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Atenci&#243;n Primaria y Cuidados Intensivos&#41;&#44; la ecograf&#237;a supone una herramienta muy &#250;til para el diagn&#243;stico y control evolutivo de m&#250;ltiples enfermedades&#46; Desde su aplicaci&#243;n a partir de los a&#241;os 70-80 del siglo XX por los m&#233;dicos de Urgencias para identificar la presencia de l&#237;quido libre en la cavidad abdominal y el pericardio en pacientes politraumatizados &#40;protocolo FAST&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Focus Assessment with Sonography in Trauma</span>&#41;&#44; las indicaciones de la ecograf&#237;a cl&#237;nica no han dejado de crecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La ecograf&#237;a a la cabecera del paciente se debe considerar&#44; hoy por hoy&#44; como una exploraci&#243;n complementaria que puede modificar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; es una herramienta m&#225;s de la historia cl&#237;nica en aquellos hospitales o servicios en los que est&#225; disponible&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo todo esto en cuenta&#44; podemos asegurar que la ecograf&#237;a cl&#237;nica en los pacientes con enfermedades autoinmunes sist&#233;micas &#40;EAS&#41; tambi&#233;n puede resultar de gran utilidad&#46; Las EAS son enfermedades en las que se pueden ver implicados m&#250;ltiples estructuras y &#243;rganos&#46; Aplicada de forma gen&#233;rica&#44; la ecograf&#237;a cl&#237;nica nos permite&#44; por ejemplo&#44; detectar la presencia de l&#237;quido libre intraabdominal&#44; pleural o peric&#225;rdico asociado a una poliserositis&#44; la presencia de disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo en pacientes con miocarditis o confirmar la existencia de una trombosis venosa profunda en un paciente con s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#46; De forma espec&#237;fica en las EAS&#44; la ecograf&#237;a nos permite explorar las gl&#225;ndulas salivales en pacientes con s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; determinar la presencia del signo del halo en la arteritis de c&#233;lulas gigantes&#44; la presencia de inflamaci&#243;n tendinosa o articular&#44; cuantificar la hipertensi&#243;n pulmonar en pacientes con esclerodermia o valorar la presencia de enfermedad pulmonar intersticial en una dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conocimientos necesarios para el uso de la ecograf&#237;a cl&#237;nica aplicada a los pacientes con EAS no difieren en exceso de la formaci&#243;n requerida para evaluar otras situaciones&#46; Como hemos comentado&#44; al tratarse de pacientes con enfermedad multisist&#233;mica&#44; es necesaria una formaci&#243;n b&#225;sica en ecograf&#237;a abdominal&#44; pulmonar&#44; ecocardioscopia y vascular&#46; Adem&#225;s&#44; en algunas EAS es preciso estudiar estructuras muy superficiales&#44; por lo que ser&#225; necesario saber manejar las sondas lineales y&#44; para ello&#44; ser m&#225;s cuidadosos en la t&#233;cnica exploratoria y tener en cuenta algunas consideraciones generales&#46; No debemos olvidar que es necesario colocar a los pacientes de forma correcta&#44; c&#243;moda para ellos y que a su vez permita al explorador tener una postura adecuada&#46; Necesitaremos utilizar m&#225;s gel de lo habitual&#44; ya que lo que queremos es obtener una resoluci&#243;n elevada&#46; La capa de gel ser&#225; la primera estructura que identificaremos en la imagen del ec&#243;grafo&#44; seguida de la epidermis&#44; la dermis&#44; el tejido celular subcut&#225;neo&#44; la fascia muscular&#44; el m&#250;sculo y la estructura que exista en cada caso &#40;vasos&#44; gl&#225;ndulas salivales&#44; tiroides&#44; etc&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n requerida es&#44; por tanto&#44; la necesaria para cualquier otro especialista que quiera utilizar la ecograf&#237;a cl&#237;nica en sus pacientes&#46; Los requerimientos depender&#225;n del nivel de conocimientos que se quieran adquirir aunque&#44; en general&#44; un nivel b&#225;sico puede ser suficiente para resolver la mayor&#237;a de las exploraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escenarios cl&#237;nicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico de vasculitis de grandes vasos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de arteria temporal es el procedimiento diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n en la arteritis de c&#233;lulas gigantes &#40;ACG&#41;&#44; aunque su sensibilidad es muy variable y un resultado negativo no excluye la enfermedad&#46; Esto puede ser debido a la