Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un elevado riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares1. Por otro lado, el envejecimiento poblacional está condicionando un marcado incremento de la prevalencia de DM2 en sujetos de edad avanzada2.

El paciente anciano con diabetes presenta ciertas particularidades, como una elevada comorbilidad, expectativa de vida reducida, presencia de síndromes geriátricos y polifarmacia, que condicionan el tratamiento3. En este contexto, los estudios VADT4(Veterans Affaire Diabetes Trial), ACCORD5(The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group) y ADVANCE6(The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) han destacado que un control metabólico estricto en pacientes de edad media (60-66 años), con DM2 de larga evolución (8-10 años) y riesgo vascular elevado, no reduce la morbimortalidad cardiovascular asociada y podría derivar en un incremento del número de episodios hipoglucémicos y de la mortalidad. Por este motivo, los objetivos de control glucémico en personas de edad avanzada deben individualizarse, basándose en las peculiaridades de cada paciente7. Aunque actualmente no existe acuerdo sobre el objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en los pacientes de edad avanzada, se considera aceptable un valor entre el 7 y el 9%. El European Diabetes Working Party for Older People 20118 y el «Consenso español para el tratamiento de la DM2 en el anciano»2 aconsejan un objetivo de HbA1c del 7-7,5% para ancianos sin complicaciones y del 7,6-8,5% en ancianos frágiles. Por su parte, la American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) consideran aceptable un valor de HbA1c entre el 7,5 y el 8,5%, según la expectativa de vida, la morbilidad y la polimedicación, entre otras variables9.

Las recomendaciones actuales del tratamiento antidiabético en pacientes de edad avanzada se basan en el propio juicio clínico, ya que existe muy poca evidencia científica sobre la relación beneficio-riesgo del tratamiento intensivo y su administración a largo plazo10.

En los pacientes de edad avanzada que requieren insulina, la opción más segura es la introducción de una insulina basal, normalmente asociada con uno o 2 antidiabéticos orales (ADO). Si el paciente no alcanza el objetivo de HbA1c con insulina basal, las actuales guías2,8,9 recomiendan intensificar el tratamiento mediante la adición de una dosis única de insulina prandial antes de la comida principal, que es la que produce la mayor elevación de glucemia posprandial. Esta estrategia terapéutica, que se conoce como terapia basal plus (BP), pretende imitar el perfil fisiológico y favorecer un acercamiento gradual hacia el régimen basal-bolos2. Sin embargo, existe poca evidencia sobre la utilización de terapia BP en sujetos de edad avanzada y alto riesgo vascular en la práctica clínica, por lo que en este estudio observacional se evalúa su eficacia y seguridad.

Estudio observacional, retrospectivo, realizado en 21 servicios de medicina interna de centros distribuidos por todo el territorio nacional. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y la legislación vigente. Además, fue evaluado y aprobado por el Comité Regional de Galicia SERGAS y todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito.

Los resultados del presente estudio muestran que la administración de una pauta BP en pacientes ≥65 años con DM2 y elevado riesgo cardiovascular, en condiciones de práctica clínica real, se asocia con una mejoría en el control glucémico, obteniéndose una reducción media de la HbA1c del 1,32%. Sin embargo, solo el 24% de este grupo de pacientes logró unos niveles de HbA1c del 7,5-8%; el rango terapéutico recomendado en estos casos2,8,9.

Varios estudios han evaluado el efecto beneficioso de la estrategia BP. Los resultados de los estudios POC (Proof of Concept)11 y OPAL (Oral Plus Apidra and Lantus)12 sustentan un enfoque simplificado de la intensificación progresiva del tratamiento con insulina prandial. Ambos estudios fueron aleatorizados, abiertos, e incluyeron un amplio grupo de pacientes con DM2 mal controlada con insulina basal y ADO, en los que la intensificación del tratamiento se alcanzó mediante la titulación de las dosis de insulina Glu durante 6 meses11 o la adición de un único bolo de insulina Glu12. Se observó que la adición de una sola dosis de insulina prandial en la comida principal fue una estrategia eficaz para alcanzar el objetivo de HbA1c11,12.

