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Evaluación de la presencia de hipertensión pulmonar en pacientes con EPOC mediante la medición del TAPSE (excursión sistólica del anillo tricuspídeo), la estimación de la presión sistólica pulmonar y la detección de una vena cava inferior dilatada.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la afección respiratoria más frecuente y se asocia con discapacidad, deterioro de la calidad de vida y aumento de la mortalidad. La prevalencia a nivel mundial de la EPOC se estima que es del 10,7% y en Europa es del 12,4%. La historia natural de la EPOC cursa con exacerbaciones que deterioran la función pulmonar y la calidad de vida del paciente y empeoran el pronóstico global de la enfermedad. En España, a nivel global, el 20% de los ingresos hospitalarios se deben a la EPOC y hasta el 50% de los pacientes ingresados por exacerbaciones son atendidos en los servicios de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia científica al respecto es escasa, existen numerosos escenarios de la enfermedad en los que la ecografía clínica puede ser de gran utilidad, tanto en el diagnóstico como en la estratificación pronóstica y el ajuste en el tratamiento de estos pacientes. En este artículo se resumen los aspectos más importantes relacionados con la utilidad de los ultrasonidos en esta enfermedad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicación</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parece lógico que el área de la ecografía clínica de mayor utilidad y aplicabilidad en la valoración del paciente con EPOC es la ecografía pulmonar, dado que se trata de una enfermedad sistémica con numerosas comorbilidades asociadas de igual o mayor importancia que la propia enfermedad, es posible aplicar en muchas ocasiones una exploración multiórgano que incluya también la ecocardioscopia y la ecografía vascular.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escenarios clínicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico diferencial de la disnea de origen incierto</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea es una manifestación frecuente en el paciente con enfermedades cardiopulmonares. En esta situación es necesaria una aproximación diagnóstica rápida para guiar una intervención terapéutica precoz, sobre todo en los pacientes más graves. El valor de la ecografía clínica en el diagnóstico diferencial de la disnea sin etiología evidente se debe a la elevada sensibilidad y especificidad de la técnica y a las limitaciones que tiene la anamnesis, la exploración física, la radiografía de tórax, los péptidos natriuréticos y el electrocardiograma en determinar el origen de este síntoma, sobre todo en pacientes pluripatológicos y especialmente para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, neumotórax, neumonía y derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoración ecográfica completa del enfermo con disnea debemos realizar al menos una ecografía pulmonar y una ecocardioscopia y, en casos seleccionados, una ecografía por compresión simplificada de las extremidades inferiores. Con un adecuado entrenamiento esta valoración ecográfica puede realizarse en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulmón se caracteriza por la mezcla entre aire y líquido (pus, plasma). El cambio en este equilibrio puede ser detectado de forma precoz y con precisión mediante los ultrasonidos. La interacción entre el aire y el agua genera artefactos en los que se basa la interpretación de la ecografía pulmonar.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando el protocolo BLUE, desarrollado por Daniel Lichtenstein para el diagnóstico diferencial de los pacientes con problemas respiratorios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la exacerbación de la EPOC producirá un perfil de líneas A con deslizamiento pleural sin síndrome posterolateral alveolar o pleural. Este patrón tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 94% para el diagnóstico de EPOC, con un área bajo la curva de 0,9 en pacientes con disnea de origen incierto. Además, el valor predictivo negativo de la ausencia de líneas B en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es del 97% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>/<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 1. Material adicional</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En trabajos realizados en atención prehospitalaria, la información que proporciona la ecografía pulmonar puede ser de gran utilidad, incluyendo la modificación de la actitud terapéutica en cerca del 40% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la ecocardioscopia puede añadir información importante en el diagnóstico diferencial de la disnea, sobre todo si encontramos hallazgos que explican de forma clara la sintomatología como una disfunción severa del ventrículo izquierdo o una valvulopatía significativa. Integrar la ecocardioscopia con la ecografía pulmonar permite establecer el diagnóstico etiológico de la disnea con una precisión del 90%, mientras que con la valoración clínica tradicional, incluyendo pruebas complementarias (ECG, radiografía de tórax y analítica con BNP), la precisión es del 64-80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Coexistencia