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presencia de s&#237;ndromes geri&#225;tricos y polifarmacia&#44; que condicionan el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este contexto&#44; los estudios VADT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Veterans Affaire Diabetes Trial&#41;</span>&#44; ACCORD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group</span>&#41; y ADVANCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;The Action in Diabetes and Vascular Disease&#58; Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation&#41;</span> han destacado que un control metab&#243;lico estricto en pacientes de edad media &#40;60-66 a&#241;os&#41;&#44; con DM2 de larga evoluci&#243;n &#40;8-10 a&#241;os&#41; y riesgo vascular elevado&#44; no reduce la morbimortalidad cardiovascular asociada y podr&#237;a derivar en un incremento del n&#250;mero de episodios hipogluc&#233;micos y de la mortalidad&#46; Por este motivo&#44; los objetivos de control gluc&#233;mico en personas de edad avanzada deben individualizarse&#44; bas&#225;ndose en las peculiaridades de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque actualmente no existe acuerdo sobre el objetivo de hemoglobina glucosilada &#40;HbA1c&#41; en los pacientes de edad avanzada&#44; se considera aceptable un valor entre el 7 y el 9&#37;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">European Diabetes Working Party for Older People 2011</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y el &#171;Consenso espa&#241;ol para el tratamiento de la DM2 en el anciano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> aconsejan un objetivo de HbA1c del 7-7&#44;5&#37; para ancianos sin complicaciones y del 7&#44;6-8&#44;5&#37; en ancianos fr&#225;giles&#46; Por su parte&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#47;European Association for the Study of Diabetes</span> &#40;EASD&#41; consideran aceptable un valor de HbA1c entre el 7&#44;5 y el 8&#44;5&#37;&#44; seg&#250;n la expectativa de vida&#44; la morbilidad y la polimedicaci&#243;n&#44; entre otras variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales del tratamiento antidiab&#233;tico en pacientes de edad avanzada se basan en el propio juicio cl&#237;nico&#44; ya que existe muy poca evidencia cient&#237;fica sobre la relaci&#243;n beneficio-riesgo del tratamiento intensivo y su administraci&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de edad avanzada que requieren insulina&#44; la opci&#243;n m&#225;s segura es la introducci&#243;n de una insulina basal&#44; normalmente asociada con uno o 2 antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;&#46; Si el paciente no alcanza el objetivo de HbA1c con insulina basal&#44; las actuales gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a> recomiendan intensificar el tratamiento mediante la adici&#243;n de una dosis &#250;nica de insulina prandial antes de la comida principal&#44; que es la que produce la mayor elevaci&#243;n de glucemia posprandial&#46; Esta estrategia terap&#233;utica&#44; que se conoce como terapia basal plus &#40;BP&#41;&#44; pretende imitar el perfil fisiol&#243;gico y favorecer un acercamiento gradual hacia el r&#233;gimen basal-bolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe poca evidencia sobre la utilizaci&#243;n de terapia BP en sujetos de edad avanzada y alto riesgo vascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por lo que en este estudio observacional se eval&#250;a su eficacia y seguridad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; realizado en 21 servicios de medicina interna de centros distribuidos por todo el territorio nacional&#46; El estudio se llev&#243; a cabo de acuerdo con la Declaraci&#243;n de Helsinki y la legislaci&#243;n vigente&#46; Adem&#225;s&#44; fue evaluado y aprobado por el Comit&#233; Regional de Galicia SERGAS y todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes de edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con DM2 y diagn&#243;stico de enfermedad cardiovascular &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular agudo o enfermedad arterial perif&#233;rica&#41; o elevado riesgo cardiovascular&#46; Este &#250;ltimo se defini&#243; como la presencia de un m&#237;nimo de 2 de los siguientes factores de riesgo&#58; consumo activo de tabaco&#44; microalbuminuria &#40;30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; macroalbuminuria &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; insuficiencia renal &#40;creatinina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en hombres&#59; o tasa de filtraci&#243;n glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; neuropat&#237;a o retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; insuficiencia cardiaca&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; obesidad &#40;&#237;ndice de masa corporal &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; y dislipidemia&#46; Asimismo&#44; los pacientes ten&#237;an que estar en tratamiento con una pauta BP&#44; con insulina glargina &#40;Gla&#41; administrada una vez al d&#237;a&#44; e insulina glulisina &#40;Glu&#41; en la comida principal&#44; durante un periodo m&#237;nimo de 4 meses y m&#225;ximo de un a&#241;o antes de la fecha de inclusi&#243;n en el estudio&#44; en combinaci&#243;n o no con ADO&#46; Se excluyeron pacientes con otros tipos de diabetes &#40;tipo 1&#44; diabetes autoinmune latente del adulto &#91;LADA&#93;&#44; diabetes esteroidea o diabetes pancre&#225;tica&#41;&#44; enfermedad mental o en fase terminal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; de forma retrospectiva la informaci&#243;n al inicio del tratamiento con la pauta BP y en la visita cl&#237;nica en la que los pacientes eran incluidos &#40;al menos 4 meses despu&#233;s