Original breve
Morbimortalidad de la endocarditis aguda por Streptococcus agalactiae
Morbimortality of acute endocarditis caused by Streptococcus agalactiae
J. Jiménez-Jaimez
, J.A. Ramírez-Hernández, J.R. Castro-Arias, C. Hidalgo-Tenorio, J. Jiménez-Alonso
Autor para correspondencia
Servicios de Cardiología y Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España
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Sin embargo, la frecuencia relativa de endocarditis infecciosa (EI) causada por SGB respecto al total de endocarditis sigue siendo baja (2-18% según las series). Generalmente afecta a pacientes con patología de base, siendo la más frecuente la diabetes mellitus, presente en el 20-25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El incremento en la frecuencia de la endocarditis por SGB podría ser reflejo del incremento en la expectativa de vida y de las consiguientes comorbilidades.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones más habituales de la endocarditis por SGB son la insuficiencia cardíaca por fallo valvular y los embolismos sépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las series de casos publicadas reflejan que con frecuencia requieren tratamiento quirúrgico de forma precoz y que la mortalidad es alta (40-60%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. En estas publicaciones no realizan estudio clínico comparativo con la endocarditis producida por otros microorganismos.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es comparar las características clínicas y evolutivas de los casos de pacientes diagnosticados de endocarditis aguda por SGB, en los últimos doce años en nuestro Hospital, con los producidos por otros microorganismos.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Material y métodos</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una serie de casos retrospectiva, en la que se incluye a todos los casos de EI sobre válvula nativa (EIVN) ingresados y tratados en los servicios de cardiología y medicina interna de nuestro Hospital entre enero de 1996 y diciembre de 2007. Se compara a los pacientes con EIVN causada por SGB con los restantes casos causados por otros microorganismos.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de EIVN se estableció en todos los casos según los criterios de Duke (hemocultivo positivo en dos determinaciones y hallazgo ecocardiográfico de masa oscilante compatible con vegetación infecciosa).</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método utilizado para la recogida de datos ha sido la revisión del historial clínico en el servicio de documentación de nuestro Hospital. En todos ellos hemos recogido como variables dependientes la edad, el sexo, la válvula cardíaca afectada, el tamaño de la vegetación, la presencia de complicaciones de la EIVN tales como insuficiencia valvular, embolismos sépticos a distancia y/o abscesos cardíacos, la necesidad de cirugía, el tiempo de hospitalización y la mortalidad. El estudio estadístico se ha realizado mediante la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas y la prueba “U” de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, con el programa estadístico SPSS 15.0.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Resultados</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre enero de 1996 y diciembre de 2007 se diagnosticaron cinco casos de EIVN por SGB y 43 con EIVN causada por otros microorganismos. La edad media del grupo de endocarditis por SGB fue de 51,8 ± 17,99 años y el 60% fueron hombres; la edad media del grupo no SGB fue de 50,36 ± 16,90 años y el 71,4% fueron hombres.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del grupo de endocarditis por microorganismos diferentes de SGB el germen más frecuente fue <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus,</span> seguido por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans, Enterococcus</span> y otros.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparación estadística de las características clínicas entre los casos por SGB y los casos por microorganismos diferentes se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño de las vegetaciones en la endocarditis SGB fue superior a las endocarditis no SGB, con una media de 3,87cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un máximo de 6,90 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (producto de los dos diámetros mayores de la verruga medido por ecocardiografía). La masa de 6,90 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> correspondió a una endocarditis producida por SGB en la válvula tricúspide en un varón de 74 años, y se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 1</a>. La media del tamaño de la vegetación en el grupo de endocarditis por otros microorganismos fue de 1,16 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones fue superior en el grupo de endocarditis SGB, siendo la más frecuente la incompetencia valvular, que estaba presente en todos los casos; este resultado, sin embargo, no alcanzó la significación estadística debido al pequeño tamaño muestral (p > 0,05). El segundo lugar de complicaciones fueron los embolismos sépticos a distancia, generalmente óseos y cerebrales. En el único caso con afectación de la válvula tricúspide los embolismos fueron pulmonares y, paradójicamente, a través del foramen oval permeable a la órbita ocular izquierda. Los embolismos sépticos se presentaron con frecuencia similar en ambos grupos (p > 0,05).</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando la necesidad de cirugía en el tratamiento destaca que el 100% de los enfermos de endocarditis por SGB precisó intervención quirúrgica con recambio valvular, frente al 16,7 % de las endocarditis no SGB (p < 0,05). En tres pacientes de endocarditis por SGB se observó una mala evolución clínica tras seis semanas de tratamiento médico antibiótico apropiado, por lo que se indicó cirugía. Los otros dos se intervinieron por inestabilidad hemodinámica.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media del tiempo de hospitalización fue de 55,8 días en el grupo SGB, mientras que en el grupo no SGB fue de 35 días (p > 0,05). En la valoración de este dato debe tenerse en cuenta que dos de los casos de EIVN por SGB fallecieron muy precozmente, acortando el tiempo medio de hospitalización del grupo de EIVN por SGB.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad del grupo causado por SGB fue del 40%, frente al 14,3% del grupo de endocarditis no SGB (p > 0,05). Una vez más se observa una apreciable diferencia que, sin embargo, no alcanza la significación estadística por el pequeño tamaño muestral.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) el microorganismo más frecuentemente aislado fue <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus,</span> siendo la frecuencia de complicaciones, tiempo hospitalario y mortalidad mayores que las producidas por otros microorganismos (p < 0,05).</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Discusión</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio describe las características clínicas de los pacientes con endocarditis por SGB atendidos en nuestro Hospital durante un período de doce años. La endocarditis por SGB es una enfermedad infrecuente en nuestro Hospital, y se registró únicamente en cinco ocasiones. Las enfermedades predisponentes fueron frecuentes en los pacientes afectos por esta patología, como diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la endocarditis por SGB fue evidente con complicaciones superiores en frecuencia y gravedad al resto de las endocarditis consideradas de forma global, siendo la más frecuente la incompetencia valvular. Esta complicación contribuyó decisivamente a la indicación de cirugía con reemplazo valvular.