Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de elevada prevalencia 1 que conlleva un elevado riesgo de complicaciones cardiovasculares 2,3. De hecho, se estima que el 80% de los pacientes diabéticos fallece como consecuencia de complicaciones cardiovasculares 4.

Se ha observado que el riesgo de padecer complicaciones macrovasculares, entre las que se encuentra la enfermedad arterial coronaria (EAC), está relacionado con otros factores de riesgo, como la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial (HTA), que se asocian con frecuencia a la DM 5. Diversos estudios han documentado que el tratamiento adecuado de los factores de riesgo cardiovascular reduce de forma significativa la morbilidad y la mortalidad del paciente diabético 6, por lo que en la actualidad se aconseja un control estricto de la presión arterial, de los lípidos y de los niveles de glucosa, además de antiagregación plaquetaria con aspirina y abandono del tabaco cuando proceda, como medidas para reducir las complicaciones cardiovasculares en el paciente diabético.

Los pacientes diabéticos con EAC tienen un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y se benefician aún más del control de los factores de riesgo cardiovascular 6. No obstante, y a pesar de este beneficio potencial, muchos pacientes diabéticos con EAC no están adecuadamente tratados y controlados. En España la información que existe sobre el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos es limitada y en algunos casos obtenida en grupos poco definidos de enfermos 7-9. Por todo ello, el objetivo del presente trabajo es conocer cómo los cardiólogos españoles controlan los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con DM tipo 2 y EAC.

Material y métodos

El estudio DIETRIC (estudio prospectivo en pacientes diabéticos de la efectividad y tolerabilidad de la trimetazidina en asociación al tratamiento previo de su enfermedad coronaria) es un estudio observacional, abierto, postautorización del fármaco, dirigido a evaluar la eficacia del fármaco trimetazidina en el tratamiento de la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos, que ha sido patrocinado por Laboratorios Danval Servier, S. A., durante los años 2001-2002.

El objetivo principal del estudio es evaluar la efectividad en asociación de la trimetazidina en pacientes coronarios diabéticos. El objetivo secundario es evaluar la tolerabilidad del fármaco en este tipo de pacientes.

Los criterios de inclusión en el estudio son: pacientes varones mayores de 18 años y mujeres mayores de 50 años con diabetes tipo 2 tratados con antidiabéticos orales o insulina, con enfermedad coronaria confirmada (infarto de miocardio previo, coronariografía que documenta lesión coronaria mayor del 60% en un vaso principal, procedimiento coronario percutáneo o cirugía de revascularización coronaria previos o prueba de esfuerzo eléctricamente positiva), que siguen un tratamiento antianginoso previo con un mínimo de dos meses de antigüedad, a los que en el momento de la inclusión les haya sido prescrito el tratamiento con trimetazidina como parte de la práctica clínica habitual. Los criterios de exclusión fueron infarto reciente (menor de tres meses), angina inestable (menos de un mes), angioplastia de menos de seis meses, cirugía de revascularización de menos de tres meses, contraindicación clásica para la realización de la prueba de esfuerzo o alteraciones en el electrocardiograma (ECG) que puedan hacerla no valorable desde el punto de vista eléctrico, mujeres en edad fértil o alergia a la trimetazidina.

A todos los pacientes se les realizó una evaluación basal con historia clínica, exploración física, analítica completa y prueba de esfuerzo. La analítica incluye: sistemático de sangre, glucosa en ayunas, HbA1c, colesterol total, triglicéridos, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), gammaoxalatotransaminasa (GOT), gammaglutamiltranspeptidasa (GPT) y fosfatasa alcalina.

Los pacientes eran posteriormente tratados con trimetazidina (20 mg/8 horas) durante 6 meses, realizándoseles una nueva evaluación clínica, analítica y mediante ergometría al final de este período.

En este estudio se presentan los datos basales de los pacientes en cuanto al perfil de riesgo cardiovascular y al grado de control de los factores de riesgo cardiovascular. La respuesta a la trimetazidina será objeto de otra publicación.

