Ecografía clínica en el riesgo cardiovascular

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Nótense las colecciones periaórticas y la disrupción del trombo mural. (cortesía del Dr. Gonzalo García de Casasola)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn el ámbito del riesgo cardiovascular la ecografía permite detectar la presencia de daño cardiovascular subclínico en diversos órganos. Mediante la ecografía podremos detectar placas de ateroma (carotídeas y femorales), evaluar diversos datos de remodelado y función vascular (rigidez arterial local, grosor íntima-media carotídeo) o cardíaco (hipertrofia y alteraciones de la relajación del ventrículo izquierdo), todo ello con potenciales implicaciones pronósticas y terapéuticas. Su versatilidad, disponibilidad, rapidez, bajo coste e inocuidad sitúan a la ecografía con ventaja respecto a otras técnicas usadas en la detección de daño cardiovascular subclínico.Otra aplicación prínceps de la ecografía en el riesgo cardiovascular es el diagnóstico del aneurisma de aorta abdominal, con repercusiones para el manejo local del aneurisma y también para la prevención de enfermedad cardiovascular a otros niveles. Además, la ecografía nos va a permitir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a.Realizar una valoración renal en pacientes con enfermedad renal crónica o sospecha de HTA secundaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b.Detectar esteatosis hepática, indicador por imagen de la enfermedad por hígado graso no alcohólico.</li></ul>Conocimientos necesarios para su aplicaciónLas principales aplicaciones prácticas de la ecografía en la valoración del riesgo cardiovascular recogidas en las Guías de Práctica Clínica (GPC) en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1–4</a> son la detección de placas de ateroma (carotídeas y femorales), la valoración de la hipertrofia ventricular izquierda y la detección del aneurisma de aorta abdominal. Otras aplicaciones con gran potencial, pero con menos evidencias que sustenten su uso y con papel no definido en las recomendaciones actuales son la valoración de la rigidez arterial local carotídea y de la función diastólica del ventrículo izquierdo.Arteriosclerosis carotídea y femoralLa ecografía nos permite identificar placas de ateroma en las arterias carótidas y femorales. A nivel carotídeo también permite medir el grosor íntima-media carotídeo (GIMc) y estimar la rigidez arterial local. Actualmente las placas de ateroma son el principal modificador del riesgo cardiovascular, no recomendándose el uso en la práctica clínica del GIMc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1,4</a>. Aunque los datos son aún escasos, la medición de la rigidez arterial local, como estimador de la rigidez arterial medida por la velocidad de onda de pulso carotídea podría ser un parámetro de gran relevancia en la estimación del riesgo cardiovascular e incluso en la monitorización de la respuesta al tratamiento.En la evaluación de la pared arterial carotídea y femoral es imprescindible explorar detenidamente los distintos segmentos con barridos transversal y longitudinal, ya que las placas carotídeas pueden afectar de forma localizada y asimétrica la pared vascular. Además, se recomienda repetir cada barrido usando doppler color que puede ayudar a detectar placas hipoanecoicas mal visualizadas en modo B. Las arterias carótidas se explorarán desde la base del cuello hasta el ángulo mandibular visualizando la arteria carótida común, el bulbo carotídeo y la arteria carótida interna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las arterias femorales se examinan en la región inguinal visualizando la arteria femoral común desde su entrada en el triángulo de Scarpa hasta su bifurcación y región proximal de las arterias femoral superficial y profunda.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Hipertrofia del ventrículo izquierdoLa ecocardiografía clínica aplicada al riesgo vascular se centra en la detección de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI). Existen otros parámetros con potencial valor pronóstico (tamaño de la aurícula izquierda y función diastólica, calcificaciones valvulares, tamaño de raíz aórtica), pero su valor y aplicabilidad práctica en la prevención cardiovascular no están bien definidos.La ecocardiografía es la técnica más usada para el diagnóstico de HVI o la confirmación de una HVI detectada mediante electrocardiograma. El diagnóstico ecocardiográfico se basa en el aumento de la masa ventricular izquierda (MVI) por encima de unos valores, a partir de los cuales se ha observado un incremento significativo de los eventos cardiovasculares en estudios poblacionales. La MVI se debe ajustar por el tamaño corporal: clásicamente se ha ajustado por la superficie corporal pero las últimas recomendaciones abogan por ajustar por la talla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a>. Las dos opciones tienen sus fortalezas y debilidades e, idealmente, debemos hacer ambos ajustes. Los puntos de corte varían en función del sexo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Para el cálculo de la MVI se utiliza generalmente la fórmula propuesta por la Sociedad Americana de Ecocardiografía, en la que se incluyen los grosores telediastólicos del septo interventricular, la pared posterior del ventrículo izquierdo y el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">5</a>. Aunque frecuentemente se simplifica el diagnóstico a la medida del grosor del septo interventricular, considerando HVI a partir de 10mm en mujeres y 11mm en hombres, el diagnóstico correcto de HVI debe basarse en la medición de los tres parámetros indicados ajustados por tamaño corporal.Se recomienda que las medidas se realicen en la proyección paraesternal eje largo. Se debe medir al final de la diástole, a nivel del borde libre de las valvas de la válvula mitral, de forma perpendicular al eje largo del ventrículo izquierdo, posicionando los marcadores con precisión sobre la interfase miocardio-cavidad o miocardio-pericardio. Pequeñas variaciones en las medidas lineales pueden ocasionar importantes variaciones en la MVI estimada (en el cálculo de la MVI se hace una asunción volumétrica a partir de medidas lineales, elevándose al cubo los valores introducidos), por lo que se debe ser cuidadoso y sistemático en las mediciones. Las medidas pueden hacerse en modo B o modo M. En modo B es más sencillo evitar mediciones en secciones oblicuas del ventrículo, pero en modo M la resolución temporal es mayor y hay mayor profusión de datos (muchos de los estudios poblacionales en los que se basan los puntos de corte de HVI se han realizado con esta técnica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Aneurisma de aorta abdominalEl aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define como una dilatación de la aorta abdominal con diámetro igual o mayor a 3cm. Entre 2,5 y 2,9cm se habla de aorta ectásica o subaneurismática. La ecografía es la técnica inicial de elección para el diagnóstico del AAA. La valoración de la aorta abdominal por ecografía es sencilla, con una curva de aprendizaje corta y un tiempo de ejecución bajo. Se debe realizar un barrido transversal desde epigastrio hasta la bifurcación ilíaca. El diámetro de la aorta abdominal se debe medir en sentido anteroposterior y transversal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> y video 1 del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo</a>). En caso de detectar una dilatación aneurismática se aconseja también visualizar la aorta en la proyección longitudinal para determinar el diámetro craneocaudal del aneurisma.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Principales escenarios clínicosRefinar la estratificación del riesgo cardiovascularEn la prevención de la enfermedad cardiovascular, la estimación del riesgo cardiovascular es la piedra angular sobre la que se sustentan las intervenciones preventivas partiendo de la base de que, a mayor riesgo estimado, mayor será el beneficio de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">6,7</a>. Así, mientras que las medidas de estilo de vida son generalizables y aplicables para toda la población, las intervenciones farmacológicas (con sus inherentes riesgos y costes), se reservan para los sujetos con mayor riesgo cardiovascular en los que el balance riesgo-beneficio es más favorable.La detección de daño cardiovascular subclínico se presenta como una herramienta de apoyo a la estimación clásica del RCV basada en la identificación de condiciones asociadas a un riesgo alto o muy alto per se (enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal crónica, hipercolesterolemia familiar o diabetes mellitus) o la aplicación de las ecuaciones de riesgo en el resto de los casos (SCORE o REGICOR en nuestro medio). La presencia de daño cardiovascular subclínico se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, independientemente de la estimación basada en las ecuaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">8</a>. También en población con condiciones de riesgo alto o muy alto diversos marcadores de daño a nivel vascular y cardíaco se han asociado a un mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">9,10</a>.Un elevado número de eventos cardiovasculares (más del 50% en los varones y hasta el 80?