del inicio de la pauta BP&#41;&#46; La informaci&#243;n recogida en ambos momentos comprendi&#243; los datos demogr&#225;ficos&#44; antropom&#233;tricos&#44; historia m&#233;dica y valores de control de la glucosa &#40;HbA1c y perfil de autocontroles de glucemia capilar&#41;&#46; Se registraron los datos relacionados con el tratamiento antidiab&#233;tico &#40;ADO&#44; tipo de insulina y dosis diaria total de insulina&#41;&#44; reacciones adversas&#44; n&#250;mero de episodios de hipoglucemias documentadas durante el mes siguiente a la introducci&#243;n de la pauta BP y tipo de educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#44; en caso de haberse recibido&#46; Este &#250;ltimo punto se evalu&#243;&#44; coincidiendo con la extracci&#243;n sangu&#237;nea para la determinaci&#243;n de la HbA1c&#44; a trav&#233;s de la pregunta&#58; &#171;&#191;El paciente ha recibido educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#63;&#187;&#59; la respuesta pod&#237;a ser afirmativa o negativa&#46; En caso de responderse afirmativamente&#44; se ten&#237;an que seleccionar las siguientes opciones&#58; &#171;Ejercicio&#44; autoan&#225;lisis de glucemia capilar &#40;realizaci&#243;n&#47;interpretaci&#243;n&#41;&#44; autoajuste de dosis de insulina r&#225;pida&#44; uso correcto del dispositivo de inyecci&#243;n&#187;&#46; Adicionalmente&#44; se document&#243; el n&#250;mero de pacientes que estaban controlados&#59; es decir&#44; que alcanzaron un valor de HbA1c del 7&#44;5-8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoglucemia asintom&#225;tica se defini&#243; como aquel episodio sin s&#237;ntomas de hipoglucemia&#44; asociado a un valor de glucemia capilar &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La hipoglucemia sintom&#225;tica se defini&#243; como la presencia de s&#237;ntomas de hipoglucemia&#44; junto con la detecci&#243;n de una glucemia capilar &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La hipoglucemia sintom&#225;tica grave se estableci&#243; como aquel episodio de hipoglucemia que requiri&#243; para su recuperaci&#243;n de la ayuda de otra persona que administrara hidratos de carbono&#44; glucag&#243;n u otras medidas debido a un estado de confusi&#243;n o de p&#233;rdida de conocimiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; la hipoglucemia nocturna fue aquella que se produjo durante el periodo en el que el paciente estaba dormido&#44; despu&#233;s de acostarse y antes de levantarse por la ma&#241;ana&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha llevado a cabo un an&#225;lisis descriptivo de las variables del estudio&#44; utilizando medidas de centralizaci&#243;n y dispersi&#243;n en el caso de las variables cuantitativas &#40;media&#44; mediana&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica &#91;DT&#93; y rango intercuart&#237;lico &#91;RI&#93;&#41;&#44; y frecuencias y porcentajes en las variables cualitativas&#46; Adem&#225;s&#44; se realizaron 2 an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica para conocer el perfil de los pacientes con mejor control de la HbA1c y los factores asociados a la presencia de hipoglucemias&#46; Se consider&#243; como diferencia estad&#237;sticamente significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Todos los an&#225;lisis se realizaron mediante el programa estad&#237;stico SPSS &#40;Chicago&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; versi&#243;n 21&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pacientes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde junio de 2013 hasta julio de 2014 se incluyeron 200 pacientes&#44; de los cuales se excluyeron 2 por ser &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#46; Un total de 198 pacientes fueron evaluables&#59; la edad media fue de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;4 a&#241;os&#44; y la mayor&#237;a fueron hombres &#40;52&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta un resumen de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la poblaci&#243;n de estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento para la diabetes&#44; educaci&#243;n diabetol&#243;gica y actitud terap&#233;utica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de su inclusi&#243;n&#44; todos los pacientes estaban en tratamiento con insulina Gla &#40;mediana de dosis &#91;RI&#93;&#58; 24 &#91;16-34&#93; UI&#47;d&#237;a&#41; e insulina Glu &#40;6 &#91;5-8&#93; UI&#47;d&#237;a&#41;&#46; Al mismo tiempo&#44; 144 &#40;72&#44;7&#37;&#41; pacientes recib&#237;an tratamiento con al menos un ADO&#58; metformina &#40;88&#44;2&#37;&#41;&#44; sulfonilurea &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; inhibidores de la DPP-IV &#40;3&#44;5&#37;&#41; y glinidas &#40;2&#44;1&#37;&#41;&#46; El 76&#44;8&#37; se administraban Glu en la hora de la comida principal&#59; el resto de los pacientes se administraron la dosis de Glu antes del desayuno o de la cena&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita de inclusi&#243;n&#44; 156 &#40;78&#44;8&#37;&#41; pacientes indicaron haber participado en alguna actividad de educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#58; control de la dieta en 143 pacientes &#40;91&#44;7&#37;&#41;&#44; ejercicio en 131 &#40;84&#37;&#41;&#44; autoan&#225;lisis de glucemia capilar &#40;realizaci&#243;n&#47;interpretaci&#243;n&#41; en 83 &#40;53&#44;2&#37;&#41;&#44; cuidado y&#47;o autohigiene en 72 &#40;46&#44;2&#37;&#41;&#44; uso correcto del dispositivo de inyecci&#243;n en 53 &#40;34&#37;&#41;&#44; autoajuste de dosis de insulina en 46 &#40;29&#44;5&#37;&#41; y otros tipos en 3 &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cambios en hemoglobina glucosilada y glucemia capilar</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una disminuci&#243;n en