Para el diagnóstico de HTA se han seguido las recomendaciones del VI informe del JNC 10. La presión arterial se ha tomado con el paciente sentado, tras 5 minutos de reposo y el manguito a nivel del corazón. Se han realizado al menos dos lecturas y se ha calculado el promedio de las mismas. Se ha considerado que el paciente estaba adecuadamente controlado cuando su presión arterial era ≤ 130/85 mmHg. Se ha considerado que el c-LDL y los triglicéridos estaban controlados cuando sus valores eran < 100 mg/dl y < 150 mg/dl, respectivamente 11. Para el diagnóstico de DM y para establecer el grado de control de la misma se han seguido los criterios estándar 12. Para evaluar el grado de control glucémico de los pacientes se han clasificado según los criterios del EDPG 13, en función de la glucemia basal y de los niveles de HbA1c; según éstos, los pacientes son de riesgo bajo (glucemia < 110 mg/dl y HbA1c < 6,5%), riesgo microvascular (glucemia basal 110-125 mg/dl y HbA1c 6,5%-7,5%) y riesgo macrovascular o arterial (glucemia basal > 125 mg/dl y HbA1c > 125 mg/dl).

Análisis estadístico

Se ha realizado un análisis estadístico de tipo descriptivo, con la utilización de tablas de frecuencias y el cálculo de porcentajes y medias con desviación estándar.

Resultados

Pacientes

Se han incluido 628 pacientes reclutados por 140 cardiólogos de toda España. En este trabajo se presentan las características basales de todos los pacientes incluidos con análisis del perfil de riesgo cardiovascular y del grado de control de los distintos factores de riesgo cardiovascular.

El 28,6% (n = 176) de los pacientes eran mujeres. La edad media era de 63,3 (DE: 8,4) años y el 40,3% (n = 253) de los mismos tenía una edad igual o superior a 65 años. El resto de las características biodemográficas se indican en la tabla 1.

Historia clínica y factores de riesgo asociados

El tiempo medio con diagnóstico de diabetes era de 8,0 (6,4) años. La mayoría de los pacientes presentaba sobrepeso (61,1%) y obesidad (22,8%).

El 87,6% (n = 529) de los pacientes padecía angina de pecho y el 43,5% de los mismos (n = 266) había padecido al menos un infarto de miocardio. El tiempo medio transcurrido desde el infarto era de 4,9 (DE: 5,0) años.

Los pacientes presentaron con frecuencia otros factores de riesgo cardiovascular, como obesidad, dislipidemia, HTA, tabaquismo o antecedentes familiares de enfermedad coronaria (fig. 1). Se observó frecuentemente la asociación de varios factores de riesgo: dos factores de riesgo en el 26,5%, tres factores de riesgo en el 31,2% y más de tres factores de riesgo en el 34,3% de los casos.

Fig. 1. Porcentaje de pacientes con distintos factores de riesgo cardiovascular. HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.

El 15,3% de los pacientes (n = 85) tenía controlada la presión arterial (≤ 130/85 mmHg) en el momento de iniciar el estudio. Con respecto a la presión arterial sistólica, en el 60,3% de los pacientes era mayor de 140 mmHg, en el 22,8% estaba entre 130 y 140 mmHg y sólo en el 16,9% era inferior a 130 mmHg. La presión arterial diastólica era mayor de 90 mmHg en el 31,4% de los pacientes, en el 13,9% de los casos estaba entre 85 y 90 mmHg y en el 54,7% de los pacientes era inferior a 85 mmHg.

Tratamientos concomitantes

Los pacientes estaban siendo tratados con bloqueadores beta (n = 249; 41%), calcioantagonistas (n = 136; 20,7%), inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (n = 178; 29,3%), antiagregantes (n = 392; 64,5%), diuréticos (n = 49; 8,1%), hipolipemiantes (n = 304; 52,6%), antiarrítmicos (n = 125; 20,6%) y vasodilatadores (n = 320; 50%). Un 13,2% de los pacientes recibían otros tratamientos no relacionados con la patología cardiovascular, como protectores gástricos, ansiolíticos y antibióticos entre otros. El 17,5% de los pacientes eran tratados con insulina para su diabetes, mientras que el resto recibía tratamiento con antidiabéticos orales. El 61,6% de los pacientes tomaba más de tres fármacos, el 24,3% tomaba tres fármacos y sólo el 14,5% tomaba uno o dos fármacos.