% en las mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">11</a> ocurre en población identificada como de riesgo bajo o moderado aplicando las ecuaciones de estimación del riesgo cardiovascular. Además, en pacientes con una misma condición de riesgo alto o muy alto la incidencia de eventos cardiovasculares es muy variable. Es paradigmático el caso de la hipercolesterolemia familiar. En esta entidad algunos pacientes y familias sufren eventos coronarios precoces (antes de los 40 años en los varones en muchas ocasiones), mientras que otros desarrollan enfermedad cardiovascular mucho más tarde (sexta o séptima décadas de la vida) o excepcionalmente no la desarrollan. Estos pacientes que se incluyen a priori en una misma categoría de riesgo cardiovascular muestran un riesgo real muy diferente.Por tanto, la estimación del riesgo cardiovascular basada en ecuaciones y condiciones de riesgo tiene un amplio margen de mejora. En este contexto la detección de lesión cardiovascular subclínica puede jugar un papel muy relevante, para identificar a los pacientes que se benefician de medidas preventivas más intensivas y evitarlas en aquellos en los que el beneficio sea más dudoso, en definitiva, refinar la estratificación del riesgo cardiovascular.Aunque hay ciertas discordancias entre las guías de práctica clínica, son dos las formas de daño cardiovascular valorables por ecografía, consideradas como moduladoras del riesgo cardiovascular según las recomendaciones actuales: las placas carotídeas o femorales y la HVI. En ambos casos, la presencia de placas significativas y/o HVI serían modificadores al alza del riesgo vascular situando al paciente en una categoría de riesgo alto o muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">1,4</a>.Guiar el tratamiento: regresión del daño mediado por hipertensiónAlgunas formas de lesión cardiovascular pueden revertir con el tratamiento, especialmente cuando este es precoz. El máximo exponente es la regresión de la HVI con el tratamiento antihipertensivo. La regresión ecocardiográfica de la HVI se asocia a un mejor pronóstico y puede ayudarnos a identificar a pacientes con una evolución favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">12</a> e incluso guiar el tratamiento. Así, se podría plantear intensificar el tratamiento hipotensor en pacientes con cifras de presión arterial dentro de los objetivos planteados pero que no alcanzan regresión de una hipertrofia ventricular izquierda basal, vigilando por supuesto la tolerancia al tratamiento. En este contexto conviene señalar la novedad que ha supuesto en las Guías de la ESH de 2018 la inclusión explícita de objetivos terapéuticos que son inferiores a los umbrales que definen la HTA. Es decir, de acuerdo con las últimas Guías, no basta con alcanzar niveles de presión arterial inferiores a 140/90mmHg, sino que se debe tratar de conseguir cifras de presión arterial < 130/80mmHg, siempre que sea posible.Además de la hipertrofia ventricular, podemos observar regresión con el tratamiento en las placas de ateroma, remodelado vascular (GIMc, rigidez arterial) y funcionalidad cardíaca (parámetros de disfunción diastólica). Aunque parece razonable pensar que la regresión de cualquier daño cardiovascular se asocie a una menor incidencia de eventos cardiovasculares, no en todos los casos los resultados apoyan esta hipótesis. Por ejemplo, en el caso del GIMc dos metaanálisis no consiguieron demostrar el valor predictivo de la regresión mediada por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">13,14</a>. Este hecho se puede deber en parte a que las técnicas ecográficas, con las que se obtuvieron los resultados incluidos en los metaanálisis, presentaban una resolución y, por tanto, una sensibilidad para los cambios en el GIMc, inferiores a las actuales. En otros casos los datos son aún limitados o no concluyentes.Hay que considerar también que la regresión del daño de órgano puede no ser posible incluso, cuando los factores de riesgo estén bien controlados, porque algunos cambios se hacen irreversibles, particularmente cuando el daño de órgano está avanzado.Despistaje de aneurisma de aorta abdominalLa relevancia de la detección de los aneurismas de aorta abdominal radica en que son habitualmente asintomáticos, la exploración física es muy poco sensible y su comienzo clínico suele ser el de un síndrome aórtico agudo con una mortalidad muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">15</a>. La detección precoz permite planificar una cirugía electiva en los casos con mayor riesgo de rotura, con resultados mucho más favorables. La prevalencia en población general es baja, pero en población con factores de riesgo la prevalencia aumenta (hasta el 8% en población de alto riesgo cardiovascular en nuestro medio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">16</a> y el cribado y detección precoz mejoraría el pronóstico (ver apartado «Aneurisma de aorta abdominal»). Además, la ecografía es útil para el seguimiento de casos sin indicación quirúrgica inicial para monitorizar su tamaño y replantear la actitud quirúrgica, si procede.Por otro lado, la dilatación de la aorta abdominal (especialmente por encima de 3cm, pero también entre 2,5 y 2,9cm) se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en otros territorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">17</a> y puede tener implicaciones en un manejo más intensivo de los factores de riesgo vascular. Hasta la fecha no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados con el objetivo de evaluar la utilidad del tratamiento médico en la prevención de eventos cardiovasculares en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal para mejorar su pronóstico, pero las guías recomiendan considerarlo como una situación de alto riesgo cardiovascular e implementar las medidas terapéuticas propias de la prevención secundaria: esencialmente control intensivo de colesterol LDL y presión arterial; los resultados sobre el beneficio de la antiagregación son controvertidos por lo que se recomienda únicamente si el paciente tiene indicación por otros motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>.Otros escenariosOtros escenarios clínicos del ámbito del riesgo cardiovascular, en los que la ecografía puede tener utilidad son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-La valoración renal en pacientes con sospecha de HTA secundaria. En la hipertensión arterial vasculorrenal, la ecografía puede ser muy útil para sospechar el diagnóstico. Simplemente, evaluando la longitud renal podremos apoyar nuestro diagnóstico de sospecha de hipertensión arterial vasculorrenal. Una diferencia del tamaño renal mayor de 1,5-2cm en un paciente con hipertensión arterial debe hacernos sospechar la presencia de una estenosis de arteria renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-La valoración renal en pacientes con enfermedad renal crónica. La ecografía es una herramienta idónea para evaluar los cambios estructurales relacionados con la enfermedad renal crónica y descartar causas obstructivas. Varios hallazgos representan cambios irreversibles presentes en los pacientes con enfermedad renal crónica. Los más estudiados son el tamaño en el eje longitudinal, el grosor del parénquima y de la corteza, y la ecogenicidad de la corteza renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-La detección de esteatosis hepática en pacientes con sospecha de enfermedad por hígado graso no alcohólico. La ecografía es de gran utilidad en el diagnóstico de esteatosis hepática. Su precisión es muy alta para detectar infiltración grasa del hígado cuando esta es al menos moderada (más del 30?% de los hepatocitos infiltrados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">19</a>. La enfermedad por hígado graso no alcohólico se asocia a un mayor riesgo cardiovascular aunque las implicaciones más allá del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular según la estimación del riesgo vascular global, son inciertas por el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">20</a>.</li></ul>Aspectos clave y uso en la vida realHipertrofia ventricular izquierda y placas carotídeas¿A quién realizar ecocardiografía o ecografía de carótidas?Aunque las recomendaciones varían entre las distintas sociedades científicas y han evolucionado con las sucesivas actualizaciones de las GPC, de forma general y dejando de lado los pacientes sintomáticos (ictus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca…), se recomienda la realización de ecografía carotídea o cardíaca para refinar la estratificación del riesgo cardiovascular en sujetos cercanos al umbral de decisión. Esto es habitualmente en pacientes asintomáticos en los que el hallazgo de daño cardiovascular influiría en la decisión de iniciar tratamiento farmacológico y con qué objetivos de control.Además del valor pronóstico de la técnica, la indicación de búsqueda de daño cardiovascular subclínico depende de la disponibilidad, riesgos y costes de la técnica. Por este motivo típicamente se ha recomendado la búsqueda de arteriosclerosis subclínica por imagen en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio (influencia en la toma de decisiones con mayor probabilidad pretest de encontrar patología y mayor coste-efectividad). Sin embargo, con la generalización del uso de la ecografía clínica y considerando su inocuidad y bajo coste, es posible que se deba ampliar el abanico de pacientes a los que se realiza despistaje de daño cardiovascular subclínico. En pacientes con factores de riesgo vascular pero bajo riesgo cardiovascular global, más aún en el caso de coexistir patologías asociadas a un mayor riesgo real que el estimado por los factores tradicionales (p. ej. enfermedades autoinmunes sistémicas o infección por VIH), la ecografía podría ayudar a identificar pacientes con mayor probabilidad de sufrir un evento cardiovascular e iniciar medidas preventivas que de otra forma serían obviadas. Este enfoque se empieza a recoger en la reciente guía elaborada por las Sociedades Europeas de Cardiología y Aterosclerosis que propone considerar la ateromatosis carotídea y femoral como modificador de riesgo en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">4</a>. La utilidad de emplear la ecografía en la evaluación del riesgo vascular en un momento precoz del continuum cardiovascular se basa igualmente en evidencias recientes que indican que por ejemplo, en pacientes que comienzan con hipertensión arterial, un 47% presentaba lesión de órgano subclínica, pasando a ser por definición sujetos de riesgo cardiovascular elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">21</a>.También en población con condiciones de riesgo alto o muy alto (evento cardiovascular previo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia familiar, enfermedad renal crónica) la presencia de placas carotídeas o HVI identificaría un subgrupo de pacientes de mayor riesgo con potenciales implicaciones terapéuticas: reestratificación del riesgo y ajuste de objetivos terapéuticos (de alto a muy alto riesgo e incluso a una categoría de riesgo extremo que ya proponen algunas GPC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">22</a> o consideración para nuevas terapias como los inhibidores de la PCSK9.