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          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Video 3&#46; Evaluaci&#243;n de la presencia de hipertensi&#243;n pulmonar en pacientes con EPOC mediante la medici&#243;n del TAPSE &#40;excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo tricusp&#237;deo&#41;&#44; la estimaci&#243;n de la presi&#243;n sist&#243;lica pulmonar y la detecci&#243;n de una vena cava inferior dilatada&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; es la afecci&#243;n respiratoria m&#225;s frecuente y se asocia con discapacidad&#44; deterioro de la calidad de vida y aumento de la mortalidad&#46; La prevalencia a nivel mundial de la EPOC se estima que es del 10&#44;7&#37; y en Europa es del 12&#44;4&#37;&#46; La historia natural de la EPOC cursa con exacerbaciones que deterioran la funci&#243;n pulmonar y la calidad de vida del paciente y empeoran el pron&#243;stico global de la enfermedad&#46; En Espa&#241;a&#44; a nivel global&#44; el 20&#37; de los ingresos hospitalarios se deben a la EPOC y hasta el 50&#37; de los pacientes ingresados por exacerbaciones son atendidos en los servicios de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia cient&#237;fica al respecto es escasa&#44; existen numerosos escenarios de la enfermedad en los que la ecograf&#237;a cl&#237;nica puede ser de gran utilidad&#44; tanto en el diagn&#243;stico como en la estratificaci&#243;n pron&#243;stica y el ajuste en el tratamiento de estos pacientes&#46; En este art&#237;culo se resumen los aspectos m&#225;s importantes relacionados con la utilidad de los ultrasonidos en esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicaci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque parece l&#243;gico que el &#225;rea de la ecograf&#237;a cl&#237;nica de mayor utilidad y aplicabilidad en la valoraci&#243;n del paciente con EPOC es la ecograf&#237;a pulmonar&#44; dado que se trata de una enfermedad sist&#233;mica con numerosas comorbilidades asociadas de igual o mayor importancia que la propia enfermedad&#44; es posible aplicar en muchas ocasiones una exploraci&#243;n multi&#243;rgano que incluya tambi&#233;n la ecocardioscopia y la ecograf&#237;a vascular&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escenarios cl&#237;nicos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico diferencial de la disnea de origen incierto</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea es una manifestaci&#243;n frecuente en el paciente con enfermedades cardiopulmonares&#46; En esta situaci&#243;n es necesaria una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica r&#225;pida para guiar una intervenci&#243;n terap&#233;utica precoz&#44; sobre todo en los pacientes m&#225;s graves&#46; El valor de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en el diagn&#243;stico diferencial de la disnea sin etiolog&#237;a evidente se debe a la elevada sensibilidad y especificidad de la t&#233;cnica y a las limitaciones que tiene la anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos y el electrocardiograma en determinar el origen de este s&#237;ntoma&#44; sobre todo en pacientes pluripatol&#243;gicos y especialmente para el diagn&#243;stico de insuficiencia cardiaca&#44; neumot&#243;rax&#44; neumon&#237;a y derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica completa del enfermo con disnea debemos realizar al menos una ecograf&#237;a pulmonar y una ecocardioscopia y&#44; en casos seleccionados&#44; una ecograf&#237;a por compresi&#243;n simplificada de las extremidades inferiores&#46; Con un adecuado entrenamiento esta valoraci&#243;n ecogr&#225;fica puede realizarse en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulm&#243;n se caracteriza por la mezcla entre aire y l&#237;quido &#40;pus&#44; plasma&#41;&#46; El cambio en este equilibrio puede ser detectado de forma precoz y con precisi&#243;n mediante los ultrasonidos&#46; La interacci&#243;n entre el aire y el agua genera artefactos en los que se basa la interpretaci&#243;n de la ecograf&#237;a pulmonar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando el protocolo BLUE&#44; desarrollado por Daniel Lichtenstein para el diagn&#243;stico diferencial de los pacientes con problemas respiratorios agudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la exacerbaci&#243;n de la EPOC producir&#225; un perfil de l&#237;neas A con deslizamiento pleural sin s&#237;ndrome posterolateral alveolar o pleural&#46; Este patr&#243;n tiene una sensibilidad del 78&#37; y una especificidad del 94&#37; para el diagn&#243;stico de EPOC&#44; con un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;9 en pacientes con disnea de origen incierto&#46; Adem&#225;s&#44; el valor predictivo negativo de la ausencia de l&#237;neas B en el diagn&#243;stico de insuficiencia cardiaca es del 97&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#47;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 1&#46; Material adicional</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En trabajos realizados en atenci&#243;n