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura médica revisada se sugiere la incidencia de una gran tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, así como la de una elevada tasa de resistencia a antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, si bien existen casos aislados de evolución favorable con tratamiento antibiótico exclusivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. La mayoría de las series revisadas encuentran que el tratamiento quirúrgico resultó necesario en un alto porcentaje de casos afectos de EIVN por SGB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, ningún trabajo ha realizado estudios comparativos con las EINV causadas por otros gérmenes. En nuestro trabajo se efectúa este estudio comparativo y, a pesar del pequeño tamaño muestral, parece confirmarse que la necesidad de cirugía es prácticamente constante y superior a la que precisan el resto de las causas de endocarditis consideradas de forma global, como probable consecuencia del mayor tamaño de las vegetaciones y de la mayor frecuencia de insuficiencia valvular propia de las EINV por SGB. Por otra parte, la mortalidad parece ser superior a la de las restantes EINV.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el subgrupo de UDVP, las diferencias no fueron estadísticamente significativas en ninguna de las variables estudiadas respecto de la EI por SGB. Este hecho no resulta llamativo teniendo en cuenta la ya habitual mayor virulencia de las endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> en UDVP respecto a las endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la endocarditis aguda por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> es una enfermedad grave con alta tasa de complicaciones, gran tamaño de las vegetaciones y mala evolución, a pesar de una antibioterapia correcta, por lo que hay que indicar precozmente la cirugía con recambio valvular en su tratamiento.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres16125" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18371" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres16126" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Materials and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18370" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-03-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18371" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endocarditis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>" 2 => "Mortalidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18370" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endocarditis" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>" 2 => "Mortality" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducción</span><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> es un agente causal infrecuente de endocarditis aguda. Suele afectar a pacientes con patología de base y tiene un mal pronóstico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Material y métodos</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo que compara las características clínicas de 5 casos de endocarditis aguda por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> atendidos en nuestro Hospital, en los últimos doce años, con 43 endocarditis producidas por otros microorganismos. Analizamos como variables dependientes el tamaño de la vegetación, la necesidad de cirugía, el desarrollo de complicaciones, el tiempo de hospitalización y la mortalidad global.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Resultados</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos los casos de endocarditis por estreptococo del grupo B (SGB) tenían mayor tamaño de la vegetación, todos requirieron cirugía y tuvieron estancias hospitalarias prolongadas y mortalidad del 40%, todo ello superior a las endocarditis por otros microorganismos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conclusión</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La endocarditis aguda por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> es un cuadro grave que requiere cirugía precoz en su tratamiento, presenta mortalidad elevada, tasa alta de complicaciones y estancias hospitalarias prolongadas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Introduction</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> is an uncommon cause of acute endocarditis. It is more likely to occur in people with underlying diseases and usually evolves poorly.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Materials and methods</span><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We have conducted a retrospective study comparing the clinical features of <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> acute endocarditis attended in our Hospital during the last twelve years with the ones caused by other microorganisms; we have analized as dependent variables the vegetation size, surgery needing, complications, time of hospitalisation and global mortality.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Results</span><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All the cases by SGB had a great vegetation size, all needed surgery in its management with long hospitalisation periods, and the mortility was of 40%; everything was higher than other microorganism's endocarditis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conclusion</span><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> acute endocarditis is a serious disease which requires early surgery in its management. Its mortality rate, complications and hospitalisation time are high.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 824 "Ancho" => 2065 "Tamanyo" => 261997 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vegetación causada por Streptococcus agalactiae sobre válvula tricúspide en un varón de 74 años. (A): imagen ecográfica. (B): vegetación resecada quirúrgicamente (flecha estrecha) y válvula tricúspide (flecha gruesa).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; SGB: estreptococo del grupo B.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis por SGB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis no SGB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Significación estadística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño vegetación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,87 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ± 2,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,16 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> ± 1,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p = 0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones (ICC o embolismo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p > 0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p < 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exitus letalis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p > 0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de hospitalización (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,8 ± 27,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 ± 25,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p > 0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13405.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis estadístico mediante prueba exacta de Fisher y pruebas no paramétricas de las características clínicas de las endocarditis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0010" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "1." 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