¿Debe repetirse periódicamente?No se recomienda la realización seriada de ecografía arterial en pacientes asintomáticos, salvo para la monitorización de estenosis carotídeas significativas. La sensibilidad al cambio de la ateromatosis carotídea y femoral es baja y no se debe usar en la monitorización de la respuesta al tratamiento de los factores de riesgo vascular.El caso de la HVI medida por ecocardiografía es completamente distinto. La sensibilidad al cambio de la HVI medida por ecocardiografía es buena y se ha demostrado que una regresión ecocardiográfica de la HVI se asocia a un mejor pronóstico. Sin embargo, debemos conocer que hay una relevante variabilidad entre medidas realizadas en distintos momentos, así como entre diferentes observadores, y considerarlo a la hora de interpretar los cambios. Es imprescindible establecer un margen de seguridad para poder determinar que se ha producido un cambio real en la masa ventricular entre dos mediciones separadas en el tiempo. Se estima que el cambio en la masa ventricular entre dos determinaciones debe superar el 10% para poder asegurar con una probabilidad del 90% que el cambio es real y no expresión de la variabilidad. Por tanto, toda variación en la masa ventricular inferior al 10% y realizada por el mismo operador debe ser considerada no significativa23. A la hora de certificar cambios de la HVI cuando se comparan ecocardiografías realizadas por diferentes operadores debemos ser aún más cautos, pues la variabilidad interobservador puede ser mucho mayor. No hay recomendaciones concretas sobre la periodicidad de las ecografías cardíacas para valorar si existe regresión de la MVI, aspecto que de nuevo dependerá en gran parte de la disponibilidad de la técnica. En cualquier caso, no debe repetirse antes de 6 meses, tiempo necesario para empezar a observar cambios en la MVI.Aneurisma de aorta abdominal¿A quién hacer despistaje ecográfico de aneurisma de aorta abdominal?Varias guías de práctica clínica recomiendan el screening ecográfico de AAA en población de riesgo. Aunque con distintos matices según la GPC el principal escenario en el que se recomienda es en varones mayores de 65 años, sobre todo sin han tenido exposición al tabaco o tienen antecedentes familiares de AAA. En mujeres mayores de 65 años con exposición al tabaco o antecedentes familiares de AAA la evidencia es menos consistente y se recomienda individualizar. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el despistaje ecográfico de aneurisma de aorta abdominal.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Por la dificultad práctica en la ejecución del screening, se plantea también la posibilidad de realizar un screening oportunista cuando el paciente acude a consulta o se realiza una ecografía por otro motivo, incluyendo una ecocardiografía (con la sonda sectorial se puede valorar el diámetro de la aorta abdominal).Por otro lado, la presencia de un aneurisma de aorta abdominal obliga a hacer una valoración completa de la toda la aorta, incluyendo la válvula aórtica, ya que se pueden encontrar lesiones en tándem, y a hacer cribado de enfermedad arterial periférica, comorbilidad coexistente con mucha frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>. En este sentido, aunque no se hacen recomendaciones concretas en las guías de práctica clínica, la enfermedad arterial periférica es un indicador asociado a mayor probabilidad de presentar AAA, por lo que debería considerarse la búsqueda de AAA en pacientes con enfermedad arterial periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">16,24</a>.¿Debe repetirse periódicamente?Se recomienda hacer el screening ecográfico una única vez, con seguimiento ecográfico solo en los casos patológicos. En los pacientes en los que se detecte una dilatación aneurismática de la aorta abdominal sin indicación quirúrgica en ese momento (diámetro entre 30-55mm en hombres o entre 30-50mm en mujeres) se recomienda el seguimiento periódico por ecografía u otra prueba de imagen. La periodicidad será menor cuanto mayor sea el tamaño y, por tanto, el riesgo de rotura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Si el AAA crece a una velocidad superior a 10mm/año se recomienda cirugía reglada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a>.Evidencias existentesPlacas carotídeas y femoralesLa presencia de placas y el aumento del GIMc evaluados por ecografía, predicen la incidencia de eventos cardiovasculares de forma independiente a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">8,25,26</a>. Hasta las últimas actualizaciones de las guías europeas relacionadas con la prevención cardiovascular se proponía la utilización del GIMc como un modificador del riesgo cardiovascular. Su asociación con eventos cardiovasculares incidentes ha sido demostrada en múltiples estudios, pero su utilidad adicional a la estratificación basada en factores de riesgo cardiovascular se ha puesto en entredicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">27</a>. Por contra, las placas carotídeas predicen con mayor precisión la incidencia de eventos coronarios en comparación con el GIMc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">28</a> y mejoran la predicción basada en factores de riesgo cardiovascular, con un índice de reclasificación en la cohorte de Framinghan del 7,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">25</a>.Aunque con menor profusión de datos, las placas de ateroma en las arterias femorales también han demostrado predecir la incidencia de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">29,30</a> y complementar la búsqueda de placas carotídeas mostrando un valor predictivo equivalente (estudio CAFES-CAVE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">31</a>.Es importante destacar que la presencia de placas carotídeas per se tiene valor pronóstico independiente, pero en las recientes guías ESH/ESC 2018 se consideran como modificadores de riesgo solo aquellas placas carotídeas que ocasionan una estenosis al menos del 50%, mientras que en las guías ESH/EAS 2019 no se hace referencia al respecto. En opinión de los autores de esta revisión, considerando las evidencias disponibles, la presencia de placas carotídeas o femorales per se, debería valorarse como modificador al alza del riesgo cardiovascular, aunque el grado de estenosis, las características morfológicas y la carga de ateroma puedan refinar el valor pronóstico de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">32,33</a>.Hipertrofia ventricular izquierdaMúltiples estudios han demostrado la asociación entre la HVI y la incidencia de eventos y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">34–36</a>. Tanto en población hipertensa como en población general, los pacientes con mayor masa ventricular izquierda y/o diagnóstico ecocardiográfico de HVI, presentan una mayor incidencia de ictus, infarto agudo de miocardio y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">37,38</a>.Además, la regresión de la HVI en pacientes hipertensos tras el inicio del tratamiento se asocia a una reducción de los eventos cardiovasculares. En un metaanálisis de Verdecchia et al. los pacientes que experimentaron una reducción de la MVI presentaron una menor incidencia de eventos cardiovasculares (OR: 0,41; CI [95?%]: 0,21-0,78; p = 0,007), en comparación con los que la incrementaban o desarrollaban de novo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">39</a>. En un subanálisis del estudio Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension se observó que los pacientes con HVI basal que experimentaban una reducción de la MVI durante el seguimiento, presentaban menor incidencia de muerte, ictus, infarto agudo de miocardio y mortalidad por todas las causas, independientemente del tratamiento recibido y del descenso de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">40</a>.Parámetros adicionales como la geometría del ventrículo izquierdo, el tamaño de la aurícula izquierda o la función diastólica del VI se han asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">41,42</a> y de fibrilación auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">43</a>, pero a diferencia de la HVI su utilidad concreta para refinar el riesgo cardiovascular es incierta.Aneurisma de aorta abdominalEl aumento del diámetro de la aorta abdominal se asocia a un incremento de mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">44–46</a>. Por un lado, la dilatación de la aorta abdominal se asocia a mayor riesgo de eventos aórticos agudos, principalmente rotura, con un pésimo pronóstico, mientras la cirugía reglada tiene una supervivencia superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">47</a>. En este contexto, varios ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado que el despistaje ecográfico de aneurisma de aorta abdominal en varones ≥65 años disminuía la mortalidad relacionada con complicaciones del aneurisma, con reducciones relativas de riesgo en torno al 50% que se extienden hasta 10 años después de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">48–52</a>. También hay estudios que avalan que el despistaje poblacional en varones ≥65 años es costo-efectivo, mientras que no sería costo-efectivo en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">53,54</a>. Recientemente dos estudios en población sueca y australiana han puesto en entredicho los beneficios del despistaje poblacional en un contexto en el que la prevalencia y mortalidad relacionada con el AAA se ha reducido, probablemente por la menor tasa de tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">55,56</a>. Desde el punto de vista de la evidencia científica son necesarios nuevos estudios en este nuevo contexto poblacional, probablemente focalizando el despistaje en los subgrupos de mayor riesgo (esencialmente varones ≥65 años fumadores activos o exfumadores), grupo en