de EPOC e insuficiencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación anatómica y funcional existente entre el corazón y el pulmón es tan estrecha que la disfunción de uno de ellos puede tener consecuencias en el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con EPOC en las diferentes series oscila entre el 7 y el 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, la prevalencia de disfunción del ventrículo izquierdo en pacientes con EPOC descrita en la literatura se encuentra entre el 14 y el 46%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar la presencia de IC concomitante en los pacientes con EPOC es un reto, ya que los signos y síntomas se solapan, compartiendo factores de riesgo, exploración y presentación clínica. La disnea de esfuerzo, la tos nocturna, la fatiga y la disnea paroxística nocturna son comunes en las dos enfermedades. Además, la exploración física, incluso con la ayuda de la radiografía de tórax, en muchas ocasiones no es capaz de diagnosticar de forma fiable la presencia de IC en los pacientes con exacerbación de la EPOC. De hecho, el 20% de los pacientes con radiografías negativas tienen IC, ya que el índice cardiotorácico puede permanecer normal en un tórax insuflado y el edema pulmonar puede estar enmascarado por un remodelado vascular radiolucente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta el hecho de que el tratamiento para la IC puede tener impacto en el curso clínico de la EPOC y viceversa. De hecho, existen estudios que han analizado la repercusión de los agonistas B-2 inhalados y de los corticoides en el pronóstico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diferenciar estas dos entidades se ha planteado el uso de los péptidos natriuréticos. La presencia de un BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml o un NT-proBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml podría descartar razonablemente la presencia de IC. Si los niveles de BNP se encuentran entre 100 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL se puede deber a la presencia de IC o a la existencia de cor pulmonale. Finalmente, un BNP por encima de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL o un NT proBNP mayor de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml es muy indicativo de la existencia de IC concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sentido inverso, la EPOC representa una comorbilidad frecuente en pacientes con IC, describiéndose hasta en un tercio de ellos. El 10% de los pacientes hospitalizados por IC sufren de EPOC. La prevalencia es especialmente alta en pacientes con IC con fracción de eyección preservada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15,18</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor estrategia para detectar la coexistencia de IC y EPOC todavía está por determinar. Es por ello que resulta imprescindible evaluar en un futuro próximo la utilidad de la ecografía clínica en esta situación, sobre todo si se detecta la ausencia de líneas B y de disfunción ventricular izquierda, lo que nos permitiría descartar con una elevada fiabilidad la presencia de IC y evitar así la instauración de un tratamiento diurético innecesario y con posibles efectos deletéreos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Detección de la etiología de la exacerbación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones agudas de la EPOC son la primera causa de hospitalización en estos pacientes, y las causas más frecuentes son las infecciones respiratorias bacterianas y virales (50-70%). Un tercio de los pacientes muestran un infiltrado neumónico. Además, cerca de un 30% no tienen una causa clara desencadenante. Las exacerbaciones contribuyen a empeorar la calidad de vida con el paso del tiempo y su recurrencia aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la ecografía clínica es una herramienta sensible y específica para el diagnóstico de neumonía, con una sensibilidad del 85% (muy superior a la del estudio radiológico simple) y una especificidad del 95%, que es similar a la de la radiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La presencia de un infiltrado neumónico tiene influencia en el pronóstico en los pacientes con EPOC, sobre todo si existe derrame pleural asociado, por lo que su detección precoz resulta importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporción de pacientes con una exacerbación de EPOC sin un claro origen que presentan un tromboembolismo pulmonar ronda el 16%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La ecografía multiórgano tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 86,2% para detectar tromboembolismo pulmonar (sensibilidad y especificidad de la ecografía pulmonar del 60,9 y el 95%, de la ecocardioscopia del 32,7 y el 90,9% y de la ecografía de miembros inferiores del 52,7 y el 97,6%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Plantear un despistaje de la presencia de tromboembolismo pulmonar mediante ecografía clínica en estos pacientes tiene la limitación de la dificultad de obtener resultados similares en la vida real a los descritos en la literatura, sobre todo en la detección de infartos pulmonares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 2. Material adicional</a>).