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Riesgo alto: datos bioquímicos de hiperglucemia (BQ+) y factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o enfermedad cardiovascular (ECV) y/o antecedentes de entidades heraldo (EH).</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MEV: medidas de estilo de vida (ver apartado «Manejo mediante cambios en el estilo de vida»); Tto Fco: tratamiento farmacológico (ver apartado «Tratamiento farmacológico»).</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: elaboración propia, parcialmente basada en criterios AACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Gómez-Peralta, C. Abreu, X. Cos, R. Gómez-Huelgas" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Gómez-Peralta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Abreu" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "X." "apellidos" => "Cos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Los nuevos dispositivos «de bolsillo» han facilitado la utilización de los ultrasonidos a pie de cama, sin que sea necesaria la transición de los pacientes a los servicios de radiodiagnóstico. Por tanto, la ecografía se realiza en el momento en el que el médico responsable del paciente considera que es necesaria y puede repetirse tantas veces como sea oportuno para valorar la evolución clínica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los médicos de cualquier especialidad y sobre todo para aquellos con una visión generalista (especialistas de Medicina Interna, Atención Primaria y Cuidados Intensivos), la ecografía supone una herramienta muy útil para el diagnóstico y control evolutivo de múltiples enfermedades. Desde su aplicación a partir de los años 70-80 del siglo XX por los médicos de Urgencias para identificar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal y el pericardio en pacientes politraumatizados (protocolo FAST, <span class="elsevierStyleItalic">Focus Assessment with Sonography in Trauma</span>), las indicaciones de la ecografía clínica no han dejado de crecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La ecografía a la cabecera del paciente se debe considerar, hoy por hoy, como una exploración complementaria que puede modificar la práctica clínica: es una herramienta más de la historia clínica en aquellos hospitales o servicios en los que está disponible.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo todo esto en cuenta, podemos asegurar que la ecografía clínica en los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) también puede resultar de gran utilidad. Las EAS son enfermedades en las que se pueden ver implicados múltiples estructuras y órganos. Aplicada de forma genérica, la ecografía clínica nos permite, por ejemplo, detectar la presencia de líquido libre intraabdominal, pleural o pericárdico asociado a una poliserositis, la presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con miocarditis o confirmar la existencia de una trombosis venosa profunda en un paciente con síndrome antifosfolípido. De forma específica en las EAS, la ecografía nos permite explorar las glándulas salivales en pacientes con síndrome de Sjögren, determinar la presencia del signo del halo en la arteritis de células gigantes, la presencia de inflamación tendinosa o articular, cuantificar la hipertensión pulmonar en pacientes con esclerodermia o valorar la presencia de enfermedad pulmonar intersticial en una dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conocimientos necesarios para el uso de la ecografía clínica aplicada a los pacientes con EAS no difieren en exceso de la formación requerida para evaluar otras situaciones. Como hemos comentado, al tratarse de pacientes con enfermedad multisistémica, es necesaria una formación básica en ecografía abdominal, pulmonar, ecocardioscopia y vascular. Además, en algunas EAS es preciso estudiar estructuras muy superficiales, por lo que será necesario saber manejar las sondas lineales y, para ello, ser más cuidadosos en la técnica exploratoria y tener en cuenta algunas consideraciones generales. No debemos olvidar que es necesario colocar a los pacientes de forma correcta, cómoda para ellos y que a su vez permita al explorador tener una postura adecuada. Necesitaremos utilizar más gel de lo habitual, ya que lo que queremos es obtener una resolución elevada. La capa de gel será la primera estructura que identificaremos en la imagen del ecógrafo, seguida de la epidermis, la dermis, el tejido celular subcutáneo, la fascia muscular, el músculo y la estructura que exista en cada caso (vasos, glándulas salivales, tiroides, etc.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación requerida es, por tanto, la necesaria para cualquier otro especialista que quiera utilizar la ecografía clínica en sus pacientes. Los requerimientos dependerán del nivel de conocimientos que se quieran adquirir aunque, en general, un nivel básico puede ser suficiente para resolver la mayoría de las exploraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escenarios clínicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico de vasculitis de grandes vasos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de arteria temporal es el procedimiento diagnóstico de confirmación en la arteritis de células gigantes (ACG), aunque su sensibilidad es muy variable y un resultado negativo no excluye la enfermedad. Esto puede ser debido a la naturaleza parcheada del proceso inflamatorio, a la demora del procedimiento o al inicio de tratamiento esteroideo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de imagen juegan un papel fundamental en el diagnóstico de las vasculitis de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Dentro de ellas, la ecografía es una técnica coste-efectiva, accesible y reproducible, que ha demostrado su utilidad en estos procesos, especialmente en la ACG. En la valoración de un paciente con clínica sugestiva, una exploración ecográfica puede confirmar un diagnóstico de alta probabilidad y permitir el tratamiento esteroideo precoz y, con ello, se puede lograr una disminución de la