el que ya centran la recomendación de despistaje ecográfico de AAA entidades como la US Preventive Service Task Force<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">57</a>.Por otro lado, la dilatación de la aorta abdominal se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en otros territorios. Esto ocurre especialmente cuando se superan los 3cm de diámetro, pero también entre 2,5 y 3cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">17,44,45</a>. Además, entre 2,5 y 3cm el riesgo de progresión a aneurisma es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">46</a>.LimitacionesEntre las limitaciones de la ecografía en el manejo del riesgo cardiovascular hay que destacar en primer lugar las propias de la técnica, esencialmente la pobre visualización en pacientes con mala ventana ecográfica y la variabilidad interobservador.Por otro lado, otra limitación importante es la falta de homogeneidad en las recomendaciones y las lagunas de conocimiento a la hora de utilizar el daño cardiovascular subclínico en la práctica clínica. Por un lado, la ecografía se aplica a varios órganos y por distintas disciplinas, siendo muy difícil hallar consensos y, por otro, con frecuencia faltan evidencias sólidas sobre las que apoyar las recomendaciones.Por último, dos puntos importantes que limitan su aplicación son la formación y disponibilidad de equipos. Está bien establecido que valorar la masa ventricular en medidas repetidas o detectar placas carotídeas contribuye a estratificar mejor el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes, pero esto solo es posible en unidades con capacidad para realizar las ecografías por sí mismas. En un sistema sanitario con listas de espera incluso para pacientes con enfermedades agudas, no es factible realizar interconsultas a otras especialidades para medir la masa ventricular izquierda, buscar placas carotídeas o determinar la velocidad de la onda de pulso. De ahí la necesidad de una formación adecuada, amplia, que abarque e integre con la profundidad necesaria los diferentes ámbitos de la ecografía y la clínica, características de identidad de la Medicina Interna. Hasta qué punto una buena formación se verá acompañada de los medios suficientes para dotar a los internistas de los dispositivos imprescindibles para manejar adecuadamente el riesgo cardiovascular, es una cuestión abierta.Áreas de desarrollo en el futuroSon múltiples las técnicas basadas en la ecografía, que con más o menos madurez y resultados que la avalan podrían aportar mejoras en la valoración del riesgo y la prevención de enfermedad cardiovascular.El estudio de la rigidez arterial local es una técnica con gran potencial que ya empieza a aplicarse en la práctica clínica, aunque la profusión de datos sobre su valor predictivo es todavía menor que para la velocidad de onda de pulso carótido-femoral, gold standard para la evaluación de la rigidez arterial.Otra área de gran interés es la caracterización ecográfica de las placas de ateroma y el valor pronóstico que podría derivarse de parámetros como la composición de la placa, la carga de ateroma (cálculo del volumen por ecografía 3D, métodos indirectos de estimación de la carga de ateroma: número de segmentos, altura de la placa) o la vascularización intraplaca.Por último, la evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo es una herramienta ampliamente utilizada en el diagnóstico y seguimiento de la insuficiencia cardíaca pero su valor en la estimación del RCV y control de los factores de riesgo vascular está actualmente en evaluación y desarrollo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Nótese que las medidas usadas para el cálculo de la masa ventriculaz izquierda son el grosor telediastólico del septo interventricular (SIVd), el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DVId) y el grosor telediastólico de la pared posterior (PPd)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 734 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 77259 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Proyecciones trasnversal y longitudinal de un aneurisma de aorta abdominal complicado. Nótense las colecciones periaórticas y la disrupción del trombo mural. (cortesía del Dr. Gonzalo García de Casasola)." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuentes: Williams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a>, Erbel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a> y Mach et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">4</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía de carótidas y femorales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa de ateroma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Engrosamiento focal de la pared carotídea que supera ≥ 50% el grosor de la pared circundante o que penetra ≥0,5mm en la luz.- Zona localizada con grosor íntima-media > 1,5mm, que penetra en la luz y que se identifica diferenciada de la zona circundante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESH/ESC 2018: riesgo cardiovascular muy alto si placas carotídeas significativas (estenosis > 50%)EAS/ESC 2019: placas carotídeas o femorales se deben considerar modificador al alza de riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos con riesgo bajo o moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecocardiografía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MVI ajustada según superficie corporal (g/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres >95 g/m2Hombres >115 g/m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo cardiovascular alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MVI ajustada según estatura (g/m2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres >47 g/m2,7Hombres >50 g/m2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía de aorta abdominal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aneurisma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatación de aorta abdominal ≥ 3cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equivalente de enfermedad cardiovascular- Riesgo cardiovascular muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2349026.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico de daño cardiovascular subclínico por ecografía según las recomendaciones de las Sociedades Europeas de Hipertensión (ESH), Arteriosclerosis (EAS) y Cardiología (ESC)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AAA: aneurisma de aorta abdominal; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.Fuentes: Williams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">1</a>, Erbel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">3</a> y Mach et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">4</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro evaluado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones de uso de la ecografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía carotídea y femoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas de ateroma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe considerarse como modificador del riesgo cardiovascular en pacientes de riesgo bajo o moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe considerarse en los pacientes con enfermedad vascular documentada a otros niveles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecocardiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debe considerarse cuando la detección de la HVI pueda influir las decisiones de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía de aorta abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despistaje y seguimiento de AAA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda en todos los varones mayores de 65 años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se puede considerar en mujeres mayores de?65 años fumadoras o exfumadoras o con historia familiar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda en mujeres no fumadoras y sin historia familiar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debería considerar en los familiares de primer grado de pacientes con aneurisma de aorta abdominal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con diámetro de 30-39mm se recomienda el control por imagen cada tres años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con diámetro de 40-44mm se recomienda control por imagen cada dos años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con diámetro de 45-50mm se recomienda control por imagen cada año. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2349025.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones vigentes sobre el uso de ecografía en el ámbito del riesgo cardiovascular de la Sociedades Europeas de Cardiología, Hipertensión y 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con repercusiones para el manejo local del aneurisma y tambi&#233;n para la prevenci&#243;n de enfermedad cardiovascular a otros niveles&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a nos va a permitir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una valoraci&#243;n renal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica o sospecha de HTA secundaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar esteatosis hep&#225;tica&#44; indicador por imagen de la enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones pr&#225;cticas de la ecograf&#237;a en la valoraci&#243;n del riesgo cardiovascular recogidas en las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a> son la detecci&#243;n de placas de ateroma &#40;carot&#237;deas y femorales&#41;&#44; la valoraci&#243;n de la hipertrofia ventricular izquierda y la detecci&#243;n del aneurisma de aorta abdominal&#46; Otras aplicaciones con gran potencial&#44; pero con menos evidencias que sustenten su uso y con papel no definido en las recomendaciones actuales son la valoraci&#243;n de la rigidez arterial local carot&#237;dea y de la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Arteriosclerosis carot&#237;dea y femoral</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a nos permite identificar placas de ateroma en las arterias car&#243;tidas y femorales&#46; A