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el neumotórax es una causa menos frecuente de exacerbación, la ecografía pulmonar permite detectarlo, si se objetiva ausencia de deslizamiento pleural, aunque debemos recordar que dicha ausencia puede producirse en pacientes con EPOC y enfisema sin neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, sería razonable plantear la búsqueda mediante ecografía clínica de datos que orienten la etiología de la exacerbación mediante ecografía multiórgano (pulmonar, ecocardioscopia y ecografía vascular de miembros inferiores), sobre todo en pacientes que no tienen un desencadenante claro.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Detección de hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de hipertensión pulmonar (HTP) en pacientes con EPOC varía según las series entre el 20 y el 90%. La progresión de la HTP en pacientes con EPOC es lenta y se ha descrito un aumento de la presión sistólica arterial pulmonar de 1,5-2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por año. La HTP se produce por múltiples factores, incluyendo la reducción del lecho vascular, la hipoxia, la hiperinsuflación y el remodelado vascular. Los pacientes con HTP presentan una mayor frecuencia de hospitalizaciones y una mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25–27</span></a>. La disfunción ventricular derecha también se asocia con una mayor mortalidad y una disminución de la capacidad de ejercicio, que puede mejorar con la rehabilitación respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis y la exploración son de poca utilidad en el diagnóstico de cor pulmonale. La disnea de esfuerzo y la fatiga están presentes con frecuencia en los pacientes con EPOC, independientemente de la presencia de HTP, ya que estos síntomas dependen más de la obstrucción al flujo aéreo y de la hiperinsuflación. En la exploración física, los signos clásicos descritos, como el refuerzo del segundo tono pulmonar, el tercer tono de galope derecho o el soplo pansistólico de insuficiencia tricuspídea, son poco frecuentes debido principalmente a la hiperinsuflación y porque el grado de HTP es menor que en otras etiologías. La presencia de edemas en los miembros inferiores en pacientes con EPOC no es sinónimo de la existencia de insuficiencia cardiaca derecha y disfunción ventricular y puede ser debida a la existencia de un hiperaldosteronismo secundario producido por insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica permite de una forma relativamente sencilla detectar la presencia de dilatación y disfunción ventricular derecha mediante la estimación del diámetro del ventrículo derecho en el plano apical 4 cámaras y evaluando la función ventricular de forma subjetiva o mediante el TAPSE. Además, existen datos indirectos de la presencia de HTP, como la detección de una vena cava inferior dilatada y sin colapso o la existencia de una insuficiencia tricúspide significativa. La valoración de la presión pulmonar mediante la estimación de la velocidad del jet de insuficiencia tricúspide no es sencilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>/<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 3 material adicional</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluación del riesgo cardiovascular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades cardiovasculares son una de las manifestaciones sistémicas con mayor impacto en la morbimortalidad de los pacientes con EPOC. Además, estos factores contribuyen sustancialmente en la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce si este hecho se debe simplemente a la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales (HTA, diabetes mellitus, baja actividad física y dislipidemia) o si existe una conexión fisiopatológica particular. Algunos autores proponen la inflamación sistémica de bajo grado como posible vía etiológica vinculante entre la EPOC y la ateroesclerosis; sin embargo, datos recientes indican que la inflamación sistémica sostenida se produce solo en una proporción de pacientes con EPOC y enfermedades cardiovasculares. La EPOC es mucho más compleja y en ella pueden intervenir otra serie de factores tanto biológicos (hipoxemia, disfunción endotelial, incremento de la activación plaquetaria, rigidez arterial) como mecánicos y/o funcionales (deterioro del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, enfisema, hiperinsuflación), neurohumorales (exceso de actividad nerviosa simpática) y genéticos (polimorfismos de las metaloproteinasas, acortamiento de los telómeros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Disponemos de varios estudios con cohortes amplias de pacientes que identifican un fenotipo cardiovascular en la EPOC que cursa con distinta evolución clínica y pronóstico. De hecho, los pacientes con exacerbaciones frecuentes tienen un riesgo aumentado de desarrollar un infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios independientes han mostrado el mayor riesgo de la presencia de ateroesclerosis subclínica en pacientes con EPOC, con el consiguiente riesgo cardiovascular asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Además, es ampliamente conocido que la presencia de placa carotídea y femoral tiene un valor incremental en la escala SCORE de valoración del riesgo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor pivotal de eventos cardiovasculares y el tratamiento para prevenirla ha demostrado reducir en gran medida la morbimortalidad cardiovascular.