incidencia de pérdida irreversible de visión debida a neuropatía óptica isquémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración se inicia con el paciente en decúbito supino y la cabeza girada al lado contrario al explorado. Con una sonda lineal de alta frecuencia y ajustando adecuadamente los parámetros del ecógrafo, se explora la arteria temporal superficial, sus ramas frontal y parietal, y la arteria axilar, tanto en proyección transversal como longitudinal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteria temporal sana se visualiza en modo B como una estructura anecoica que corresponde a la luz arterial, rodeada de tejido hiperecogénico. Cuando se activa el modo doppler (doppler color o <span class="elsevierStyleItalic">power doppler</span>) y los ajustes del ecógrafo son los adecuados, la luz arterial se rellena de color prácticamente en su totalidad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ACG, la infiltración celular y el edema de la capa media se observan en modo doppler color como un anillo hipoecoico alrededor de la luz. Esta imagen se describió como <span class="elsevierStyleItalic">signo del halo</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La arteria sana es fácilmente compresible con una leve presión de la sonda, lo que hace que desaparezca prácticamente la imagen de la arteria. Sin embargo, la capa media inflamada en una vasculitis no desaparece con la presión. Esta persistencia de la pared arterial hipoecoica con la presión de la sonda se denomina <span class="elsevierStyleItalic">signo de compresión positivo</span> y es un marcador altamente específico para el diagnóstico de ACG, con muy buena reproducibilidad. Cualquier imagen sugestiva de signo del halo debe confirmarse mediante un signo de compresión positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Otros hallazgos ecográficos que pueden encontrarse en las ACG son las estenosis y las oclusiones arteriales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la arteritis de Takayasu, la ecografía permite valorar el engrosamiento parietal de grandes arterias accesibles, especialmente carótida y subclavia, con fines diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> y de seguimiento. Los hallazgos más específicos son engrosamientos largos, concéntricos y homogéneos de la pared (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y estenosis de la luz. En pacientes jóvenes se considera que grosores de la pared carotídea de más de 0,8-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm pueden ser ya sugestivos de inflamación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico de síndrome de Sjögren</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Sjögren primario (SSp) es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune y con afectación multisistémica que afecta característicamente a las glándulas salivares mayores y a los lacrimales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En los sucesivos criterios clasificatorios que se han ido estableciendo, se incluye, por tanto, una combinación de clínica de sequedad, alteraciones estructurales o funcionales de las glándulas y datos que reflejen la naturaleza autoinmune del problema: una biopsia con inflamación característica o anticuerpos SSA/Ro positivos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente sintomático, con inmunología SSA/Ro positiva, precisaría de un dato de afectación funcional o estructural glandular para clasificarse como SSp. La sialografía, gammagrafía, test de Shirmer, test de fluoresceína o flujo salivar son técnicas que han sido utilizadas para este fin; las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>últimas están las incluidas en los últimos criterios de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Una ecografía parotídea o submandibular con alteraciones estructurales compatibles aportaría la misma información. Esta última técnica es más accesible, reproducible y rápida.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las glándulas salivares normales tienen una estructura ecográfica de grano fino, homogénea, muy similar a la del tejido tiroideo sano. El proceso inflamatorio crónico en el SSp va desestructurando progresivamente la glándula y esto se traduce en la ecografía en una pérdida de homogeneidad, con aparición de áreas hipoecoicas o anecoicas (negras) que van aumentando en número y tamaño por toda la glándula, así como bandas hiperecoicas (blancas) que corresponden a tractos fibrosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas alteraciones características han demostrado su correlación con el resto de las alteraciones encontradas en el SSp y por ello su utilidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12-15</span></a>: se han propuesto para su incorporación a los criterios clasificatorios en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>. Se han ido definiendo diferentes escalas ecográficas a lo largo de los años, incluyendo algunas de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, con objeto de unificar los procedimientos y hallazgos relevantes en el SSp.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, la ecografía de glándulas salivares es especialmente útil en pacientes con anticuerpos SSA/Ro positivos, en los que una ecografía patológica podría confirmar un diagnóstico de SSp sin necesidad de otros estudios. Aunque no se encuentra dentro de los criterios ACR/EULAR de 2016, varios trabajos demuestran que, añadiendo la ecografía a los criterios y aplicando una escala integrada, se aumenta la sensibilidad y especificidad en la clasificación de SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Sin embargo, con anticuerpos SSA/Ro negativos, la ecografía no puede sustituir a la biopsia de glándulas salivares.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha evaluado la utilidad de la ecografía para valorar cambios morfológicos a lo largo del tiempo y en respuesta a diferentes tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La facilidad y reproducibilidad de esta técnica la hace especialmente útil para este cometido.