Tuberculosis cutánea en una zona de Mallorca (2003-2011)

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Las formas de presentación incluyen 2 grupos: 1) La tuberculosis verdadera, causada por inoculación directa del bacilo desde una fuente exógena (chancro tuberculoso, tuberculosis verrucosa) o endógena (escrofuloderma, incluyendo empiema necessitatis, lupus vulgaris, tuberculosis gomosa, tuberculosis orificial y tuberculosis miliar aguda), y 2) las tubercúlides, clásicamente consideradas como fenómenos inmunes secundarios a una infección a distancia, como el eritema indurado de Bazin o el eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La prevalencia es variable según las series de diferentes países. En un estudio reciente en Galicia, se describió afectación cutánea en un 4,5% de las tuberculosis diagnosticadas en un período de 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El objetivo del presente estudio es conocer las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad tuberculosa cutánea en nuestro medio.Pacientes y métodosEl hospital Son Llàtzer ofrece asistencia a un área de 250.000 habitantes de Mallorca. Dispone desde el año 2003 de una consulta monográfica de tuberculosis (TB). Los pacientes diagnosticados de tuberculosis en el ámbito ambulatorio y de hospitalización son derivados para su seguimiento en esta consulta. En este estudio se incluyeron todos los casos de tuberculosis cutánea, diagnosticados de enero de 2003 a julio de 2011.De forma protocolizada, en cada caso de tuberculosis se recogen las siguientes variables: edad, sexo, origen, hábitos tóxicos, comorbilidades (diabetes, neoplasias, infección por el VIH, hepatopatía, otras) contacto o antecedentes previos de tuberculosis, vacuna de bacillus Calmette-Guerin, fecha del diagnóstico, días de síntomas hasta el diagnóstico, localización de la tuberculosis, alteraciones radiológicas, método diagnóstico (baciloscopia, cultivo de micobacterias, histología, estudio molecular, determinación de adenosindeaminasa en líquidos), prueba de la tuberculina, estudio de resistencias, tratamiento prescrito, toxicidades y evolución. En los casos de tuberculosis cutánea, se recogen además la localización y la forma de tuberculosis cutánea. Se incluyeron en el estudio únicamente los casos de tuberculosis cutánea.El diagnóstico de eritema nodoso de origen tuberculoso se estableció tomando como base los hallazgos clínicos (nódulos y placas eritematosas no ulceradas en zona pretibial), junto a una biopsia compatible con paniculitis septal o septolobulillar con infiltrado linfohistiocitario con o sin células gigantes multinucleadas, tuberculina positiva y la exclusión de otras posibles etiologías (sarcoidosis, fármacos, infecciones). Se diagnosticó eritema indurado de Bazin ante el hallazgo de lesiones nodulares ulceradas violáceas características en cualquier localización, en pacientes que tenían además una tuberculina positiva, y una histología característica (paniculitis lobular o septo-lobular con vasculitis). Se estableció el diagnóstico de escrofuloderma en los casos de tuberculosis ganglionar, ósea o pleural, que fistulizaron a la piel. Además, siempre fue necesario para confirmar el diagnóstico la desaparición de las lesiones con el tratamiento tuberculostático.Las variables se incluyeron en una base de datos y se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS 11. Se realizó el análisis descriptivo mediante el cálculo de frecuencias para las variables cualitativas y mediante medias con desviación estándar para las variables cuantitativas. Para la comparación de las variables cualitativas se utilizó la prueba de χ2 y para la comparación de las variables cuantitativas se realizó la comparación de medias mediante la t de Student. Se consideró significativo cualquier valor de p<0,05.ResultadosEn el período referido se diagnosticaron 472 casos de TB, 28 de ellos (5,93%) con afectación cutánea. Se diagnosticó tuberculosis verdadera en 15 casos, escrofuloderma en todos ellos y el resto correspondieron a tubercúlides: 8 eritemas indurados de Bazin y 5 eritemas nodosos. El foco de origen del escrofuloderma fue óseo en 4 pacientes, ganglionar en 10 (adenitis cervical en 5, axilar en 3, supraclavicular en 2 e inguinal en uno) y pleural en uno (empiema necessitatis). Dieciséis casos (57,4%) se diagnosticaron en varones y 12 (42,8%) en mujeres. La edad media de los pacientes fue de 50,8±18,5 años, significativamente mayor que la de los pacientes con tuberculosis sin afectación