Datos de laboratorio

En la tabla 2 se indican los datos de laboratorio de los pacientes incluidos en el estudio. El 69,9% de los pacientes tenía hipercolesterolemia; este porcentaje era similar en los pacientes con angina de pecho (71,6%), infarto de miocardio (71,2%) y angina más infarto (66,3%).

El 13,1% de los pacientes tenía un c-LDL menor de 100 mg/dl y el 47,7% de los casos tenía unos triglicéridos menores de 150 mg/dl. Sólo el 7,5% de los pacientes tenía criterios de buen control lípídico (LDL menor de 100 mg/dl y triglicéridos menor de 150 mg/dl).

El 74,6% de los pacientes tenían una glucemia basal mayor de 125 mg/dl (riesgo microvascular), el 16,5% de los casos tenía una glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl (riesgo microvascular) y sólo el 11% tenía una glucemia basal menor de 110 mg/dl (riesgo bajo). Con respecto a la hemoblobina glicosilada, el 27,1% de los pacientes tenía un valor superior a 7,5% (riesgo microvascular), el 30,1% de los casos tenía una hemoglobina glicosilada entre 6,5% y 7,5% (riesgo arterial) y un 42,8% tenía una hemoglobina glicosilada menor de 6,5% (riesgo bajo) (tabla 3).

Discusión

Este estudio demuestra en este grupo de pacientes con DM y EAC documentada, y, por ello, con un muy alto riesgo cardiovascular que la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular no están adecuadamente controlados. Además, un número importante de enfermos no está siendo adecuadamente tratado con fármacos que han demostrado reducir de forma significativa la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Estos pacientes están siendo tratados por cardiólogos y tienen su diagnóstico cardiovascular perfectamente definido, lo que les diferencia de otras muestras de enfermos diabéticos publicadas en nuestro país 8.

La DM tipo 2 tiene como mecanismo patogénico fundamental la resistencia a la insulina, lo que explica la frecuente asociación de factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, hipertrigliceridemia, disminución del c-HDL) que comparten el mismo mecanismo patogénico 5, tal y como se observa en nuestros pacientes. Más de la mitad de los pacientes tienen tres o más factores de riesgo cardiovascular, lo que indica el elevado riesgo de estos enfermos y el importante papel que pueden jugar las estrategias de prevención secundaria.

Es llamativo el escaso control de la presión arterial, a pesar de que se ha demostrado que en los pacientes diabéticos se benefician de un control estricto de la presión arterial 14, especialmente al disminuir la presión arterial a cifras inferiores a 130/85 mmHg 15, por lo que éste se admite como objetivo terapéutico en esta población 10,16. La no consecución de este objetivo puede deberse a diversos motivos, aunque el desconocimiento por parte de los médicos de los niveles de presión arterial que se deben alcanzar y de las estrategias terapéuticas necesarias para obtenerlos parecen ser las razones fundamentales de este fracaso terapéutico 17. Sólo el 15,3% de los pacientes tenía la presión arterial adecuadamente controlada, por lo que existe un amplio margen para mejorar el control de este factor de riesgo; estas cifras son inferiores a las observadas por González Juanatey et al 8 en su población de pacientes diabéticos con cardiopatía, pero similares a las descritas por García de Francisco para la presión arterial sistólica en sus pacientes con diabetes tipo 2 9.

La hiperglucemia es un importante factor de riesgo para el daño microvascular en la DM tipo 2 18. Los estudios epidemiológicos sugieren que la enfermedad cardiovascular comienza cuando los niveles de glucemia son superiores a 140 mg/dl y la enfermedad microvascular cuando éstos son superiores a 110 mg/dl 19,20. El objetivo terapéutico, por tanto, debe ser reducir la glucemia basal a menos de 140 mg/dl y, preferiblemente, a menos de 110 mg/dl. Se ha estimado que el riesgo cardiovascular es bajo cuando la glucemia es menor de 110 mg/dl y la HbA1c es menor de 6,5%; por el contrario, existe riesgo de enfermedad macrovascular o arterial cuando la glucemia está entre 110 y 125 mg/dl y la HbA1c entre 6,5% y 7,5%, y riesgo microvascular cuando la glucemia basal es mayor de 125 mg/dl y la HbA1c es mayor de 7,5 mg/dl. Sólo el 11,0% de nuestros pacientes tenía un riesgo cardiovascular bajo en relación con la glucemia basal y el 42,8% de ellos lo tenía en relación con la HbA1c; la mayoría, por tanto, estaba en niveles de riesgo macro o microvascular de acuerdo a su control glucémico.