los niveles medios de HbA1c del 1&#44;32&#37;&#44; pasando de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#37; en el momento del inicio de la pauta BP a 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; As&#237;&#44; 44 &#40;23&#44;9&#37;&#41; pacientes hab&#237;an alcanzado el control metab&#243;lico establecido para este grupo de pacientes &#40;HbA1c 7&#44;5-8&#37;&#41; en la visita de inclusi&#243;n del estudio&#46; Seg&#250;n el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; ajustado por el nivel inicial de HbA1c&#44; los pacientes con mejor control de HbA1c fueron aquellos que indicaron haber recibido educaci&#243;n diabetol&#243;gica basada en el autoan&#225;lisis de glucemia capilar &#40;OR&#44; 3&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;4-8&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; y los que ten&#237;an una edad m&#225;s avanzada al diagn&#243;stico de la DM2 &#40;OR&#44; 1&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;1-1&#44;1&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa de la glucemia plasm&#225;tica media en ayunas desde el comienzo de la estrategia BP hasta al menos 4 meses de tratamiento &#40;190&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 138&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En cuanto a los 3 &#250;ltimos perfiles de autoan&#225;lisis de glucemia capilar&#44; se obtuvieron valores medios m&#225;s bajos en ayunas y de madrugada&#59; sin embargo&#44; se obtuvieron valores similares en las mediciones realizadas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de las comidas principales&#46; Los valores medios de los 3 perfiles de autoan&#225;lisis de glucemia capilar en los diferentes momentos del d&#237;a se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Eventos adversos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estudio&#44; 35 &#40;17&#44;7&#37;&#41; pacientes presentaron alg&#250;n episodio hipogluc&#233;mico de los 62 registrados durante el estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Solo se detectaron 2 casos &#40;1&#37;&#41; de hipoglucemia grave &#40;uno de ellos&#44; nocturno&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio muestran que la administraci&#243;n de una pauta BP en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con DM2 y elevado riesgo cardiovascular&#44; en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#44; se asocia con una mejor&#237;a en el control gluc&#233;mico&#44; obteni&#233;ndose una reducci&#243;n media de la HbA1c del 1&#44;32&#37;&#46; Sin embargo&#44; solo el 24&#37; de este grupo de pacientes logr&#243; unos niveles de HbA1c del 7&#44;5-8&#37;&#59; el rango terap&#233;utico recomendado en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han evaluado el efecto beneficioso de la estrategia BP&#46; Los resultados de los estudios POC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Proof of Concept&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y OPAL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Oral Plus Apidra and Lantus&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> sustentan un enfoque simplificado de la intensificaci&#243;n progresiva del tratamiento con insulina prandial&#46; Ambos estudios fueron aleatorizados&#44; abiertos&#44; e incluyeron un amplio grupo de pacientes con DM2 mal controlada con insulina basal y ADO&#44; en los que la intensificaci&#243;n del tratamiento se alcanz&#243; mediante la titulaci&#243;n de las dosis de insulina Glu durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o la adici&#243;n de un &#250;nico bolo de insulina Glu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se observ&#243; que la adici&#243;n de una sola dosis de insulina prandial en la comida principal fue una estrategia eficaz para alcanzar el objetivo de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha seleccionado la insulina Gla como insulina basal por ser ampliamente utilizada en nuestro medio y haber demostrado un beneficio temprano y mantenido con un riesgo m&#237;nimo de hipoglucemias no solo en pacientes mal controlados con ADO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; sino tambi&#233;n en pacientes mayores dependientes &#40;&#237;ndice de Barthel &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&#44; fr&#225;giles y con comorbilidades &#40;&#237;ndice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para confeccionar la estrategia BP&#44; se administr&#243; insulina Glu antes del almuerzo&#44; que es cuando se aprecia su mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se constat&#243; un marcado descenso de la glucemia plasm&#225;tica en ayunas&#44; mientras que los valores medios de glucemia capilar obtenidos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del almuerzo permanecieron por encima de los recomendados por la ADA&#46; Por tanto&#44; la mejor&#237;a de los valores de HbA1c pareci&#243; deberse no solo a la adici&#243;n del bolo de insulina prandial&#44; sino a que durante el periodo del estudio se continu&#243; titulando la dosis de insulina basal en vez de optimizar las dosis de insulina r&#225;pida&#44; quiz&#225;s por una excesiva aprensi&#243;n a un aumento en la incidencia de hipoglucemias graves&#46; Los pacientes ancianos son especialmente vulnerables a la aparici&#243;n de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En este sentido&#44; cabe destacar los resultados de los estudios ACCORD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y VADT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que demostraron que la aparici&#243;n de hipoglucemias graves constituye un predictor independiente de mortalidad&#46; En consecuencia&#44; el objetivo primordial del tratamiento del paciente anciano con DM2 debe ser la prevenci&#243;n