Aspectos básicos en la práctica actual de la medicina clínica en el trópico (I). Enfermedades parasitarias

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En la exploración se objetivó delgadez extrema, signos de malnutrición y lesiones de Molluscum contagiosum en la mano y la cara. Tenía, además, palidez de mucosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B) y hepatoesplenomegalia.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El hemograma mostraba 3,5g/dl de hemoglobina y 24.600 leucocitos/ml. En la sangre periférica se observaron trofozoitos de Plasmodium falciparum y en el examen de heces, trofozoitos de Entamoeba histolytica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C y D). Recibió tratamiento con quinina intravenosa durante 3 días y, después, por via oral hasta completar 7 días. Además, se le administró metronidazol oral. Al cabo de algunos días seguía con diarrea, aunque en las heces no se detectaron amebas, y en el examen de sangre periférica no se observaron trofozoitos de P. falciparum. Su situación clínica no mejoraba.Trabajar en el trópicoEn los últimos años, cada vez más médicos desean pasar parte de su formación médica en centros sanitarios de países en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Estos compañeros muestran una gran inquietud, entusiasmo y curiosidad infinita por aprender y colaborar. Cuando uno trabaja en estos centros sanitarios destaca la importancia de las habilidades clínicas ante la limitación de recursos diagnósticos. Aunque hay numerosos cursos de formación en Medicina Tropical en España que introducen al médico en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>, no se dispone de documentación escrita sintetizada y en castellano donde se recojan las guías para una buena práctica clínica en los trópicos. El objetivo de este trabajo es resumir las nociones básicas de epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades parasitarias con las que un médico procedente de un país de renta alta se puede encontrar en un centro sanitario rural del trópico, en definitiva, en una situación de limitados recursos tanto diagnósticos como terapéuticos como muestra el caso clínico de la paciente anteriorrmente expuesto.El entorno en ÁfricaÁfrica es el segundo continente del mundo por población. La mayoría de los africanos mantienen un estilo de vida rural, pero la urbanización aumenta ya que la gente abandona el campo para buscar trabajo en las ciudades. Más del 50% de la población vive con menos de un dólar al día. En Etiopía, el 70% de la población vive de una agricultura de supervivencia. Se cultivan sobre todo cereales, patata y maíz. Los más pudientes tienen animales como vacas y ovejas para obtener leche y carne. En las zonas rurales, la mayoría de las familias han perdido alguno de sus hijos por problemas de salud. Las casas son de barro, paja y madera. Es habitual que las mujeres y los niños tengan que recorrer varios kilómetros cada día para recoger el agua.Hospital ruralUn ejemplo de un hospital rural de África es el Hospital de Gambo, ubicado en Etiopía a 245km al sudeste de Addis Abeba (capital del país), en una de las laderas del Valle del Rift, a 2.200 metros sobre el nivel del mar. El hospital tiene en la actualidad 4.800 ingresos anuales. El hospital tiene 150 camas distribuidas en los pabellones de Medicina Interna (33), Tuberculosis (12), Lepra (20), Cirugía (24), GInecología y Obstetricia (16) y Pediatría (45), donde ingresan dos niños por cama. Hay un edificio de consultas externas con 10 consultorios, donde en 2010 se atendieron 32.249 consultas. Se dispone de un laboratorio de análisis clínicos donde se realizan hemogramas (hemoglobina y recuento leucocitario), bioquímica (iones, glucemia, urea y transaminasas), microbiología (tinción de Gram y tinción de Ziehl-Neelsen, sin cultivo) y parasitología básicas (visualización directa de parásitos); una sala de radiodiagnóstico, una de ecografía y un servicio de farmacia. La unidad de vacunación y cuidados prenatales ofrece atención diaria en 9 centros periféricos, que comprenden un total de 23 poblados, con una población de 95.000 habitantes.Toda esta labor la realizan 111 trabajadores etíopes. Hay tres médicos: un cirujano general, un médico general orientado a medicina y obstetricia y otro dedicado a la pediatría, un «health officer» (profesional cualificado entre enfermero y médico), 20 enfermeros, 35 auxiliares de clínica y de laboratorio, 30 asistentes sanitarios, y una miscelánea de trabajadores entre cuidadores, cocineros y lavanderas.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> recoge las enfermedades más frecuentes en los 21.719 pacientes atendidos en consultas externas y los 4.828 ingresados en hospital en el año 2010. Las afecciones más frecuentes que se atienden en las consultas externas son la respiratoria, gastrointestinal y la cutánea. Las causas de ingreso más frecuentes son las afecciones respiratoria y gastrointestinal y los partos. La mayoría de los pacientes ingresan por enfermedades infecciosas no tropicales en las que casi nunca se establece el diagnóstico etiológico.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Enfermedades parasitariasSi bien son muchas las enfermedades parasitarias que ocurren en el trópico, en este apartado revisaremos tan solo algunas de las infecciones protozoarias más prevalentes, como la malaria y la leishmaniasis; infecciones por trematodos como la esquistosomiasis y, finalmente, las filariasis más importantes. Estas enfermedades tienen una distribución asimétrica en el trópico. La prevalencia es variable en el continente africano e inclusive en un mismo país.MalariaLa malaria o paludismo es una infección producida por Plasmodium spp. y transmitida a través de la picadura de mosquitos hembra Anopheles spp. Se estima que hay 500 millones de casos al año y que cerca de 3 millones de personas pueden morir cada año de esta enfermedad, el 90% de ellos en el África subsahariana. Las especies de Plasmodium que producen malaria en los humanos son 5: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi; de ellas P. falciparum es la más frecuente y la responsable de la mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La transmisión de la malaria en el trópico puede ser endémica –transmisión intensa durante más de 6 meses al año–, como ocurre en grandes zonas del África subsahariana; o epidémica –transmisión variable a lo largo del año– con aparición de brotes en las épocas cálidas y lluviosas. Las personas con malaria que se atienden en el Hospital de Gambo viven en los poblados con una altitud de menos de 2.000 metros, cerca de ríos y lagos, en zonas donde la transmisión de la enfermedad es inestable y estacional.La enfermedad afecta tanto a niños como a adultos de ambos sexos. En zonas de endemia hay población adulta «semiinmune» y los grupos de mayor mortalidad son los menores de 5 años, las mujeres embarazadas y la población recién llegada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En las zonas con malaria epidémica la enfermedad puede ser grave en todos los grupos de edad ya que los adultos carecen de la protección de la «semiinmunidad». En el Hospital de Gambo, la malaria no está entre las 20 primeras entidades nosológicas atendidas en consultas externas, si bien, representa la quinta causa de ingreso hospitalario (4,7%), lo que indica la gravedad de la entidad en el entorno del Hospital de Gambo.Desde el punto de vista clínico, la malaria se caracteriza por la presencia de fiebre elevada, con escalofríos, cefalea, sudoración profusa, dolores musculoesqueléticos y malestar general. Náuseas, vómitos, alteraciones del ritmo intestinal, inapetencia y, en los más pequeños, la incapacidad para la lactancia, son habituales. La aparición de un proceso febril de uno a 3 días de duración en cualquier zona con malaria, obliga a descartar esta infección.En el mundo tropical no es infrecuente que los pacientes lleguen con síntomas o signos clínicos de malaria grave o complicada. Cualquier alteración en el nivel de conciencia, desde la obnubilación al coma, la existencia de crisis convulsivas o síntomas focales, particularmente si ocurren en niños o en mujeres embarazadas, pueden ser las primeras manifestaciones de una malaria cerebral. Tampoco es raro ver pacientes, principalmente niños menores de 2 años, con anemia grave (menos de 5g/dl de hemoglobina) de evolución aguda o subaguda que condicionan disnea progresiva e incluso síntomas de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En el medio tropical el diagnóstico de malaria se basa generalmente en la observación de los parásitos en una gota gruesa y en una extensión fina teñidas con Giemsa. Las pruebas rápidas antigénicas se utilizan cada vez más en el trópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, sobre todo por la reciente recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de confirmar el diagnóstico de malaria antes de iniciar el tratamiento combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En nuestro medio no se emplea esta técnica por el coste que supone y la falta de abastecimiento en el entorno. La identificación de la especie, el grado de parasitemia y la información sobre la presencia de esquizontes ayudan a determinar el tratamiento y anticipar la evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,9</a>.El tratamiento de la malaria en el medio tropical es sencillo y, habitualmente, se realiza según las guías terapéuticas de cada país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Para el clínico, lo más importante en primer término es determinar la gravedad del caso en el momento del diagnóstico y prevenir las posibles complicaciones que puedan surgir durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La presencia de cualquiera de los factores clínicos o de laboratorio orientadores de malaria grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>) son indicación de tratamiento intravenoso e ingreso hospitalario. En todos estos casos, así como en las mujeres embarazadas y toda persona incapaz de tragar una pastilla debe quedar ingresada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Una vez ingresados se debe asegurar una vía intravenosa para la administración de quinina o derivados de la artemisina, o intramuscular (si estuvieran disponibles), un control estrecho de la hipoglucemia (con mantenimiento de sueroterapia con dextrosa al 5 o 10%), tratamiento de las convulsiones si las hubiere y la administración de antipiréticos (paracetamol o similar). Cuando el paciente mejora y es capaz de comer y tragar se puede pasar la medicación a vía oral.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>En los casos de malaria por P. falciparum no grave, se emplea habitualmente un tratamiento por vía oral, según los protocolos de cada país. En zonas de malaria con resistencia a cloroquina se utilizan combinaciones de artemisina asociado a lumefantrina, mefloquina, amodiaquina o sulfadoxina-pirimetamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Para el tratamiento de la malaria por P. falciparum sensible a la cloroquina, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi se emplea cloroquina. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> aparecen las dosis y forma de administración de los antipalúdicos. Para más información se puede consultar la guía de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>LeishmaniasisLa leishmaniasis es una infección producida por protozoos del género Leishmania spp. Hay más de 2 millones de casos anuales, de los cuales 500.000 son formas viscerales o kala-azar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La infección se transmite por la picadura de la mosca de la arena, Phlebotomus spp. y Lutzomyia spp. (en América). En Etiopía la leishmaniasis es endémica, especialmente en la zona norte del país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, que es donde existe el vector o mosca de la arena. En la región donde está el Hospital de Gambo no hay leishmaniasis. En los últimos años, tan solo se ha diagnosticado un caso en un paciente que venía de una zona alejada del hospital donde la enfermedad era endémica.Hay 3 formas de presentación clínica: la cutánea, la mucocutánea y la forma visceral. Las «formas cutáneas», bien del «viejo» o del «nuevo» mundo, se caracterizan por la aparición de lesiones en zonas expuestas de la piel, donde se ha producido la picadura del vector. Tienen un crecimiento lento, pasando de una pápula a una lesión redondeada, con un centro erosionado con fondo granulomatoso, con bordes enrojecidos elevados y escasamente dolorosa. El diagnóstico es frecuentemente clínico, pero se puede hacer una biopsia o punción del borde de la lesión y observar al microscopio la presencia de leishmaniasis. En el viejo mundo, las lesiones pequeñas se pueden resolver espontáneamente, o bien pueden ser tratadas con antimoniales intralesionales. La «forma mucocutánea», también conocida como espundia, aparece solo en el nuevo mundo y está producida por leishmanias del subgénero Viannia. El diagnóstico parasitológico es difícil.La «forma visceral» (kala-azar) es la más grave y aparece frecuentemente en brotes epidémicos, afecta a niños y adultos jóvenes. La infección se caracteriza por un síndrome febril prolongado, con debilidad, inapetencia, alteraciones digestivas que conducen en varios días o semanas a la desnutrición y la muerte, sin un tratamiento adecuado. Los enfermos pueden tener anemia o pancitopenia grave, y trastornos de la coagulación. El diagnóstico se realiza con una punción-aspiración de bazo o médula ósea. Las pruebas rápidas antigénicas en orina y/o sangre se utilizan cada vez más en el trópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. El tratamiento de la leishmaniasis se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>. El tratamiento con una única infusión de anfotericina B liposomal de 10mg/kg y el tratamiento con combinaciones de 2 familias de leishmanicidas se están ensayando con éxito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>EsquistosomiasisLa esquistosomiasis es una infección producida por trematodos. Las especies que afectan al hombre son Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S. intercalatum y S. mekongi. Se estima que pueda haber cerca de 300 millones de personas afectadas. Es muy común en el continente africano y menos prevalente en zonas de Sudamérica, China, Arabia y Sudeste Asiático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.La infección se adquiere a través del contacto de la piel intacta con agua dulce, donde hay presencia de cercarias de esquistosomas. La infección depende de la existencia del huésped intermediario, caracol, en el agua dulce. En Etiopía, es una enfermedad que afecta a zonas donde se puede encontrar el huésped intermediario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. En el área del Hospital de Gambo, el riesgo de esquistosomiasis es muy bajo, únicamente está en uno de los 4 grandes lagos de los alrededores del hospital. Los niños a partir de los 5 o 10 años están frecuentemente en contacto con este agua y sufren reinfecciones. En zonas endémicas la mayor parte de la población padece la infección.En las infecciones en niños por S. haematobium, es frecuente la presencia de hematuria recurrente que es el síntoma más habitual a esta edad. Los adultos jóvenes pueden tener infecciones urinarias, síntomas de uropatía obstructiva e insuficiencia renal, orquitis, hematoespermia o un carcinoma escamoso vesical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,18</a>. La afectación genital en mujeres puede condicionar en ocasiones esterilidad.La infección por S. mansoni suele cursar de forma asintomática en la niñez, manifestándose en la juventud y durante la edad adulta con problemas intestinales en forma de diarrea intermitente, a veces con sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. Es habitual la pérdida de peso, debilidad, cansancio y signos clínicos de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas, sangrado digestivo) sin insuficiencia hepática, debido a la fibrosis hepática.La infección por S. intercalatum ocurre fundamentalmente en África occidental (es la especie más prevalente en Guinea Ecuatorial) y puede afectar tanto al tracto digestivo como a las vías urinarias.Las formas de esquistosomiasis ectópica (sistema nervioso central o periférico, cutánea, etc.) son infrecuentes y de difícil diagnóstico en el medio tropical, salvo que se disponga de un Servicio de Patología. En zonas endémicas no es habitual que los pacientes noten ni la dermatitis por cercaria ni el síndrome de Katayama (cuadro febril con tos seca, artromialgias, astenia y hepatosplenomegalia y eosinofilia a 2-6 semanas de contacto con la cercaria).El diagnóstico se realiza con la detección de los huevos en orina y heces y en biopsias rectales y vesicales. El tratamiento se realiza con praziquantel, a la dosis de 40 a 60mg/kg en una o dos dosis, espaciadas de 4 a 6 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.FilariasisLas filariasis linfáticas más importantes por su frecuencia y morbilidad son la oncocerquiasis y la infección por Wuchereria bancrofti. También mencionaremos la loasis.OncocerquiasisOnchocerca volvulus provoca la oncocerquiasis o ceguera de los ríos. La infección se extiende por amplias zonas húmedas de África occidental. En Etiopía se describen casos en zonas del norte y sudoeste del país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20-22</a>. En el sudeste, donde está el hospital, no hay casos. Se adquiere a través de la picadura de una mosca (Simulium spp.) que habita en las proximidades de ríos turbulentos. Las manifestaciones clínicas aparecen habitualmente en la juventud y edad adulta, después de múltiples infestaciones repetidas. Se afectan la piel, los ganglios inguinales, el escroto y los ojos. Las lesiones cutáneas pueden ser muy variadas, desde prurito intenso, lesiones de rascado y sobreinfecciones, pápulas generalizadas, lesiones hipo e hiperpigmentadas de predominio en piernas (piel de leopardo), presbidermia (piel envejecida) y poco elástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En la región inguinal se pueden detectar linfadenopatías de tamaño variable, a veces muy grandes, no dolorosas y que cuelgan en uno o dos lados. En las prominencias óseas de las costillas y palas ilíacas se pueden encontrar nódulos subcutáneos no dolorosos, de larga evolución, donde habitan las formas adultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La afectación ocular puede ser muy extensa, ocasionando lesiones tanto en el polo anterior (queratitis punteada, pannus e iritis) como en el posterior (corioretinitis, atrofia óptica) de ambos ojos.El diagnóstico es sencillo y se realiza mediante una biopsia superficial de la piel (sin sangrar) tomada de la región subescapular y glútea bilateral (4 muestras) sumergida en suero fisiológico y examinada a los 10 o 20 minutos al microscopio.El tratamiento se realiza con ivermectina oral, a la dosis de 150μg/kg cada 6 a 12 meses, durante varios años (10 a 14)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. La administración de doxiciclina (100mg cada 12 horas durante 6 semanas) seguido a los 4 meses de una dosis única de ivermectina puede resultar también eficaz para disminuir la microfilaremia, debido a su acción frente a la bacteria Wolbachia, simbionte de las filarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Cuando hay afectación ocular deben administrarse previamente corticoides para evitar fenómenos inflamatorios locales que empeoren la visión.Infección por W. bancroftiLa infección por W. bancrofti provoca episodios repetidos de linfadenitis y, secundariamente, linfedema crónico y elefantiasis, sobre todo en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En el medio tropical los pacientes suelen llegar en fases avanzadas de la enfermedad. El diagnóstico se realiza con la clínica e intentando demostrar la presencia de microfilarias en sangre periférica (se debe tomar la muestra por la noche, entre las 22:00 y las 02:00 horas). El tratamiento se realiza con la administración de doxiciclina (100mg cada 12 horas) durante 6 semanas, seguido de una dosis de dietilcarbamacina (DEC) de 6mg/kg en dosis única, repetida a los 3-6 meses. También puede combinarse la DEC con albendazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.LoasisLa infección por Loa loa se extiende por amplias zonas de África central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, pero no afecta a Etiopía. Se caracteriza por la presencia de edemas de Calabar, que son inflamaciones recurrentes de la piel y el tejido celular subcutáneo, no dolorosas y evanescentes, o bien por la observación del paso del gusano adulto por la conjuntiva ocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,26</a>. El diagnóstico puede ser clínico, mediante la observación del adulto en el ojo, o bien con la demostración de microfilarias en sangre periférica obtenida al mediodía (10:00-15:00 horas). Idealmente debe cuantificarse la cantidad de microfilarias en sangre periférica, los pacientes con más de 2.500 mf/ml tienen riesgo de encefalopatía tras el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. El tratamiento debe comenzarse administrando esteroides (20mg de prednisolona al día, 3 días antes de iniciar los antihelmínticos y a los 3-5 días siguientes), albendazol 400mg/día durante 3 semanas y, posteriormente, DEC (2mg/kg cada 8 horas, durante 7-10 días) o ivermectina 150μg/kg en monodosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.GeohelmintiasisLas geohelmitiasis intestinales son las enfermedades tropicales olvidadas más frecuentes entre los habitantes más pobres del planeta. Una de cada 6 personas de la población mundial está infectada por Ascaris, Trichuris o uncinarias (Necator o Ancylostoma, las más habituales); se trata, en general, de niños en edad escolar que viven en países subdesarrollados y la mayoría están parasitados por 2o más de estos gusanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La infección crónica provoca en ellos malnutrición, retraso del crecimiento y déficits educacionales y cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Se sabe que la carga de la enfermedad que provocan podría ser igual o superior a la malaria o la tuberculosis (TB). Además, estas infecciones pueden aumentar también la susceptibilidad a la malaria, TB e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.EpidemiologíaLa asociación entre pobreza y geohelmintiasis intestinales se debe a la falta de saneamiento y agua potable porque la supervivencia de estos gusanos se relaciona con la deposición de heces en el suelo. Otro factor importante es la falta de viviendas dignas con suelos de cemento, ya que las larvas infectivas se desarrollan bien en la tierra pisada de las infraviviendas en los países tropicales y subtropicales de clima cálido y húmedo. En África, la situación es más grave por la falta de desarrollo socioeconómico y algunos estudios muestran tasas de infección superiores al 50% en las zonas costeras y ribereñas de los Grandes Lagos y del 80% en Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,31</a>. En la zona del hospital de Gambo, las familias viven en casas de barro, paja y pequeñas maderas y suelo de tierra que favorecen la parasitosis intestinales. No hay ningún estudio de prevalencia de geohelmintiasis en población general en la zona, pero de los pacientes que acuden a consultas externas con síntomas digestivos en los que se les hace un estudio parasitológico, el 40% tienen algún parásito intestinal en las mismas.UncinariasUn cuarto de la población más pobre del planeta está infectada por uncinarias, sobre todo en las áreas rurales del África subsahariana (198 millones de casos), Asia oriental y el Pacífico (149 millones), el subcontinente indio (130 millones) y las regiones tropicales de América (30 millones) especialmente en Brasil y Centroamérica. Las uncinarias son más prevalentes en las zonas costeras porque las larvas sobreviven mejor en los suelos arenosos. Estas larvas atraviesan con facilidad la piel.Los síntomas aparecen en las infecciones moderadas e intensas. La presencia de tan solo 25 uncinarias en el intestino se asocia a la pérdida de 1ml de sangre al día, esta cantidad contiene unos 0,5mg de hierro, que es la necesidad diaria de los niños. Así, la infección provoca finalmente una anemia ferropénica. La pérdida de proteínas con la sangre se acompaña en los casos graves de edema y tez amarillenta. Los niños también pueden presentar un apetito excesivo por consumir arcilla (pica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Las