nivel carot&#237;deo tambi&#233;n permite medir el grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo &#40;GIMc&#41; y estimar la rigidez arterial local&#46; Actualmente las <span class="elsevierStyleItalic">placas de ateroma</span> son el principal modificador del riesgo cardiovascular&#44; no recomend&#225;ndose el uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del GIMc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Aunque los datos son a&#250;n escasos&#44; la medici&#243;n de la rigidez arterial local&#44; como estimador de la rigidez arterial medida por la velocidad de onda de pulso carot&#237;dea podr&#237;a ser un par&#225;metro de gran relevancia en la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular e incluso en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de la pared arterial carot&#237;dea y femoral es imprescindible explorar detenidamente los distintos segmentos con barridos transversal y longitudinal&#44; ya que las placas carot&#237;deas pueden afectar de forma localizada y asim&#233;trica la pared vascular&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda repetir cada barrido usando doppler color que puede ayudar a detectar placas hipoanecoicas mal visualizadas en modo B&#46; Las arterias car&#243;tidas se explorar&#225;n desde la base del cuello hasta el &#225;ngulo mandibular visualizando la arteria car&#243;tida com&#250;n&#44; el bulbo carot&#237;deo y la arteria car&#243;tida interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las arterias femorales se examinan en la regi&#243;n inguinal visualizando la arteria femoral com&#250;n desde su entrada en el tri&#225;ngulo de Scarpa hasta su bifurcaci&#243;n y regi&#243;n proximal de las arterias femoral superficial y profunda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a cl&#237;nica aplicada al riesgo vascular se centra en la detecci&#243;n de la hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo &#40;HVI&#41;&#46; Existen otros par&#225;metros con potencial valor pron&#243;stico &#40;tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda y funci&#243;n diast&#243;lica&#44; calcificaciones valvulares&#44; tama&#241;o de ra&#237;z a&#243;rtica&#41;&#44; pero su valor y aplicabilidad pr&#225;ctica en la prevenci&#243;n cardiovascular no est&#225;n bien definidos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es la t&#233;cnica m&#225;s usada para el diagn&#243;stico de HVI o la confirmaci&#243;n de una HVI detectada mediante electrocardiograma&#46; El diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico se basa en el aumento de la masa ventricular izquierda &#40;MVI&#41; por encima de unos valores&#44; a partir de los cuales se ha observado un incremento significativo de los eventos cardiovasculares en estudios poblacionales&#46; La MVI se debe ajustar por el tama&#241;o corporal&#58; cl&#225;sicamente se ha ajustado por la superficie corporal pero las &#250;ltimas recomendaciones abogan por ajustar por la talla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las dos opciones tienen sus fortalezas y debilidades e&#44; idealmente&#44; debemos hacer ambos ajustes&#46; Los puntos de corte var&#237;an en funci&#243;n del sexo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo de la MVI se utiliza generalmente la f&#243;rmula propuesta por la Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a&#44; en la que se incluyen los grosores telediast&#243;licos del septo interventricular&#44; la pared posterior del ventr&#237;culo izquierdo y el di&#225;metro telediast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque frecuentemente se simplifica el diagn&#243;stico a la medida del grosor del septo interventricular&#44; considerando HVI a partir de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en hombres&#44; el diagn&#243;stico correcto de HVI debe basarse en la medici&#243;n de los tres par&#225;metros indicados ajustados por tama&#241;o corporal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que las medidas se realicen en la proyecci&#243;n paraesternal eje largo&#46; Se debe medir al final de la di&#225;stole&#44; a nivel del borde libre de las valvas de la v&#225;lvula mitral&#44; de forma perpendicular al eje largo del ventr&#237;culo izquierdo&#44; posicionando los marcadores con precisi&#243;n sobre la interfase miocardio-cavidad o miocardio-pericardio&#46; Peque&#241;as variaciones en las medidas lineales pueden ocasionar importantes variaciones en la MVI estimada &#40;en el c&#225;lculo de la MVI se hace una asunci&#243;n volum&#233;trica a partir de medidas lineales&#44; elev&#225;ndose al cubo los valores introducidos&#41;&#44; por lo que se debe ser cuidadoso y sistem&#225;tico en las mediciones&#46; Las medidas pueden hacerse en modo B o modo M&#46; En modo B es m&#225;s sencillo evitar mediciones en secciones oblicuas del ventr&#237;culo&#44; pero en modo M la resoluci&#243;n temporal es mayor y hay mayor profusi&#243;n de datos &#40;muchos de los estudios poblacionales en los que se basan los puntos de corte de HVI se han realizado con esta t&#233;cnica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aneurisma de aorta abdominal &#40;AAA&#41; se define como una dilataci&#243;n de la aorta abdominal con di&#225;metro igual o mayor a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Entre 2&#44;5 y 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se habla de aorta ect&#225;sica o subaneurism&#225;tica&#46; La ecograf&#237;a es la t&#233;cnica inicial de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico del AAA&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">valoraci&#243;n de la aorta abdominal por ecograf&#237;a</span> es sencilla&#44; con una curva de aprendizaje corta y un tiempo de ejecuci&#243;n bajo&#46; Se debe realizar un barrido transversal desde epigastrio hasta la bifurcaci&#243;n il&#237;aca&#46; El di&#225;metro de la aorta abdominal se debe medir en sentido anteroposterior y transversal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> y video 1 del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0135">anexo</a>&#41;&#46; En caso de detectar una dilataci&#243;n aneurism&#225;tica se aconseja tambi&#233;n visualizar la aorta en la proyecci&#243;n longitudinal para determinar el di&#225;metro craneocaudal del aneurisma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Principales escenarios cl&#237;nicos</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular&#44; la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular es la piedra angular sobre la que se sustentan las intervenciones preventivas partiendo de la base de que&#44; a mayor riesgo estimado&#44; mayor ser&#225; el beneficio de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; As&#237;&#44; mientras que las medidas de estilo de vida son generalizables y aplicables para toda la poblaci&#243;n&#44; las intervenciones farmacol&#243;gicas &#40;con sus inherentes riesgos y costes&#41;&#44; se reservan para los sujetos con mayor riesgo cardiovascular en los que el balance riesgo-beneficio es m&#225;s favorable&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico se presenta como una herramienta de apoyo a la estimaci&#243;n cl&#225;sica del RCV basada en la identificaci&#243;n de condiciones asociadas a un riesgo alto o muy alto <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> &#40;enfermedad cardiovascular establecida&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; hipercolesterolemia familiar o diabetes mellitus&#41; o la aplicaci&#243;n de las ecuaciones de riesgo en el resto de los casos &#40;SCORE o REGICOR en nuestro medio&#41;&#46; La presencia de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares&#44; independientemente de la estimaci&#243;n basada en las ecuaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n en poblaci&#243;n con condiciones de riesgo alto o muy alto diversos marcadores de da&#241;o a nivel vascular y card&#237;aco se han asociado a un mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elevado n&#250;mero de eventos cardiovasculares &#40;m&#225;s del 50&#37; en los varones y hasta el 80&#63;&#37; en las mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> ocurre en poblaci&#243;n identificada como de riesgo bajo o moderado aplicando las ecuaciones de estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con una misma condici&#243;n de riesgo alto o muy alto la incidencia de eventos cardiovasculares es muy variable&#46; Es paradigm&#225;tico el caso de la hipercolesterolemia familiar&#46; En esta entidad algunos pacientes y familias sufren eventos coronarios precoces &#40;antes de los 40 a&#241;os en los varones en muchas ocasiones&#41;&#44; mientras que otros desarrollan enfermedad cardiovascular mucho m&#225;s tarde &#40;sexta o s&#233;ptima d&#233;cadas de la vida&#41; o excepcionalmente no la desarrollan&#46; Estos pacientes que se incluyen a priori en una misma categor&#237;a de riesgo cardiovascular muestran un riesgo real muy diferente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular basada en ecuaciones y condiciones de riesgo tiene un amplio margen de mejora&#46; En este contexto la detecci&#243;n de lesi&#243;n cardiovascular subcl&#237;nica puede jugar un papel muy relevante&#44; para identificar a los pacientes que se benefician de medidas preventivas m&#225;s intensivas y evitarlas en aquellos en los que el beneficio sea m&#225;s dudoso&#44; en definitiva&#44; refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay ciertas discordancias entre las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; son dos las formas de da&#241;o cardiovascular valorables por ecograf&#237;a&#44; consideradas como moduladoras del riesgo cardiovascular seg&#250;n las recomendaciones actuales&#58; las placas carot&#237;deas o femorales y la HVI&#46; En ambos casos&#44; la presencia de placas significativas y&#47;o HVI ser&#237;an modificadores al alza del riesgo vascular situando al paciente en una categor&#237;a de riesgo alto o muy alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Guiar el tratamiento&#58; regresi&#243;n del da&#241;o mediado