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elastografía en tiempo real se basa en los diferentes desplazamientos de los tejidos en función de su dureza, tras la compresión externa aplicada con una onda. Existen estudios que han demostrado su eficacia en la clasificación de pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Otras tecnologías derivadas como el impulso forzado por radiación acústica y la <span class="elsevierStyleItalic">virtual touch image quantification</span> (VTIQ) han obtenido resultados prometedores y se encuentran también en estudio.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Despistaje de afectación intersticial pulmonar en paciente con enfermedad autoinmune sistémica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad intersticial pulmonar (EPI) supone unas de las afectaciones orgánicas más frecuentes y graves en las enfermedades del tejido conectivo y supone una de las causas principales de morbimortalidad en las EAS. Su diagnóstico precoz es un reto para los médicos que atienden a estos pacientes ya que puede suponer un empeoramiento en su pronóstico y condiciona, a su vez, las opciones de terapia y, por tanto, la intensidad de la inmunosupresión y el riesgo de infecciones.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomografía computarizada de alta resolución de tórax sigue siendo la técnica de imagen de referencia para su diagnóstico, evaluación de la actividad y monitorización de la terapia. Sin embargo, su repetición supone un incremento de costes y de la dosis de radiación iónica a la que se expone al paciente. Numerosos estudios han demostrado que los síntomas y signos de la EPI son poco específicos, incluso puede que estén ausentes en fases iniciales. Las pruebas funcionales respiratorias pueden ser sensibles, pero son poco útiles para identificar correctamente la actividad. Igualmente, la radiografía de tórax es muy poco sensible en las fases iniciales. En este escenario clínico tan complejo, la ecografía pulmonar supone una técnica sencilla, de bajo coste, libre de radiación, con una curva de aprendizaje corta y que puede alcanzar unas altas sensibilidad y especificidad diagnósticas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las líneas B son un artefacto conocido en ecografía como <span class="elsevierStyleItalic">cola de cometa</span> y se definen como reverberaciones verticales, estrechas, como un láser, hiperecoicas, que surgen de la línea pleural y que se extienden hasta la parte inferior de la pantalla del ecógrafo, sin desaparecer, desplazándose de forma sincrónica con la respiración. Su número debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en cada espacio intercostal y en cada proyección longitudinal de 3 segundos de duración. Además, borran las líneas A, líneas que surgen paralelas a la línea pleural. Hay que tener en cuenta que pueden observarse líneas B hasta en el 27% de los individuos sanos, si bien, habitualmente aparecen en escaso número y en los campos inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Vídeo 1. Ver material adicional</a>). Existen numerosas publicaciones que describen la asociación de alteraciones en la ecografía pulmonar que podemos encontrar en la EPI asociada a EAS: líneas B y su número, cambios en la línea pleural (definidas como la pérdida del contorno lineal hiperecogénico y su engrosamiento, fragmentación e interrupción de la continuidad) y alteraciones en la zona subpleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, se han publicado numerosos estudios que demuestran la utilidad de la ecografía pulmonar en el diagnóstico precoz de la afectación intersticial pulmonar en enfermedades como la esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, el síndrome de Sjögren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o la dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La ecografía pulmonar también permite monitorizar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No obstante, son necesarios nuevos estudios para confirmar estos datos y sistematizar la exploración.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Detección de hipertensión pulmonar en paciente con enfermedad autoinmune sistémica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión pulmonar es una importante causa de morbimortalidad en algunas EAS, especialmente la esclerosis sistémica (SSc), la enfermedad mixta de tejido conectivo y el lupus eritematoso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Se define como una presión en las arterias pulmonares medida por cateterismo derecho mayor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se clasifica en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos. La SSc suele asociarse con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos: el grupo 3, relacionado con la enfermedad intersticial pulmonar, y especialmente el grupo 1, denominado hipertensión arterial pulmonar (HAP), relacionado con el remodelado y vasoconstricción de las arteriolas pulmonares. La prevalencia de HAP en la SSc no está claramente establecida, un 22% de los pacientes está asintomático en el diagnóstico y la mortalidad es próxima al 50% a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El tratamiento precoz combinado ha demostrado aumentar la supervivencia. Por este motivo se aplican algoritmos de cribado en la consulta que incluyen datos clínicos, determinación de péptidos natriuréticos, difusión de monóxido de carbono y alteraciones electrocardiográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. También se realizan ecocardiogramas reglados de forma periódica como método de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la ecocardioscopia en consulta podemos evaluar el tamaño de las cavidades derechas, el grosor de la pared libre del ventrículo derecho, la función sistólica del ventrículo derecho mediante la determinación del TAPSE (excursión sistólica del anillo tricuspídeo), el grado de desplazamiento anómalo del septo interventricular, así como una estimación de la presión pulmonar mediante la aplicación del doppler continuo en el <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> de regurgitación tricuspídea. Otros signos indirectos de HAP son el diámetro y colapsabilidad de la vena cava inferior y la dilatación de las venas suprahepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la ecocardioscopia para la detección precoz de HAP en los pacientes con EAS no está evaluada, aunque su papel podría añadir información al resto de los parámetros de cribado, especialmente en caso de encontrar alteraciones sugestivas, lo que permitiría adelantar el diagnóstico.