cutánea diagnosticados en el mismo período, que fue de 39±18,5 años (p<0,001). La mediana de días de síntomas hasta el diagnóstico fue de 120 (rango: 30 días-5 años). La proporción de pacientes nacidos fuera de Europa fue del 45,8% (13/28) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La proporción de extranjeros en los casos de tuberculosis sin afectación cutánea fue algo menor (41,4%), sin que esta diferencia alcanzase la significación estadística. Un paciente tenía historia previa de tuberculosis pleural, mientras que el resto no tenían antecedentes conocidos de la enfermedad. Dos pacientes con escrofuloderma tenían infección concomitante por el VIH y 2 con tubercúlides, diabetes mellitus.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el escrofuloderma, el método diagnóstico más habitual fue microbiológico. El diagnóstico mediante cultivo de micobacterias en medios sólidos (Löwenstein y Coletsos) y medio automatizado (Middlebrook 7H10) previa descontaminación, fue positivo en los 10 casos en los que se realizó, incluido un paciente con empiema necessitatis. La tinción de Ziehl-Neelsen solo fue positiva en 2 de 10 casos. En 6 de los 9 escrofulodermas con histología realizada, esta fue positiva, observándose infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso con abscesificación central en 3 casos y con células gigantes tipo Langerhans en otros 3. En los 3 restantes se observó una linfadenitis aguda inespecífica, pero el cultivo de micobacterias fue positivo. En las tubercúlides el diagnóstico fue histológico. Únicamente se enviaron muestras para el estudio microbiológico en 2 casos de eritema indurado, resultando negativo. La tuberculina fue positiva en 20 de los 22 pacientes (90,9%) en los que se realizó. Las técnicas diagnósticas empleadas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.Todos los pacientes excepto uno recibieron tratamiento tuberculostático. Las pautas iniciales de 2 meses con 3 fármacos (isoniazida/rifampicina/pirazinamida) se utilizaron en todas las tubercúlides y en 3 casos de escrofuloderma por disponer del cultivo y antibiograma antes del inicio del tratamiento. El resto recibieron 2 meses de tratamiento con 4 fármacos (isoniazida/rifampicina/pirazinamida/etambutol). Posteriormente, todos completaron 4 meses con isoniazida/rifampicina, salvo en un caso que asociaba afectación pulmonar y completó en total de 9 meses. Únicamente un paciente no recibió tratamiento dado que el diagnóstico se realizó postmortem por la positividad de un cultivo para MTB. Dos pacientes abandonaron el tratamiento y no acudieron a los controles posteriores. Los restantes completaron el tratamiento o lo están realizando en la actualidad y su evolución fue o está siendo favorable con desaparición de las lesiones cutáneas y sin recaídas.DiscusiónLa tuberculosis cutánea no es infrecuente en nuestro medio. El porcentaje de pacientes con enfermedad tuberculosa que presentaron afectación cutánea fue del 5,93%, levemente mayor que el 4,5% descrito recientemente en una serie de nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y muy superior a otra pequeña serie más antigua que estima un 2,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La edad media de nuestros pacientes con tuberculosis cutánea fue más alta que la de pacientes en series de países africanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>, pero similar a la serie española referida previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El amplio espectro clínico de la tuberculosis cutánea incluye desde formas verdaderas a tubercúlides. La tuberculosis verdadera puede ser exógena, muy infrecuente en nuestro medio, y endógena, incluyendo escrofuloderma y lupus vulgar. Las tubercúlides se han descrito clásicamente como reacciones cutáneas a una infección tuberculosa en otra localización, aunque en los últimos años se ha demostrado mediante técnicas de amplificación de ADN la presencia de MTB en estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Recientemente, se ha propuesto una clasificación en formas multibacilares y paucibacilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Las multibacilares serían equivalentes a la tuberculosis verdadera, de diagnóstico más fácil por cultivo de micobacterias o por tinción de Ziehl-Neelsen, aunque esta última tiene una utilidad limitada ya que para su positividad son necesarias>10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> bacterias/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,11</a>. Las formas