por hipertensi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas formas de lesi&#243;n cardiovascular pueden revertir con el tratamiento&#44; especialmente cuando este es precoz&#46; El m&#225;ximo exponente es la regresi&#243;n de la HVI con el tratamiento antihipertensivo&#46; La regresi&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la HVI se asocia a un mejor pron&#243;stico y puede ayudarnos a identificar a pacientes con una evoluci&#243;n favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> e incluso guiar el tratamiento&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a plantear intensificar el tratamiento hipotensor en pacientes con cifras de presi&#243;n arterial dentro de los objetivos planteados pero que no alcanzan regresi&#243;n de una hipertrofia ventricular izquierda basal&#44; vigilando por supuesto la tolerancia al tratamiento&#46; En este contexto conviene se&#241;alar la novedad que ha supuesto en las Gu&#237;as de la ESH de 2018 la inclusi&#243;n expl&#237;cita de objetivos terap&#233;uticos que son inferiores a los umbrales que definen la HTA&#46; Es decir&#44; de acuerdo con las &#250;ltimas Gu&#237;as&#44; no basta con alcanzar niveles de presi&#243;n arterial inferiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sino que se debe tratar de conseguir cifras de presi&#243;n arterial &#60; 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; siempre que sea posible&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la hipertrofia ventricular&#44; podemos observar regresi&#243;n con el tratamiento en las placas de ateroma&#44; remodelado vascular &#40;GIMc&#44; rigidez arterial&#41; y funcionalidad card&#237;aca &#40;par&#225;metros de disfunci&#243;n diast&#243;lica&#41;&#46; Aunque parece razonable pensar que la regresi&#243;n de cualquier da&#241;o cardiovascular se asocie a una menor incidencia de eventos cardiovasculares&#44; no en todos los casos los resultados apoyan esta hip&#243;tesis&#46; Por ejemplo&#44; en el caso del GIMc dos metaan&#225;lisis no consiguieron demostrar el valor predictivo de la regresi&#243;n mediada por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Este hecho se puede deber en parte a que las t&#233;cnicas ecogr&#225;ficas&#44; con las que se obtuvieron los resultados incluidos en los metaan&#225;lisis&#44; presentaban una resoluci&#243;n y&#44; por tanto&#44; una sensibilidad para los cambios en el GIMc&#44; inferiores a las actuales&#46; En otros casos los datos son a&#250;n limitados o no concluyentes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que considerar tambi&#233;n que la regresi&#243;n del da&#241;o de &#243;rgano puede no ser posible incluso&#44; cuando los factores de riesgo est&#233;n bien controlados&#44; porque algunos cambios se hacen irreversibles&#44; particularmente cuando el da&#241;o de &#243;rgano est&#225; avanzado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Despistaje de aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia de la detecci&#243;n de los aneurismas de aorta abdominal radica en que son habitualmente asintom&#225;ticos&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica es muy poco sensible y su comienzo cl&#237;nico suele ser el de un s&#237;ndrome a&#243;rtico agudo con una mortalidad muy elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La detecci&#243;n precoz permite planificar una cirug&#237;a electiva en los casos con mayor riesgo de rotura&#44; con resultados mucho m&#225;s favorables&#46; La prevalencia en poblaci&#243;n general es baja&#44; pero en poblaci&#243;n con factores de riesgo la prevalencia aumenta &#40;hasta el 8&#37; en poblaci&#243;n de alto riesgo cardiovascular en nuestro medio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y el cribado y detecci&#243;n precoz mejorar&#237;a el pron&#243;stico &#40;ver apartado &#171;Aneurisma de aorta abdominal&#187;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a es &#250;til para el seguimiento de casos sin indicaci&#243;n quir&#250;rgica inicial para monitorizar su tama&#241;o y replantear la actitud quir&#250;rgica&#44; si procede&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal &#40;especialmente por encima de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; pero tambi&#233;n entre 2&#44;5 y 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en otros territorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y puede tener implicaciones en un manejo m&#225;s intensivo de los factores de riesgo vascular&#46; Hasta la fecha no se han realizado ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con el objetivo de evaluar la utilidad del tratamiento m&#233;dico en la prevenci&#243;n de eventos cardiovasculares en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal para mejorar su pron&#243;stico&#44; pero las gu&#237;as recomiendan considerarlo como una situaci&#243;n de alto riesgo cardiovascular e implementar las medidas terap&#233;uticas propias de la prevenci&#243;n secundaria&#58; esencialmente control intensivo de colesterol LDL y presi&#243;n arterial&#59; los resultados sobre el beneficio de la antiagregaci&#243;n son controvertidos por lo que se recomienda &#250;nicamente si el paciente tiene indicaci&#243;n por otros motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros escenarios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros escenarios cl&#237;nicos del &#225;mbito del riesgo cardiovascular&#44; en los que la ecograf&#237;a puede tener utilidad son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n renal en pacientes con sospecha de HTA secundaria&#46; En la hipertensi&#243;n arterial vasculorrenal&#44; la ecograf&#237;a puede ser muy &#250;til para sospechar el diagn&#243;stico&#46; Simplemente&#44; evaluando la longitud renal podremos apoyar nuestro diagn&#243;stico de sospecha de hipertensi&#243;n arterial vasculorrenal&#46; Una diferencia del tama&#241;o renal mayor de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en un paciente con hipertensi&#243;n arterial debe hacernos sospechar la presencia de una estenosis de arteria renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n renal en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La ecograf&#237;a es una herramienta id&#243;nea para evaluar los cambios estructurales relacionados con la enfermedad renal cr&#243;nica y descartar causas obstructivas&#46; Varios hallazgos representan cambios irreversibles presentes en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Los m&#225;s estudiados son el tama&#241;o en el eje longitudinal&#44; el grosor del par&#233;nquima y de la corteza&#44; y la ecogenicidad de la corteza renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de esteatosis hep&#225;tica en pacientes con sospecha de enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico&#46; La ecograf&#237;a es de gran utilidad en el diagn&#243;stico de esteatosis hep&#225;tica&#46; Su precisi&#243;n es muy alta para detectar infiltraci&#243;n grasa del h&#237;gado cuando esta es al menos moderada &#40;m&#225;s del 30&#63;&#37; de los hepatocitos infiltrados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La enfermedad por h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico se asocia a un mayor riesgo cardiovascular aunque las implicaciones m&#225;s all&#225; del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular seg&#250;n la estimaci&#243;n del riesgo vascular global&#44; son inciertas por el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aspectos clave y uso en la vida real</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hipertrofia ventricular izquierda y placas carot&#237;deas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;A qui&#233;n realizar ecocardiograf&#237;a o ecograf&#237;a de car&#243;tidas&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las recomendaciones var&#237;an entre las distintas sociedades cient&#237;ficas y han evolucionado con las sucesivas actualizaciones de las GPC&#44; de forma general y dejando de lado los pacientes sintom&#225;ticos &#40;ictus&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#8230;&#41;&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a carot&#237;dea o card&#237;aca para refinar la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular en sujetos cercanos al umbral de decisi&#243;n&#46; Esto es habitualmente en pacientes asintom&#225;ticos en los que el hallazgo de da&#241;o cardiovascular influir&#237;a en la decisi&#243;n de iniciar tratamiento farmacol&#243;gico y con qu&#233; objetivos de control&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del valor pron&#243;stico de la t&#233;cnica&#44; la indicaci&#243;n de b&#250;squeda de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico depende de la disponibilidad&#44; riesgos y costes de la t&#233;cnica&#46; Por este motivo t&#237;picamente se ha recomendado la b&#250;squeda de arteriosclerosis subcl&#237;nica por imagen en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio &#40;influencia en la toma de decisiones con mayor probabilidad pretest de encontrar patolog&#237;a y mayor coste-efectividad&#41;&#46; Sin embargo&#44; con la generalizaci&#243;n del uso de la ecograf&#237;a cl&#237;nica y considerando su inocuidad y bajo coste&#44; es posible que se deba ampliar el abanico de pacientes a los que se realiza despistaje de da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico&#46; En pacientes con factores de riesgo vascular pero bajo riesgo cardiovascular global&#44; m&#225;s a&#250;n en el caso de coexistir patolog&#237;as asociadas a un mayor riesgo real que el estimado por los factores tradicionales &#40;p&#46; ej&#46; enfermedades autoinmunes sist&#233;micas o infecci&#243;n por VIH&#41;&#44; la ecograf&#237;a podr&#237;a ayudar a identificar pacientes con mayor probabilidad de sufrir un evento cardiovascular e iniciar medidas preventivas que de otra forma ser&#237;an obviadas&#46; Este enfoque se empieza a recoger en la reciente gu&#237;a elaborada por las Sociedades Europeas de Cardiolog&#237;a y Aterosclerosis que propone considerar la ateromatosis carot&#237;dea y femoral como