&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;45-1&#44;48&#41;&#46; Dabigatr&#225;n redujo un 29&#37; la tasa de cualquier hemorragia cuando se compar&#243; con el tratamiento anticoagulante convencional &#40;HR&#58; 0&#44;71&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;59-0&#44;85&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores directos del factor X activado</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo EINSTEIN-DVT<span class="elsevierStyleSup">4</span> es un ensayo cl&#237;nico fase III que compar&#243; rivaroxab&#225;n &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a las 3 primeras semanas&#44; seguido de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a&#41; con enoxaparina seguida de antagonistas de la vitamina K&#44; en 3&#46;499 pacientes con TVP tratados durante un per&#237;odo de 3 meses&#46; Los resultados del estudio demuestran la no inferioridad de rivaroxab&#225;n en cuanto a eficacia &#40;HR&#58; 0&#44;68&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;44-1&#44;04&#41;&#46; La seguridad en t&#233;rminos de sangrados graves o sangrados no graves cl&#237;nicamente relevantes fue similar en los 2 brazos del estudio &#40;HR&#58; 0&#44;97&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;76-1&#44;22&#41;&#46; El beneficio cl&#237;nico neto &#40;tasa de TVP recurrente <span class="elsevierStyleItalic">y</span> sangrados mayores&#41; fue del 2&#44;9&#37; para rivaroxab&#225;n y 4&#44;2&#37; para enoxaparina&#47;antivitamina K &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; Pr&#243;ximamente conoceremos los resultados de ribaroxav&#225;n en pacientes con embolia pulmonar&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio AMPLIFY es un ensayo cl&#237;nico fase III en curso que compar&#243; apixab&#225;n &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a durante 7 d&#237;as&#44; seguido de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a durante 6 meses&#41; frente al tratamiento anticoagulante est&#225;ndar &#40;enoxaparina seguida de warfarina&#41; en pacientes con TVP o TEP &#40;n&#250;mero de resgitro&#58; <a href="ctgov:NCT00643201">NCT00643201</a>&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los resultados de los nuevos anticoagulantes en pacientes con ETEV son prometedores&#44; hay que tener en cuenta que ciertas poblaciones est&#225;n infrarrepresentadas &#40;TEP&#44; c&#225;ncer&#41; o no representadas &#40;insuficiencia renal&#41;&#46; Se requieren m&#225;s estudios antes de poder recomendar de forma rutinaria el uso de estos f&#225;rmacos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento fibrinol&#237;tico de la tromboembolia de pulm&#243;n hemodin&#225;micamente estable</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo cl&#237;nico evalu&#243; la eficacia y seguridad de la fibrin&#243;lisis en pacientes estables hemodin&#225;micamente con TEP y disfunci&#243;n ecocardiogr&#225;fica de cavidades derechas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la mortalidad global ni en la proporci&#243;n de sangrados mayores&#46; En el grupo sometido a fibrin&#243;lisis fue estad&#237;sticamente menos frecuente la necesidad de aumento del tratamiento &#40;infusi&#243;n de catecolaminas&#44; tromb&#243;lisis secundaria&#44; intubaci&#243;n endotraqueal&#44; resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#44; embolectom&#237;a o fragmentaci&#243;n del trombo con cat&#233;ter&#41;&#46; En la actualidad&#44; el ensayo cl&#237;nico PEITHO &#40;<a href="ctgov:NCT00639743">NCT00639743</a>&#41; est&#225; evaluando la eficacia y seguridad de la tenecteplasa en pacientes estables con TEP&#44; elevaci&#243;n de las troponinas cardiacas y disfunci&#243;n ecocardiogr&#225;fica de cavidades derechas&#46; Y el estudio TOPCOAT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clot Dissolving Treatment for Blood Clots in the Lungs</span>&#44; <a href="ctgov:NCT00680628">NCT00680628</a>&#41; est&#225; en fase de reclutamiento de pacientes con el objetivo de determinar si el tratamiento con tenecteplasa y enoxoparina es efectivo y seguro en pacientes con EP submasiva severa&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera de estos resultados&#44; no se puede recomendar de forma rutinaria el tratamiento fibrinol&#237;tico en los pacientes con TEP hemodin&#225;micamente estables&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos en el umbral de una nueva era en el tratamiento de la ETEV&#58; la aparici&#243;n de nuevos anticoagulantes que pueden sustituir al acenocumarol en un futuro pr&#243;ximo&#59; la posibilidad&#44; impensable hasta hace pocos a&#241;os&#44; de que algunos pacientes con TEP puedan ser tratados de forma ambulatoria&#59; la extensi&#243;n del tratamiento fibrinol&#237;tico a ciertos pacientes estables con embolia de pulm&#243;n