uncinarias representan también una amenaza para la salud materno infantil. El 30-45% de las anemias graves o moderadas en embarazadas pueden atribuirse a la uncinariosis y los estudios de intervención muestran que la administración de antihelmínticos antenatalmente aumenta de forma relevante las concentraciones de hemoglobina materna, el peso al nacer y la supervivencia del recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.AscarisLa mayoría de los niños y adultos parasitados no presentan síntomas aunque en las infecciones con carga moderada e intensa puede existir distensión y dolor abdominal. En los niños pequeños, los gusanos adultos pueden obstruir parcialmente el intestino y a veces provocan complicaciones como intususpección, vólvulo y obstrucción completa, con infarto y perforación intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Si las formas adultas penentran en la luz apendicular o en los conductos biliares pueden producirse cuadros de apendicitis aguda, cólico biliar, colangitis, pancreatitis o absceso hepático. Ocasionalmente, la fiebre estimula el movimiento del helminto que migra y puede salir por la boca o el ano. La infección crónica se asocia a intolerancia a la lactosa, malabsorción de vitamina A y otros nutrientes y a una alteración de la digestión de proteínas.TrichurisLos gusanos adultos de Trichuris se encuentran normalmente en el ciego, aunque a veces se observan por todo el colon y el recto. Las infecciones leves suelen ser asintomáticas, aunque puede aparecer colitis si la infección es intensa y prolongada, e incluso prolapso rectal.Diagnóstico y tratamientoEl diagnóstico de certeza se basa en la visualización microscópica de huevos o larvas de los helmintos en las heces. El examen en fresco es la técnica más utilizada en los países de renta baja y permite detectar los casos de infección moderada e intensa, ya que en todas las geohelmintiasis la excreción diaria de huevos es importante (hasta 200.000 en los Ascaris). Para detectar infecciones más leves es necesario emplear técnicas de concentración de parásitos, lo que está fuera del alcance de la práctica mayoría de los laboratorios de los países de renta baja. Para realizar estudios de prevalencia en la población y valorar la intensidad de la infección (número de huevos por gramo de heces) se utilizan técnicas como las de Kato-Katz y McMaster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Los fármacos más usados para el tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>) son los benzimidazoles (mebendazol y albendazol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia>Control de la morbilidad mediante administración masiva de antihelmínticosSe ha comprobado que la urbanización y el desarrollo económico son los dos factores más importantes en el control de las parasitosis tropicales. Por otro lado, se sabe que el tratamiento periódico y regular con antihelmínticos de los niños en edad escolar a partir de un año reduce y mantiene la carga parasitaria por debajo del umbral asociado a enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">21</a>. Está demostrado que esta intervención aporta beneficios en la educación y la salud y reduce el absentismo escolar. En Etiopía se hace una campaña semestral de desparasitación con albendazol generalmente junto con la campaña de vacunación y/o prevención de la ceguera por déficit de vitamina A. En las zonas donde las uncinarias son prevalentes se recomienda el tratamiento antihelmíntico durante el embarazo, salvo en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>.Área de incertidumbreCualquier médico formado en un país desarrollado que quiera trabajar en el trópico en actividades clínicas o de cooperación debe saber que las habilidades clínicas cobran una mayor importancia a la hora de tomar decisiones terapéuticas debido a la limitación de recursos diagnósticos. En el trópico debe prevalecer la sensatez, el respeto y la atención al trabajo que desempeña el personal local.Guías clínicas disponiblesAntes de comenzar a trabajar en cualquier centro o proyecto en el trópico, es necesario conocer a fondo la epidemiología y la clínica de las principales enfermedades tropicales, así como las guías o protocolos de diagnóstico y tratamiento locales y recomendados por los organismos internacionales. El Hospital de Gambo edita una guía farmacoterapéutica que consultan los facultativos que acuden a realizar una labor de voluntariado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Además, pueden ser útiles las tres guías tratamiento (para hospitales generales, hospitales de distrito y centros de salud) elaboradas por la Agencia Estatal del Medicamento de Etiopía con las pautas y esquemas de tratamiento adaptados a las necesidades e infraestructura del país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40–42</a>. Son recomendables dos manuales de bolsillo para los que quieran trabajar en el trópico: el «Oxford Handbook of Tropical Medicin»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> y la «Guía clínica y terapéutica para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos» de Médicos Sin Fronteras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. El libro «Where There is No Doctor» da pautas de trabajo a los agentes de salud donde no hay médico, y puede ser útil a los médicos que quieren iniciarse en la práctica de la medicina tropical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Como libro de lectura elemental de medicina para trabajar en trópico recomendamos el «Lecture Notes on Tropical Medicine»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Por último, para estudiar a fondo medicina tropical recomendamos alguno de los libros consulta como el «Manson's Tropical Diseases»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, entre otros.Además, pueden consultarse las guías sobre el paludismo elaboradas por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y el Ministerio de Salud de Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. También puede consultarse la guía de tratamiento preventivo antihelmíntico de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. El lector interesado en profundizar en la geohelmintiasis puede visitar las páginas web de la OMS sobre enfermedades tropicales desatendidas (<a href="http://www.who.int/neglected_diseases/en/">http://www.who.int/neglected_diseases/en/</a>) y el control de las helmintiasis (<a href="http://www.who.int/wormcontrol">http://www.who.int/wormcontrol</a>). En otras páginas se accede a información útil sobre el programa de donación de mebendazol (<a href="http://www.taskforce.org/mebendazol">http://www.taskforce.org/mebendazol</a>) o los recursos para mejorar la salud escolar (<a href="http://www.freshschools.org/">http://www.freshschools.org</a>).ConclusionesLa situación del paciente era muy grave y sugerente de inmunosupresión severa. La presencia de lesiones de Molluscum contagiosum en las manos y otras localizaciones, aunque a veces se observa en personas y niños sanos, es una complicación frecuente de los casos avanzados de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La amebiasis intestinal y la malaria, aunque no son infecciones directamente ligadas al síndrome de inmunodeficiencia humana, pueden evolucionar de forma grave en las personas coinfectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.En el trópico, cuando un paciente no mejora de una infección bien diagnosticada con un tratamiento específico, debe sospecharse siempre infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, sobre todo en los pacientes que presentan diarrea persistente que no responde al tratamiento y dura más de 4 semanas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Cuando se trabaja en estos centros destaca la importancia de las habilidades clínicas ante la limitación de recursos diagnósticos. Se van a encontrar numerosas enfermedades parasitarias, destacando el paludismo y las geohelmintiasis. En este trabajo se presentan nociones básicas de epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades parasitarias que pueden encontrarse en un centro sanitario rural del trópico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In recent years an increasing number of physicians want to spend part of their medical training in health facilities in developing countries. Working in these areas requires good clinical skills, particularly where diagnostic resources are limited. Trainees will attend patients with many different parasitic diseases such as malaria and soil transmitted helminthic infections. 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valign="middle">Parto eutócico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">507 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Infección respiratoria del tracto inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.724 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">Gastroenteritis <2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">441 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.541 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">173 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ulcus péptico y gastritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.036 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones cutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastroenteritis en <2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">895 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía lobar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones urinarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">878 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronconeumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">807 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras complicaciones del parto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades del aparato locomotor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">806 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bronquitis aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras enfermedades no clasificadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">479 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bocio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">119 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastroenteritis niños >2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">474 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lepra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">471 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertrofia benigna de próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otitis media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">415 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre sin foco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">350 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras infecciones del recién nacido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bocio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">317 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kwashiorkor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">296 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malaria por Plasmodium falciparum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amigdalitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">253 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras enfermedades infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades del sistema nervioso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">241 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia de causa no filiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades de transmisión sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">183 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastroenteritis >2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accidentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">181 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oras enfermedades digestivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13193.