de los episodios de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; aunque casi uno de cada 5 pacientes present&#243; alg&#250;n episodio de hipoglucemia&#44; la tasa de hipoglucemias graves fue muy baja&#46; Estos resultados son consistentes con los obtenidos de la combinaci&#243;n de 4 estudios multic&#233;ntricos y aleatorizados de 711 sujetos con DM2 mal controlada con ADO que iniciaron una terapia BP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El r&#233;gimen BP permiti&#243; obtener un buen control de la glucemia con un riesgo bajo de hipoglucemias o ganancia de peso&#44; independientemente de la edad de los pacientes o del &#237;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa en el proceso de intensificaci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con DM2 mal controlada es la combinaci&#243;n de insulina basal con agonistas de los receptores del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;AR-GLP-1&#41;&#44; que proporciona un control gluc&#233;mico similar o superior a la terapia BP&#44; con un menor riesgo de hipoglucemia y sin ganancia de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; As&#237;&#44; un estudio mostr&#243; que lixisenatida &#40;AR-GLP-1 de acci&#243;n corta&#41; en combinaci&#243;n con insulina Gla &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ADO&#41;&#44; en sujetos obesos con DM2 mal controlados&#44; era m&#225;s eficaz para conseguir los objetivos gluc&#233;micos con una tasa inferior de episodios hipogluc&#233;micos y sin ganancia de peso en comparaci&#243;n con la adici&#243;n de insulina Glu al tratamiento con insulina Gla &#40;en combinaci&#243;n o no con ADO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la terapia combinada de insulina basal con AR-GLP-1 podr&#237;a ser una buena alternativa de la intensificaci&#243;n con la pauta insul&#237;nica en pacientes con DM2 de edad avanzada y alto riesgo de presentar hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar del potencial de los AR-GLP-1 en combinaci&#243;n con insulina basal en este grupo de pacientes&#44; todav&#237;a son necesarios ensayos cl&#237;nicos que lo demuestren&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trata de un estudio observacional retrospectivo no controlado&#44; en el que no exist&#237;a un protocolo uniforme de dosificaci&#243;n de la insulina ni de autocontroles gluc&#233;micos&#46; El registro de las hipoglucemias fue autorreportado por los pacientes&#44; lo que conlleva un sesgo de infradiagn&#243;stico&#46; Asimismo&#44; la informaci&#243;n sobre la educaci&#243;n diabetol&#243;gica de estos pacientes pod&#237;a diferir de un centro a otro&#44; seg&#250;n los protocolos y dedicaci&#243;n empleada en los diferentes centros&#46; Sin embargo&#44; la realizaci&#243;n de este tipo de estudios es de suma relevancia para conocer las condiciones derivadas de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los resultados obtenidos de la presente investigaci&#243;n sugieren que la estrategia de insulina BP &#40;con insulina Gla como insulina basal e insulina Glu como insulina prandial en la comida principal&#41; en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con DM2 y alto riesgo cardiovascular&#44; siguiendo las condiciones de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; parecen mejora<span class="elsevierStyleBold">r</span> significativamente el control gluc&#233;mico con un bajo riesgo de hipoglucemia grave&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha sido financiado por Sanofi Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G Romero Meli&#225; trabaja en Sanofi&#46; El resto de autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;hombre&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103 &#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso corporal &#40;kg&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo desde la insulinizaci&#243;n hasta la inclusi&#243;n en el estudio &#40;meses&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la diabetes &#40;a&#241;os&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fumador&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;23&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cardiovascular&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 &#40;77&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;40&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;26&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad arterial perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">180 &#40;90&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">158 &#40;79&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;47&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microalbuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79 &#40;39&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Macroalbuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;21&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Retinopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Diurnas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Nocturnas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sintom&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asintom&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Eficacia y seguridad de una pauta basal plus con insulina glargina e insulina glulisina en pacientes ancianos de alto riesgo cardiovascular con diabetes mellitus tipo 2
Safety and efficacy of a basal-plus regimen with insulin glargine and insulin glulisine for elderly patients with high cardiovascular risk and type 2 diabetes mellitus
R. Gómez-Huelgasa,
Autor para correspondencia
ricardogomezhuelgas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Sabán-Ruizb, F.J. García-Románc, N. Quintela-Fernándezd, J.M. Seguí-Ripolle, M.V. Bonilla-Hernándezf, G. Romero-Meliág