naturaleza parcheada del proceso inflamatorio&#44; a la demora del procedimiento o al inicio de tratamiento esteroideo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen juegan un papel fundamental en el diagn&#243;stico de las vasculitis de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dentro de ellas&#44; la ecograf&#237;a es una t&#233;cnica coste-efectiva&#44; accesible y reproducible&#44; que ha demostrado su utilidad en estos procesos&#44; especialmente en la ACG&#46; En la valoraci&#243;n de un paciente con cl&#237;nica sugestiva&#44; una exploraci&#243;n ecogr&#225;fica puede confirmar un diagn&#243;stico de alta probabilidad y permitir el tratamiento esteroideo precoz y&#44; con ello&#44; se puede lograr una disminuci&#243;n de la incidencia de p&#233;rdida irreversible de visi&#243;n debida a neuropat&#237;a &#243;ptica isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n se inicia con el paciente en dec&#250;bito supino y la cabeza girada al lado contrario al explorado&#46; Con una sonda lineal de alta frecuencia y ajustando adecuadamente los par&#225;metros del ec&#243;grafo&#44; se explora la arteria temporal superficial&#44; sus ramas frontal y parietal&#44; y la arteria axilar&#44; tanto en proyecci&#243;n transversal como longitudinal&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria temporal sana se visualiza en modo B como una estructura anecoica que corresponde a la luz arterial&#44; rodeada de tejido hiperecog&#233;nico&#46; Cuando se activa el modo doppler &#40;doppler color o <span class="elsevierStyleItalic">power doppler</span>&#41; y los ajustes del ec&#243;grafo son los adecuados&#44; la luz arterial se rellena de color pr&#225;cticamente en su totalidad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ACG&#44; la infiltraci&#243;n celular y el edema de la capa media se observan en modo doppler color como un anillo hipoecoico alrededor de la luz&#46; Esta imagen se describi&#243; como <span class="elsevierStyleItalic">signo del halo</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La arteria sana es f&#225;cilmente compresible con una leve presi&#243;n de la sonda&#44; lo que hace que desaparezca pr&#225;cticamente la imagen de la arteria&#46; Sin embargo&#44; la capa media inflamada en una vasculitis no desaparece con la presi&#243;n&#46; Esta persistencia de la pared arterial hipoecoica con la presi&#243;n de la sonda se denomina <span class="elsevierStyleItalic">signo de compresi&#243;n positivo</span> y es un marcador altamente espec&#237;fico para el diagn&#243;stico de ACG&#44; con muy buena reproducibilidad&#46; Cualquier imagen sugestiva de signo del halo debe confirmarse mediante un signo de compresi&#243;n positivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Otros hallazgos ecogr&#225;ficos que pueden encontrarse en las ACG son las estenosis y las oclusiones arteriales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la arteritis de Takayasu&#44; la ecograf&#237;a permite valorar el engrosamiento parietal de grandes arterias accesibles&#44; especialmente car&#243;tida y subclavia&#44; con fines diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y de seguimiento&#46; Los hallazgos m&#225;s espec&#237;ficos son engrosamientos largos&#44; conc&#233;ntricos y homog&#233;neos de la pared &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; y estenosis de la luz&#46; En pacientes j&#243;venes se considera que grosores de la pared carot&#237;dea de m&#225;s de 0&#44;8-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm pueden ser ya sugestivos de inflamaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Sj&#246;gren primario &#40;SSp&#41; es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica de naturaleza autoinmune y con afectaci&#243;n multisist&#233;mica que afecta caracter&#237;sticamente a las gl&#225;ndulas salivares mayores y a los lacrimales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En los sucesivos criterios clasificatorios que se han ido estableciendo&#44; se incluye&#44; por tanto&#44; una combinaci&#243;n de cl&#237;nica de sequedad&#44; alteraciones estructurales o funcionales de las gl&#225;ndulas y datos que reflejen la naturaleza autoinmune del problema&#58; una biopsia con inflamaci&#243;n caracter&#237;stica o anticuerpos SSA&#47;Ro positivos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente sintom&#225;tico&#44; con inmunolog&#237;a SSA&#47;Ro positiva&#44; precisar&#237;a de un dato de afectaci&#243;n funcional o estructural glandular para clasificarse como SSp&#46; La sialograf&#237;a&#44; gammagraf&#237;a&#44; test de Shirmer&#44; test