paucibacilares serían equivalentes a las tubercúlides clásicas, que incluirían el eritema indurado de Bazin, las tubercúlides pápulo necróticas y el eritema nodoso. En estas formas el diagnóstico por cultivo de micobacterias es excepcional y esnecesaria una combinación clínica, histológica, la positividad de la prueba de la tuberculina y los estudios de biología molecular para llegar al diagnóstico.La tuberculosis cutánea predominante en nuestra serie fue la verdadera o multibacilar en forma de escrofuloderma. Esta también fue la más frecuente en muchas series dermatológicas de países del norte de África<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a> y Latinoamérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Los principales focos de origen fueron la adenitis y la osteomielitis, al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El escrofuloderma apareció sobre una linfadenitis en 10 casos y a diferencia de otras series, en las que predomina el escrofuloderma cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,8,12</a>, se observaron localizaciones descritas con menor frecuencia, como axilar, supraclavicular e inguinal. El cultivo de micobacterias fue positivo en todos los casos de escrofuloderma en que se realizó, igual que en otras series.Las tubercúlides observadas en nuestra serie correspondieron a eritema indurado de Bazin y eritema nodoso. El eritema indurado de Bazin se describe mayoritariamente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>, a diferencia de nuestra serie, y en países de nuestro entorno es una de las formas más frecuentes de tubercúlides. El eritema nodoso de etiología tuberculosa fue poco frecuente en nuestro estudio, probablemente por infraestimación, por no derivación de estos casos a nuestras consultas y porque las causas no tuberculosas de eritema nodoso, como la infección estreptocócica y la sarcoidosis, podrían ser mayoritarias en nuestro entorno. El diagnóstico en los casos de tubercúlides fue siempre anatomopatológico. Únicamente 2 muestras de eritema indurado fueron enviadas para estudio microbiológico siendo el cultivo negativo. A pesar de que es bien conocido que el cultivo de micobacterias tiene una baja rentabilidad en las tubercúlides, sería recomendable realizarlo siempre, de forma complementaria al estudio anatomopatológico, así como la de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos en aquellos centros en los que estén disponibles, ya que pueden ser de gran utilidad. En los casos sin aislamiento microbiológico, la buena evolución con el tratamiento antituberculoso nos confirma el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La tuberculina fue positiva en un alto porcentaje de pacientes, similar al referido en las diferentes series publicadas, en los que la positividad variaba entre un 81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y un 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Al igual que en otros artículos la tasa de curación fue elevada, entre el 92<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y el 93%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, y el porcentaje de recaídas bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Podemos concluir que en nuestro medio la tuberculosis cutánea es una entidad poco conocida, no infrecuente en nuestro medio, que con frecuencia se diagnostica con retraso y que se ajusta a lo descrito en la literatura. Es importante la sospecha clínica del médico para poder llegar al diagnóstico. En las tuberculosis cutáneas verdaderas el cultivo es el método diagnóstico más rentable, mientras que en las tubercúlides generalmente el diagnóstico es histológico." 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Este estudio sepropone describir las características clínicas y epidemiológicas de la tuberculosis cutánea en nuestro medio. Pacientes y métodosEstudio retrospectivo de los casos de tuberculosis cutánea diagnosticados de enero de 2003 a julio de 2011 en un hospital de Mallorca. Se registraron las formas clínicas, la metodología diagnóstica empleada, el tratamiento utilizado y la evolución clínica. ResultadosSe diagnosticaron 28 casos de tuberculosis con afectación cutánea (5,9% del total de tuberculosis), tuberculosis verdadera en 15 casos (14 escrofulodermas, un empiema necessitatis) y tubercúlides en el resto (8 casos de eritema indurado de Bazin y 5 de eritema nodoso). El foco de origen de los escrofulodermas fue ganglionar (10), óseo (4) y pleural (1); 13/28 pacientes eran originarios de