prehospitalaria&#44; la informaci&#243;n que proporciona la ecograf&#237;a pulmonar puede ser de gran utilidad&#44; incluyendo la modificaci&#243;n de la actitud terap&#233;utica en cerca del 40&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la ecocardioscopia puede a&#241;adir informaci&#243;n importante en el diagn&#243;stico diferencial de la disnea&#44; sobre todo si encontramos hallazgos que explican de forma clara la sintomatolog&#237;a como una disfunci&#243;n severa del ventr&#237;culo izquierdo o una valvulopat&#237;a significativa&#46; Integrar la ecocardioscopia con la ecograf&#237;a pulmonar permite establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la disnea con una precisi&#243;n del 90&#37;&#44; mientras que con la valoraci&#243;n cl&#237;nica tradicional&#44; incluyendo pruebas complementarias &#40;ECG&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y anal&#237;tica con BNP&#41;&#44; la precisi&#243;n es del 64-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Coexistencia de EPOC e insuficiencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n anat&#243;mica y funcional existente entre el coraz&#243;n y el pulm&#243;n es tan estrecha que la disfunci&#243;n de uno de ellos puede tener consecuencias en el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La prevalencia de insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; en pacientes con EPOC en las diferentes series oscila entre el 7 y el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la prevalencia de disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo en pacientes con EPOC descrita en la literatura se encuentra entre el 14 y el 46&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar la presencia de IC concomitante en los pacientes con EPOC es un reto&#44; ya que los signos y s&#237;ntomas se solapan&#44; compartiendo factores de riesgo&#44; exploraci&#243;n y presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La disnea de esfuerzo&#44; la tos nocturna&#44; la fatiga y la disnea parox&#237;stica nocturna son comunes en las dos enfermedades&#46; Adem&#225;s&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; incluso con la ayuda de la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en muchas ocasiones no es capaz de diagnosticar de forma fiable la presencia de IC en los pacientes con exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46; De hecho&#44; el 20&#37; de los pacientes con radiograf&#237;as negativas tienen IC&#44; ya que el &#237;ndice cardiotor&#225;cico puede permanecer normal en un t&#243;rax insuflado y el edema pulmonar puede estar enmascarado por un remodelado vascular radiolucente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta el hecho de que el tratamiento para la IC puede tener impacto en el curso cl&#237;nico de la EPOC y viceversa&#46; De hecho&#44; existen estudios que han analizado la repercusi&#243;n de los agonistas B-2 inhalados y de los corticoides en el pron&#243;stico de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para diferenciar estas dos entidades se ha planteado el uso de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#46; La presencia de un BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml o un NT-proBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml podr&#237;a descartar razonablemente la presencia de IC&#46; Si los niveles de BNP se encuentran entre 100 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL se puede deber a la presencia de IC o a la existencia de cor pulmonale&#46; Finalmente&#44; un BNP por encima de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL o un NT proBNP mayor de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml es muy indicativo de la existencia de IC concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sentido inverso&#44; la EPOC representa una comorbilidad frecuente en pacientes con IC&#44; describi&#233;ndose hasta en un tercio de ellos&#46; El 10&#37; de los pacientes hospitalizados por IC sufren de EPOC&#46; La prevalencia es especialmente alta en pacientes con IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor estrategia para detectar la coexistencia de IC y EPOC todav&#237;a est&#225; por determinar&#46;&#160;Es por ello que resulta imprescindible evaluar en un futuro pr&#243;ximo la utilidad de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en esta situaci&#243;n&#44; sobre todo si se detecta la ausencia de l&#237;neas B y de disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; lo que nos permitir&#237;a descartar con una elevada fiabilidad la presencia de IC y evitar as&#237; la instauraci&#243;n de un tratamiento diur&#233;tico innecesario y con posibles efectos delet&#233;reos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Detecci&#243;n de la etiolog&#237;a de la exacerbaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones agudas de la EPOC son la primera causa de hospitalizaci&#243;n en estos pacientes&#44; y las causas m&#225;s frecuentes son las infecciones respiratorias bacterianas y virales &#40;50-70&#37;&#41;&#46; Un tercio de los