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a 4 &#40;muy bien&#41; puntos&#46; La puntuaci&#243;n total tiene un rango entre 5 y 20 puntos&#44; siendo los valores m&#225;s elevados los que est&#225;n asociados con un menor riesgo de desarrollo de &#250;lceras por presi&#243;n&#46; La codificaci&#243;n final de la escala de Norton es la siguiente&#58; muy alto riesgo &#40;menos de 10 puntos&#41;&#44; alto riesgo &#40;entre 10 y 14 puntos&#41;&#44; riesgo moderado &#40;entre 14 y 18 puntos&#41; y riesgo bajo &#40;superior a 18 puntos&#41;&#46; La escala de Norton es bien conocida y habitualmente es aplicada por personal de enfermer&#237;a para evaluar los pacientes en riesgo y establecer medidas preventivas&#46; Un estudio reciente ha evaluado la concordancia interobservador de los diferentes dominios que incluye la escala de Norton&#46; Entre los factores que incluye la escala de Norton&#44; tres de ellos tienen una sustancial variabilidad interobservador&#44; uno tiene una variabilidad interobservador moderada y otro muy elevada&#46; Sin embargo&#44; la concordancia global interobservador respecto a la evaluaci&#243;n del riesgo es muy alta&#44; con un valor medio de 0&#44;97 &#40;intervalo de Confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 0&#44;94-0&#44;98&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presentado por Diez-Manglano utiliza la escala de Norton como factor pron&#243;stico&#44; no de desarrollo de &#250;lceras por presi&#243;n&#44; sino como factor predictor de mortalidad en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna&#46; El estudio incluy&#243; un total de 714 pacientes ingresados en un hospital universitario de tercer nivel&#44; con un seguimiento de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La escala de Norton mostr&#243; una capacidad predictiva de mortalidad a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o buena&#44; medida por un &#225;rea bajo la curva operador receptor &#40;AUC&#41; de 0&#44;76&#46; El estudio utiliz&#243; la evaluaci&#243;n de la escala de Norton llevada a cabo por el personal de enfermer&#237;a&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que los avances socioecon&#243;micos&#44; las innovaciones tecnol&#243;gicas y las mejoras de la sanidad han incrementado la esperanza de vida de la poblaci&#243;n y&#44; por consiguiente&#44; se ha incrementado la tasa de pacientes con patolog&#237;as cr&#243;nicas&#46; En la actualidad los servicios de medicina interna en Espa&#241;a atienden aproximadamente el 19&#37; de la poblaci&#243;n ingresada en el hospital&#46; Esta poblaci&#243;n se caracteriza por una edad media de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y presentar un elevado &#237;ndice de comorbilidad de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Debido a que la mayor&#237;a de pacientes presentan varias enfermedades cr&#243;nicas y un diverso grado de discapacidad&#44; la predicci&#243;n de la mortalidad tiene una gran trascendencia&#44; ya que muchos pacientes podr&#237;an beneficiarse del inicio precoz de cuidados paliativos y de medidas de apoyo social&#46; Sin embargo&#44; no es f&#225;cil para cl&#237;nicos ni para gestores identificar el inicio de una fase terminal de una enfermedad cr&#243;nica&#44; por ello los pacientes son sometidos con frecuencia a la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas innecesarias o tratamientos f&#250;tiles&#46; En muchos casos la frontera entre la adherencia a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el nihilismo o la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica es dif&#237;cil de establecer&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se han publicado varias reglas de predicci&#243;n de mortalidad en pacientes cr&#243;nicos complejos&#46; Algunas de ellas bien conocidas y publicadas por investigadores de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna son el &#237;ndice PALIAR o el &#237;ndice PROFUND<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En ambos &#237;ndices&#44; las cohortes de pacientes que formaron parte de los estudios mostraron una mortalidad entre el 35 y el 40&#37; durante el seguimiento&#46; El &#237;ndice PALIAR estim&#243; la mortalidad a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de un total de 1&#46;778 pacientes cr&#243;nicos complejos y su capacidad predictiva medida por el AUC fue 0&#44;69<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El &#237;ndice PROFUND estim&#243; la mortalidad a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o de 1&#46;632 pacientes cr&#243;nicos y mostr&#243; una capacidad predictiva medida por AUC de 0&#44;73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El &#237;ndice PROFUND ha tenido una validaci&#243;n externa confirmando su capacidad pron&#243;stica en pacientes ingresados tanto en servicios de medicina interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como en servicios de cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los &#237;ndices PALIAR y PROFUND cuentan con la ventaja de haber sido desarrollados en Espa&#241;a y por lo tanto ser aplicables a nuestro sistema de salud&#46; Aunque la evaluaci&#243;n interobservador de ambos &#237;ndices no se ha evaluado de forma expl&#237;cita&#44; las variables que conforman ambos &#237;ndices permiten una cuantificaci&#243;n objetiva&#46; M&#225;s recientemente&#44; Sakhnini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han publicado un &#237;ndice que predice la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes ingresados en servicios de medicina interna&#46; La mortalidad intrahospitalaria en el estudio fue del 7&#44;1&#37;&#46; El modelo de predicci&#243;n fue elaborado a partir de una cohorte de 7&#46;268 pacientes y confirmado en una cohorte independiente de 7&#46;843 pacientes atendidos en un hospital universitario de Israel&#46; El modelo de predicci&#243;n utiliz&#243; variables objetivas f&#225;ciles de recoger&#44; tales como edad&#44; presi&#243;n arterial media&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; historia de ingreso en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos&#44; presencia de enfermedad cr&#243;nica &#40;insuficiencia cardiaca o c&#225;ncer&#41; y uso de ciertos f&#225;rmacos &#40;estatinas y antiagregantes plaquetarios&#41;&#46; El AUC del modelo en la cohorte independiente de validaci&#243;n fue de 0&#44;81&#46; Los autores destacan como limitaciones del estudio que su modelo estaba basado en datos retrospectivos y que se encontraba carente de una validaci&#243;n externa&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como describen Diez-Manglano y colegas en el presente estudio&#44; el &#237;ndice de Norton puede ser calculado con elevada reproducibilidad tanto por personal de enfermer&#237;a como por m&#233;dicos&#44; y su elaboraci&#243;n no consume m&#225;s de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La mortalidad observada por Diez-Manglano y colegas durante el ingreso&#44; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y al a&#241;o fue del 11&#44;9&#44; del 28&#44;2 y del 34&#37;&#44; respectivamente&#46; La capacidad del &#237;ndice de Norton para predecir mortalidad durante la hospitalizaci&#243;n&#44; a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o tuvo un AUC de 0&#44;75&#44; 0&#44;74 y 0&#44;76&#44; respectivamente&#46; Estos valores de AUC permiten afirmar que el &#237;ndice de Norton constituye una herramienta f&#225;cil de aplicar&#44; con frecuencia disponible en los registros de enfermer&#237;a y que resulta fiable para predecir el pron&#243;stico vital de pacientes cr&#243;nicos complejos ingresados en medicina interna&#46; La asociaci&#243;n descrita entre la baja puntuaci&#243;n del &#237;ndice de Norton y el incremento del riesgo de mortalidad ha sido tambi&#233;n confirmada por Leshem-Rubinow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El estudio de Leshem-Rubinow y colegas fue llevado a cabo en un hospital israel&#237; e incluy&#243; una poblaci&#243;n de 259 pacientes con una edad media de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La mortalidad intrahospitalaria fue del 3&#44;9&#37; y la mortalidad a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o fue del 28&#44;6&#37;&#46; Desafortunadamente los autores no eval&#250;an la capacidad pron&#243;stica del &#237;ndice de Norton con una curva operador receptor&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de Norton ha mostrado tambi&#233;n ser un &#237;ndice pron&#243;stico v&#225;lido para predecir mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en pacientes sometidos a implantaci&#243;n transcat&#233;ter de v&#225;lvula a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o en pacientes que han sufrido amputaciones de miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado el &#237;ndice de Norton para predecir el riesgo de ca&#237;da en pacientes que han sufrido fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o para determinar el grado de intensidad y duraci&#243;n de la rehabilitaci&#243;n en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span>"
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Editorial
Escala de Norton y pronóstico vital
Norton scale and vital prognosis
J. Ena
Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
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