otros continentes. La mayoría de los pacientes fueron tratados con 3-4 fármacos tuberculostáticos, evolucionando favorablemente. ConclusiónLa tuberculosis cutánea no es infrecuente en nuestro medio. En las tuberculosis cutáneas verdaderas el cultivo es el método diagnóstico más rentable, mientras que en las tubercúlides generalmente la histología es la que proporciona el diagnóstico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and objectiveTuberculosis is an important health care problem, even in our setting. The objective of this study is to describe clinic and epidemiological features of cutaneous tuberculosis in our area. Patients and methodsA retrospective study was performed of all patients diagnosed of cutaneous tuberculosis in a hospital in Mallorca (Spain) from January 2003 to July 2011. The clinical forms, diagnostic methods used, treatment used and clinical course were recorded. ResultsTwenty-eight cases of cutaneous tuberculosis were diagnosed (5.9% of the tuberculosis cases diagnosed in this period), 15 with classic cutaneous tuberculosis (14 scrofuloderma, 1 empyema necessitatis) and 13 patients with tuberculids (8 erythema induratum of Bazin disease and 5 erythema nodosum). Scrofulodermas came from lymph nodes in 10 of the patients, infected bone in 4 and pleural in one case; 13/28 patients came from other continents. Most of the patients were treatment with 3-4 tuberculostatic drugs, with favorable course. ConclusionsCutaneous tuberculosis is not uncommon in our setting. In classic cutaneous tuberculosis culture is the gold standard diagnostic method while tuberculids are most commonly diagnosed by histology." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Forma clínica de tuberculosis cutánea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escrofuloderma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eritema indurado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eritema nodoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origen</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autóctono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">África \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Latinoamérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio histológico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tinción Ziehl-Neelsen</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo de micobacterias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13172.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características epidemiológicas generales y metodología diagnóstica utilizada en los pacientes con tuberculosis cutánea" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué sabemos?La tuberculosis cutánea es una forma infrecuente de la enfermedad. Se clasifican en tuberculosis verdadera, secundaria a inoculación directa de M. tuberculosis (chancros tuberculosos, escrofulodermas) y en las tubercúlides (eritema nodoso, eritema de Bazin) en los que predomina la respuesta inmune a distancia. Este estudio describe las características clínicas, epidemiológicas y la tecnología diagnóstica más rentable en la atención a los pacientes afectos de tuberculosis cutánea en un área de Mallorca.¿Qué aporta este estudio?Las tuberculosis cutáneas en nuestro medio son entidades poco conocidas, aunque afectan a cerca del 6% del total de pacientes con tuberculosis. Con frecuencia se diagnostican con retraso. La metodología diagnóstica más rentable radica en el aislamiento del germen en las tuberculosis cutáneas «verdaderas» y en la histopatología en las tubercúlides." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Informe anual de EDO. 2006. Instituto de Salud Carlos III [consultado 15 Dic 2009]. 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Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://ww.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf">http://ww.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "TB Country Profile Spain.Surveillance and Epidemiology [consultado 18 Dic 2009]. 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Original breve

Tuberculosis cutánea en una zona de Mallorca (2003-2011)

Cutaneous tuberculosis in an area of Mallorca (2003-2011)

I. Losada-Lópeza,

Autor para correspondencia

ialosada@hsll.es
ineslosadalopez@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M. García-Gasallaa, R. Tabernerb, C. Cifuentes-Lunaa, L. Arquinioa, F. Terrasac, M.C. Pérezd

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