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnósticos principales de los pacientes atendidos en consultas externas e ingresados en el Hospital de Gambo en el año 2010" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a. Alteración del nivel de conciencia o coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b. Incapacidad para caminar o sentarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c. Incapacidad para comer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d. Convulsiones repetidas (más de 2 en 24 horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">e. Dificultad respiratoria o respiración de Kussmaul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">f. Hipotensión (adultos sistólica <70mmHg; niños <50mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">g. Ictericia y disfunción de algún órgano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">h. Hemoglobinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Sangrado espontáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">j. Edema radiológico pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a. Hipoglucemia (glucosa <40mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b. Acidosis metabólica (bicarbonato <15mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c. Anemia normocítica grave (Hb<5g/dl, o Htco<15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d. Hemoglobinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">e. Hiperparasitemia (>2% en zonas de baja transmisión y 5% en zonas de alta transmisión estable) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">f. Hiperlactatemia (lactato >5mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">g. Fracaso renal (creatinina sérica >3mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13191.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicadores de malaria grave por P. falciparum" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de la malaria grave por P. falciparum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artesunato: 2,4mg/kg iv o im a las 0, 12 y 24 horas, y luego cada 24 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quinina: 20mg sal/kg iv o im a las 0 horas, y luego 10mg sal/kg cada 8 horas, a pasar en 4 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artesunato: 2,4mg/kg iv o im a las 0, 12 y 24 horas, y luego cada 24 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quinina: 20mg sal/kg iv o im a las 0 horas, y luego 10mg sal/kg cada 8 horas, a pasar en 4 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artemeter: 3,2mg/kg im a las 0 horas, y luego 1,6mg/kg al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de la malaria no grave por P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi y P. falciparum sensible a cloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfato de cloroquina oral (Resochin®): 4 comprimidos a las 0 horas y luego 2 comprimidos a las 6, 24 y 48 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfato de primaquina: 15mg base/día durante 14 días (solo si hay posibilidad de determinar los niveles de glucosa-6-fosfato-deshidrogenesa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de la malaria por P. falciparum no grave resistente a cloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artemeter-lumefantrina: 6 tomas a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13195.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-14kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 comprimidos en cada toma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-24kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 comprimidos en cada toma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25-34kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9-14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 comprimidos en cada toma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>34kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 comprimidos en cada toma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13190.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Después del tratamiento intravenoso, durante al menos 24 horas o hasta que el paciente pueda tragar, se debe completar posteriormente un ciclo completo de tratamiento oral con ACT o quinina más clindamicina o doxiciclina." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la malaria" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Antimoniales: antimoniato de meglumina." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento alternativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniasis cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniales intralesionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miltefosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>, 2,5mg/kg/d oral × 4 semanasAntimoniales 20mg/kg/d × 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmanisis mucocutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniales, 20mg/kg/d × 21 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B desoxicolato 0,25-1mg/kg 3 veces semana × 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniasis visceral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal, 3mg/kg/día iv los días 1 a 5, 14 y 21Paramomicina, 15-20mg/kg/día × 21 días imMiltefosina, 2,5mg/kg/d oral × 4 semanasAntimoniales 20mg/kg/d × 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> 20mg/kg/d × 28 díasAnfotericina B desoxicolato, 0,25-1mg/kg 3 veces semana × 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13194.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Disponible en la India, pero no en África." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "En Etiopía es el tratamiento de elección por la disponibilidad, pero tiene el riesgo de fracaso del tratamiento por resistencia." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de la leishmaniasis" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Helminto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento alternativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento masivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Webs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trichuris trichiura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5-2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">604-795 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mebendazol 100mg/12h × 3 días o 500mg × una dosisAlbendazol 400mg × una dosis (3 días en infecciones importantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ivermectina 12mg 1×una dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mebendazol 500mg o albendazol 400mg (200mg en niños de 1 a 2 años)(una o 3 dosis al año, según la prevalencia y el nivel de transmisión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades tropicales desatendidas:http://www.who.int/neglected_diseases/en/Colaboración con la OMS en el control de las helmintiasis (PPC): http://www.who.int/wormcontrolPrograma de donación de mebenzadol: http://www.taskforce.org/mebendazolRecursos para mejorar la salud escolar: http://www.freshschools.org \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necator americanus y Ancylostoma duodenale \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-7 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">576-740 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Albendazol 400mg × una dosisMebendazol 100mg/12 horas × días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pamoato de pirantel 11mg/kg (dosis máxima, 1g) × 3 díasLevamisol 2·5mg/kg × una dosis; repetir a los 7 días en las infecciones intensas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Strongyloides stercolaris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ivermectina 200 mcg/día × 1-2 días (prolongar en síndromes de hiperinfestación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiabendazol 50mg/kg/día en 2 dosis (máximo 3g/día) × 2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterobius vermicularis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11-35 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-28% niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">c</a>Mebendazol 100mg × una dosis, repetir a los 15 díasAlbendazol 400mg × una dosis, repetir a los 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pamoato de pirantel 11mg/kg (dosis máxima: 1g). Repetir en 15 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13192.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Por vía oral. 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Estadísticas

Actualización Clínica

Aspectos básicos en la práctica actual de la medicina clínica en el trópico (I). Enfermedades parasitarias

Basic features in the current practice of clinical medicine in the tropics (I). Parasitic diseases

J.M. Ramosa,

Autor para correspondencia

jramosrincon@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, M. de Górgolasb, J. Cuadrosc, E. Malmiercad, Profesores del Curso de Patología Tropical en Madrid y Etiopía ◊

a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

b División de Enfermedades Infecciosas, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España

d Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España

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En la sangre perif&#233;rica se observaron trofozoitos de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span> y en el examen de heces&#44; trofozoitos de <span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba histolytica</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C y D&#41;&#46; Recibi&#243; tratamiento con quinina intravenosa durante 3 d&#237;as y&#44; despu&#233;s&#44; por via oral hasta completar 7 d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; se le administr&#243; metronidazol oral&#46; Al cabo de algunos d&#237;as segu&#237;a con diarrea&#44; aunque en las heces no se detectaron amebas&#44; y en el examen de sangre perif&#233;rica no se observaron trofozoitos de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#46; Su situaci&#243;n cl&#237;nica no mejoraba&#46;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trabajar en el tr&#243;pico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; cada vez m&#225;s m&#233;dicos desean pasar parte de su formaci&#243;n m&#233;dica en centros sanitarios de pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Estos compa&#241;eros muestran una gran inquietud&#44; entusiasmo y curiosidad infinita por aprender y colaborar&#46; Cuando uno trabaja en estos centros sanitarios destaca la importancia de las habilidades cl&#237;nicas ante la limitaci&#243;n de recursos diagn&#243;sticos&#46; Aunque hay numerosos cursos de formaci&#243;n en Medicina Tropical en Espa&#241;a que introducen al m&#233;dico en este campo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; no se dispone de documentaci&#243;n escrita sintetizada y en castellano donde se recojan las gu&#237;as para una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica en los tr&#243;picos&#46; El objetivo de este trabajo es resumir las nociones b&#225;sicas de epidemiolog&#237;a&#44; cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de las principales enfermedades parasitarias con las que un m&#233;dico procedente de un pa&#237;s de renta alta se puede encontrar en un centro sanitario rural del tr&#243;pico&#44; en definitiva&#44; en una situaci&#243;n de limitados recursos tanto diagn&#243;sticos como terap&#233;uticos como muestra el caso cl&#237;nico de la paciente anteriorrmente expuesto&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El entorno en &#193;frica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;frica es el segundo continente del mundo por poblaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los africanos mantienen un estilo de vida rural&#44; pero la urbanizaci&#243;n aumenta ya que la gente abandona el campo para buscar trabajo en las ciudades&#46; M&#225;s del 50&#37; de la poblaci&#243;n vive con menos de un d&#243;lar al d&#237;a&#46; En Etiop&#237;a&#44; el 70&#37; de la poblaci&#243;n vive de una agricultura de supervivencia&#46; Se cultivan sobre todo cereales&#44; patata y ma&#237;z&#46; Los m&#225;s pudientes tienen animales como vacas y ovejas para obtener leche y carne&#46; En las zonas rurales&#44; la mayor&#237;a de las familias han perdido alguno de sus hijos por problemas de salud&#46; Las casas son de barro&#44; paja y madera&#46; Es habitual que las mujeres y los ni&#241;os tengan que