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, FIMABIS, Málaga, España
b Unidad de Endotelio y Medicina Cardiometabólica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Residencia Los Almendros, Murcia, España
d Medicina Interna, Clínica Dra. Niurka Quintela Fernández, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España
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presencia de s&#237;ndromes geri&#225;tricos y polifarmacia&#44; que condicionan el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este contexto&#44; los estudios VADT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Veterans Affaire Diabetes Trial&#41;</span>&#44; ACCORD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group</span>&#41; y ADVANCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;The Action in Diabetes and Vascular Disease&#58; Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation&#41;</span> han destacado que un control metab&#243;lico estricto en pacientes de edad media &#40;60-66 a&#241;os&#41;&#44; con DM2 de larga evoluci&#243;n &#40;8-10 a&#241;os&#41; y riesgo vascular elevado&#44; no reduce la morbimortalidad cardiovascular asociada y podr&#237;a derivar en un incremento del n&#250;mero de episodios hipogluc&#233;micos y de la mortalidad&#46; Por este motivo&#44; los objetivos de control gluc&#233;mico en personas de edad avanzada deben individualizarse&#44; bas&#225;ndose en las peculiaridades de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque actualmente no existe acuerdo sobre el objetivo de hemoglobina glucosilada &#40;HbA1c&#41; en los pacientes de edad avanzada&#44; se considera aceptable un valor entre el 7 y el 9&#37;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">European Diabetes Working Party for Older People 2011</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y el &#171;Consenso espa&#241;ol para el tratamiento de la DM2 en el anciano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> aconsejan un objetivo de HbA1c del 7-7&#44;5&#37; para ancianos sin complicaciones y del 7&#44;6-8&#44;5&#37; en ancianos fr&#225;giles&#46; Por su parte&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#47;European Association for the Study of Diabetes</span> &#40;EASD&#41; consideran aceptable un valor de HbA1c entre el 7&#44;5 y el 8&#44;5&#37;&#44; seg&#250;n la expectativa de vida&#44; la morbilidad y la polimedicaci&#243;n&#44; entre otras variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales del tratamiento antidiab&#233;tico en pacientes de edad avanzada se basan en el propio juicio cl&#237;nico&#44; ya que existe muy poca evidencia cient&#237;fica sobre la relaci&#243;n beneficio-riesgo del tratamiento intensivo y su administraci&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de edad avanzada que requieren insulina&#44; la opci&#243;n m&#225;s segura es la introducci&#243;n de una insulina basal&#44; normalmente asociada con uno o 2 antidiab&#233;ticos orales &#40;ADO&#41;&#46; Si el paciente no alcanza el objetivo de HbA1c con insulina basal&#44; las actuales gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a> recomiendan intensificar el tratamiento mediante la adici&#243;n de una dosis &#250;nica de insulina prandial antes de la comida principal&#44; que es la que produce la mayor elevaci&#243;n de glucemia posprandial&#46; Esta estrategia terap&#233;utica&#44; que se conoce como terapia basal plus &#40;BP&#41;&#44; pretende imitar el perfil fisiol&#243;gico y favorecer un acercamiento gradual hacia el r&#233;gimen basal-bolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe poca evidencia sobre la utilizaci&#243;n de terapia BP en sujetos de edad avanzada y alto riesgo vascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; por lo que en este estudio observacional se eval&#250;a su eficacia y seguridad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; realizado en 21 servicios de medicina interna de centros distribuidos por todo el territorio nacional&#46; El estudio se llev&#243; a cabo de acuerdo con la Declaraci&#243;n de Helsinki y la legislaci&#243;n vigente&#46; Adem&#225;s&#44; fue evaluado y aprobado por el Comit&#233; Regional de Galicia SERGAS y todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes de edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con DM2 y diagn&#243;stico de enfermedad cardiovascular &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular agudo o enfermedad arterial perif&#233;rica&#41; o elevado riesgo cardiovascular&#46; Este &#250;ltimo se defini&#243; como la presencia de un m&#237;nimo de 2 de los siguientes factores de riesgo&#58; consumo activo de tabaco&#44; microalbuminuria &#40;30-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; macroalbuminuria &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; insuficiencia renal &#40;creatinina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en hombres&#59; o tasa de filtraci&#243;n glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; neuropat&#237;a o retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; insuficiencia cardiaca&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; obesidad &#40;&#237;ndice de masa corporal &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; y dislipidemia&#46; Asimismo&#44; los pacientes ten&#237;an que estar en tratamiento con una pauta BP&#44; con insulina glargina &#40;Gla&#41; administrada una vez al d&#237;a&#44; e insulina glulisina &#40;Glu&#41; en la comida principal&#44; durante un periodo m&#237;nimo de 4 meses y m&#225;ximo de un a&#241;o antes de la fecha de inclusi&#243;n en el estudio&#44; en combinaci&#243;n o no con ADO&#46; Se excluyeron pacientes con otros tipos de diabetes &#40;tipo 1&#44; diabetes autoinmune