o la mejor caracterizaci&#243;n del riesgo de nuestros pacientes&#46; Todo ello contribuir&#225;&#44; a buen seguro&#44; a mejorar de forma sustancial el manejo de los pacientes diagnosticados de ETEV&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kearon C&#44; Akl EA&#44; Comerota AJ&#44; Prandoni P&#44; Bounameaux H&#44; Goldhaber SZ&#44; et al&#46; Antithrombotic therapy for VTE disease&#58; antithrombotic therapy and prevention of thrombosis&#46; 9<span class="elsevierStyleSup">th</span> ed&#46; American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines&#46; Chest&#46; 2012&#59;141&#58;e419-94&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aujesky D&#44; Roy PM&#44; Verschuren F&#44; Righini M&#44; Osterwalder J&#44; Egloff M&#44; et al&#46; Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism&#58; an international&#44; open-label&#44; randomised&#44; non-inferiority trial&#46; Lancet&#46; 2011&#59;378&#58;41&#8211;8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schulman S&#44; Kearon C&#44; Kakkar AK&#44; Mismetti P&#44; Schellong S&#44; Eriksson H&#44; et al&#46;&#44; RE-COVER Study Group&#46; Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism&#46; N Engl J Med&#46; 2009&#59;361&#58;2342&#8211;52&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The Einstein Investigators&#44; Bauersachs R&#44; Berkowitz SD&#44; Brenner B&#44; Buller HR&#44; Decousus H&#44; Gallus AS&#44; et al&#46; Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism&#46; N Engl J Med&#46; 2010&#59;363&#58;2499&#8211;2510&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Konstantinides S&#44; Geibel A&#44; Heusel G&#44; Heinrich F&#44; Kasper W&#59; Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-3 Trial Investigators&#46; Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism&#46; N Engl J Med&#46; 2002&#59;347&#58;1143&#8211;50&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la trombosis venosa superficial</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">F&#46;S&#46; Lozano S&#225;nchez</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;tedra de Cirug&#237;a Vascular&#44; Universidad de Salamanca&#44; Salamanca&#44; Espa&#241;a</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis venosa superficial &#40;TVS&#41; es una enfermedad cuya incidencia permanece desconocida&#44; si bien en la consulta de los m&#233;dicos de familia presenta una prevalencia superior a la trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41;&#44; tanto en varones como en mujeres y en todas las &#233;pocas de la vida<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Es m&#225;s frecuente sobre venas varicosas &#40;85&#37;&#41;&#44; pero tambi&#233;n afecta venas aparentemente normales &#40;15&#37;&#41;&#46; En el 70&#37; de los casos se localiza en la safena interna&#44; en el 15&#37; en la safena externa&#44; y en el 15&#37; restante en otra vena superficial de la pierna&#59; la bilateralidad tambi&#233;n puede ocurrir<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres cuestiones a considerar antes de ocuparnos del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVS no siempre es una entidad benigna&#44; puesto que muchas TVS se asocian a TVP &#40;alrededor del 20&#37;&#41; y embolia pulmonar &#40;EP&#41; &#40;sintom&#225;ticas&#58; 2-4&#37;&#41;&#46; Esto es as&#237; porque los factores de riesgo de la TVS son similares a los de la TVP&#59; de hecho la TVS es un marcador de riesgo de TVP&#46; La presencia de una TVP concomitante suele ser ipsilateral a la TVS&#44; pero no son raras las contralaterales e&#44; incluso&#44; las formas bilaterales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante diferenciar entre la TVS sobre vena sana o varicosa &#40;varicoflebitis&#41;&#46; Existen notables diferencias entre ambas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de un eco-Doppler &#40;urgente&#44; completo &#8212;ambos sistemas venosos&#8212; y bilateral&#41; es obligatorio ante una TVS sobre vena sana o varicosa pero proximal a los cayados safenos&#46; Adem&#225;s&#44; en la TVS sobre vena sana es importante buscar una causa subyacente &#40;i&#46;e&#46; trombofilia&#44; neoplasia oculta&#41;&#44; especialmente en la TVS idiop&#225;tica y recurrente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TVS no est&#225; bien establecido&#46; Un documento de expertos menciona una ingente cantidad de posibilidades terap&#233;uticas&#44; que muchas veces inducen a confusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En cualquier caso&#44; los objetivos del tratamiento son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> prevenir la extensi&#243;n del trombo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> disminuir el riesgo de recurrencia&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> controlar