modificador de riesgo en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La utilidad de emplear la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n del riesgo vascular en un momento precoz del continuum cardiovascular se basa igualmente en evidencias recientes que indican que por ejemplo&#44; en pacientes que comienzan con hipertensi&#243;n arterial&#44; un 47&#37; presentaba lesi&#243;n de &#243;rgano subcl&#237;nica&#44; pasando a ser por definici&#243;n sujetos de riesgo cardiovascular elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en poblaci&#243;n con condiciones de riesgo alto o muy alto &#40;evento cardiovascular previo&#44; diabetes mellitus&#44; hipercolesterolemia familiar&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#41; la presencia de placas carot&#237;deas o HVI identificar&#237;a un subgrupo de pacientes de mayor riesgo con potenciales implicaciones terap&#233;uticas&#58; reestratificaci&#243;n del riesgo y ajuste de objetivos terap&#233;uticos &#40;de alto a muy alto riesgo e incluso a una categor&#237;a de riesgo extremo que ya proponen algunas GPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o consideraci&#243;n para nuevas terapias como los inhibidores de la PCSK9&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Debe repetirse peri&#243;dicamente&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la realizaci&#243;n seriada de ecograf&#237;a arterial en pacientes asintom&#225;ticos&#44; salvo para la monitorizaci&#243;n de estenosis carot&#237;deas significativas&#46; La sensibilidad al cambio de la ateromatosis carot&#237;dea y femoral es baja y no se debe usar en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento de los factores de riesgo vascular&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso de la HVI medida por ecocardiograf&#237;a es completamente distinto&#46; La sensibilidad al cambio de la HVI medida por ecocardiograf&#237;a es buena y se ha demostrado que una regresi&#243;n ecocardiogr&#225;fica de la HVI se asocia a un mejor pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; debemos conocer que hay una relevante variabilidad entre medidas realizadas en distintos momentos&#44; as&#237; como entre diferentes observadores&#44; y considerarlo a la hora de interpretar los cambios&#46; Es imprescindible establecer un margen de seguridad para poder determinar que se ha producido un cambio real en la masa ventricular entre dos mediciones separadas en el tiempo&#46; Se estima que el cambio en la masa ventricular entre dos determinaciones debe superar el 10&#37; para poder asegurar con una probabilidad del 90&#37; que el cambio es real y no expresi&#243;n de la variabilidad&#46; Por tanto&#44; toda variaci&#243;n en la masa ventricular inferior al 10&#37; y realizada por el mismo operador debe ser considerada no significativa<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; A la hora de certificar cambios de la HVI cuando se comparan ecocardiograf&#237;as realizadas por diferentes operadores debemos ser a&#250;n m&#225;s cautos&#44; pues la variabilidad interobservador puede ser mucho mayor&#46; No hay recomendaciones concretas sobre la periodicidad de las ecograf&#237;as card&#237;acas para valorar si existe regresi&#243;n de la MVI&#44; aspecto que de nuevo depender&#225; en gran parte de la disponibilidad de la t&#233;cnica&#46; En cualquier caso&#44; no debe repetirse antes de 6 meses&#44; tiempo necesario para empezar a observar cambios en la MVI&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aneurisma de aorta abdominal</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;A qui&#233;n hacer despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal&#63;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> ecogr&#225;fico de AAA en poblaci&#243;n de riesgo&#46; Aunque con distintos matices seg&#250;n la GPC el principal escenario en el que se recomienda es en varones mayores de 65 a&#241;os&#44; sobre todo sin han tenido exposici&#243;n al tabaco o tienen antecedentes familiares de AAA&#46; En mujeres mayores de 65 a&#241;os con exposici&#243;n al tabaco o antecedentes familiares de AAA la evidencia es menos consistente y se recomienda individualizar&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a sobre el despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la dificultad pr&#225;ctica en la ejecuci&#243;n del screening&#44; se plantea tambi&#233;n la posibilidad de realizar un screening oportunista cuando el paciente acude a consulta o se realiza una ecograf&#237;a por otro motivo&#44; incluyendo una ecocardiograf&#237;a &#40;con la sonda sectorial se puede valorar el di&#225;metro de la aorta abdominal&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la presencia de un aneurisma de aorta abdominal obliga a hacer una valoraci&#243;n completa de la toda la aorta&#44; incluyendo la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; ya que se pueden encontrar lesiones en t&#225;ndem&#44; y a hacer cribado de enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; comorbilidad coexistente con mucha frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este sentido&#44; aunque no se hacen recomendaciones concretas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la enfermedad arterial perif&#233;rica es un indicador asociado a mayor probabilidad de presentar AAA&#44; por lo que deber&#237;a considerarse la b&#250;squeda de AAA en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Debe repetirse peri&#243;dicamente&#63;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda hacer el screening ecogr&#225;fico una &#250;nica vez&#44; con seguimiento ecogr&#225;fico solo en los casos patol&#243;gicos&#46; En los pacientes en los que se detecte una dilataci&#243;n aneurism&#225;tica de la aorta abdominal sin indicaci&#243;n quir&#250;rgica en ese momento &#40;di&#225;metro entre 30-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en hombres o entre 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres&#41; se recomienda el seguimiento peri&#243;dico por ecograf&#237;a u otra prueba de imagen&#46; La periodicidad ser&#225; menor cuanto mayor sea el tama&#241;o y&#44; por tanto&#44; el riesgo de rotura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Si el AAA crece a una velocidad superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;a&#241;o se recomienda cirug&#237;a reglada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Evidencias existentes</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Placas carot&#237;deas y femorales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de placas y el aumento del GIMc evaluados por ecograf&#237;a&#44; predicen la incidencia de eventos cardiovasculares de forma independiente a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Hasta las &#250;ltimas actualizaciones de las gu&#237;as europeas relacionadas con la prevenci&#243;n cardiovascular se propon&#237;a la utilizaci&#243;n del GIMc como un modificador del riesgo cardiovascular&#46; Su asociaci&#243;n con eventos cardiovasculares incidentes ha sido demostrada en m&#250;ltiples estudios&#44; pero su utilidad adicional a la estratificaci&#243;n basada en factores de riesgo cardiovascular se ha puesto en entredicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por contra&#44; las placas carot&#237;deas predicen con mayor precisi&#243;n la incidencia de eventos coronarios en comparaci&#243;n con el GIMc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y mejoran la predicci&#243;n basada en factores de riesgo cardiovascular&#44; con un &#237;ndice de reclasificaci&#243;n en la cohorte de Framinghan del 7&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque con menor profusi&#243;n de datos&#44; las placas de ateroma en las arterias femorales tambi&#233;n han demostrado predecir la incidencia de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> y complementar la b&#250;squeda de placas carot&#237;deas mostrando un valor predictivo equivalente &#40;estudio CAFES-CAVE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que la presencia de placas carot&#237;deas <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> tiene valor pron&#243;stico independiente&#44; pero en las recientes gu&#237;as ESH&#47;ESC 2018 se consideran como modificadores de riesgo solo aquellas placas carot&#237;deas que ocasionan una estenosis al menos del 50&#37;&#44; mientras que en las gu&#237;as ESH&#47;EAS 2019 no se hace referencia al respecto&#46; En opini&#243;n de los autores de esta revisi&#243;n&#44; considerando las evidencias disponibles&#44; la presencia de placas carot&#237;deas o femorales <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; deber&#237;a valorarse como modificador al alza del riesgo cardiovascular&#44; aunque el grado de estenosis&#44; las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas y la carga de ateroma puedan refinar el valor pron&#243;stico de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hipertrofia ventricular izquierda</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado la asociaci&#243;n entre la HVI y la incidencia de eventos y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; Tanto en poblaci&#243;n hipertensa como en poblaci&#243;n general&#44; los pacientes con mayor masa ventricular izquierda y&#47;o diagn&#243;stico ecocardiogr&#225;fico de HVI&#44; presentan una mayor incidencia de ictus&#44; infarto agudo de miocardio y muerte cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la regresi&#243;n de la HVI en pacientes hipertensos tras el inicio del tratamiento se asocia a una reducci&#243;n de los eventos cardiovasculares&#46; En un metaan&#225;lisis de Verdecchia et al&#46; los pacientes que experimentaron una reducci&#243;n de la MVI presentaron una menor incidencia de eventos cardiovasculares &#40;OR&#58; 0&#44;41&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I &#91;95&#63;&#37;&#93;&#58; 0&#44;21-0&#44;78&#59; p &#61; 0&#44;007&#41;&#44; en comparaci&#243;n con los que la incrementaban o desarrollaban de novo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En un suban&#225;lisis del