latente del adulto &#91;LADA&#93;&#44; diabetes esteroidea o diabetes pancre&#225;tica&#41;&#44; enfermedad mental o en fase terminal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; de forma retrospectiva la informaci&#243;n al inicio del tratamiento con la pauta BP y en la visita cl&#237;nica en la que los pacientes eran incluidos &#40;al menos 4 meses despu&#233;s del inicio de la pauta BP&#41;&#46; La informaci&#243;n recogida en ambos momentos comprendi&#243; los datos demogr&#225;ficos&#44; antropom&#233;tricos&#44; historia m&#233;dica y valores de control de la glucosa &#40;HbA1c y perfil de autocontroles de glucemia capilar&#41;&#46; Se registraron los datos relacionados con el tratamiento antidiab&#233;tico &#40;ADO&#44; tipo de insulina y dosis diaria total de insulina&#41;&#44; reacciones adversas&#44; n&#250;mero de episodios de hipoglucemias documentadas durante el mes siguiente a la introducci&#243;n de la pauta BP y tipo de educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#44; en caso de haberse recibido&#46; Este &#250;ltimo punto se evalu&#243;&#44; coincidiendo con la extracci&#243;n sangu&#237;nea para la determinaci&#243;n de la HbA1c&#44; a trav&#233;s de la pregunta&#58; &#171;&#191;El paciente ha recibido educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#63;&#187;&#59; la respuesta pod&#237;a ser afirmativa o negativa&#46; En caso de responderse afirmativamente&#44; se ten&#237;an que seleccionar las siguientes opciones&#58; &#171;Ejercicio&#44; autoan&#225;lisis de glucemia capilar &#40;realizaci&#243;n&#47;interpretaci&#243;n&#41;&#44; autoajuste de dosis de insulina r&#225;pida&#44; uso correcto del dispositivo de inyecci&#243;n&#187;&#46; Adicionalmente&#44; se document&#243; el n&#250;mero de pacientes que estaban controlados&#59; es decir&#44; que alcanzaron un valor de HbA1c del 7&#44;5-8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoglucemia asintom&#225;tica se defini&#243; como aquel episodio sin s&#237;ntomas de hipoglucemia&#44; asociado a un valor de glucemia capilar &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La hipoglucemia sintom&#225;tica se defini&#243; como la presencia de s&#237;ntomas de hipoglucemia&#44; junto con la detecci&#243;n de una glucemia capilar &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; La hipoglucemia sintom&#225;tica grave se estableci&#243; como aquel episodio de hipoglucemia que requiri&#243; para su recuperaci&#243;n de la ayuda de otra persona que administrara hidratos de carbono&#44; glucag&#243;n u otras medidas debido a un estado de confusi&#243;n o de p&#233;rdida de conocimiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; la hipoglucemia nocturna fue aquella que se produjo durante el periodo en el que el paciente estaba dormido&#44; despu&#233;s de acostarse y antes de levantarse por la ma&#241;ana&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha llevado a cabo un an&#225;lisis descriptivo de las variables del estudio&#44; utilizando medidas de centralizaci&#243;n y dispersi&#243;n en el caso de las variables cuantitativas &#40;media&#44; mediana&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica &#91;DT&#93; y rango intercuart&#237;lico &#91;RI&#93;&#41;&#44; y frecuencias y porcentajes en las variables cualitativas&#46; Adem&#225;s&#44; se realizaron 2 an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica para conocer el perfil de los pacientes con mejor control de la HbA1c y los factores asociados a la presencia de hipoglucemias&#46; Se consider&#243; como diferencia estad&#237;sticamente significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Todos los an&#225;lisis se realizaron mediante el programa estad&#237;stico SPSS &#40;Chicago&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; versi&#243;n 21&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pacientes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde junio de 2013 hasta julio de 2014 se incluyeron 200 pacientes&#44; de los cuales se excluyeron 2 por ser &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#46; Un total de 198 pacientes fueron evaluables&#59; la edad media fue de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;4 a&#241;os&#44; y la mayor&#237;a fueron hombres &#40;52&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta un resumen de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la poblaci&#243;n de estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento para la diabetes&#44; educaci&#243;n diabetol&#243;gica y actitud terap&#233;utica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de su inclusi&#243;n&#44; todos los pacientes estaban en tratamiento con insulina Gla &#40;mediana de dosis &#91;RI&#93;&#58; 24 &#91;16-34&#93; UI&#47;d&#237;a&#41; e insulina Glu &#40;6 &#91;5-8&#93; UI&#47;d&#237;a&#41;&#46; Al mismo tiempo&#44; 144 &#40;72&#44;7&#37;&#41; pacientes recib&#237;an tratamiento con al menos un ADO&#58; metformina &#40;88&#44;2&#37;&#41;&#44; sulfonilurea &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; inhibidores de la DPP-IV &#40;3&#44;5&#37;&#41; y glinidas &#40;2&#44;1&#37;&#41;&#46; El 76&#44;8&#37; se administraban Glu en la hora de la comida principal&#59; el resto de los pacientes se administraron la dosis de Glu antes del desayuno o de la cena&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita de inclusi&#243;n&#44; 156 &#40;78&#44;8&#37;&#41; pacientes indicaron haber participado en alguna actividad de educaci&#243;n diabetol&#243;gica&#58; control de la dieta en 143 pacientes &#40;91&#44;7&#37;&#41;&#44; ejercicio en 131 &#40;84&#37;&#41;&#44; autoan&#225;lisis de glucemia capilar &#40;realizaci&#243;n&#47;interpretaci&#243;n&#41; en 83 &#40;53&#44;2&#37;&#41;&#44; cuidado y&#47;o autohigiene en 72 &#40;46&#44;2&#37;&#41;&#44; uso