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Paciente con dolor osteomuscular</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es una herramienta excelente y validada en el diagnóstico y evaluación de enfermedades musculoesqueléticas, como las articulares inflamatorias y no inflamatorias. Tiene un papel importante en la visualización de diversas estructuras de tejidos blandos y puede detectar una amplia variedad de cambios patológicos. Aunque la ecografía musculoesquelética requiere de una mayor formación y, en términos generales, es más compleja, para un médico entrenado puede ser muy útil en la detección de algunas enfermedades del aparato locomotor.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos sondas de exploración lineales. Las frecuencias generalmente aplicadas están en un rango entre 5 y 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, dependiendo del tejido investigado. Las estructuras musculoesqueléticas se evalúan dinámicamente en tiempo real y de forma estática con la ventaja de una vista multiplanar. Además, es una herramienta útil para las intervenciones guiadas. Los inconvenientes de esta técnica son las ventanas acústicas limitadas, la dificultad en la detección de enfermedades en las articulaciones grandes o profundas, la visión limitada y la dependencia del operador.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el Colegio Americano de Reumatología, la ecografía musculoesquelética es de enorme utilidad en el diagnóstico de diversas afecciones articulares, inflamatorias y neurológicas, y particularmente útil para pacientes con artritis inflamatoria, gota y trastornos tendinosos. No tiene tanta utilidad para valorar la artrosis.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comité MSUS del Colegio Americano de Reumatología ha definido las recomendaciones para un uso «razonable» de la ecografía musculoesquelética. Los autores incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor articular, inflamación o síntomas mecánicos sin un diagnóstico definitivo (glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular, en codo, en muñeca, metacarpofalángica, interfalángica, en cadera, rodilla, tobillo y en articulaciones del pie y metatarsofalángicas).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis inflamatoria y síntomas nuevos o en curso (glenohumeral, acromioclavicular, de codo, de muñeca, metacarpofalángica, interfalángica, de cadera, rodilla, tobillo, pie medio y metatarsofalángica y de articulaciones entésicas).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor en el hombro o síntomas mecánicos, pero no capsulitis adhesiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos en tejidos blandos yuxtarticulares.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor neuropático regional para diagnosticar el atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano, el nervio cubital en el túnel cubital y el nervio tibial posterior en el túnel tarsal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guiar la aspiración o inyección articular y periarticular en los sitios que incluyen las áreas sinovial, tenosinovial, bursas, peritendinosa y perientesina. No se consideró su uso para la articulación temporomandibular ni las articulaciones costocondrales porque la interposición del hueso a menudo interfiere con las imágenes en esas regiones.</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores enfatizan que estas recomendaciones deben considerar a la ecografía como parte de una evaluación clínica completa en las consultas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos clave y uso en la vida real</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de guía de práctica clínica de la Asociación de Médicos de Urgencia Americanos de 2016 recomienda la realización de entre 25 y 50 exploraciones de cada uno de los territorios para conseguir las competencias necesarias para adquirir el nivel 1 de formación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Sin embargo, es cierto que para algunas de las exploraciones más concretas, como la valoración de la arteria temporal o de la inflamación subclínica, se precisan conocimientos más amplios, sobre todo a la hora de realizar la ecografía con doppler. La corrección en los ajustes del doppler en cuanto a ganancia, ajuste de la PRF (frecuencia de repetición de pulsos), situación de la ventana, corrección del ángulo, etc., va a incidir directamente en la obtención de imágenes de calidad que se correspondan con la situación clínica del paciente.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Limitaciones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la ecografía clínica en los escenarios expuestos con anterioridad está ampliamente demostrada. A pesar de ello, la técnica no está implantada de forma rutinaria en las consultas médicas de los clínicos que atienden a pacientes con EAS. Esto es debido a varios factores limitantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisa un nivel de formación adecuado, así como equipos de al menos gama media con sonda lineal y sectorial, que estén disponibles durante la valoración clínica de los pacientes en consulta. La formación adecuada precisa de exploraciones ecográficas continuas en la práctica habitual, incluyendo individuos sanos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos ecográficos no están en algunos casos suficientemente estandarizados y los hallazgos ecográficos precisan de un mayor grado de consenso. Se están realizando esfuerzos internacionales en este sentido en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3,5,18,34-36</span></a> que permitirán unificar criterios e incluir la ecografía como herramienta de evaluación habitual en la consulta del internista.