Se ha seleccionado la insulina Gla como insulina basal por ser ampliamente utilizada en nuestro medio y haber demostrado un beneficio temprano y mantenido con un riesgo mínimo de hipoglucemias no solo en pacientes mal controlados con ADO13, sino también en pacientes mayores dependientes (índice de Barthel <20), frágiles y con comorbilidades (índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad de 8±2,3)14. Para confeccionar la estrategia BP, se administró insulina Glu antes del almuerzo, que es cuando se aprecia su mayor eficacia15.

En este estudio se constató un marcado descenso de la glucemia plasmática en ayunas, mientras que los valores medios de glucemia capilar obtenidos 2h después del almuerzo permanecieron por encima de los recomendados por la ADA. Por tanto, la mejoría de los valores de HbA1c pareció deberse no solo a la adición del bolo de insulina prandial, sino a que durante el periodo del estudio se continuó titulando la dosis de insulina basal en vez de optimizar las dosis de insulina rápida, quizás por una excesiva aprensión a un aumento en la incidencia de hipoglucemias graves. Los pacientes ancianos son especialmente vulnerables a la aparición de hipoglucemias16. En este sentido, cabe destacar los resultados de los estudios ACCORD17 y VADT4, que demostraron que la aparición de hipoglucemias graves constituye un predictor independiente de mortalidad. En consecuencia, el objetivo primordial del tratamiento del paciente anciano con DM2 debe ser la prevención de los episodios de hipoglucemias2. En nuestro estudio, aunque casi uno de cada 5 pacientes presentó algún episodio de hipoglucemia, la tasa de hipoglucemias graves fue muy baja. Estos resultados son consistentes con los obtenidos de la combinación de 4 estudios multicéntricos y aleatorizados de 711 sujetos con DM2 mal controlada con ADO que iniciaron una terapia BP18. El régimen BP permitió obtener un buen control de la glucemia con un riesgo bajo de hipoglucemias o ganancia de peso, independientemente de la edad de los pacientes o del índice de masa corporal18.

Una alternativa en el proceso de intensificación terapéutica en pacientes con DM2 mal controlada es la combinación de insulina basal con agonistas de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1), que proporciona un control glucémico similar o superior a la terapia BP, con un menor riesgo de hipoglucemia y sin ganancia de peso19,20. Así, un estudio mostró que lixisenatida (AR-GLP-1 de acción corta) en combinación con insulina Gla (±ADO), en sujetos obesos con DM2 mal controlados, era más eficaz para conseguir los objetivos glucémicos con una tasa inferior de episodios hipoglucémicos y sin ganancia de peso en comparación con la adición de insulina Glu al tratamiento con insulina Gla (en combinación o no con ADO)21. Por otra parte, la terapia combinada de insulina basal con AR-GLP-1 podría ser una buena alternativa de la intensificación con la pauta insulínica en pacientes con DM2 de edad avanzada y alto riesgo de presentar hipoglucemias22. No obstante, a pesar del potencial de los AR-GLP-1 en combinación con insulina basal en este grupo de pacientes, todavía son necesarios ensayos clínicos que lo demuestren.

Este estudio tiene limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional retrospectivo no controlado, en el que no existía un protocolo uniforme de dosificación de la insulina ni de autocontroles glucémicos. El registro de las hipoglucemias fue autorreportado por los pacientes, lo que conlleva un sesgo de infradiagnóstico. Asimismo, la información sobre la educación diabetológica de estos pacientes podía diferir de un centro a otro, según los protocolos y dedicación empleada en los diferentes centros. Sin embargo, la realización de este tipo de estudios es de suma relevancia para conocer las condiciones derivadas de la práctica clínica habitual.

En conclusión, los resultados obtenidos de la presente investigación sugieren que la estrategia de insulina BP (con insulina Gla como insulina basal e insulina Glu como insulina prandial en la comida principal) en pacientes ≥65 años con DM2 y alto riesgo cardiovascular, siguiendo las condiciones de la práctica clínica habitual, parecen mejorar significativamente el control glucémico con un bajo riesgo de hipoglucemia grave.

El estudio ha sido financiado por Sanofi España.

G Romero Meliá trabaja en Sanofi. El resto de autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este estudio.