los s&#237;ntomas locales&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante mucho tiempo el tratamiento de la TVS consist&#237;a en administrar por v&#237;a oral un antiinflamatorio no esteroideo &#40;AINE&#41; y colocar una media el&#225;stica en la pierna afecta&#59; en caso de intenso dolor&#44; se pod&#237;a realizar una trombectom&#237;a venosa local&#46; Pasado el episodio agudo se sol&#237;a indicar cirug&#237;a de las varices&#44; practic&#225;ndose&#44; generalmente&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">stripping</span> de la safena afecta&#46; M&#225;s recientemente se ha propuesto la ligadura del cayado si la TVS se produc&#237;a en la safena pr&#243;xima al mismo con el objetivo de evitar la progresi&#243;n del trombo del sistema venoso superficial al profundo&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de TVS y TVP asociada &#40;ipsilateral o contralateral&#41;&#44; no cabe la menor duda que prima tratar la TVP y sus posibles consecuencias&#46; En esta situaci&#243;n la heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; y el acenocumarol son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n ya que los AINE o la ligadura del cayado son inefectivos&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de las HBPM cambi&#243; el panorama terap&#233;utico de la TVS sin TVP&#46; Dos revisiones de 6 ensayos cl&#237;nicos intentan contestar a las siguientes preguntas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Ligadura del cayado o HBPM para la prevenci&#243;n de TVP o EP&#63; Los 2 estudios disponibles no muestran diferencias entre ambos tratamientos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Tratamiento con AINE o HBPM para evitar la progresi&#243;n a TVP o EP&#63; Existen 2 ensayos que comparan ambos tratamientos y en ambos el resultado es m&#225;s favorable a las HBPM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Dosis de HBPM&#63; Se dispone de un ensayo que compara 2 diferentes dosis de heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; y otros 3 que comparan diferentes dosis de HBPM&#46; En estos &#250;ltimos&#44; la HBPM fue similar tanto a dosis terap&#233;utica como profil&#225;ctica en la progresi&#243;n o recurrencia de TVS&#46; Sin embargo&#44; las dosis profil&#225;cticas o los AINE no redujeron la incidencia de TVP o EP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Duraci&#243;n del tratamiento antitromb&#243;tico&#63; Existe una gran disparidad en los ensayos&#44; si bien la mayor&#237;a mantiene el tratamiento 28-30 d&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas revisiones<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> se concluye que los estudios son heterog&#233;neos&#44; no comparables y&#44; en ocasiones&#44; con defectos metodol&#243;gicos que limitan la aplicabilidad cl&#237;nica de los resultados&#44; por lo que se hacen necesarios m&#225;s ensayos antes de realizar recomendaciones basadas en la evidencia&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como base estos ensayos la gu&#237;a ACCP refiere&#58; &#171;En TVS extensas&#44; recomendamos el tratamiento con dosis intermedias de HBPM o heparina no fraccionada durante 4 semanas &#40;grado 1B&#41;&#187;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En las TVS proximales a los cayados ya no realizamos ligaduras&#59; empleamos HBPM a dosis terap&#233;uticas durante una semana y luego pasamos a dosis intermedias &#40;1&#47;2 dosis&#41; hasta completar un total de 4 semanas de tratamiento ya que ambos tratamientos mostraron ser igual de eficaces&#44; pero la HBPM result&#243; de menor coste socioecon&#243;mico<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indudablemente&#44; todav&#237;a quedan muchas otras preguntas por contestar &#40;tratamiento &#243;ptimo&#44; dosis&#44; duraci&#243;n&#41;&#46; En este sentido&#44; disponemos de 2 nuevos ensayos posteriores a las revisiones referidas&#46; El primero de ellos compara una HBPM sin&#47;con un agente antiinflamatorio durante 10 d&#237;as en el tratamiento de la TVS que afecta a la vena safena interna y demuestra mayor efectividad en el grupo asociaci&#243;n HBPM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El estudio CALISTO<span class="elsevierStyleSup">10</span> informa de buenos resultados con el pentasac&#225;rido &#40;fondaparinux&#41; frente a placebo en el tratamiento de las TVS proximal a los cayados safenos&#44; excluida la presencia de TVP-EP<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la bibliograf&#237;a disponible&#44; el tratamiento cl&#225;sico de una TVS solo est&#225; indicado en casos de TVS muy localizadas&#44; distales a los cayados y una vez excluida la afectaci&#243;n del sistema venoso profundo&#46; En estos casos la deambulaci&#243;n precoz asociada a contenci&#243;n