de fluoresce&#237;na o flujo salivar son t&#233;cnicas que han sido utilizadas para este fin&#59; las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas est&#225;n las incluidas en los &#250;ltimos criterios de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Una ecograf&#237;a parot&#237;dea o submandibular con alteraciones estructurales compatibles aportar&#237;a la misma informaci&#243;n&#46; Esta &#250;ltima t&#233;cnica es m&#225;s accesible&#44; reproducible y r&#225;pida&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gl&#225;ndulas salivares normales tienen una estructura ecogr&#225;fica de grano fino&#44; homog&#233;nea&#44; muy similar a la del tejido tiroideo sano&#46; El proceso inflamatorio cr&#243;nico en el SSp va desestructurando progresivamente la gl&#225;ndula y esto se traduce en la ecograf&#237;a en una p&#233;rdida de homogeneidad&#44; con aparici&#243;n de &#225;reas hipoecoicas o anecoicas &#40;negras&#41; que van aumentando en n&#250;mero y tama&#241;o por toda la gl&#225;ndula&#44; as&#237; como bandas hiperecoicas &#40;blancas&#41; que corresponden a tractos fibrosos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas alteraciones caracter&#237;sticas han demostrado su correlaci&#243;n con el resto de las alteraciones encontradas en el SSp y por ello su utilidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12-15</span></a>&#58; se han propuesto para su incorporaci&#243;n a los criterios clasificatorios en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; Se han ido definiendo diferentes escalas ecogr&#225;ficas a lo largo de los a&#241;os&#44; incluyendo algunas de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; con objeto de unificar los procedimientos y hallazgos relevantes en el SSp&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; la ecograf&#237;a de gl&#225;ndulas salivares es especialmente &#250;til en pacientes con anticuerpos SSA&#47;Ro positivos&#44; en los que una ecograf&#237;a patol&#243;gica podr&#237;a confirmar un diagn&#243;stico de SSp sin necesidad de otros estudios&#46; Aunque no se encuentra dentro de los criterios ACR&#47;EULAR de 2016&#44; varios trabajos demuestran que&#44; a&#241;adiendo la ecograf&#237;a a los criterios y aplicando una escala integrada&#44; se aumenta la sensibilidad y especificidad en la clasificaci&#243;n de SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con anticuerpos SSA&#47;Ro negativos&#44; la ecograf&#237;a no puede sustituir a la biopsia de gl&#225;ndulas salivares&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha evaluado la utilidad de la ecograf&#237;a para valorar cambios morfol&#243;gicos a lo largo del tiempo y en respuesta a diferentes tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La facilidad y reproducibilidad de esta t&#233;cnica la hace especialmente &#250;til para este cometido&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastograf&#237;a en tiempo real se basa en los diferentes desplazamientos de los tejidos en funci&#243;n de su dureza&#44; tras la compresi&#243;n externa aplicada con una onda&#46; Existen estudios que han demostrado su eficacia en la clasificaci&#243;n de pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Otras tecnolog&#237;as derivadas como el impulso forzado por radiaci&#243;n ac&#250;stica y la <span class="elsevierStyleItalic">virtual touch image quantification</span> &#40;VTIQ&#41; han obtenido resultados prometedores y se encuentran tambi&#233;n en estudio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Despistaje de afectaci&#243;n intersticial pulmonar en paciente con enfermedad autoinmune sist&#233;mica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad intersticial pulmonar &#40;EPI&#41; supone unas de las afectaciones org&#225;nicas m&#225;s frecuentes y graves en las enfermedades del tejido conectivo y supone una de las causas principales de morbimortalidad en las EAS&#46; Su diagn&#243;stico precoz es un reto para los m&#233;dicos que atienden a estos pacientes ya que puede suponer un empeoramiento en su pron&#243;stico y condiciona&#44; a su vez&#44; las opciones de terapia y&#44; por tanto&#44; la intensidad de la inmunosupresi&#243;n y el riesgo de infecciones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n de t&#243;rax sigue siendo la t&#233;cnica de imagen de referencia para su diagn&#243;stico&#44; evaluaci&#243;n de la actividad y monitorizaci&#243;n de la terapia&#46; Sin embargo&#44; su repetici&#243;n supone un incremento de costes y de la dosis de radiaci&#243;n i&#243;nica a la que se expone al paciente&#46; Numerosos estudios han