pacientes muestran un infiltrado neum&#243;nico&#46; Adem&#225;s&#44; cerca de un 30&#37; no tienen una causa clara desencadenante&#46; Las exacerbaciones contribuyen a empeorar la calidad de vida con el paso del tiempo y su recurrencia aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la ecograf&#237;a cl&#237;nica es una herramienta sensible y espec&#237;fica para el diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#44; con una sensibilidad del 85&#37; &#40;muy superior a la del estudio radiol&#243;gico simple&#41; y una especificidad del 95&#37;&#44; que es similar a la de la radiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La presencia de un infiltrado neum&#243;nico tiene influencia en el pron&#243;stico en los pacientes con EPOC&#44; sobre todo si existe derrame pleural asociado&#44; por lo que su detecci&#243;n precoz resulta importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de pacientes con una exacerbaci&#243;n de EPOC sin un claro origen que presentan un tromboembolismo pulmonar ronda el 16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La ecograf&#237;a multi&#243;rgano tiene una sensibilidad del 90&#37; y una especificidad del 86&#44;2&#37; para detectar tromboembolismo pulmonar &#40;sensibilidad y especificidad de la ecograf&#237;a pulmonar del 60&#44;9 y el 95&#37;&#44; de la ecocardioscopia del 32&#44;7 y el 90&#44;9&#37; y de la ecograf&#237;a de miembros inferiores del 52&#44;7 y el 97&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Plantear un despistaje de la presencia de tromboembolismo pulmonar mediante ecograf&#237;a cl&#237;nica en estos pacientes tiene la limitaci&#243;n de la dificultad de obtener resultados similares en la vida real a los descritos en la literatura&#44; sobre todo en la detecci&#243;n de infartos pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 2&#46; Material adicional</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el neumot&#243;rax es una causa menos frecuente de exacerbaci&#243;n&#44; la ecograf&#237;a pulmonar permite detectarlo&#44; si se objetiva ausencia de deslizamiento pleural&#44; aunque debemos recordar que dicha ausencia puede producirse en pacientes con EPOC y enfisema sin neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; ser&#237;a razonable plantear la b&#250;squeda mediante ecograf&#237;a cl&#237;nica de datos que orienten la etiolog&#237;a de la exacerbaci&#243;n mediante ecograf&#237;a multi&#243;rgano &#40;pulmonar&#44; ecocardioscopia y ecograf&#237;a vascular de miembros inferiores&#41;&#44; sobre todo en pacientes que no tienen un desencadenante claro&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Detecci&#243;n de hipertensi&#243;n pulmonar y disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HTP&#41; en pacientes con EPOC var&#237;a seg&#250;n las series entre el 20 y el 90&#37;&#46; La progresi&#243;n de la HTP en pacientes con EPOC es lenta y se ha descrito un aumento de la presi&#243;n sist&#243;lica arterial pulmonar de 1&#44;5-2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg por a&#241;o&#46;&#160;La HTP se produce por m&#250;ltiples factores&#44; incluyendo la reducci&#243;n del lecho vascular&#44; la hipoxia&#44; la hiperinsuflaci&#243;n y el remodelado vascular&#46; Los pacientes con HTP presentan una mayor frecuencia de hospitalizaciones y una mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; La disfunci&#243;n ventricular derecha tambi&#233;n se asocia con una mayor mortalidad y una disminuci&#243;n de la capacidad de ejercicio&#44; que puede mejorar con la rehabilitaci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis y la exploraci&#243;n son de poca utilidad en el diagn&#243;stico de cor pulmonale&#46; La disnea de esfuerzo y la fatiga est&#225;n presentes con frecuencia en los pacientes con EPOC&#44; independientemente de la presencia de HTP&#44; ya que estos s&#237;ntomas dependen m&#225;s de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo y de la hiperinsuflaci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; los signos cl&#225;sicos descritos&#44; como el refuerzo del segundo tono pulmonar&#44; el tercer tono de galope derecho o el soplo pansist&#243;lico de insuficiencia tricusp&#237;dea&#44; son poco frecuentes debido principalmente a la hiperinsuflaci&#243;n y porque el grado de HTP es menor que en otras etiolog&#237;as&#46; La presencia de edemas en los miembros inferiores en pacientes con EPOC no es sin&#243;nimo de la existencia de insuficiencia cardiaca derecha y disfunci&#243;n ventricular y puede ser debida a la existencia de un hiperaldosteronismo secundario producido por insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cl&#237;nica permite de una forma relativamente sencilla detectar la presencia de dilataci&#243;n y disfunci&#243;n ventricular derecha mediante la estimaci&#243;n del di&#225;metro del ventr&#237;culo derecho en el plano apical 4 c&#225;maras y evaluando la funci&#243;n ventricular de forma subjetiva o mediante el TAPSE&#46; Adem&#225;s&#44; existen datos indirectos de la presencia de HTP&#44; como