recorrer varios kil&#243;metros cada d&#237;a para recoger el agua&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hospital rural</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo de un hospital rural de &#193;frica es el Hospital de Gambo&#44; ubicado en Etiop&#237;a a 245<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km al sudeste de Addis Abeba &#40;capital del pa&#237;s&#41;&#44; en una de las laderas del Valle del Rift&#44; a 2&#46;200 metros sobre el nivel del mar&#46; El hospital tiene en la actualidad 4&#46;800 ingresos anuales&#46; El hospital tiene 150 camas distribuidas en los pabellones de Medicina Interna &#40;33&#41;&#44; Tuberculosis &#40;12&#41;&#44; Lepra &#40;20&#41;&#44; Cirug&#237;a &#40;24&#41;&#44; GInecolog&#237;a y Obstetricia &#40;16&#41; y Pediatr&#237;a &#40;45&#41;&#44; donde ingresan dos ni&#241;os por cama&#46; Hay un edificio de consultas externas con 10 consultorios&#44; donde en 2010 se atendieron 32&#46;249 consultas&#46; Se dispone de un laboratorio de an&#225;lisis cl&#237;nicos donde se realizan hemogramas &#40;hemoglobina y recuento leucocitario&#41;&#44; bioqu&#237;mica &#40;iones&#44; glucemia&#44; urea y transaminasas&#41;&#44; microbiolog&#237;a &#40;tinci&#243;n de Gram y tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#44; sin cultivo&#41; y parasitolog&#237;a b&#225;sicas &#40;visualizaci&#243;n directa de par&#225;sitos&#41;&#59; una sala de radiodiagn&#243;stico&#44; una de ecograf&#237;a y un servicio de farmacia&#46; La unidad de vacunaci&#243;n y cuidados prenatales ofrece atenci&#243;n diaria en 9 centros perif&#233;ricos&#44; que comprenden un total de 23 poblados&#44; con una poblaci&#243;n de 95&#46;000 habitantes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda esta labor la realizan 111 trabajadores et&#237;opes&#46; Hay tres m&#233;dicos&#58; un cirujano general&#44; un m&#233;dico general orientado a medicina y obstetricia y otro dedicado a la pediatr&#237;a&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;health officer&#187;</span> &#40;profesional cualificado entre enfermero y m&#233;dico&#41;&#44; 20 enfermeros&#44; 35 auxiliares de cl&#237;nica y de laboratorio&#44; 30 asistentes sanitarios&#44; y una miscel&#225;nea de trabajadores entre cuidadores&#44; cocineros y lavanderas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> recoge las enfermedades m&#225;s frecuentes en los 21&#46;719 pacientes atendidos en consultas externas y los 4&#46;828 ingresados en hospital en el a&#241;o 2010&#46; Las afecciones m&#225;s frecuentes que se atienden en las consultas externas son la respiratoria&#44; gastrointestinal y la cut&#225;nea&#46; Las causas de ingreso m&#225;s frecuentes son las afecciones respiratoria y gastrointestinal y los partos&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ingresan por enfermedades infecciosas no tropicales en las que casi nunca se establece el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades parasitarias</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien son muchas las enfermedades parasitarias que ocurren en el tr&#243;pico&#44; en este apartado revisaremos tan solo algunas de las infecciones protozoarias m&#225;s prevalentes&#44; como la malaria y la leishmaniasis&#59; infecciones por trematodos como la esquistosomiasis y&#44; finalmente&#44; las filariasis m&#225;s importantes&#46; Estas enfermedades tienen una distribuci&#243;n asim&#233;trica en el tr&#243;pico&#46; La prevalencia es variable en el continente africano e inclusive en un mismo pa&#237;s&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Malaria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malaria o paludismo es una infecci&#243;n producida por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> spp&#46; y transmitida a trav&#233;s de la picadura de mosquitos hembra <span class="elsevierStyleItalic">Anopheles</span> spp&#46; Se estima que hay 500 millones de casos al a&#241;o y que cerca de 3 millones de personas pueden morir cada a&#241;o de esta enfermedad&#44; el 90&#37; de ellos en el &#193;frica subsahariana&#46; Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span> que producen malaria en los humanos son 5&#58; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; malariae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; knowlesi</span>&#59; de ellas <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> es la m&#225;s frecuente y la responsable de la mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n de la malaria en el tr&#243;pico puede ser end&#233;mica &#8211;transmisi&#243;n intensa durante m&#225;s de 6 meses al a&#241;o&#8211;&#44; como ocurre en grandes zonas del &#193;frica subsahariana&#59; o epid&#233;mica &#8211;transmisi&#243;n variable a lo largo del a&#241;o&#8211; con aparici&#243;n de brotes en las &#233;pocas c&#225;lidas y lluviosas&#46; Las personas con malaria que se atienden en el Hospital de Gambo viven en los poblados con una altitud de menos de 2&#46;000 metros&#44; cerca de r&#237;os y lagos&#44; en zonas donde la transmisi&#243;n de la enfermedad es inestable y estacional&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad afecta tanto a ni&#241;os como a adultos de ambos sexos&#46; En zonas de endemia hay poblaci&#243;n adulta &#171;semiinmune&#187; y los grupos de mayor mortalidad son los menores de 5 a&#241;os&#44; las mujeres embarazadas y la poblaci&#243;n reci&#233;n llegada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En las zonas con malaria epid&#233;mica la enfermedad puede ser grave en todos los grupos de edad ya que los adultos carecen de la protecci&#243;n de la &#171;semiinmunidad&#187;&#46; En el Hospital de Gambo&#44; la malaria no est&#225; entre las 20 primeras entidades nosol&#243;gicas atendidas en consultas externas&#44; si bien&#44; representa la quinta causa de ingreso hospitalario &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; lo que indica la gravedad de la entidad en el entorno del Hospital de Gambo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; la malaria se caracteriza por la presencia de fiebre elevada&#44; con escalofr&#237;os&#44; cefalea&#44; sudoraci&#243;n profusa&#44; dolores musculoesquel&#233;ticos y malestar general&#46; N&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; alteraciones del ritmo intestinal&#44; inapetencia y&#44; en los m&#225;s peque&#241;os&#44; la incapacidad para la lactancia&#44; son habituales&#46; La aparici&#243;n de un proceso febril de uno a 3 d&#237;as de duraci&#243;n en cualquier zona con malaria&#44; obliga a descartar esta infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mundo tropical no es infrecuente que los pacientes lleguen con s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos de malaria grave o complicada&#46; Cualquier alteraci&#243;n en el nivel de conciencia&#44; desde la obnubilaci&#243;n al coma&#44; la existencia de crisis convulsivas o s&#237;ntomas focales&#44; particularmente si ocurren en ni&#241;os o en mujeres embarazadas&#44; pueden ser las primeras manifestaciones de una malaria cerebral&#46; Tampoco es raro ver pacientes&#44; principalmente ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; con anemia grave &#40;menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de hemoglobina&#41; de evoluci&#243;n aguda o subaguda que condicionan disnea progresiva e incluso s&#237;ntomas de insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el medio tropical el diagn&#243;stico de malaria se basa generalmente en la observaci&#243;n de los par&#225;sitos en una gota gruesa y en una extensi&#243;n fina te&#241;idas con Giemsa&#46; Las pruebas r&#225;pidas antig&#233;nicas se utilizan cada vez m&#225;s en el tr&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; sobre todo por la reciente recomendaci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; de confirmar el diagn&#243;stico de malaria antes de iniciar el tratamiento combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestro medio no se emplea esta t&#233;cnica por el coste que supone y la falta de abastecimiento en el entorno&#46; La identificaci&#243;n de la especie&#44; el grado de parasitemia y la informaci&#243;n sobre la presencia de esquizontes ayudan a determinar el tratamiento y anticipar la evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la malaria en el medio tropical es sencillo y&#44; habitualmente&#44; se realiza seg&#250;n las gu&#237;as terap&#233;uticas de cada pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Para el cl&#237;nico&#44; lo m&#225;s importante en primer t&#233;rmino es determinar la gravedad del caso en el momento del diagn&#243;stico y prevenir las posibles complicaciones que puedan surgir durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de cualquiera de los factores cl&#237;nicos o de laboratorio orientadores de malaria grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41; son indicaci&#243;n de tratamiento intravenoso e ingreso hospitalario&#46; En todos estos casos&#44; as&#237; como en las mujeres embarazadas y toda persona incapaz de tragar una pastilla debe quedar ingresada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Una vez ingresados se debe asegurar una v&#237;a intravenosa para la administraci&#243;n de quinina o derivados de la artemisina&#44; o intramuscular &#40;si estuvieran disponibles&#41;&#44; un control estrecho de la hipoglucemia &#40;con mantenimiento de sueroterapia con dextrosa al 5 o 10&#37;&#41;&#44; tratamiento de las convulsiones si las hubiere y la administraci&#243;n de antipir&#233;ticos &#40;paracetamol o similar&#41;&#46; Cuando el paciente mejora y es capaz de comer y tragar se puede pasar la medicaci&#243;n a v&#237;a oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> no grave&#44; se emplea habitualmente un tratamiento por v&#237;a oral&#44; seg&#250;n los protocolos de cada pa&#237;s&#46; En zonas de malaria con resistencia a cloroquina se utilizan combinaciones de artemisina asociado a lumefantrina&#44; mefloquina&#44; amodiaquina o sulfadoxina-pirimetamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para el tratamiento de la malaria por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span> sensible a la cloroquina&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; vivax</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; ovale</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; malariae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; knowlesi</span> se emplea cloroquina&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> aparecen las dosis y forma de administraci&#243;n de los antipal&#250;dicos&#46; Para m&#225;s informaci&#243;n se puede consultar la gu&#237;a de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Leishmaniasis</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una infecci&#243;n producida por protozoos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp&#46; Hay m&#225;s de 2 millones de casos anuales&#44; de los cuales 500&#46;000 son formas viscerales o kala-azar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La infecci&#243;n se transmite por la picadura de la mosca de la arena&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Lutzomyia</span> spp&#46; &#40;en Am&#233;rica&#41;&#46; En Etiop&#237;a la leishmaniasis es end&#233;mica&#44; especialmente en la zona norte del pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; que es donde existe el vector o mosca de la arena&#46; En la regi&#243;n donde est&#225; el Hospital de Gambo no hay leishmaniasis&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; tan solo se ha diagnosticado un caso en un paciente que ven&#237;a de una zona alejada del hospital donde la enfermedad era end&#233;mica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 3 formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#58; la cut&#225;nea&#44; la mucocut&#225;nea y la forma visceral&#46; Las &#171;formas cut&#225;neas&#187;&#44; bien del &#171;viejo&#187; o del &#171;nuevo&#187; mundo&#44; se caracterizan por la aparici&#243;n de lesiones en zonas expuestas de la piel&#44; donde se ha producido la picadura del vector&#46; Tienen un crecimiento lento&#44; pasando de una p&#225;pula a una lesi&#243;n redondeada&#44; con un centro erosionado con fondo granulomatoso&#44; con