En los pacientes diabéticos, al igual que en los que han tenido algún episodio de EAC, el c-LDL debe ser inferior a 100 mg/dl, según recogen las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la hiperlipidemia de la American Diabetes Association, la AHA y el tercer informe del National Colesterol Educational Program (NCEP III) 11,21,22. Es sorprendente el elevado número de enfermos de nuestra muestra que no cumple estos criterios de control, aunque los hallazgos son similares a los descritos por otros autores en nuestro país 9. Sólo el 52% de los pacientes estaban en tratamiento con fármacos hipolipemiantes, aunque el 74% de los enfermos eran considerados como hiperlipidémicos. Si tenemos en cuenta las características de estos enfermos con EAC documentada y el hecho de que en ellos no deba esperarse demasiado tiempo para observar el efecto de las medidas higiénicodietéticas 6, el conjunto de estos datos nos sugiere un aparentemente escaso interés de los médicos en conseguir los objetivos de prevención cardiovascular establecidos en relación con el colesterol.

Los pacientes diabéticos que han sobrevivido a un infarto de miocardio tienen un riesgo de complicaciones y una mortalidad superior a la de los pacientes no diabéticos 23, por lo que deben extremarse las medidas de prevención secundaria. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento antitrombótico 24 con fármacos bloqueadores beta 25, con estatinas 26 y con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) 27 pueden reducir la mortalidad en los pacientes con DM y EAC. Aunque es llamativo el escaso número de pacientes con DM tipo 2 y EAC que están siendo tratados con antiagregantes (64,5%), a pesar de los efectos beneficiosos de estos fármacos en la reducción de la mortalidad y la morbilidad cardiovascular, la cifra es similar a la encontrada por González Juanatey et al 8 (60%). Igual ocurre con tratamientos como IECA, bloqueadores beta y estatinas, todos ellos eficaces. Estos datos son similares a los encontrados en el estudio PREVESE 98 en población general española tras un infarto de miocardio 28 y en la población estadounidense con diversos tipos de cardiopatías 29 . Entre las causas potencialmente responsables de este hecho pueden encontrarse una escasa coordinación entre niveles asistenciales, la falta de tiempo para una asistencia correcta, la presión por el ahorro farmacéutico o la falta de formación o despreocupación de los profesionales sanitarios.

Limitaciones del estudio

No se ha realizado una selección aleatoria de los médicos ni de los pacientes, por lo que esta información no puede ser extrapolada a toda la población de pacientes españoles con DM tipo 2. No obstante, sí constituye una amplia muestra de la población diabética española con EAC que está siendo tratada por cardiólogos, por lo que la información que aporta puede ser útil para un mejor conocimiento de este importante problema.

La edad de selección de los pacientes varones puede haber generado una muestra de pacientes varones con DM tipo 1, tipo 2 y MODY, los cuales muestran perfiles epidemiológicos diferentes. No obstante, el escaso número de pacientes tratados con insulina sugiere que la inmensa mayoría de los pacientes incluidos en el estudio padecen DM tipo 2. Existe cierta pérdida de información en algunos datos, como puede observarse en los valores muestrales aportados para cada uno de los parámetros; sin embargo, los tamaños de las muestras individuales tienen un tamaño suficiente, como para que, en nuestra opinión, las conclusiones tengan validez.

En conclusión, este estudio demuestra un muy escaso grado de control de los factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes con DM tipo 2 y EAC en nuestro país. También se observa un escaso uso de fármacos que han demostrado ser eficaces en la prevención de la mortalidad cardiovascular en estos enfermos.