d Servicio de Microbiología, Hospital Son Llátzer, Palma de Mallorca, España

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El diagn&#243;stico de sospecha puede ser dif&#237;cil por la diversidad de formas cl&#237;nicas que abarca y porque no siempre se identifica <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> &#40;MTB&#41; en tinciones o cultivos&#46; Las formas de presentaci&#243;n incluyen 2 grupos&#58; 1&#41; La tuberculosis verdadera&#44; causada por inoculaci&#243;n directa del bacilo desde una fuente ex&#243;gena &#40;chancro tuberculoso&#44; tuberculosis verrucosa&#41; o end&#243;gena &#40;escrofuloderma&#44; incluyendo empiema necessitatis&#44; lupus vulgaris&#44; tuberculosis gomosa&#44; tuberculosis orificial y tuberculosis miliar aguda&#41;&#44; y 2&#41; las tuberc&#250;lides&#44; cl&#225;sicamente consideradas como fen&#243;menos inmunes secundarios a una infecci&#243;n a distancia&#44; como el eritema indurado de Bazin o el eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La prevalencia es variable seg&#250;n las series de diferentes pa&#237;ses&#46; En un estudio reciente en Galicia&#44; se describi&#243; afectaci&#243;n cut&#225;nea en un 4&#44;5&#37; de las tuberculosis diagnosticadas en un per&#237;odo de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es conocer las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas de la enfermedad tuberculosa cut&#225;nea en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hospital Son Ll&#224;tzer ofrece asistencia a un &#225;rea de 250&#46;000 habitantes de Mallorca&#46; Dispone desde el a&#241;o 2003 de una consulta monogr&#225;fica de tuberculosis &#40;TB&#41;&#46; Los pacientes diagnosticados de tuberculosis en el &#225;mbito ambulatorio y de hospitalizaci&#243;n son derivados para su seguimiento en esta consulta&#46; En este estudio se incluyeron todos los casos de tuberculosis cut&#225;nea&#44; diagnosticados de enero de 2003 a julio de 2011&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma protocolizada&#44; en cada caso de tuberculosis se recogen las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; origen&#44; h&#225;bitos t&#243;xicos&#44; comorbilidades &#40;diabetes&#44; neoplasias&#44; infecci&#243;n por el VIH&#44; hepatopat&#237;a&#44; otras&#41; contacto o antecedentes previos de tuberculosis&#44; vacuna de bacillus Calmette-Guerin&#44; fecha del diagn&#243;stico&#44; d&#237;as de s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico&#44; localizaci&#243;n de la tuberculosis&#44; alteraciones radiol&#243;gicas&#44; m&#233;todo diagn&#243;stico &#40;baciloscopia&#44; cultivo de micobacterias&#44; histolog&#237;a&#44; estudio molecular&#44; determinaci&#243;n de adenosindeaminasa en l&#237;quidos&#41;&#44; prueba de la tuberculina&#44; estudio de resistencias&#44; tratamiento prescrito&#44; toxicidades y evoluci&#243;n&#46; En los casos de tuberculosis cut&#225;nea&#44; se recogen adem&#225;s la localizaci&#243;n y la forma de tuberculosis cut&#225;nea&#46; Se incluyeron en el estudio &#250;nicamente los casos de tuberculosis cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de eritema nodoso de origen tuberculoso se estableci&#243; tomando como base los hallazgos cl&#237;nicos &#40;n&#243;dulos y placas eritematosas no ulceradas en zona pretibial&#41;&#44; junto a una biopsia compatible con paniculitis septal o septolobulillar con infiltrado linfohistiocitario con o sin c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#44; tuberculina positiva y la exclusi&#243;n de otras posibles etiolog&#237;as &#40;sarcoidosis&#44; f&#225;rmacos&#44; infecciones&#41;&#46; Se diagnostic&#243; eritema indurado de Bazin ante el hallazgo de lesiones nodulares ulceradas viol&#225;ceas caracter&#237;sticas en cualquier localizaci&#243;n&#44; en pacientes que ten&#237;an adem&#225;s una tuberculina positiva&#44; y una histolog&#237;a caracter&#237;stica &#40;paniculitis lobular o septo-lobular con vasculitis&#41;&#46; Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de escrofuloderma en los casos de tuberculosis ganglionar&#44; &#243;sea o pleural&#44; que fistulizaron a la piel&#46; Adem&#225;s&#44; siempre fue necesario para confirmar el diagn&#243;stico la desaparici&#243;n de las lesiones con el tratamiento tuberculost&#225;tico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables se incluyeron en una base de datos y se analizaron mediante el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#46; Se realiz&#243; el an&#225;lisis descriptivo mediante el c&#225;lculo