bordes enrojecidos elevados y escasamente dolorosa&#46; El diagn&#243;stico es frecuentemente cl&#237;nico&#44; pero se puede hacer una biopsia o punci&#243;n del borde de la lesi&#243;n y observar al microscopio la presencia de leishmaniasis&#46; En el viejo mundo&#44; las lesiones peque&#241;as se pueden resolver espont&#225;neamente&#44; o bien pueden ser tratadas con antimoniales intralesionales&#46; La &#171;forma mucocut&#225;nea&#187;&#44; tambi&#233;n conocida como espundia&#44; aparece solo en el nuevo mundo y est&#225; producida por leishmanias del subg&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Viannia</span>&#46; El diagn&#243;stico parasitol&#243;gico es dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#171;forma visceral&#187; &#40;kala-azar&#41; es la m&#225;s grave y aparece frecuentemente en brotes epid&#233;micos&#44; afecta a ni&#241;os y adultos j&#243;venes&#46; La infecci&#243;n se caracteriza por un s&#237;ndrome febril prolongado&#44; con debilidad&#44; inapetencia&#44; alteraciones digestivas que conducen en varios d&#237;as o semanas a la desnutrici&#243;n y la muerte&#44; sin un tratamiento adecuado&#46; Los enfermos pueden tener anemia o pancitopenia grave&#44; y trastornos de la coagulaci&#243;n&#46; El diagn&#243;stico se realiza con una punci&#243;n-aspiraci&#243;n de bazo o m&#233;dula &#243;sea&#46; Las pruebas r&#225;pidas antig&#233;nicas en orina y&#47;o sangre se utilizan cada vez m&#225;s en el tr&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El tratamiento de la leishmaniasis se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#46; El tratamiento con una &#250;nica infusi&#243;n de anfotericina B liposomal de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y el tratamiento con combinaciones de 2 familias de leishmanicidas se est&#225;n ensayando con &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esquistosomiasis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esquistosomiasis es una infecci&#243;n producida por trematodos&#46; Las especies que afectan al hombre son <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma mansoni</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; haematobium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; japonicum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; intercalatum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; mekongi</span>&#46; Se estima que pueda haber cerca de 300 millones de personas afectadas&#46; Es muy com&#250;n en el continente africano y menos prevalente en zonas de Sudam&#233;rica&#44; China&#44; Arabia y Sudeste Asi&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n se adquiere a trav&#233;s del contacto de la piel intacta con agua dulce&#44; donde hay presencia de cercarias de esquistosomas&#46; La infecci&#243;n depende de la existencia del hu&#233;sped intermediario&#44; caracol&#44; en el agua dulce&#46; En Etiop&#237;a&#44; es una enfermedad que afecta a zonas donde se puede encontrar el hu&#233;sped intermediario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el &#225;rea del Hospital de Gambo&#44; el riesgo de esquistosomiasis es muy bajo&#44; &#250;nicamente est&#225; en uno de los 4 grandes lagos de los alrededores del hospital&#46; Los ni&#241;os a partir de los 5 o 10 a&#241;os est&#225;n frecuentemente en contacto con este agua y sufren reinfecciones&#46; En zonas end&#233;micas la mayor parte de la poblaci&#243;n padece la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones en ni&#241;os por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; haematobium</span>&#44; es frecuente la presencia de hematuria recurrente que es el s&#237;ntoma m&#225;s habitual a esta edad&#46; Los adultos j&#243;venes pueden tener infecciones urinarias&#44; s&#237;ntomas de uropat&#237;a obstructiva e insuficiencia renal&#44; orquitis&#44; hematoespermia o un carcinoma escamoso vesical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46; La afectaci&#243;n genital en mujeres puede condicionar en ocasiones esterilidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; mansoni</span> suele cursar de forma asintom&#225;tica en la ni&#241;ez&#44; manifest&#225;ndose en la juventud y durante la edad adulta con problemas intestinales en forma de diarrea intermitente&#44; a veces con sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Es habitual la p&#233;rdida de peso&#44; debilidad&#44; cansancio y signos cl&#237;nicos de hipertensi&#243;n portal &#40;ascitis&#44; varices esof&#225;gicas&#44; sangrado digestivo&#41; sin insuficiencia hep&#225;tica&#44; debido a la fibrosis hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; intercalatum</span> ocurre fundamentalmente en &#193;frica occidental &#40;es la especie m&#225;s prevalente en Guinea Ecuatorial&#41; y puede afectar tanto al tracto digestivo como a las v&#237;as urinarias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas de esquistosomiasis ect&#243;pica &#40;sistema nervioso central o perif&#233;rico&#44; cut&#225;nea&#44; etc&#46;&#41; son infrecuentes y de dif&#237;cil diagn&#243;stico en el medio tropical&#44; salvo que se disponga de un Servicio de Patolog&#237;a&#46; En zonas end&#233;micas no es habitual que los pacientes noten ni la dermatitis por cercaria ni el s&#237;ndrome de Katayama &#40;cuadro febril con tos seca&#44; artromialgias&#44; astenia y hepatosplenomegalia y eosinofilia a 2-6 semanas de contacto con la cercaria&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza con la detecci&#243;n de los huevos en orina y heces y en biopsias rectales y vesicales&#46; El tratamiento se realiza con praziquantel&#44; a la dosis de 40 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en una o dos dosis&#44; espaciadas de 4 a 6 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Filariasis</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las filariasis linf&#225;ticas m&#225;s importantes por su frecuencia y morbilidad son la oncocerquiasis y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Wuchereria bancrofti&#46;</span> Tambi&#233;n mencionaremos la loasis&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Oncocerquiasis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Onchocerca volvulus</span> provoca la oncocerquiasis o ceguera de los r&#237;os&#46; La infecci&#243;n se extiende por amplias zonas h&#250;medas de &#193;frica occidental&#46; En Etiop&#237;a se describen casos en zonas del norte y sudoeste del pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46; En el sudeste&#44; donde est&#225; el hospital&#44; no hay casos&#46; Se adquiere a trav&#233;s de la picadura de una mosca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Simulium</span> spp&#46;&#41; que habita en las proximidades de r&#237;os turbulentos&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas aparecen habitualmente en la juventud y edad adulta&#44; despu&#233;s de m&#250;ltiples infestaciones repetidas&#46; Se afectan la piel&#44; los ganglios inguinales&#44; el escroto y los ojos&#46; Las lesiones cut&#225;neas pueden ser muy variadas&#44; desde prurito intenso&#44; lesiones de rascado y sobreinfecciones&#44; p&#225;pulas generalizadas&#44; lesiones hipo e hiperpigmentadas de predominio en piernas &#40;piel de leopardo&#41;&#44; presbidermia &#40;piel envejecida&#41; y poco el&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la regi&#243;n inguinal se pueden detectar linfadenopat&#237;as de tama&#241;o variable&#44; a veces muy grandes&#44; no dolorosas y que cuelgan en uno o dos lados&#46; En las prominencias &#243;seas de las costillas y palas il&#237;acas se pueden encontrar n&#243;dulos subcut&#225;neos no dolorosos&#44; de larga evoluci&#243;n&#44; donde habitan las formas adultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La afectaci&#243;n ocular puede ser muy extensa&#44; ocasionando lesiones tanto en el polo anterior &#40;queratitis punteada&#44; pannus e iritis&#41; como en el posterior &#40;corioretinitis&#44; atrofia &#243;ptica&#41; de ambos ojos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es sencillo y se realiza mediante una biopsia superficial de la piel &#40;sin sangrar&#41; tomada de la regi&#243;n subescapular y gl&#250;tea bilateral &#40;4 muestras&#41; sumergida en suero fisiol&#243;gico y examinada a los 10 o 20 minutos al microscopio&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza con ivermectina oral&#44; a la dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg cada 6 a 12 meses&#44; durante varios a&#241;os &#40;10 a 14&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La administraci&#243;n de doxiciclina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas durante 6 semanas&#41; seguido a los 4 meses de una dosis &#250;nica de ivermectina puede resultar tambi&#233;n eficaz para disminuir la microfilaremia&#44; debido a su acci&#243;n frente a la bacteria <span class="elsevierStyleItalic">Wolbachia</span>&#44; simbionte de las filarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Cuando hay afectaci&#243;n ocular deben administrarse previamente corticoides para evitar fen&#243;menos inflamatorios locales que empeoren la visi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">W&#46; bancrofti</span></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">W&#46; bancrofti</span> provoca episodios repetidos de linfadenitis y&#44; secundariamente&#44; linfedema cr&#243;nico y elefantiasis&#44; sobre todo en las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el medio tropical los pacientes suelen llegar en fases avanzadas de la enfermedad&#46; El diagn&#243;stico se realiza con la cl&#237;nica e intentando demostrar la presencia de microfilarias en sangre perif&#233;rica &#40;se debe tomar la muestra por la noche&#44; entre las 22&#58;00 y las 02&#58;00 horas&#41;&#46; El tratamiento se realiza con la administraci&#243;n de doxiciclina &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#41; durante 6 semanas&#44; seguido de una dosis de dietilcarbamacina &#40;DEC&#41; de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en dosis &#250;nica&#44; repetida a los 3-6 meses&#46; Tambi&#233;n puede combinarse la DEC con albendazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Loasis</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Loa loa</span> se extiende por amplias zonas de &#193;frica central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; pero no afecta a Etiop&#237;a&#46; Se caracteriza por la presencia de edemas de Calabar&#44; que son inflamaciones recurrentes de la piel y el tejido celular subcut&#225;neo&#44; no dolorosas y evanescentes&#44; o bien por la observaci&#243;n del paso del gusano adulto por la conjuntiva ocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a>&#46; El diagn&#243;stico puede ser cl&#237;nico&#44; mediante la observaci&#243;n del adulto en el ojo&#44; o bien con la demostraci&#243;n de microfilarias en sangre perif&#233;rica obtenida al mediod&#237;a &#40;10&#58;00-15&#58;00 horas&#41;&#46; Idealmente debe cuantificarse la cantidad de microfilarias en sangre perif&#233;rica&#44; los pacientes con m&#225;s de 2&#46;500 mf&#47;ml tienen riesgo de encefalopat&#237;a tras el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El tratamiento debe comenzarse administrando esteroides &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisolona al d&#237;a&#44; 3 d&#237;as antes de iniciar los antihelm&#237;nticos y a los 3-5 d&#237;as siguientes&#41;&#44; albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 semanas y&#44; posteriormente&#44; DEC &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 8 horas&#44; durante 7-10 d&#237;as&#41; o ivermectina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en monodosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Geohelmintiasis</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las geohelmitiasis intestinales son las enfermedades tropicales olvidadas m&#225;s frecuentes entre los habitantes m&#225;s pobres del planeta&#46; Una de cada 6 personas de la poblaci&#243;n mundial est&#225; infectada por <span class="elsevierStyleItalic">Ascaris</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trichuris</span> o uncinarias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Necator</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Ancylostoma</span>&#44; las