correcto del dispositivo de inyecci&#243;n en 53 &#40;34&#37;&#41;&#44; autoajuste de dosis de insulina en 46 &#40;29&#44;5&#37;&#41; y otros tipos en 3 &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cambios en hemoglobina glucosilada y glucemia capilar</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una disminuci&#243;n en los niveles medios de HbA1c del 1&#44;32&#37;&#44; pasando de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#37; en el momento del inicio de la pauta BP a 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; As&#237;&#44; 44 &#40;23&#44;9&#37;&#41; pacientes hab&#237;an alcanzado el control metab&#243;lico establecido para este grupo de pacientes &#40;HbA1c 7&#44;5-8&#37;&#41; en la visita de inclusi&#243;n del estudio&#46; Seg&#250;n el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; ajustado por el nivel inicial de HbA1c&#44; los pacientes con mejor control de HbA1c fueron aquellos que indicaron haber recibido educaci&#243;n diabetol&#243;gica basada en el autoan&#225;lisis de glucemia capilar &#40;OR&#44; 3&#44;5&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;4-8&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; y los que ten&#237;an una edad m&#225;s avanzada al diagn&#243;stico de la DM2 &#40;OR&#44; 1&#44;1&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;1-1&#44;1&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa de la glucemia plasm&#225;tica media en ayunas desde el comienzo de la estrategia BP hasta al menos 4 meses de tratamiento &#40;190&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl vs&#46; 138&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En cuanto a los 3 &#250;ltimos perfiles de autoan&#225;lisis de glucemia capilar&#44; se obtuvieron valores medios m&#225;s bajos en ayunas y de madrugada&#59; sin embargo&#44; se obtuvieron valores similares en las mediciones realizadas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de las comidas principales&#46; Los valores medios de los 3 perfiles de autoan&#225;lisis de glucemia capilar en los diferentes momentos del d&#237;a se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Eventos adversos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estudio&#44; 35 &#40;17&#44;7&#37;&#41; pacientes presentaron alg&#250;n episodio hipogluc&#233;mico de los 62 registrados durante el estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Solo se detectaron 2 casos &#40;1&#37;&#41; de hipoglucemia grave &#40;uno de ellos&#44; nocturno&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio muestran que la administraci&#243;n de una pauta BP en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con DM2 y elevado riesgo cardiovascular&#44; en condiciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#44; se asocia con una mejor&#237;a en el control gluc&#233;mico&#44; obteni&#233;ndose una reducci&#243;n media de la HbA1c del 1&#44;32&#37;&#46; Sin embargo&#44; solo el 24&#37; de este grupo de pacientes logr&#243; unos niveles de HbA1c del 7&#44;5-8&#37;&#59; el rango terap&#233;utico recomendado en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han evaluado el efecto beneficioso de la estrategia BP&#46; Los resultados de los estudios POC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Proof of Concept&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y OPAL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Oral Plus Apidra and Lantus&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> sustentan un enfoque simplificado de la intensificaci&#243;n progresiva del tratamiento con insulina prandial&#46; Ambos estudios fueron aleatorizados&#44; abiertos&#44; e incluyeron un amplio grupo de pacientes con DM2 mal controlada con insulina basal y ADO&#44; en los que la intensificaci&#243;n del tratamiento se alcanz&#243; mediante la titulaci&#243;n de las dosis de insulina Glu durante 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o la adici&#243;n de un &#250;nico bolo de insulina Glu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se observ&#243; que la adici&#243;n de una sola dosis de insulina prandial en la comida principal fue una estrategia eficaz para alcanzar el objetivo de HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha seleccionado la insulina Gla como insulina basal por ser ampliamente utilizada en nuestro medio y haber demostrado un beneficio temprano y mantenido con un riesgo m&#237;nimo de hipoglucemias no solo en pacientes mal controlados con ADO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; sino tambi&#233;n en pacientes mayores dependientes &#40;&#237;ndice de Barthel &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&#44; fr&#225;giles y con comorbilidades &#40;&#237;ndice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para confeccionar la estrategia BP&#44; se administr&#243; insulina Glu antes del almuerzo&#44; que es cuando se aprecia su mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se constat&#243; un marcado descenso de la glucemia plasm&#225;tica en ayunas&#44; mientras que los valores medios de glucemia capilar obtenidos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del almuerzo permanecieron por encima de los recomendados por la ADA&#46; Por tanto&#44; la mejor&#237;a de los valores de HbA1c pareci&#243; deberse no solo a la adici&#243;n del bolo de insulina prandial&#44; sino a que durante el periodo del estudio se continu&#243; titulando la dosis de insulina basal en vez de optimizar las dosis de insulina r&#225;pida&#44; quiz&#225;s por una excesiva aprensi&#243;n a un aumento en la incidencia de hipoglucemias graves&#46; Los pacientes ancianos son especialmente vulnerables a la aparici&#243;n de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En este sentido&#44; cabe destacar