de frecuencias para las variables cualitativas y mediante medias con desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables cuantitativas&#46; Para la comparaci&#243;n de las variables cualitativas se utiliz&#243; la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y para la comparaci&#243;n de las variables cuantitativas se realiz&#243; la comparaci&#243;n de medias mediante la t de Student&#46; Se consider&#243; significativo cualquier valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo referido se diagnosticaron 472 casos de TB&#44; 28 de ellos &#40;5&#44;93&#37;&#41; con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Se diagnostic&#243; tuberculosis verdadera en 15 casos&#44; escrofuloderma en todos ellos y el resto correspondieron a tuberc&#250;lides&#58; 8 eritemas indurados de Bazin y 5 eritemas nodosos&#46; El foco de origen del escrofuloderma fue &#243;seo en 4 pacientes&#44; ganglionar en 10 &#40;adenitis cervical en 5&#44; axilar en 3&#44; supraclavicular en 2 e inguinal en uno&#41; y pleural en uno &#40;empiema necessitatis&#41;&#46; Diecis&#233;is casos &#40;57&#44;4&#37;&#41; se diagnosticaron en varones y 12 &#40;42&#44;8&#37;&#41; en mujeres&#46; La edad media de los pacientes fue de 50&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5 a&#241;os&#44; significativamente mayor que la de los pacientes con tuberculosis sin afectaci&#243;n cut&#225;nea diagnosticados en el mismo per&#237;odo&#44; que fue de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La mediana de d&#237;as de s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico fue de 120 &#40;rango&#58; 30 d&#237;as-5 a&#241;os&#41;&#46; La proporci&#243;n de pacientes nacidos fuera de Europa fue del 45&#44;8&#37; &#40;13&#47;28&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La proporci&#243;n de extranjeros en los casos de tuberculosis sin afectaci&#243;n cut&#225;nea fue algo menor &#40;41&#44;4&#37;&#41;&#44; sin que esta diferencia alcanzase la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Un paciente ten&#237;a historia previa de tuberculosis pleural&#44; mientras que el resto no ten&#237;an antecedentes conocidos de la enfermedad&#46; Dos pacientes con escrofuloderma ten&#237;an infecci&#243;n concomitante por el VIH y 2 con tuberc&#250;lides&#44; diabetes mellitus&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escrofuloderma&#44; el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s habitual fue microbiol&#243;gico&#46; El diagn&#243;stico mediante cultivo de micobacterias en medios s&#243;lidos &#40;L&#246;wenstein y Coletsos&#41; y medio automatizado &#40;Middlebrook 7H10&#41; previa descontaminaci&#243;n&#44; fue positivo en los 10 casos en los que se realiz&#243;&#44; incluido un paciente con empiema necessitatis&#46; La tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen solo fue positiva en 2 de 10 casos&#46; En 6 de los 9 escrofulodermas con histolog&#237;a realizada&#44; esta fue positiva&#44; observ&#225;ndose infiltrado inflamatorio cr&#243;nico granulomatoso con abscesificaci&#243;n central en 3 casos y con c&#233;lulas gigantes tipo Langerhans en otros 3&#46; En los 3 restantes se observ&#243; una linfadenitis aguda inespec&#237;fica&#44; pero el cultivo de micobacterias fue positivo&#46; En las tuberc&#250;lides el diagn&#243;stico fue histol&#243;gico&#46; &#218;nicamente se enviaron muestras para el estudio microbiol&#243;gico en 2 casos de eritema indurado&#44; resultando negativo&#46; La tuberculina fue positiva en 20 de los 22 pacientes &#40;90&#44;9&#37;&#41; en los que se realiz&#243;&#46; Las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas empleadas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes excepto uno recibieron tratamiento tuberculost&#225;tico&#46; Las pautas iniciales de 2 meses con 3 f&#225;rmacos &#40;isoniazida&#47;rifampicina&#47;pirazinamida&#41; se utilizaron en todas las tuberc&#250;lides y en 3 casos de escrofuloderma por disponer del cultivo y antibiograma antes del inicio del tratamiento&#46; El resto recibieron 2 meses de tratamiento con 4 f&#225;rmacos &#40;isoniazida&#47;rifampicina&#47;pirazinamida&#47;etambutol&#41;&#46; Posteriormente&#44; todos completaron 4 meses con isoniazida&#47;rifampicina&#44; salvo en un caso que asociaba afectaci&#243;n pulmonar y complet&#243; en total de 9 meses&#46; &#218;nicamente un paciente no recibi&#243; tratamiento dado que el diagn&#243;stico se realiz&#243; <span class="elsevierStyleItalic">postmortem</span> por la