demostrado que los s&#237;ntomas y signos de la EPI son poco espec&#237;ficos&#44; incluso puede que est&#233;n ausentes en fases iniciales&#46; Las pruebas funcionales respiratorias pueden ser sensibles&#44; pero son poco &#250;tiles para identificar correctamente la actividad&#46; Igualmente&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax es muy poco sensible en las fases iniciales&#46; En este escenario cl&#237;nico tan complejo&#44; la ecograf&#237;a pulmonar supone una t&#233;cnica sencilla&#44; de bajo coste&#44; libre de radiaci&#243;n&#44; con una curva de aprendizaje corta y que puede alcanzar unas altas sensibilidad y especificidad diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las l&#237;neas B son un artefacto conocido en ecograf&#237;a como <span class="elsevierStyleItalic">cola de cometa</span> y se definen como reverberaciones verticales&#44; estrechas&#44; como un l&#225;ser&#44; hiperecoicas&#44; que surgen de la l&#237;nea pleural y que se extienden hasta la parte inferior de la pantalla del ec&#243;grafo&#44; sin desaparecer&#44; desplaz&#225;ndose de forma sincr&#243;nica con la respiraci&#243;n&#46; Su n&#250;mero debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en cada espacio intercostal y en cada proyecci&#243;n longitudinal de 3 segundos de duraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; borran las l&#237;neas A&#44; l&#237;neas que surgen paralelas a la l&#237;nea pleural&#46; Hay que tener en cuenta que pueden observarse l&#237;neas B hasta en el 27&#37; de los individuos sanos&#44; si bien&#44; habitualmente aparecen en escaso n&#250;mero y en los campos inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">V&#237;deo 1&#46; Ver material adicional</a>&#41;&#46; Existen numerosas publicaciones que describen la asociaci&#243;n de alteraciones en la ecograf&#237;a pulmonar que podemos encontrar en la EPI asociada a EAS&#58; l&#237;neas B y su n&#250;mero&#44; cambios en la l&#237;nea pleural &#40;definidas como la p&#233;rdida del contorno lineal hiperecog&#233;nico y su engrosamiento&#44; fragmentaci&#243;n e interrupci&#243;n de la continuidad&#41; y alteraciones en la zona subpleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han publicado numerosos estudios que demuestran la utilidad de la ecograf&#237;a pulmonar en el diagn&#243;stico precoz de la afectaci&#243;n intersticial pulmonar en enfermedades como la esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o la dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La ecograf&#237;a pulmonar tambi&#233;n permite monitorizar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; son necesarios nuevos estudios para confirmar estos datos y sistematizar la exploraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Detecci&#243;n de hipertensi&#243;n pulmonar en paciente con enfermedad autoinmune sist&#233;mica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n pulmonar es una importante causa de morbimortalidad en algunas EAS&#44; especialmente la esclerosis sist&#233;mica &#40;SSc&#41;&#44; la enfermedad mixta de tejido conectivo y el lupus eritematoso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se define como una presi&#243;n en las arterias pulmonares medida por cateterismo derecho mayor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se clasifica en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#46; La SSc suele asociarse con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos&#58; el grupo 3&#44; relacionado con la enfermedad intersticial pulmonar&#44; y especialmente el grupo 1&#44; denominado hipertensi&#243;n arterial pulmonar &#40;HAP&#41;&#44; relacionado con el remodelado y vasoconstricci&#243;n de las arteriolas pulmonares&#46; La prevalencia de HAP en la SSc no est&#225; claramente establecida&#44; un 22&#37; de los pacientes est&#225; asintom&#225;tico en el diagn&#243;stico y la mortalidad es pr&#243;xima al 50&#37; a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El tratamiento precoz combinado ha demostrado aumentar la supervivencia&#46; Por este motivo se aplican algoritmos de cribado en la consulta que incluyen datos cl&#237;nicos&#44; determinaci&#243;n de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono y alteraciones electrocardiogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tambi&#233;n se realizan ecocardiogramas reglados de forma peri&#243;dica como m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la ecocardioscopia en consulta podemos evaluar el tama&#241;o de las cavidades derechas&#44; el grosor de la pared libre del ventr&#237;culo