los resultados de los estudios ACCORD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y VADT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que demostraron que la aparici&#243;n de hipoglucemias graves constituye un predictor independiente de mortalidad&#46; En consecuencia&#44; el objetivo primordial del tratamiento del paciente anciano con DM2 debe ser la prevenci&#243;n de los episodios de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; aunque casi uno de cada 5 pacientes present&#243; alg&#250;n episodio de hipoglucemia&#44; la tasa de hipoglucemias graves fue muy baja&#46; Estos resultados son consistentes con los obtenidos de la combinaci&#243;n de 4 estudios multic&#233;ntricos y aleatorizados de 711 sujetos con DM2 mal controlada con ADO que iniciaron una terapia BP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El r&#233;gimen BP permiti&#243; obtener un buen control de la glucemia con un riesgo bajo de hipoglucemias o ganancia de peso&#44; independientemente de la edad de los pacientes o del &#237;ndice de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa en el proceso de intensificaci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con DM2 mal controlada es la combinaci&#243;n de insulina basal con agonistas de los receptores del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n tipo 1 &#40;AR-GLP-1&#41;&#44; que proporciona un control gluc&#233;mico similar o superior a la terapia BP&#44; con un menor riesgo de hipoglucemia y sin ganancia de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; As&#237;&#44; un estudio mostr&#243; que lixisenatida &#40;AR-GLP-1 de acci&#243;n corta&#41; en combinaci&#243;n con insulina Gla &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ADO&#41;&#44; en sujetos obesos con DM2 mal controlados&#44; era m&#225;s eficaz para conseguir los objetivos gluc&#233;micos con una tasa inferior de episodios hipogluc&#233;micos y sin ganancia de peso en comparaci&#243;n con la adici&#243;n de insulina Glu al tratamiento con insulina Gla &#40;en combinaci&#243;n o no con ADO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la terapia combinada de insulina basal con AR-GLP-1 podr&#237;a ser una buena alternativa de la intensificaci&#243;n con la pauta insul&#237;nica en pacientes con DM2 de edad avanzada y alto riesgo de presentar hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar del potencial de los AR-GLP-1 en combinaci&#243;n con insulina basal en este grupo de pacientes&#44; todav&#237;a son necesarios ensayos cl&#237;nicos que lo demuestren&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trata de un estudio observacional retrospectivo no controlado&#44; en el que no exist&#237;a un protocolo uniforme de dosificaci&#243;n de la insulina ni de autocontroles gluc&#233;micos&#46; El registro de las hipoglucemias fue autorreportado por los pacientes&#44; lo que conlleva un sesgo de infradiagn&#243;stico&#46; Asimismo&#44; la informaci&#243;n sobre la educaci&#243;n diabetol&#243;gica de estos pacientes pod&#237;a diferir de un centro a otro&#44; seg&#250;n los protocolos y dedicaci&#243;n empleada en los diferentes centros&#46; Sin embargo&#44; la realizaci&#243;n de este tipo de estudios es de suma relevancia para conocer las condiciones derivadas de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los resultados obtenidos de la presente investigaci&#243;n sugieren que la estrategia de insulina BP &#40;con insulina Gla como insulina basal e insulina Glu como insulina prandial en la comida principal&#41; en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os con DM2 y alto riesgo cardiovascular&#44; siguiendo las condiciones de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; parecen mejora<span class="elsevierStyleBold">r</span> significativamente el control gluc&#233;mico con un bajo riesgo de hipoglucemia grave&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha sido financiado por Sanofi Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G Romero Meli&#225; trabaja en Sanofi&#46; El resto de autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;hombre&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103 &#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso corporal &#40;kg&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo desde la insulinizaci&#243;n hasta la inclusi&#243;n en el estudio &#40;meses&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la diabetes &#40;a&#241;os&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DT</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fumador&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;23&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cardiovascular&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 &#40;77&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80 &#40;40&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;26&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad arterial perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">180 &#40;90&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">158 &#40;79&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94 &#40;47&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microalbuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79 &#40;39&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Macroalbuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;21&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Retinopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Diurnas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Nocturnas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sintom&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asintom&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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