la detecci&#243;n de una vena cava inferior dilatada y sin colapso o la existencia de una insuficiencia tric&#250;spide significativa&#46; La valoraci&#243;n de la presi&#243;n pulmonar mediante la estimaci&#243;n de la velocidad del jet de insuficiencia tric&#250;spide no es sencilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#47;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0075">Video 3 material adicional</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades cardiovasculares son una de las manifestaciones sist&#233;micas con mayor impacto en la morbimortalidad de los pacientes con EPOC&#46; Adem&#225;s&#44; estos factores contribuyen sustancialmente en la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce si este hecho se debe simplemente a la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales &#40;HTA&#44; diabetes mellitus&#44; baja actividad f&#237;sica y dislipidemia&#41; o si existe una conexi&#243;n fisiopatol&#243;gica particular&#46; Algunos autores proponen la inflamaci&#243;n sist&#233;mica de bajo grado como posible v&#237;a etiol&#243;gica vinculante entre la EPOC y la ateroesclerosis&#59; sin embargo&#44; datos recientes indican que la inflamaci&#243;n sist&#233;mica sostenida se produce solo en una proporci&#243;n de pacientes con EPOC y enfermedades cardiovasculares&#46; La EPOC es mucho m&#225;s compleja y en ella pueden intervenir otra serie de factores tanto biol&#243;gicos &#40;hipoxemia&#44; disfunci&#243;n endotelial&#44; incremento de la activaci&#243;n plaquetaria&#44; rigidez arterial&#41; como mec&#225;nicos y&#47;o funcionales &#40;deterioro del volumen espiratorio forzado en el primer segundo&#44; enfisema&#44; hiperinsuflaci&#243;n&#41;&#44; neurohumorales &#40;exceso de actividad nerviosa simp&#225;tica&#41; y gen&#233;ticos &#40;polimorfismos de las metaloproteinasas&#44; acortamiento de los tel&#243;meros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Disponemos de varios estudios con cohortes amplias de pacientes que identifican un fenotipo cardiovascular en la EPOC que cursa con distinta evoluci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stico&#46; De hecho&#44; los pacientes con exacerbaciones frecuentes tienen un riesgo aumentado de desarrollar un infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios independientes han mostrado el mayor riesgo de la presencia de ateroesclerosis subcl&#237;nica en pacientes con EPOC&#44; con el consiguiente riesgo cardiovascular asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es ampliamente conocido que la presencia de placa carot&#237;dea y femoral tiene un valor incremental en la escala SCORE de valoraci&#243;n del riesgo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo es un factor pivotal de eventos cardiovasculares y el tratamiento para prevenirla ha demostrado reducir en gran medida la morbimortalidad cardiovascular&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de aneurisma de aorta abdominal en pacientes con EPOC es del 3&#44;7&#37;&#46; Si se limita el an&#225;lisis a varones mayores de 65 a&#241;os&#44; la prevalencia aumenta al 6&#44;7&#37;&#44; que es mucho mayor que en la poblaci&#243;n general de estas caracter&#237;sticas&#46; Adem&#225;s&#44; se han identificado algunos factores de riesgo que aumentan significativamente el riesgo de aneurisma y que son comunes en la poblaci&#243;n general&#44; como la historia de enfermedad coronaria o la presencia de enfermedad arterial perif&#233;rica &#40;presente en el 10&#37; de los pacientes&#41;&#44; por lo que se podr&#237;a plantear la detecci&#243;n selectiva en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo comentado&#44; la ecograf&#237;a cl&#237;nica puede ser un instrumento de gran utilidad en la evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes con EPOC mediante la detecci&#243;n de la presencia de ateroesclerosis subcl&#237;nica &#40;placa en car&#243;tida y femoral&#41;&#44; la evaluaci&#243;n de la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo y la detecci&#243;n selectiva de aneurisma de aorta abdominal&#46; Es razonable realizar esta exploraci&#243;n multi&#243;rgano en todos los pacientes con EPOC en los que el riesgo cardiovascular sea bajo o moderado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecograf&#237;a diafragm&#225;tica y muscular</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto relativamente novedoso en la valoraci&#243;n de los pacientes con EPOC es el uso de la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n de la presencia de disfunci&#243;n del diafragma&#46; Esta valoraci&#243;n se basa en la estimaci&#243;n del grosor y de la excursi&#243;n inspiroespiratoria del mismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Aunque existen diferentes protocolos&#44; se considera que un cambio menor del 20&#37; en el engrosamiento entre inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n confirma la presencia de disfunci&#243;n diafragm&#225;tica&#46; La valoraci&#243;n del engrosamiento del diafragma tiene utilidad en las exacerbaciones de