Embolia pulmonar por material de vertebroplastia: otra posible complicación de los asmáticos graves

Martinez-Moragón, E.; De Juana Izquierdo, C.; Dahmazi, L.

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Recientemente, nos hemos encontrado con una comorbilidad inesperada en dos de nuestras pacientes que no está referenciada en el listado de comorbilidades asociadas al asma grave y que nos parece interesante considerar.El primer caso es una mujer de 59 años, exfumadora de 33 años/paquete, sin otros factores de riesgo cardiovascular, con asma bronquial desde la infancia en tratamiento con corticoides inhalados, broncodilatadores y antileucotrienos y mal control de la enfermedad durante los últimos años con administración muy frecuente de corticoterapia sistémica por presentar episodios de disnea que no respondían de forma adecuada al tratamiento antiasmático. Ig E 3210 Ku/l. Resto de inmunoglobulinas y alfa1 antitripsina normal. Prick cutáneo a neumoalergenos, positivo a epitelio de gato. Eosinófilos absolutos 800 cel/mL.A la exploración destacaba la facies cushingoide. Su espirometría mostraba un FEV1 del 47% con prueba broncodilatadora positiva. Como efecto adverso relacionado con su corticodependencia presenta aplastamiento de vértebras lumbares y costales por osteoporosis. Hace un año y medio fue intervenida de vertebroplastia (D7), unos meses después su disnea empeoró de forma progresiva. No presenta fiebre ni sensación distérmica. No presenta dolor torácico.Se le practica una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que muestra migración de material radiopaco de vertebroplastia a arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias con secuelas de infarto pulmonar en lóbulo medio y pequeños émbolos en múltiples vasos. Además, había material radiopaco sobre la pared del ventrículo derecho, en el plexo venoso adyacente a la vertebra de la vertebroplastia y en el espacio epidural. Se inició anticoagulación con mejoría de la disnea.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El segundo caso es una mujer obesa de 60 años con asma grave no atópico iniciado a los 50 años con crisis frecuentes y mucha toma de corticoides orales desde hace cinco años por persistencia de sintomatología. Como comorbilidades presenta hipertensión arterial (HTA), síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) en tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), ansiedad con tratamiento farmacológico y osteoporosis con fractura vertebral que fue sometida a vertebroplastia (T12) hace un año. Eosinófilos séricos 200 cel/mL. Espirometría con FEV1 del 58% y prueba broncodilatadora positiva.Se le practica una TAC de tórax para descartar patología pulmonar estructural y se detecta material radiopaco de vertebroplastia en ramas segmentarias y subsegmentarias de ambas arterias pulmonares en relación con embolismo. Se decide también iniciar anticoagulación.La técnica de vertebroplastia con polimetilmetacrilato está indicada en los pacientes con fractura vertebral osteoporótica con dolor persistente e incapacitante, con fracaso del tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">3–6</a>.Sus complicaciones son poco frecuentes, pero entre las más graves se encuentra la fuga del material de cementación fuera del cuerpo vertebral, bien de forma directa, o bien a través de los plexos venosos (sistema ácigos y cava) hasta alcanzar la circulación pulmonar produciendo una embolia pulmonar por material de cementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">3</a>, siendo la incidencia 0,9% para la vertebroplastia y 0,4% para cifoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">4</a>.La mayoría de las veces no tiene repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">5,6</a>, pero puede tenerla cuando el embolismo es amplio y/o afecta a pacientes con una situación funcional respiratoria limitada, como es el caso de las pacientes asmáticas graves que presentamos. Krueger et al. recogieron, tras un análisis de bases de datos internacionales, 25 casos de embolia pulmonar tras vertebroplastia o cifoplastia sintomáticos, siendo la disnea el síntoma más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">3</a>.En la TAC de tórax sin contraste, el cemento radiopaco puede observarse fácilmente en el sistema venoso torácico, el corazón derecho o las arterias pulmonares, así como también pueden objetivarse embolias de cemento de alta densidad tubulares o ramificadas en la radiografía de tórax a lo largo de las líneas de los vasos pulmonares, lo cual nos podría hacer sospechar esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">7</a>.El tratamiento va a depender de la sintomatología y de la localización del émbolo. En pacientes asintomáticos, se recomienda seguimiento clínico, mientras que, en los sintomáticos, se sugiere para aquellos de localización periférica la anticoagulación (primero con heparina seguida de dicumarínicos) y para aquellos de localización central, la embolectomía quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">3</a>.Todavía no disponemos de ensayos clínicos aleatorizados que hayan evaluado las distintas modalidades de tratamiento, en parte por ser infrecuentes los casos con sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">8</a>.Sólo hemos encontrado publicado el caso de una paciente asmática de 86 años con embolia pulmonar por material de cementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">8</a>, si bien, a diferencia de nuestras pacientes, la clínica fue aguda inmediatamente tras la técnica.Los casos clínicos presentados nos indican que debemos considerar esta posibilidad en nuestros pacientes asmáticos graves con mucho consumo de corticoides sistémicos e indagar en la anamnesis si tienen antecedentes de fracturas vertebrales bajo tratamiento con esta técnica quirúrgica, ya que un embolismo pulmonar por material de vertebroplastia podría contribuir a su disnea.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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