derecho&#44; la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo derecho mediante la determinaci&#243;n del TAPSE &#40;excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo tricusp&#237;deo&#41;&#44; el grado de desplazamiento an&#243;malo del septo interventricular&#44; as&#237; como una estimaci&#243;n de la presi&#243;n pulmonar mediante la aplicaci&#243;n del doppler continuo en el <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea&#46; Otros signos indirectos de HAP son el di&#225;metro y colapsabilidad de la vena cava inferior y la dilataci&#243;n de las venas suprahep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la ecocardioscopia para la detecci&#243;n precoz de HAP en los pacientes con EAS no est&#225; evaluada&#44; aunque su papel podr&#237;a a&#241;adir informaci&#243;n al resto de los par&#225;metros de cribado&#44; especialmente en caso de encontrar alteraciones sugestivas&#44; lo que permitir&#237;a adelantar el diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Paciente con dolor osteomuscular</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una herramienta excelente y validada en el diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n de enfermedades musculoesquel&#233;ticas&#44; como las articulares inflamatorias y no inflamatorias&#46; Tiene un papel importante en la visualizaci&#243;n de diversas estructuras de tejidos blandos y puede detectar una amplia variedad de cambios patol&#243;gicos&#46; Aunque la ecograf&#237;a musculoesquel&#233;tica requiere de una mayor formaci&#243;n y&#44; en t&#233;rminos generales&#44; es m&#225;s compleja&#44; para un m&#233;dico entrenado puede ser muy &#250;til en la detecci&#243;n de algunas enfermedades del aparato locomotor&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos sondas de exploraci&#243;n lineales&#46; Las frecuencias generalmente aplicadas est&#225;n en un rango entre 5 y 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; dependiendo del tejido investigado&#46; Las estructuras musculoesquel&#233;ticas se eval&#250;an din&#225;micamente en tiempo real y de forma est&#225;tica con la ventaja de una vista multiplanar&#46; Adem&#225;s&#44; es una herramienta &#250;til para las intervenciones guiadas&#46; Los inconvenientes de esta t&#233;cnica son las ventanas ac&#250;sticas limitadas&#44; la dificultad en la detecci&#243;n de enfermedades en las articulaciones grandes o profundas&#44; la visi&#243;n limitada y la dependencia del operador&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Colegio Americano de Reumatolog&#237;a&#44; la ecograf&#237;a musculoesquel&#233;tica es de enorme utilidad en el diagn&#243;stico de diversas afecciones articulares&#44; inflamatorias y neurol&#243;gicas&#44; y particularmente &#250;til para pacientes con artritis inflamatoria&#44; gota y trastornos tendinosos&#46; No tiene tanta utilidad para valorar la artrosis&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; MSUS del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a ha definido las recomendaciones para un uso &#171;razonable&#187; de la ecograf&#237;a musculoesquel&#233;tica&#46; Los autores incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor articular&#44; inflamaci&#243;n o s&#237;ntomas mec&#225;nicos sin un diagn&#243;stico definitivo &#40;glenohumeral&#44; acromioclavicular&#44; esternoclavicular&#44; en codo&#44; en mu&#241;eca&#44; metacarpofal&#225;ngica&#44; interfal&#225;ngica&#44; en cadera&#44; rodilla&#44; tobillo y en articulaciones del pie y metatarsofal&#225;ngicas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis inflamatoria y s&#237;ntomas nuevos o en curso &#40;glenohumeral&#44; acromioclavicular&#44; de codo&#44; de mu&#241;eca&#44; metacarpofal&#225;ngica&#44; interfal&#225;ngica&#44; de cadera&#44; rodilla&#44; tobillo&#44; pie medio y metatarsofal&#225;ngica y de articulaciones ent&#233;sicas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor en el hombro o s&#237;ntomas mec&#225;nicos&#44; pero no capsulitis adhesiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos en tejidos blandos yuxtarticulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor neurop&#225;tico regional para diagnosticar el atrapamiento del nervio mediano en el t&#250;nel carpiano&#44; el nervio cubital en el t&#250;nel cubital y el nervio tibial posterior en el t&#250;nel tarsal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guiar la aspiraci&#243;n o inyecci&#243;n articular y periarticular en los sitios que incluyen las &#225;reas sinovial&#44; tenosinovial&#44; bursas&#44; peritendinosa y perientesina&#46; No se consider&#243; su uso