estudio Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension se observ&#243; que los pacientes con HVI basal que experimentaban una reducci&#243;n de la MVI durante el seguimiento&#44; presentaban menor incidencia de muerte&#44; ictus&#44; infarto agudo de miocardio y mortalidad por todas las causas&#44; independientemente del tratamiento recibido y del descenso de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros adicionales como la geometr&#237;a del ventr&#237;culo izquierdo&#44; el tama&#241;o de la aur&#237;cula izquierda o la funci&#243;n diast&#243;lica del VI se han asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y de fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; pero a diferencia de la HVI su utilidad concreta para refinar el riesgo cardiovascular es incierta&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del di&#225;metro de la aorta abdominal se asocia a un incremento de mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; Por un lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal se asocia a mayor riesgo de eventos a&#243;rticos agudos&#44; principalmente rotura&#44; con un p&#233;simo pron&#243;stico&#44; mientras la cirug&#237;a reglada tiene una supervivencia superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En este contexto&#44; varios ensayos cl&#237;nicos y metaan&#225;lisis han demostrado que el despistaje ecogr&#225;fico de aneurisma de aorta abdominal en varones &#8805;65 a&#241;os disminu&#237;a la mortalidad relacionada con complicaciones del aneurisma&#44; con reducciones relativas de riesgo en torno al 50&#37; que se extienden hasta 10 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;52</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay estudios que avalan que el despistaje poblacional en varones &#8805;65 a&#241;os es costo-efectivo&#44; mientras que no ser&#237;a costo-efectivo en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Recientemente dos estudios en poblaci&#243;n sueca y australiana han puesto en entredicho los beneficios del despistaje poblacional en un contexto en el que la prevalencia y mortalidad relacionada con el AAA se ha reducido&#44; probablemente por la menor tasa de tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Desde el punto de vista de la evidencia cient&#237;fica son necesarios nuevos estudios en este nuevo contexto poblacional&#44; probablemente focalizando el despistaje en los subgrupos de mayor riesgo &#40;esencialmente varones &#8805;65 a&#241;os fumadores activos o exfumadores&#41;&#44; grupo en el que ya centran la recomendaci&#243;n de despistaje ecogr&#225;fico de AAA entidades como la <span class="elsevierStyleItalic">US Preventive Service Task Force</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la dilataci&#243;n de la aorta abdominal se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en otros territorios&#46; Esto ocurre especialmente cuando se superan los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; pero tambi&#233;n entre 2&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;44&#44;45</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; entre 2&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm el riesgo de progresi&#243;n a aneurisma es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Limitaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de la ecograf&#237;a en el manejo del riesgo cardiovascular hay que destacar en primer lugar las propias de la t&#233;cnica&#44; esencialmente la pobre visualizaci&#243;n en pacientes con mala ventana ecogr&#225;fica y la variabilidad interobservador&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; otra limitaci&#243;n importante es la falta de homogeneidad en las recomendaciones y las lagunas de conocimiento a la hora de utilizar el da&#241;o cardiovascular subcl&#237;nico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por un lado&#44; la ecograf&#237;a se aplica a varios &#243;rganos y por distintas disciplinas&#44; siendo muy dif&#237;cil hallar consensos y&#44; por otro&#44; con frecuencia faltan evidencias s&#243;lidas sobre las que apoyar las recomendaciones&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; dos puntos importantes que limitan su aplicaci&#243;n son la formaci&#243;n y disponibilidad de equipos&#46; Est&#225; bien establecido que valorar la masa ventricular en medidas repetidas o detectar placas carot&#237;deas contribuye a estratificar mejor el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes&#44; pero esto solo es posible en unidades con capacidad para realizar las ecograf&#237;as por s&#237; mismas&#46; En un sistema sanitario con listas de espera incluso para pacientes con enfermedades agudas&#44; no es factible realizar interconsultas a otras especialidades para medir la masa ventricular izquierda&#44; buscar placas carot&#237;deas o determinar la velocidad de la onda de pulso&#46; De ah&#237; la necesidad de una formaci&#243;n adecuada&#44; amplia&#44; que abarque e integre con la profundidad necesaria los diferentes &#225;mbitos de la ecograf&#237;a y la cl&#237;nica&#44; caracter&#237;sticas de identidad de la Medicina Interna&#46; Hasta qu&#233; punto una buena formaci&#243;n se ver&#225; acompa&#241;ada de los medios suficientes para dotar a los internistas de los dispositivos imprescindibles para manejar adecuadamente el riesgo cardiovascular&#44; es una cuesti&#243;n abierta&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#193;reas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples las t&#233;cnicas basadas en la ecograf&#237;a&#44; que con m&#225;s o menos madurez y resultados que la avalan podr&#237;an aportar mejoras en la valoraci&#243;n del riesgo y la prevenci&#243;n de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la rigidez arterial local es una t&#233;cnica con gran potencial que ya empieza a aplicarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aunque la profusi&#243;n de datos sobre su valor predictivo es todav&#237;a menor que para la velocidad de onda de pulso car&#243;tido-femoral&#44; gold standard para la evaluaci&#243;n de la rigidez arterial&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra &#225;rea de gran inter&#233;s es la caracterizaci&#243;n ecogr&#225;fica de las placas de ateroma y el valor pron&#243;stico que podr&#237;a derivarse de par&#225;metros como la composici&#243;n de la placa&#44; la carga de ateroma &#40;c&#225;lculo del volumen por ecograf&#237;a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; m&#233;todos indirectos de estimaci&#243;n de la carga de ateroma&#58; n&#250;mero de segmentos&#44; altura de la placa&#41; o la vascularizaci&#243;n intraplaca&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo es una herramienta ampliamente utilizada en el diagn&#243;stico y seguimiento de la insuficiencia card&#237;aca pero su valor en la estimaci&#243;n del RCV y control de los factores de riesgo vascular est&#225; actualmente en evaluaci&#243;n y desarrollo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">- Engrosamiento focal de la pared carot&#237;dea que supera &#8805; 50&#37; el grosor de la pared circundante o que penetra &#8805;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la luz&#46;- Zona localizada con grosor &#237;ntima-media <span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span> 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que penetra en la luz y que se identifica diferenciada de la zona circundante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres &#62;95 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>Hombres &#62;115 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo cardiovascular alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MVI ajustada seg&#250;n estatura &#40;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres &#62;47 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>Hombres &#62;50 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a de aorta abdominal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurisma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dilataci&#243;n de aorta abdominal &#8805; 3cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equivalente de enfermedad cardiovascular- Riesgo cardiovascular muy alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones de uso de la ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a carot&#237;dea y femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placas de ateroma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse como modificador del riesgo cardiovascular en pacientes de riesgo bajo o moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse en los pacientes con enfermedad vascular documentada a otros niveles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe considerarse cuando la detecci&#243;n de la HVI pueda influir las decisiones de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a de aorta abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despistaje y seguimiento de AAA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda en todos los varones mayores de 65 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede considerar en mujeres mayores de&#63;65 a&#241;os fumadoras o exfumadoras o con historia familiar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda en mujeres no fumadoras y sin historia familiar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se deber&#237;a considerar en los familiares de primer grado de pacientes con aneurisma de aorta abdominal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 30-39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda el control por imagen cada tres a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 40-44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda control por imagen cada dos a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En los pacientes con aneurisma de aorta abdominal con di&#225;metro de 45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se recomienda control por imagen cada a&#241;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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