el&#225;stica contin&#250;a siendo imprescindible&#46; El reposo en cama no est&#225; indicado nunca&#44; pues puede permitir la progresi&#243;n y extensi&#243;n del proceso&#46; Como la TVS no est&#225; producida por bacterias no est&#225;n indicados los antibi&#243;ticos&#46; El empleo de antiinflamatorios puede ser &#250;til si el dolor es importante y no es aliviado por el tratamiento compresivo&#59; no obstante&#44; es preciso recordar que pueden dar lugar a efectos secundarios&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el concepto de banalidad de la TVS ha cambiado y&#44; por tanto&#44; su diagn&#243;stico y tratamiento es variable seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la misma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las HBPM o el fondaparinux son el tratamiento de elecci&#243;n en muchas TVS&#44; fundamentalmente las situadas proximales a los cayados safenos&#46; Siempre se asociar&#225; a medias el&#225;sticas y se debe aconsejar la deambulaci&#243;n&#46; El tratamiento local es &#250;til para aliviar la sintomatolog&#237;a&#46; En la actualidad la cirug&#237;a ocupa un lugar muy secundario en el tratamiento de la TVS en la fase aguda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di Minno G&#44; Mannucci PM&#44; Tufano A&#44; Palareti G&#44; Moia M&#44; Baccaglini U&#44; et al&#46; The first ambulatory screening on thromboembolism&#58; a multicentre&#44; cross-sectional&#44; observational study on risk factors for venous thromboembolism&#46; J Thromb Haemost&#46; 2005&#59;3&#58;1459&#8211;66&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decousus H&#44; Leizorovicz A&#46; Superficial thrombophlebitis of the legs&#58; still a lot to learn&#46; J Thromb Haemost&#46; 2005&#59;3&#58;1149&#8211;51&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lozano F&#44; Gonz&#225;lez JR&#44; Zarco J&#44; Alberca I&#46; La trombosis venosa superficial&#58; &#191;es una enfermedad benigna&#63; Angiolog&#237;a&#46; 2011&#58;63&#58;25&#8211;30&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cesarone MR&#44; Belcaro G&#44; Agus G&#44; Georgiev M&#44; Errichi BM&#44; Marinucci R&#44; et al&#46; Management of superficial vein thrombosis and thrombophlebitis&#58; status and expert opinion document&#46; Angiology&#46; 2007&#59;58 Suppl 1&#58;S7&#8211;14&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wichers IM&#44; Di Nisio M&#44; Buller HR&#44; Middeldorp S&#46; Treatment of superficial vein thrombosis to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism&#58; a systematic review&#46; Haematologica&#46; 2005&#59;90&#58;672&#8211;7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marchiori A&#44; Mosena L&#44; Prandoni P&#46; Superficial vein thrombosis&#58; risk factors&#44; diagnosis&#44; and treatment&#46; Semin Thromb Hemost&#46; 2006&#59;32&#58;737&#8211;43&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kearon C&#44; Kahn SR&#44; Agnelli G&#44; Goldhaber S&#44; Raskob GE&#44; Comerota AJ&#59; American College of Chest Physicians&#46; Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease&#58; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines &#40;8<span class="elsevierStyleSup">th</span> edition&#41;&#46; Chest&#46; 2008&#59;133&#40;6 Suppl&#41;&#58;S454&#8211;545&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lozano FS&#44; Almaz&#225;n A&#46; Low-molecular-weight heparin versus saphenofemoral disconnection for the treatment of above-knee greater saphenous thrombophlebitis&#58; a prospective study&#46; Vasc Endovascular Surg&#46; 2003&#59;37&#58;415&#8211;20&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uncu H&#46; A comparison of low-molecular-weight heparin and combined therapy of low-molecular-weight heparin with an anti-inflammatory agent in the treatment of superficial vein thrombosis&#46; Phlebology&#46; 2009&#59;24&#58;56&#8211;60&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decousus H&#44; Prandoni P&#44; Mismetti P&#44; Bauersachs RM&#44; Boda Z&#44; Brenner B&#44; et al&#46;&#44; CALISTO Study Group&#46; Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs&#46; N Engl J Med&#46; 2010&#59;363&#58;1222&#8211;32&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#58; perspectivas de futuro</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">R&#46; Lecumberri</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Hematolog&#237;a&#44; Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#44; Pamplona&#44; Navarra&#44; Espa&#241;a</span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances continuos en el conocimiento sobre la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41;&#44; son muchas las cuestiones todav&#237;a no resueltas&#46; Aqu&#237; vamos a ocuparnos de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la apropiada utilizaci&#243;n