para la articulaci&#243;n temporomandibular ni las articulaciones costocondrales porque la interposici&#243;n del hueso a menudo interfiere con las im&#225;genes en esas regiones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores enfatizan que estas recomendaciones deben considerar a la ecograf&#237;a como parte de una evaluaci&#243;n cl&#237;nica completa en las consultas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos clave y uso en la vida real</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Asociaci&#243;n de M&#233;dicos de Urgencia Americanos de 2016 recomienda la realizaci&#243;n de entre 25 y 50 exploraciones de cada uno de los territorios para conseguir las competencias necesarias para adquirir el nivel 1 de formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es cierto que para algunas de las exploraciones m&#225;s concretas&#44; como la valoraci&#243;n de la arteria temporal o de la inflamaci&#243;n subcl&#237;nica&#44; se precisan conocimientos m&#225;s amplios&#44; sobre todo a la hora de realizar la ecograf&#237;a con doppler&#46; La correcci&#243;n en los ajustes del doppler en cuanto a ganancia&#44; ajuste de la PRF &#40;frecuencia de repetici&#243;n de pulsos&#41;&#44; situaci&#243;n de la ventana&#44; correcci&#243;n del &#225;ngulo&#44; etc&#46;&#44; va a incidir directamente en la obtenci&#243;n de im&#225;genes de calidad que se correspondan con la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Limitaciones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en los escenarios expuestos con anterioridad est&#225; ampliamente demostrada&#46; A pesar de ello&#44; la t&#233;cnica no est&#225; implantada de forma rutinaria en las consultas m&#233;dicas de los cl&#237;nicos que atienden a pacientes con EAS&#46; Esto es debido a varios factores limitantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisa un nivel de formaci&#243;n adecuado&#44; as&#237; como equipos de al menos gama media con sonda lineal y sectorial&#44; que est&#233;n disponibles durante la valoraci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes en consulta&#46; La formaci&#243;n adecuada precisa de exploraciones ecogr&#225;ficas continuas en la pr&#225;ctica habitual&#44; incluyendo individuos sanos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos ecogr&#225;ficos no est&#225;n en algunos casos suficientemente estandarizados y los hallazgos ecogr&#225;ficos precisan de un mayor grado de consenso&#46; Se est&#225;n realizando esfuerzos internacionales en este sentido en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;18&#44;34-36</span></a> que permitir&#225;n unificar criterios e incluir la ecograf&#237;a como herramienta de evaluaci&#243;n habitual en la consulta del internista&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#193;reas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aparici&#243;n de equipos cada vez m&#225;s port&#225;tiles y asequibles desde un punto de vista econ&#243;mico&#44; la ecograf&#237;a a pie de cama se va a convertir en un apartado m&#225;s de la exploraci&#243;n integral de los pacientes&#46; Probablemente en un futuro no muy lejano&#44; no podremos valorar de forma adecuada a un paciente sin alg&#250;n tipo de exploraci&#243;n ecogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado cu&#225;les son las utilidades de la ecograf&#237;a en la atenci&#243;n de los pacientes con EAS&#46; Adem&#225;s&#44; nos va a permitir desarrollar clasificaciones en las que se introduzca alg&#250;n criterio ecogr&#225;fico&#44; como ya existe en algunas enfermedades como la bursitis subacromial en la polimialgia reum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; realizar el diagn&#243;stico precoz de algunas situaciones cl&#237;nicas potencialmente graves&#44; como la enfermedad pulmonar intersticial&#44; y detectar de forma precoz o incluso subcl&#237;nica la inflamaci&#243;n sinovial y tendinosa en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ARTÍCULO ESPECIAL
Ecografía clínica en las enfermedades autoinmunes sistémicas
Clinical ultrasonography in systemic autoimmune diseases
G. Serralta San Martína,
Autor para correspondencia
gonzaloserralta@mac.com

Autor para correspondencia.
, J. Canora Lebratob, en representación del Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica y del Grupo de Trabajo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Española de Medicina Interna
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes (Madrid), España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada (Madrid), España

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