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de aneurisma de aorta abdominal en pacientes con EPOC es del 3,7%. Si se limita el análisis a varones mayores de 65 años, la prevalencia aumenta al 6,7%, que es mucho mayor que en la población general de estas características. Además, se han identificado algunos factores de riesgo que aumentan significativamente el riesgo de aneurisma y que son comunes en la población general, como la historia de enfermedad coronaria o la presencia de enfermedad arterial periférica (presente en el 10% de los pacientes), por lo que se podría plantear la detección selectiva en esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo comentado, la ecografía clínica puede ser un instrumento de gran utilidad en la evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con EPOC mediante la detección de la presencia de ateroesclerosis subclínica (placa en carótida y femoral), la evaluación de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la detección selectiva de aneurisma de aorta abdominal. Es razonable realizar esta exploración multiórgano en todos los pacientes con EPOC en los que el riesgo cardiovascular sea bajo o moderado.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecografía diafragmática y muscular</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto relativamente novedoso en la valoración de los pacientes con EPOC es el uso de la ecografía en la evaluación de la presencia de disfunción del diafragma. Esta valoración se basa en la estimación del grosor y de la excursión inspiroespiratoria del mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Aunque existen diferentes protocolos, se considera que un cambio menor del 20% en el engrosamiento entre inspiración y espiración confirma la presencia de disfunción diafragmática. La valoración del engrosamiento del diafragma tiene utilidad en las exacerbaciones de EPOC al identificar a pacientes con un mayor riesgo de fracaso de la ventilación no invasiva y mal pronóstico a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. Sin embargo, la fracción de engrosamiento no ha mostrado capacidad para detectar pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La disminución de la movilidad diafragmática se asocia a la presencia de hipercapnia, obstrucción e hiperinsuflación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, hay que mencionar la potencial utilidad de la medida del área del músculo recto femoral como marcador subrogado de disfunción muscular y fragilidad, por lo que puede tener utilidad como herramienta pronóstica que indica un mayor riesgo de reingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evidencias existentes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado, la literatura relacionada con la aplicación de la ecografía clínica en los pacientes con EPOC es limitada y es por ello que se abre un campo idóneo para la investigación clínica de los internistas que atienden a estos pacientes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Limitaciones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones fundamentales en la valoración ecográfica de los pacientes con EPOC es la mala ventana acústica para realizar una ecocardioscopia, debido principalmente a la hiperinsuflación del tórax. Cerca del 20% de los pacientes con enfisema tienen una muy mala ventana que impide la obtención de las imágenes adecuadas para su interpretación.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Áreas futuras de desarrollo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado previamente, puede ser de gran utilidad realizar una exploración ecográfica sistematizada en pacientes con EPOC para la evaluación de diferentes escenarios clínicos y de las comorbilidades asociadas.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1321515" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1219036" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1321514" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1219037" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conocimientos necesarios para su aplicación" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Escenarios clínicos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico diferencial de la disnea de origen incierto" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Coexistencia de EPOC e insuficiencia cardiaca" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Detección de la etiología de la exacerbación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Detección de hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Evaluación del riesgo cardiovascular" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Ecografía diafragmática y muscular" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Evidencias existentes" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Áreas futuras de desarrollo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-06-19" "fechaAceptado" => "2019-07-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1219036" "palabras" => array:6 [ 0 => "EPOC" 1 => "Ecografía clínica" 2 => "Ecografía pulmonar" 3 => "Insuficiencia cardiaca" 4 => "Exacerbación de la EPOC" 5 => "Riesgo cardiovascular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1219037" "palabras" => array:6 [ 0 => "COPD" 1 => "Point of care ultrasound" 2 => "Pulmonary ultrasonography" 3 => "Heart failure" 4 => "COPD exacerbation" 5 => "Cardiovascular risk" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad con una elevada prevalencia y representa uno de los motivos más frecuentes de ingreso en los servicios de Medicina Interna. Además, presenta una importante morbimortalidad asociada. En los últimos años la ecografía clínica multiórgano (pulmonar, cardiaca y vascular) ha surgido como una herramienta de gran utilidad en el manejo de estos pacientes en múltiples situaciones. Entre ellas podemos destacar el diagnóstico diferencial de la disnea de origen incierto, la evaluación de la etiología en los episodios de exacerbación, la detección de insuficiencia cardiaca concomitante o de hipertensión pulmonar asociada y como apoyo en el manejo de algunos factores de riesgo cardiovascular, como la ateroesclerosis subclínica. En este trabajo se resumen las evidencias más importantes al respecto y se plantean escenarios futuros en el uso de los ultrasonidos que permitan mejorar el diagnóstico, la estimación pronóstica y la selección del tratamiento óptimo en este tipo de pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">COPD is a highly prevalent disease and one of the most common reasons for hospitalization in Internal Medicine departments. COPD also has significant associated morbidity and mortality. In recent years, multiorgan clinical ultrasonography (pulmonary, cardiac and vascular) has emerged as a tool of considerable usefulness in managing patients with COPD in numerous situations, including the differential diagnosis of dyspnoea of uncertain origin, the assessment of the aetiology in episodes of exacerbation, detecting concomitant heart failure or associated pulmonary hypertension and as support in managing cardiovascular risk factors such as subclinical atherosclerosis. This study summarises the most important evidence regarding this approach and proposes future scenarios for the use of ultrasonography that will help improve the diagnosis, prognostic estimations and the selection of the optimal treatment for this type of patient.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0075" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 865 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 145631 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Video 1. Signos de ecografía pulmonar en el diagnóstico diferencial de la disnea de origen incierto. Líneas A: consta de líneas hiperecogénicas horizontales equidistantes que parten de la línea pleural; es un patrón compatible con la normalidad. Líneas B: consta de líneas verticales que parten de la línea pleural hasta la zona distal del pulmón, que se modifican con los movimientos respiratorios; aparecen cuando existe ocupación alvéolo-intersticial. PLAPS: se observa en la región pulmonar posterolateral la presencia de broncograma ecográfico compatible con infiltrado neumónico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1743 "Ancho" => 2992 "Tamanyo" => 155611 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo BLUE adaptado de Lichtenstein et al. Patrón A significa que predominan las líneas A; patrón B indica predominio de líneas B de forma difusa; patrón A/B significa que predominan líneas A en un campo pulmonar y B en el otro; patrón C indica consolidación alveolar anterior. PLAPS: síndrome posterolateral alveolar o pleural. *Dependiendo de si se objetiva el signo del punto pulmón.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1398 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 389722 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Video 3. Evaluación de la presencia de hipertensión pulmonar en pacientes con EPOC mediante la medición del TAPSE (excursión sistólica del anillo tricuspídeo), la estimación de la presión sistólica pulmonar y la detección de una vena cava inferior dilatada.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1975 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 294028 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación de la disfunción diafragmática mediante: A) estimación del diámetro del mismo en espiración e inspiración (cambio en el grosor diafragmático), y B) estimación de la excursión inspiroespiratoria.</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 941687 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 554204 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc3.mp4" "ficheroTamanyo" => 884753 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.flv" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.m4v" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. GOLD; 2019. Disponible en: http://goldcopd.org" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Exacerbations of COPD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. Viniol" 1 => "C.F. Vogelmeyer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Eur Respir Rev." 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