CORRESPONDENCIA
Embolia pulmonar por material de vertebroplastia: otra posible complicación de los asmáticos graves
Pulmonary embolism due to vertebroplasty material: another possible complication of severe asthmatics
E. Martinez-Moragón
, C. De Juana Izquierdo, L. Dahmazi
Autor para correspondencia
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Doctor Peset Valencia, Valencia, España
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Recientemente, nos hemos encontrado con una comorbilidad inesperada en dos de nuestras pacientes que no está referenciada en el listado de comorbilidades asociadas al asma grave y que nos parece interesante considerar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso es una mujer de 59 años, exfumadora de 33 años/paquete, sin otros factores de riesgo cardiovascular, con asma bronquial desde la infancia en tratamiento con corticoides inhalados, broncodilatadores y antileucotrienos y mal control de la enfermedad durante los últimos años con administración muy frecuente de corticoterapia sistémica por presentar episodios de disnea que no respondían de forma adecuada al tratamiento antiasmático. Ig E 3210 Ku/l. Resto de inmunoglobulinas y alfa1 antitripsina normal. Prick cutáneo a neumoalergenos, positivo a epitelio de gato. Eosinófilos absolutos 800 cel/mL.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración destacaba la facies cushingoide. Su espirometría mostraba un FEV1 del 47% con prueba broncodilatadora positiva. Como efecto adverso relacionado con su corticodependencia presenta aplastamiento de vértebras lumbares y costales por osteoporosis. Hace un año y medio fue intervenida de vertebroplastia (D7), unos meses después su disnea empeoró de forma progresiva. No presenta fiebre ni sensación distérmica. No presenta dolor torácico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le practica una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que muestra migración de material radiopaco de vertebroplastia a arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias con secuelas de infarto pulmonar en lóbulo medio y pequeños émbolos en múltiples vasos. Además, había material radiopaco sobre la pared del ventrículo derecho, en el plexo venoso adyacente a la vertebra de la vertebroplastia y en el espacio epidural. Se inició anticoagulación con mejoría de la disnea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso es una mujer obesa de 60 años con asma grave no atópico iniciado a los 50 años con crisis frecuentes y mucha toma de corticoides orales desde hace cinco años por persistencia de sintomatología. Como comorbilidades presenta hipertensión arterial (HTA), síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) en tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), ansiedad con tratamiento farmacológico y osteoporosis con fractura vertebral que fue sometida a vertebroplastia (T12) hace un año. Eosinófilos séricos 200 cel/mL. Espirometría con FEV1 del 58% y prueba broncodilatadora positiva.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le practica una TAC de tórax para descartar patología pulmonar estructural y se detecta material radiopaco de vertebroplastia en ramas segmentarias y subsegmentarias de ambas arterias pulmonares en relación con embolismo. Se decide también iniciar anticoagulación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de vertebroplastia con polimetilmetacrilato está indicada en los pacientes con fractura vertebral osteoporótica con dolor persistente e incapacitante, con fracaso del tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus complicaciones son poco frecuentes, pero entre las más graves se encuentra la fuga del material de cementación fuera del cuerpo vertebral, bien de forma directa, o bien a través de los plexos venosos (sistema ácigos y cava) hasta alcanzar la circulación pulmonar produciendo una embolia pulmonar por material de cementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, siendo la incidencia 0,9% para la vertebroplastia y 0,4% para cifoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las veces no tiene repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, pero puede tenerla cuando el embolismo es amplio y/o afecta a pacientes con una situación funcional respiratoria limitada, como es el caso de las pacientes asmáticas graves que presentamos. Krueger et al. recogieron, tras un análisis de bases de datos internacionales, 25 casos de embolia pulmonar tras vertebroplastia o cifoplastia sintomáticos, siendo la disnea el síntoma más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TAC de tórax sin contraste, el cemento radiopaco puede observarse fácilmente en el sistema venoso torácico, el corazón derecho o las arterias pulmonares, así como también pueden objetivarse embolias de cemento de alta densidad tubulares o ramificadas en la radiografía de tórax a lo largo de las líneas de los vasos pulmonares, lo cual nos podría hacer sospechar esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento va a depender de la sintomatología y de la localización del émbolo. En pacientes asintomáticos, se recomienda seguimiento clínico, mientras que, en los sintomáticos, se sugiere para aquellos de localización periférica la anticoagulación (primero con heparina seguida de dicumarínicos) y para aquellos de localización central, la embolectomía quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía no disponemos de ensayos clínicos aleatorizados que hayan evaluado las distintas modalidades de tratamiento, en parte por ser infrecuentes los casos con sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sólo hemos encontrado publicado el caso de una paciente asmática de 86 años con embolia pulmonar por material de cementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, si bien, a diferencia de nuestras pacientes, la clínica fue aguda inmediatamente tras la técnica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos clínicos presentados nos indican que debemos considerar esta posibilidad en nuestros pacientes asmáticos graves con mucho consumo de corticoides sistémicos e indagar en la anamnesis si tienen antecedentes de fracturas vertebrales bajo tratamiento con esta técnica quirúrgica, ya que un embolismo pulmonar por material de vertebroplastia podría contribuir a su disnea.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 511 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 37103 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de tórax que muestra imágenes del embolismo por migración del material radiopaco de la vertebroplastia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Guía española para el manejo del asma. 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