</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Áreas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aparición de equipos cada vez más portátiles y asequibles desde un punto de vista económico, la ecografía a pie de cama se va a convertir en un apartado más de la exploración integral de los pacientes. Probablemente en un futuro no muy lejano, no podremos valorar de forma adecuada a un paciente sin algún tipo de exploración ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado cuáles son las utilidades de la ecografía en la atención de los pacientes con EAS. Además, nos va a permitir desarrollar clasificaciones en las que se introduzca algún criterio ecográfico, como ya existe en algunas enfermedades como la bursitis subacromial en la polimialgia reumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, realizar el diagnóstico precoz de algunas situaciones clínicas potencialmente graves, como la enfermedad pulmonar intersticial, y detectar de forma precoz o incluso subclínica la inflamación sinovial y tendinosa en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1344657" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1237401" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1344656" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1237402" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conocimientos necesarios para su aplicación" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Escenarios clínicos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico de vasculitis de grandes vasos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico de síndrome de Sjögren" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Despistaje de afectación intersticial pulmonar en paciente con enfermedad autoinmune sistémica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Detección de hipertensión pulmonar en paciente con enfermedad autoinmune sistémica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Paciente con dolor osteomuscular" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Aspectos clave y uso en la vida real" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Áreas de desarrollo en el futuro" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-08" "fechaAceptado" => "2019-07-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1237401" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ecografía clínica" 1 => "Enfermedades autoinmunes sistémicas" 2 => "Síndrome de Sjögren" 3 => "Vasculitis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1237402" "palabras" => array:4 [ 0 => "Clinical ultrasonography" 1 => "Systemic autoimmune diseases" 2 => "Sjögren's syndrome" 3 => "Vasculitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía clínica se debe considerar, hoy por hoy, como una exploración complementaria que puede modificar la práctica clínica. Es una herramienta más de la historia clínica.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) son enfermedades en las que se pueden ver implicados múltiples estructuras y órganos. La ecografía tiene utilidad aplicada de forma genérica para detectar complicaciones, como la presencia de líquido libre intraabdominal, pleural o pericárdico en las poliserositis, la presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con miocarditis o para confirmar la existencia de una trombosis venosa profunda en un paciente con síndrome antifosfolípido.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">También, de forma específica en las EAS, la ecografía nos permite explorar las glándulas salivales en pacientes con síndrome de Sjögren, determinar la presencia del signo del halo en la arteritis de células gigantes, la presencia de inflamación tendinosa o articular, cuantificar la hipertensión pulmonar en pacientes con esclerodermia o valorar la presencia de enfermedad pulmonar intersticial en una dermatomiositis.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía clínica realizada por el internista es, por tanto, una técnica extremadamente útil en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EAS.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical ultrasonography should be considered a complementary examination that can change clinical practice, as well as a tool to add to the medical history.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systemic autoimmune diseases (SAD) can involve numerous structures and organs. Ultrasonography has broad applied utility in detecting complications such as the presence of free intraabdominal, pleural and pericardial fluid in polyserositis, left ventricular systolic dysfunction in myocarditis and deep vein thrombosis in antiphospholipid syndrome.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Specifically for SAD, ultrasonography helps examine the salivary glands in Sjögren's syndrome, determines the presence of the halo sign in giant cell arteritis and the presence of tendon or joint inflammation, quantifies pulmonary hypertension in scleroderma and assesses the presence of interstitial pulmonary disease in dermatomyositis.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clinical ultrasonography performed by internists is therefore an extremely useful technique in the diagnosis and follow-up of patients with SAD.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0075" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1132 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 151728 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía cervical a la altura de glándula tiroidea derecha, corte transversal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 858 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 111579 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes superiores, arteria sana a la izquierda y signo de compresión negativo a la derecha. 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