positividad de un cultivo para MTB&#46; Dos pacientes abandonaron el tratamiento y no acudieron a los controles posteriores&#46; Los restantes completaron el tratamiento o lo est&#225;n realizando en la actualidad y su evoluci&#243;n fue o est&#225; siendo favorable con desaparici&#243;n de las lesiones cut&#225;neas y sin reca&#237;das&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis cut&#225;nea no es infrecuente en nuestro medio&#46; El porcentaje de pacientes con enfermedad tuberculosa que presentaron afectaci&#243;n cut&#225;nea fue del 5&#44;93&#37;&#44; levemente mayor que el 4&#44;5&#37; descrito recientemente en una serie de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y muy superior a otra peque&#241;a serie m&#225;s antigua que estima un 2&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La edad media de nuestros pacientes con tuberculosis cut&#225;nea fue m&#225;s alta que la de pacientes en series de pa&#237;ses africanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; pero similar a la serie espa&#241;ola referida previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amplio espectro cl&#237;nico de la tuberculosis cut&#225;nea incluye desde formas verdaderas a tuberc&#250;lides&#46; La tuberculosis verdadera puede ser ex&#243;gena&#44; muy infrecuente en nuestro medio&#44; y end&#243;gena&#44; incluyendo escrofuloderma y lupus vulgar&#46; Las tuberc&#250;lides se han descrito cl&#225;sicamente como reacciones cut&#225;neas a una infecci&#243;n tuberculosa en otra localizaci&#243;n&#44; aunque en los &#250;ltimos a&#241;os se ha demostrado mediante t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de ADN la presencia de MTB en estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha propuesto una clasificaci&#243;n en formas multibacilares y paucibacilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las multibacilares ser&#237;an equivalentes a la tuberculosis verdadera&#44; de diagn&#243;stico m&#225;s f&#225;cil por cultivo de micobacterias o por tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#44; aunque esta &#250;ltima tiene una utilidad limitada ya que para su positividad son necesarias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> bacterias&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46; Las formas paucibacilares ser&#237;an equivalentes a las tuberc&#250;lides cl&#225;sicas&#44; que incluir&#237;an el eritema indurado de Bazin&#44; las tuberc&#250;lides p&#225;pulo necr&#243;ticas y el eritema nodoso&#46; En estas formas el diagn&#243;stico por cultivo de micobacterias es excepcional y esnecesaria una combinaci&#243;n cl&#237;nica&#44; histol&#243;gica&#44; la positividad de la prueba de la tuberculina y los estudios de biolog&#237;a molecular para llegar al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis cut&#225;nea predominante en nuestra serie fue la verdadera o multibacilar en forma de escrofuloderma&#46; Esta tambi&#233;n fue la m&#225;s frecuente en muchas series dermatol&#243;gicas de pa&#237;ses del norte de &#193;frica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> y Latinoam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los principales focos de origen fueron la adenitis y la osteomielitis&#44; al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El escrofuloderma apareci&#243; sobre una linfadenitis en 10 casos y a diferencia de otras series&#44; en las que predomina el escrofuloderma cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;12</span></a>&#44; se observaron localizaciones descritas con menor frecuencia&#44; como axilar&#44; supraclavicular e inguinal&#46; El cultivo de micobacterias fue positivo en todos los casos de escrofuloderma en que se realiz&#243;&#44; igual que en otras series&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tuberc&#250;lides observadas en nuestra serie correspondieron a eritema indurado de Bazin y eritema nodoso&#46; El eritema indurado de Bazin se describe mayoritariamente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; a diferencia de nuestra serie&#44; y en pa&#237;ses de nuestro entorno es una de las formas m&#225;s frecuentes de tuberc&#250;lides&#46; El eritema nodoso de etiolog&#237;a tuberculosa fue poco frecuente en nuestro estudio&#44; probablemente por infraestimaci&#243;n&#44; por no derivaci&#243;n de estos casos a nuestras consultas y porque las causas no tuberculosas de eritema nodoso&#44; como la infecci&#243;n estreptoc&#243;cica y la sarcoidosis&#44; podr&#237;an ser