m&#225;s habituales&#41;&#59; se trata&#44; en general&#44; de ni&#241;os en edad escolar que viven en pa&#237;ses subdesarrollados y la mayor&#237;a est&#225;n parasitados por 2o m&#225;s de estos gusanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La infecci&#243;n cr&#243;nica provoca en ellos malnutrici&#243;n&#44; retraso del crecimiento y d&#233;ficits educacionales y cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se sabe que la carga de la enfermedad que provocan podr&#237;a ser igual o superior a la malaria o la tuberculosis &#40;TB&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; estas infecciones pueden aumentar tambi&#233;n la susceptibilidad a la malaria&#44; TB e infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre pobreza y geohelmintiasis intestinales se debe a la falta de saneamiento y agua potable porque la supervivencia de estos gusanos se relaciona con la deposici&#243;n de heces en el suelo&#46; Otro factor importante es la falta de viviendas dignas con suelos de cemento&#44; ya que las larvas infectivas se desarrollan bien en la tierra pisada de las infraviviendas en los pa&#237;ses tropicales y subtropicales de clima c&#225;lido y h&#250;medo&#46; En &#193;frica&#44; la situaci&#243;n es m&#225;s grave por la falta de desarrollo socioecon&#243;mico y algunos estudios muestran tasas de infecci&#243;n superiores al 50&#37; en las zonas costeras y ribere&#241;as de los Grandes Lagos y del 80&#37; en Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;31</span></a>&#46; En la zona del hospital de Gambo&#44; las familias viven en casas de barro&#44; paja y peque&#241;as maderas y suelo de tierra que favorecen la parasitosis intestinales&#46; No hay ning&#250;n estudio de prevalencia de geohelmintiasis en poblaci&#243;n general en la zona&#44; pero de los pacientes que acuden a consultas externas con s&#237;ntomas digestivos en los que se les hace un estudio parasitol&#243;gico&#44; el 40&#37; tienen alg&#250;n par&#225;sito intestinal en las mismas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uncinarias</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cuarto de la poblaci&#243;n m&#225;s pobre del planeta est&#225; infectada por uncinarias&#44; sobre todo en las &#225;reas rurales del &#193;frica subsahariana &#40;198 millones de casos&#41;&#44; Asia oriental y el Pac&#237;fico &#40;149 millones&#41;&#44; el subcontinente indio &#40;130 millones&#41; y las regiones tropicales de Am&#233;rica &#40;30 millones&#41; especialmente en Brasil y Centroam&#233;rica&#46; Las uncinarias son m&#225;s prevalentes en las zonas costeras porque las larvas sobreviven mejor en los suelos arenosos&#46; Estas larvas atraviesan con facilidad la piel&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas aparecen en las infecciones moderadas e intensas&#46; La presencia de tan solo 25 uncinarias en el intestino se asocia a la p&#233;rdida de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre al d&#237;a&#44; esta cantidad contiene unos 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro&#44; que es la necesidad diaria de los ni&#241;os&#46; As&#237;&#44; la infecci&#243;n provoca finalmente una anemia ferrop&#233;nica&#46; La p&#233;rdida de prote&#237;nas con la sangre se acompa&#241;a en los casos graves de edema y tez amarillenta&#46; Los ni&#241;os tambi&#233;n pueden presentar un apetito excesivo por consumir arcilla &#40;pica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las uncinarias representan tambi&#233;n una amenaza para la salud materno infantil&#46; El 30-45&#37; de las anemias graves o moderadas en embarazadas pueden atribuirse a la uncinariosis y los estudios de intervenci&#243;n muestran que la administraci&#243;n de antihelm&#237;nticos antenatalmente aumenta de forma relevante las concentraciones de hemoglobina materna&#44; el peso al nacer y la supervivencia del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ascaris</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los ni&#241;os y adultos parasitados no presentan s&#237;ntomas aunque en las infecciones con carga moderada e intensa puede existir distensi&#243;n y dolor abdominal&#46; En los ni&#241;os peque&#241;os&#44; los gusanos adultos pueden obstruir parcialmente el intestino y a veces provocan complicaciones como intususpecci&#243;n&#44; v&#243;lvulo y obstrucci&#243;n completa&#44; con infarto y perforaci&#243;n intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Si las formas adultas penentran en la luz apendicular o en los conductos biliares pueden producirse cuadros de apendicitis aguda&#44; c&#243;lico biliar&#44; colangitis&#44; pancreatitis o absceso hep&#225;tico&#46; Ocasionalmente&#44; la fiebre estimula el movimiento del helminto que migra y puede salir por la boca o el ano&#46; La infecci&#243;n cr&#243;nica se asocia a intolerancia a la lactosa&#44; malabsorci&#243;n de vitamina A y otros nutrientes y a una alteraci&#243;n de la digesti&#243;n de prote&#237;nas&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trichuris</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gusanos adultos de <span class="elsevierStyleItalic">Trichuris</span> se encuentran normalmente en el ciego&#44; aunque a veces se observan por todo el colon y el recto&#46; Las infecciones leves suelen ser asintom&#225;ticas&#44; aunque puede aparecer colitis si la infecci&#243;n es intensa y prolongada&#44; e incluso prolapso rectal&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de certeza se basa en la visualizaci&#243;n microsc&#243;pica de huevos o larvas de los helmintos en las heces&#46; El examen en fresco es la t&#233;cnica m&#225;s utilizada en los pa&#237;ses de renta baja y permite detectar los casos de infecci&#243;n moderada e intensa&#44; ya que en todas las geohelmintiasis la excreci&#243;n diaria de huevos es importante &#40;hasta 200&#46;000 en los <span class="elsevierStyleItalic">Ascaris</span>&#41;&#46; Para detectar infecciones m&#225;s leves es necesario emplear t&#233;cnicas de concentraci&#243;n de par&#225;sitos&#44; lo que est&#225; fuera del alcance de la pr&#225;ctica mayor&#237;a de los laboratorios de los pa&#237;ses de renta baja&#46; Para realizar estudios de prevalencia en la poblaci&#243;n y valorar la intensidad de la infecci&#243;n &#40;n&#250;mero de huevos por gramo de heces&#41; se utilizan t&#233;cnicas como las de Kato-Katz y McMaster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s usados para el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>&#41; son los benzimidazoles &#40;mebendazol y albendazol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control de la morbilidad mediante administraci&#243;n masiva de antihelm&#237;nticos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado que la urbanizaci&#243;n y el desarrollo econ&#243;mico son los dos factores m&#225;s importantes en el control de las parasitosis tropicales&#46; Por otro lado&#44; se sabe que el tratamiento peri&#243;dico y regular con antihelm&#237;nticos de los ni&#241;os en edad escolar a partir de un a&#241;o reduce y mantiene la carga parasitaria por debajo del umbral asociado a enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Est&#225; demostrado que esta intervenci&#243;n aporta beneficios en la educaci&#243;n y la salud y reduce el absentismo escolar&#46; En Etiop&#237;a se hace una campa&#241;a semestral de desparasitaci&#243;n con albendazol generalmente junto con la campa&#241;a de vacunaci&#243;n y&#47;o prevenci&#243;n de la ceguera por d&#233;ficit de vitamina A&#46; En las zonas donde las uncinarias son prevalentes se recomienda el tratamiento antihelm&#237;ntico durante el embarazo&#44; salvo en el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;rea de incertidumbre</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier m&#233;dico formado en un pa&#237;s desarrollado que quiera trabajar en el tr&#243;pico en actividades cl&#237;nicas o de cooperaci&#243;n debe saber que las habilidades cl&#237;nicas cobran una mayor importancia a la hora de tomar decisiones terap&#233;uticas debido a la limitaci&#243;n de recursos diagn&#243;sticos&#46; En el tr&#243;pico debe prevalecer la sensatez&#44; el respeto y la atenci&#243;n al trabajo que desempe&#241;a el personal local&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas disponibles</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de comenzar a trabajar en cualquier centro o proyecto en el tr&#243;pico&#44; es necesario conocer a fondo la epidemiolog&#237;a y la cl&#237;nica de las principales enfermedades tropicales&#44; as&#237; como las gu&#237;as o protocolos de diagn&#243;stico y tratamiento locales y recomendados por los organismos internacionales&#46; El Hospital de Gambo edita una gu&#237;a farmacoterap&#233;utica que consultan los facultativos que acuden a realizar una labor de voluntariado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; pueden ser &#250;tiles las tres gu&#237;as tratamiento &#40;para hospitales generales&#44; hospitales de distrito y centros de salud&#41; elaboradas por la Agencia Estatal del Medicamento de Etiop&#237;a con las pautas y esquemas de tratamiento adaptados a las necesidades e infraestructura del pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46; Son recomendables dos manuales de bolsillo para los que quieran trabajar en el tr&#243;pico&#58; el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Oxford Handbook of Tropical Medicin&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Gu&#237;a cl&#237;nica y terap&#233;utica para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos&#187;</span> de M&#233;dicos Sin Fronteras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El libro &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Where There is No Doctor</span><span class="elsevierStyleBold">&#187;</span> da pautas de trabajo a los agentes de salud donde no hay m&#233;dico&#44; y puede ser &#250;til a los m&#233;dicos que quieren iniciarse en la pr&#225;ctica de la medicina tropical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Como libro de lectura elemental de medicina para trabajar en tr&#243;pico recomendamos el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Lecture Notes on Tropical Medicine&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; para estudiar a fondo medicina tropical recomendamos alguno de los libros consulta como el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Manson&#39;s Tropical Diseases&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; pueden consultarse las gu&#237;as sobre el paludismo elaboradas por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el Ministerio de Salud de Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede consultarse la gu&#237;a de tratamiento preventivo antihelm&#237;ntico de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El lector interesado en profundizar en la geohelmintiasis puede visitar las p&#225;ginas web de la OMS sobre enfermedades tropicales desatendidas &#40;<a href="http://www.who.int/neglected_diseases/en/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;neglected&#95;diseases&#47;en&#47;</a>&#41; y el control de las helmintiasis &#40;<a href="http://www.who.int/wormcontrol">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;wormcontrol</a>&#41;&#46; En otras p&#225;ginas se accede a informaci&#243;n &#250;til sobre el programa de donaci&#243;n de mebendazol &#40;<a href="http://www.taskforce.org/mebendazol">http&#58;&#47;&#47;www&#46;taskforce&#46;org&#47;mebendazol</a>&#41; o los recursos para mejorar la salud escolar &#40;<a href="http://www.freshschools.