EPOC al identificar a pacientes con un mayor riesgo de fracaso de la ventilaci&#243;n no invasiva y mal pron&#243;stico a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la fracci&#243;n de engrosamiento no ha mostrado capacidad para detectar pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la movilidad diafragm&#225;tica se asocia a la presencia de hipercapnia&#44; obstrucci&#243;n e hiperinsuflaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que mencionar la potencial utilidad de la medida del &#225;rea del m&#250;sculo recto femoral como marcador subrogado de disfunci&#243;n muscular y fragilidad&#44; por lo que puede tener utilidad como herramienta pron&#243;stica que indica un mayor riesgo de reingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evidencias existentes</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; la literatura relacionada con la aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en los pacientes con EPOC es limitada y es por ello que se abre un campo id&#243;neo para la investigaci&#243;n cl&#237;nica de los internistas que atienden a estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Limitaciones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones fundamentales en la valoraci&#243;n ecogr&#225;fica de los pacientes con EPOC es la mala ventana ac&#250;stica para realizar una ecocardioscopia&#44; debido principalmente a la hiperinsuflaci&#243;n del t&#243;rax&#46; Cerca del 20&#37; de los pacientes con enfisema tienen una muy mala ventana que impide la obtenci&#243;n de las im&#225;genes adecuadas para su interpretaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#193;reas futuras de desarrollo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado previamente&#44; puede ser de gran utilidad realizar una exploraci&#243;n ecogr&#225;fica sistematizada en pacientes con EPOC para la evaluaci&#243;n de diferentes escenarios cl&#237;nicos y de las comorbilidades asociadas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 220. Núm. 3.
Páginas 190-196 (abril 2020)
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Vol. 220. Núm. 3.
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ARTÍCULO ESPECIAL
Ecografía clínica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Clinical ultrasonography in chronic obstructive pulmonary disease
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J. Torres Machoa,
Autor para correspondencia
jtorresmacho@gmail.com

Autor para correspondencia.
, G. García de Casasolaa, F. López Garcíab
a Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica, Sociedad Española de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
b Grupo de Trabajo de EPOC, Sociedad Española de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España
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La EPOC es una enfermedad con una elevada prevalencia y representa uno de los motivos más frecuentes de ingreso en los servicios de Medicina Interna. Además, presenta una importante morbimortalidad asociada. En los últimos años la ecografía clínica multiórgano (pulmonar, cardiaca y vascular) ha surgido como una herramienta de gran utilidad en el manejo de estos pacientes en múltiples situaciones. Entre ellas podemos destacar el diagnóstico diferencial de la disnea de origen incierto, la evaluación de la etiología en los episodios de exacerbación, la detección de insuficiencia cardiaca concomitante o de hipertensión pulmonar asociada y como apoyo en el manejo de algunos factores de riesgo cardiovascular, como la ateroesclerosis subclínica. En este trabajo se resumen las evidencias más importantes al respecto y se plantean escenarios futuros en el uso de los ultrasonidos que permitan mejorar el diagnóstico, la estimación pronóstica y la selección del tratamiento óptimo en este tipo de pacientes.

Palabras clave:
EPOC
Ecografía clínica
Ecografía pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Exacerbación de la EPOC
Riesgo cardiovascular
Abstract

COPD is a highly prevalent disease and one of the most common reasons for hospitalization in Internal Medicine departments. COPD also has significant associated morbidity and mortality. In recent years, multiorgan clinical ultrasonography (pulmonary, cardiac and vascular) has emerged as a tool of considerable usefulness in managing patients with COPD in numerous situations, including the differential diagnosis of dyspnoea of uncertain origin, the assessment of the aetiology in episodes of exacerbation, detecting concomitant heart failure or associated pulmonary hypertension and as support in managing cardiovascular risk factors such as subclinical atherosclerosis. This study summarises the most important evidence regarding this approach and proposes future scenarios for the use of ultrasonography that will help improve the diagnosis, prognostic estimations and the selection of the optimal treatment for this type of patient.

Keywords:
COPD
Point of care ultrasound
Pulmonary ultrasonography
Heart failure
COPD exacerbation
Cardiovascular risk

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