de la profilaxis antitromb&#243;tica en pacientes hospitalizados&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la individualizaci&#243;n de la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante tras un primer episodio de ETEV espont&#225;neo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> diversos aspectos relacionados con la utilizaci&#243;n en el &#171;mundo real&#187; de los nuevos f&#225;rmacos anticoagulantes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis antitromb&#243;tica en pacientes hospitalizados</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ENDORSE<span class="elsevierStyleSup">1</span> mostr&#243; la insuficiente aplicaci&#243;n de las medidas de profilaxis antitromb&#243;tica existente en todo el mundo y la necesidad de implementar estrategias que promuevan su adecuada utilizaci&#243;n&#46; Globalmente&#44; solo el 58&#37; de los pacientes hospitalizados por un motivo quir&#250;rgico y el 39&#37; de los hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica aguda que deber&#237;an haber recibido profilaxis antitromb&#243;tica por considerarse de alto riesgo de ETEV seg&#250;n las recomendaciones internacionales&#44; recib&#237;an dicha tromboprofilaxis<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La utilizaci&#243;n de sistemas de alerta electr&#243;nica para advertir al m&#233;dico responsable del riesgo tromb&#243;tico de los pacientes hospitalizados ha demostrado ser una herramienta eficaz para la mejor utilizaci&#243;n de las medidas de profilaxis antitromb&#243;tica y se ha asociado con una reducci&#243;n de la incidencia de ETEV<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; un reciente an&#225;lisis econ&#243;mico concluye que la implantaci&#243;n generalizada de dichos sistemas en nuestro pa&#237;s supondr&#237;a un ahorro&#44; solo en costes directos&#44; de al menos 30&#46;000&#46;000 &#8364; anualmente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; mientras que en los pacientes con c&#225;ncer hospitalizados se recomienda profilaxis farmacol&#243;gica con HBPM salvo contraindicaci&#243;n&#44; en los pacientes en tratamiento quimioter&#225;pico ambulatorio ninguna gu&#237;a hasta la fecha recomendaba profilaxis rutinaria&#44; con la excepci&#243;n de los pacientes con mieloma m&#250;ltiple tratados con talidomida o lenalidomida<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; tras la publicaci&#243;n de los resultados de los estudios PROTECHT y TOPIC 2&#44; las nuevas gu&#237;as de la Sociedad Italiana de Trombosis y Hemostasia recomiendan profilaxis con nadroparina &#40;3&#46;8000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a&#41; en pacientes con neoplasias pulmonares o gastrointestinales durante los primeros 4 meses de tratamiento quimioter&#225;pico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Probablemente&#44; nuevos estudios en curso&#44; en los cuales se estratifica el riesgo de ETEV de los pacientes con c&#225;ncer seg&#250;n escalas ya validadas<span class="elsevierStyleSup">7</span> ayuden a clarificar y delimitar este tema&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante tras un episodio de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa espont&#225;nea</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de tomar la decisi&#243;n sobre la prolongaci&#243;n del tratamiento anticoagulante en un paciente individual m&#225;s all&#225; de los 6-12 meses&#44; se debe tener en cuenta el riesgo de recurrencia&#44; as&#237; como su riesgo hemorr&#225;gico&#46; Recientemente se ha podido comprobar que la mortalidad por recurrencias y hemorragias en la fase aguda es similar&#44; pero a largo plazo disminuye la mortalidad por recurrencias y se mantiene la ocasionada por hemorragias&#44; de forma que la mortalidad asociada con una complicaci&#243;n hemorr&#225;gica parece ser muy superior a la mortalidad que se deriva de una recurrencia tromb&#243;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el riesgo de recurrencia de la ETEV influyen determinadas variables cl&#237;nicas como el sexo y la localizaci&#243;n de la trombosis&#46; La combinaci&#243;n de datos cl&#237;nicos con variables de laboratorio como el d&#237;mero-D &#40;DD&#41;&#44; ayudan a predecir el riesgo de recurrencia&#46; Sin embargo&#44; algunas escalas predictoras como la del grupo de Viena&#44; resultan de dif&#237;cil manejo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n la determinaci&#243;n seriada del DD tras la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; ayuda a identificar una poblaci&#243;n con mayor tasa de recurrencia&#44; como demostraron los investigadores de los estudios PROLONG y PROLONG II<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Por el contrario&#44; la persistencia de trombosis residual no parece asociarse de forma