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;freshschools&#46;org</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n del paciente era muy grave y sugerente de inmunosupresi&#243;n severa&#46; La presencia de lesiones de <span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum</span> en las manos y otras localizaciones&#44; aunque a veces se observa en personas y ni&#241;os sanos&#44; es una complicaci&#243;n frecuente de los casos avanzados de infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#46; La amebiasis intestinal y la malaria&#44; aunque no son infecciones directamente ligadas al s&#237;ndrome de inmunodeficiencia humana&#44; pueden evolucionar de forma grave en las personas coinfectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tr&#243;pico&#44; cuando un paciente no mejora de una infecci&#243;n bien diagnosticada con un tratamiento espec&#237;fico&#44; debe sospecharse siempre infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; sobre todo en los pacientes que presentan diarrea persistente que no responde al tratamiento y dura m&#225;s de 4 semanas&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades en consultas externas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades en ingresados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">Parto eut&#243;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">Infecci&#243;n respiratoria del tracto inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">Gastroenteritis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;541&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">173&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulcus p&#233;ptico y gastritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;036&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones cut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gastroenteritis en &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">895&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a lobar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">167&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones urinarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">878&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronconeumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">807&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras complicaciones del parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades del aparato locomotor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">806&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronquitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras enfermedades no clasificadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">479&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bocio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gastroenteritis ni&#241;os &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">474&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lepra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">471&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertrofia benigna de pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otitis media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">415&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre sin foco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras infecciones del reci&#233;n nacido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bocio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">317&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kwashiorkor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">296&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malaria por <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amigdalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">253&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras enfermedades infecciosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades del sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">241&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anemia de causa no filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades de transmisi&#243;n sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">183&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gastroenteritis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Accidentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">181&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oras enfermedades digestivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Alteraci&#243;n del nivel de conciencia o coma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Incapacidad para caminar o sentarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Incapacidad para comer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Convulsiones repetidas &#40;m&#225;s de 2 en 24 horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#46; Dificultad respiratoria o respiraci&#243;n de Kussmaul&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#46; Hipotensi&#243;n &#40;adultos sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#59; ni&#241;os &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Ictericia y disfunci&#243;n de alg&#250;n &#243;rgano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Hemoglobinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>i&#46; Sangrado espont&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>j&#46; Edema radiol&#243;gico pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Hipoglucemia &#40;glucosa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Acidosis metab&#243;lica &#40;bicarbonato &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Anemia normoc&#237;tica grave &#40;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; o Htco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Hemoglobinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#46; Hiperparasitemia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#37; en zonas de baja transmisi&#243;n y 5&#37; en zonas de alta transmisi&#243;n estable&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#46; Hiperlactatemia &#40;lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Fracaso renal &#40;creatinina s&#233;rica &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento de la malaria grave por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; falciparum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Adultos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artesunato&#58; 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv o im a las 0&#44; 12 y 24 horas&#44; y luego cada 24 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quinina&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal&#47;kg iv o im a las 0 horas&#44; y luego 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal&#47;kg cada 8 horas&#44; a pasar en 4 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quinina&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal&#47;kg iv o im a las 0 horas&#44; y luego 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sal&#47;kg cada 8 horas&#44; a pasar en 4 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artemeter&#58; 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg im a las 0 horas&#44; y luego 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la malaria no grave por</span> P&#46; vivax&#44; P&#46; ovale&#44; P&#46; malariae&#44; P&#46; knowlesi <span class="elsevierStyleItalic">y</span> P&#46; falciparum <span class="elsevierStyleItalic">sensible a cloroquina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fosfato de cloroquina oral &#40;Resochin&#174;&#41;&#58; 4 comprimidos a las 0 horas y luego 2 comprimidos a las 6&#44; 24 y 48 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fosfato de primaquina&#58; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg base&#47;d&#237;a durante 14 d&#237;as &#40;solo si hay posibilidad de determinar los niveles de glucosa-6-fosfato-deshidrogenesa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la malaria por</span> P&#46; falciparum <span class="elsevierStyleItalic">no grave resistente a cloroquina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artemeter-lumefantrina&#58; 6 tomas a las 0&#44; 8&#44; 24&#44; 36&#44; 48 y 60 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 comprimidos en cada toma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 comprimidos en cada toma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9-14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 comprimidos en cada toma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 comprimidos en cada toma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento alternativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leishmaniasis cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimoniales intralesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miltefosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d oral &#215; 4 semanasAntimoniales 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#215; 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leishmanisis mucocut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimoniales&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#215; 21 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B desoxicolato 0&#44;25-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg 3 veces semana &#215; 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leishmaniasis visceral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv los d&#237;as 1 a 5&#44; 14 y 21Paramomicina&#44; 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#215; 21 d&#237;as imMiltefosina&#44; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d oral &#215; 4 semanasAntimoniales 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#215; 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antimoniales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#215; 28 d&#237;asAnfotericina B desoxicolato&#44; 0&#44;25-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg 3 veces semana &#215; 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Helminto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vida media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento alternativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento masivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Webs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trichuris trichiura</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5-2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">604-795&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mebendazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 3 d&#237;as o 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#215; una dosisAlbendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#215; una dosis &#40;3 d&#237;as en infecciones importantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ivermectina 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>una dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mebendazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en ni&#241;os de 1 a 2 a&#241;os&#41;&#40;una o 3 dosis al a&#241;o&#44; seg&#250;n la prevalencia y el nivel de transmisi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedades tropicales desatendidas&#58;<span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/neglected_diseases/en/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;neglected&#95;diseases&#47;en&#47;</span>Colaboraci&#243;n con la OMS en el control de las helmintiasis &#40;PPC&#41;&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/wormcontrol">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;wormcontrol</span>Programa de donaci&#243;n de mebenzadol&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.taskforce.org/mebendazol">http&#58;&#47;&#47;www&#46;taskforce&#46;org&#47;mebendazol</span>Recursos para mejorar la salud escolar&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.freshschools.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;freshschools&#46;org</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necator americanus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Ancylostoma duodenale</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">576-740&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#215; una dosisMebendazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas &#215; d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pamoato de pirantel 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; &#215; 3 d&#237;asLevamisol 2&#183;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#215; una dosis&#59; repetir a los 7 d&#237;as en las infecciones intensas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ivermectina 200 mcg&#47;d&#237;a &#215; 1-2 d&#237;as &#40;prolongar en s&#237;ndromes de hiperinfestaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2011.12.015

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