mayoritarias en nuestro entorno&#46; El diagn&#243;stico en los casos de tuberc&#250;lides fue siempre anatomopatol&#243;gico&#46; &#218;nicamente 2 muestras de eritema indurado fueron enviadas para estudio microbiol&#243;gico siendo el cultivo negativo&#46; A pesar de que es bien conocido que el cultivo de micobacterias tiene una baja rentabilidad en las tuberc&#250;lides&#44; ser&#237;a recomendable realizarlo siempre&#44; de forma complementaria al estudio anatomopatol&#243;gico&#44; as&#237; como la de t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos en aquellos centros en los que est&#233;n disponibles&#44; ya que pueden ser de gran utilidad&#46; En los casos sin aislamiento microbiol&#243;gico&#44; la buena evoluci&#243;n con el tratamiento antituberculoso nos confirma el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculina fue positiva en un alto porcentaje de pacientes&#44; similar al referido en las diferentes series publicadas&#44; en los que la positividad variaba entre un 81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y un 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Al igual que en otros art&#237;culos la tasa de curaci&#243;n fue elevada&#44; entre el 92<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y el porcentaje de reca&#237;das bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que en nuestro medio la tuberculosis cut&#225;nea es una entidad poco conocida&#44; no infrecuente en nuestro medio&#44; que con frecuencia se diagnostica con retraso y que se ajusta a lo descrito en la literatura&#46; Es importante la sospecha cl&#237;nica del m&#233;dico para poder llegar al diagn&#243;stico&#46; En las tuberculosis cut&#225;neas verdaderas el cultivo es el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s rentable&#44; mientras que en las tuberc&#250;lides generalmente el diagn&#243;stico es histol&#243;gico&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tuberculosis constituye un importante problema sanitario&#44; tambi&#233;n en nuestro medio&#46; Este estudio sepropone describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas de la tuberculosis cut&#225;nea en nuestro medio&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de los casos de tuberculosis cut&#225;nea diagnosticados de enero de 2003 a julio de 2011 en un hospital de Mallorca&#46; Se registraron las formas cl&#237;nicas&#44; la metodolog&#237;a diagn&#243;stica empleada&#44; el tratamiento utilizado y la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se diagnosticaron 28 casos de tuberculosis con afectaci&#243;n cut&#225;nea &#40;5&#44;9&#37; del total de tuberculosis&#41;&#44; tuberculosis verdadera en 15 casos &#40;14 escrofulodermas&#44; un empiema necessitatis&#41; y tuberc&#250;lides en el resto &#40;8 casos de eritema indurado de Bazin y 5 de eritema nodoso&#41;&#46; El foco de origen de los escrofulodermas fue ganglionar &#40;10&#41;&#44; &#243;seo &#40;4&#41; y pleural &#40;1&#41;&#59; 13&#47;28 pacientes eran originarios de otros continentes&#46; La mayor&#237;a de los pacientes fueron tratados con 3-4 f&#225;rmacos tuberculost&#225;ticos&#44; evolucionando favorablemente&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tuberculosis cut&#225;nea no es infrecuente en nuestro medio&#46; En las tuberculosis cut&#225;neas verdaderas el cultivo es el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s rentable&#44; mientras que en las tuberc&#250;lides generalmente la histolog&#237;a es la que proporciona el diagn&#243;stico&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Forma cl&#237;nica de tuberculosis cut&#225;nea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escrofuloderma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eritema indurado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eritema nodoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Origen</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aut&#243;ctono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;frica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Latinoam&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio histol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Realizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tinci&#243;n Ziehl-Neelsen</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Realizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivo de micobacterias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2011.12.012

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