inequ&#237;voca con el riesgo de recurrencia ya que diferentes estudios mostraron resultados discrepantes&#46; Del mismo modo&#44; la existencia de una trombofilia&#44; salvo defectos combinados o de muy alto riesgo&#44; tampoco ha mostrado una asociaci&#243;n contundente con el riesgo de recurrencia&#46; En la actualidad se est&#225;n llevando a cabo estudios interesantes dirigidos a identificar nuevos predictores del riesgo de recurrencia que podr&#237;an ayudar en la selecci&#243;n de aquellos pacientes que m&#225;s se beneficiar&#237;an de la prolongaci&#243;n del tratamiento&#46; Por ejemplo&#44; el grupo de trabajo de patolog&#237;a tromb&#243;tica de la Sociedad Espa&#241;ola de Trombosis y Hemostasia en un estudio secuencial retrospectivo y prospectivo&#44; empleando t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">arrays</span> de expresi&#243;n&#44; pretende indentificar nuevos marcadores gen&#233;ticos predictores del riesgo de recurrencia&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos anticoagulantes</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual de los nuevos anticoagulantes orales ayudar&#225; a clarificar muchos de los interrogantes existentes en torno a su manejo&#44; como la monitorizaci&#243;n&#44; complicaciones&#44; posibles ant&#237;dotos m&#225;s all&#225; del complejo protromb&#237;nico o el rFVIIa &#40;anticuerpos neutralizantes de dabigatr&#225;n&#44; formas truncadas de FX para rivaroxab&#225;n o apixab&#225;n&#41;&#46; Pero adem&#225;s&#44; el arsenal terap&#233;utico se ampliar&#225; con un amplio abanico de nuevos anticoagulantes parenterales que podr&#237;an ser de mucha utilidad seg&#250;n sus propiedades farmacocin&#233;ticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; f&#225;rmacos de vida media ultralarga o ultracorta&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda que la implantaci&#243;n de los nuevos anticoagulantes orales es un hecho&#46; Sin embargo&#44; el cambio a los nuevos anticoagulantes orales en las indicaciones aprobadas&#44; se deber&#237;a realizar de forma progresiva y con precauci&#243;n&#46; Ser&#225; esta utilizaci&#243;n en el paciente del &#171;mundo real&#187; &#40;tan diferente de la poblaci&#243;n seleccionada de los ensayos cl&#237;nicos&#41; la que servir&#225; al mismo tiempo de aprendizaje y determinar&#225; la posici&#243;n definitiva de estos prometedores f&#225;rmacos&#46; Es preciso insistir en la necesaria educaci&#243;n de los pacientes para asegurar una adecuada cumplimentaci&#243;n y adherencia a estos tratamientos&#44; ya que la no realizaci&#243;n de controles de laboratorio puede motivar cierta relajaci&#243;n al saberse no vigilados como hasta ahora con los dicumar&#237;nicos&#46; Finalmente&#44; no podemos olvidar que los aspectos econ&#243;micos tambi&#233;n van a desempe&#241;ar un papel determinante en la implantaci&#243;n de los nuevos anticoagulantes orales&#46; La Atenci&#243;n Primaria tendr&#225; un papel protagonista en esta nueva era del tratamiento anticoagulante y Unidades Especializadas de Tratamiento Antitromb&#243;tico servir&#225;n de apoyo y asesoramiento&#44; estableciendo protocolos y estrategias en sus &#225;mbitos de actuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cohen AT&#44; Tapson VF&#44; Bergmann JF&#44; Goldhaber SZ&#44; Kakkar AJ&#44; Deslandes B&#44; et al&#46; Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting &#40;ENDORSE Study&#41;&#58; a multinational cross-sectional study&#46; Lancet&#46; 2008&#59;371&#58;387&#8211;94&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kucher N&#44; Koo S&#44; Quiroz R&#44; Cooper JM&#44; Paterno MD&#44; Soukonnikov B&#44; et al&#46; Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients&#46; N Engl J Med&#46; 2005&#59;352&#58;969&#8211;77&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lecumberri R&#44; Marqu&#233;s M&#44; D&#237;az-Navarlaz MT&#44; Panizo E&#44; Toledo J&#44; Garc&#237;a-Mouriz A&#44; et al&#46; Maintained effectiveness of an electronic alert system to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients&#46; Thromb Haemost&#46; 2008&#59;100&#58;699&#8211;704&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lecumberri R&#44; Panizo E&#44; G&#243;mez-Gu&#237;u A&#44; Varea S&#44; Garc&#237;a-Quetglas E&#44; Serrano M&#44; et al&#46; Economic impact of an electronic alert system to prevent venous thromboembolism in hospitalised patients&#46; J Thromb Haemost&#46; 2011&#59;9&#58;1108&#8211;15&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lyman GH&#44; Khorana AA&#44; Falanga A&#44; Clarke-Pearson D&#44; Flowers C&#44; Jahanzeb M&#44; et al&#46; American Society of Clinical Oncology Guideline&#58; recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer&#46; J Clin Oncol&#46; 2007&#59;25&#58;5490&#8211;5505&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siragusa S&#44; Armani U&#44; Carpenedo M&#44; Falanga A&#44; Fulfaro F&#44; Imberti D&#44; et al&#46; Prevention of venous thromboembolism in patients with cancer&#58; Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis&#46; &#40;SISET&#41;&#46; Thromb Res 2011 &#91;Epub ahead of print&#93;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Khorana AA&#44; Kuderer NM&#44; Culakova E&#44; Lyman GH&#44; Francis CV&#46; Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis&#46; Blood&#46; 2008&#59;111&#58;4902&#8211;7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carrier M&#44; Le Gal G&#44; Wells PS&#44; Rodger MA&#46; Systematic review&#58; case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism&#46; Ann Intern Med&#46; 2010&#59;152&#58;578&#8211;89&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eichinger S&#44; Heinze G&#44; Jandeck LM&#44; Kyrle PA&#46; Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism&#46; The Vienna prediction model&#46; Circulation&#46; 2010&#59;121&#58;1630&#8211;6&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palareti G&#44; Cosmi B&#44; Legnani C&#44; Tosetto A&#44; Brusi C&#44; Iorio A&#44; et al&#44; for the PROLONG Investigators&#46; d-Dimer Testing to Determine the Duration of Anticoagulation Therapy&#46; N Engl J Med&#46; 2006&#59;355&#58;1780&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cosmi B&#44; Legnani C&#44; Tosetto A&#44; Pengo V&#44; Ghirarduzzi A&#44; Testa S&#44; et al&#44;for the PROLONG Investigators&#46; Usefulness of repeated D-dimer testing after stopping anticoagulation for a first episode of unprovoked venous thromboembolism&#58; the PROLONG II prospective study&#46; Blood&#46; 2010&#59;115&#58;481&#8211;8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#243;mez-Outes A&#44; Su&#225;rez-Gea ML&#44; Lecumberri R&#44; Rocha E&#44; Pozo-Hern&#225;ndez C&#44; Vargas-Castrill&#243;n E&#46; New parenteral anticoagulants in development&#46; Ther Adv Cardiovasc Dis&#46; 2011&#59;5&#58;33&#8211;59&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras cirug&#237;a &#40;a mitad de dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eliminaci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aproximadamente 33&#37; en forma activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiere monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existe ant&#237;doto espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modificaci&#243;n de dosis en pacientes con insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios si aclaramiento de creatinina entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#8226; No usar si aclaramiento inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Usar con precauci&#243;n si aclaramiento entre 15 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#8226; No usar si aclaramiento menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Usar con precauci&#243;n si aclaramiento entre 15 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#8226; No usar si aclaramiento menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comercializado en Espa&#241;a para profilaxis en cirug&#237;a ortop&#233;dica mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Varicosa&#47;distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Varicosa&#47;proximal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Normal&#47;proximal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coexistencia TVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombofilia oculta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasia oculta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eco-Doppler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No obligatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obligatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obligatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio trombof&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obligatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HBPM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HBPM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benigno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible EP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible EP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3 meses &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6 meses &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tras fin de TAO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia ETEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;6&#37; pacientes-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CFR recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CFR hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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