Cuidados paliativos y atención al final de la vida en los pacientes pluripatológicos

array:24 ["pii" => "S0014256517302102" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2017.08.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-12-01" "aid" => "1435" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "copyrightAnyo" => "2017" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:543-52" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 231 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 128 "PDF" => 103 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2254887417301224" "issn" => "22548874" "doi" => "10.1016/j.rceng.2017.08.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-12-01" "aid" => "1435" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:543-52" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3 "PDF" => 3 ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Symposium. Polypathology" "titulo" => "Palliative care and end-of-life care for polypathological patients" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "543" "paginaFinal" => "552" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Cuidados paliativos y atención al final de la vida en los pacientes pluripatológicos" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Martinez-Litago, M.C. Martínez-Velasco, M.P. Muniesa-Zaragozano" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Martinez-Litago" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.C." "apellidos" => "Martínez-Velasco" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.P." "apellidos" => "Muniesa-Zaragozano" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0014256517302102" "doi" => "10.1016/j.rce.2017.08.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256517302102?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887417301224?idApp=WRCEE" "url" => "/22548874/0000021700000009/v1_201711281553/S2254887417301224/v1_201711281553/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0014256517301996" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2017.07.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-12-01" "aid" => "1429" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:553-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 21 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 14 "PDF" => 7 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "CORRESPONDENCIA" "titulo" => "¿Influye la asistencia prehospitalaria en el perfil de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda?¿Influye la asistencia prehospitalaria en pacientes con Insuficiencia cardiaca Aguda?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "553" "paginaFinal" => "554" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Does prehospital care influence the profile of patients with acute cardiac failure?" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F.J. Ávila-Rodríguez, F. Rosell-Ortiz" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Ávila-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Rosell-Ortiz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256517301996?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021700000009/v1_201711281636/S0014256517301996/v1_201711281636/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0014256517301479" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2017.05.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-12-01" "aid" => "1405" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:534-42" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 134 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 65 "PDF" => 69 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "REVISIÓN" "titulo" => "La evaluación de competencias en Medicina" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "534" "paginaFinal" => "542" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "The assessment of medical competencies" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2941 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 549481 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo integrado de evaluación por competencias en el ámbito sanitario («pregrado, posgrado, profesionales en ejercicio»). ANECA: Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación; ECOE: evaluación clínica objetiva estructurada; eval. 360: técnica de evaluación 360°; RRHH: recursos humanos." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Sureda-Demeulemeester, C. Ramis-Palmer, A. Sesé-Abad" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Sureda-Demeulemeester" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Ramis-Palmer" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Sesé-Abad" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S225488741730084X" "doi" => "10.1016/j.rceng.2017.05.004" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S225488741730084X?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256517301479?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021700000009/v1_201711281636/S0014256517301479/v1_201711281636/es/main.assets" ] "es" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Simposio. Pluripatología" "titulo" => "Cuidados paliativos y atención al final de la vida en los pacientes pluripatológicos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "543" "paginaFinal" => "552" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "E. Martinez-Litago, M.C. Martínez-Velasco, M.P. Muniesa-Zaragozano" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Martinez-Litago" "email" => array:1 [ 0 => "elisamartinezlitago@hotmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.C." "apellidos" => "Martínez-Velasco" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.P." "apellidos" => "Muniesa-Zaragozano" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Pamplona (Navarra), España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autora para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Palliative care and end-of-life care for polypathological patients" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos pacientes que padecen varias enfermedades crónicas en fase avanzada tienen unas características sanitarias singulares, que se solapan con los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. No solo padecen enfermedades incurables, sino que de forma habitual tienen dolor y otros síntomas como astenia, insomnio, disnea, ansiedad, depresión, náuseas o anorexia, que afectan a la calidad de vida y la supervivencia. Los estudios sobre cómo tratar estas manifestaciones son escasos, lo cual limita la información para guiar el tratamiento y obtener un buen control sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">1</a>.En consecuencia, estos pacientes consumen muchos recursos sanitarios. Como ejemplo, la población de edad avanzada, que frecuentemente padece procesos crónicos concomitantes, origina el 40-50% del gasto sanitario, el 30-40% del gasto total de fármacos y el 75% del gasto de los tratamientos crónicos en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">2,3</a>.A pesar de ello, los pacientes con pluripatología en fases avanzadas de la enfermedad reciben una atención sanitaria fragmentada y de calidad deficiente que deteriora su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">4</a>. Son muy pocos los pacientes pluripatológicos que, precisándolo, reciben una atención paliativa, que ya ha demostrado mejorías en la calidad de vida de estos enfermos, mediante la planificación de cuidados con un enfoque integral y multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">5</a>.Según la Organización Mundial de la Salud, los cuidados paliativos consisten en el abordaje de cualquier proceso que amenaza la vida con un enfoque que busca, más allá de la curación, la mejora en la calidad de vida mediante la identificación temprana del sufrimiento, con una impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">6</a>.Según datos de la Estrategia de Cuidados Paliativos en el Sistema Nacional de Salud, alrededor del 30% de los pacientes que fallecen por causas no oncológicas serían subsidiarios de recibir cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">7</a>. Según esta estrategia, el marco de la actuación paliativa en pacientes con pluripatología debería ser interdisciplinar, y la toma de decisiones y la administración de cuidados compartida con el paciente, teniendo en cuenta tanto la gravedad de la enfermedad como el deterioro global del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">8</a>.Evaluación pronóstica de pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicasSufrir 3 o más enfermedades conjuntamente incrementa significativamente el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">9</a>. Algunas comorbilidades cardiometabólicas como la diabetes, el ictus o el infarto agudo de miocardio pueden multiplicar por 8 la probabilidad de morir y reducir hasta 15 años la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">9</a>.Además, la multimorbilidad deteriora físicamente a los pacientes, reduce su autonomía y aumenta el riesgo de padecer deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">10</a>. Sus consecuencias son la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">11</a>, la discapacidad y la disminución de la calidad de vida. A todo ello hay que sumar los posibles efectos derivados de las interacciones de los fármacos prescritos, de estos con las enfermedades de base y de las propias enfermedades entre sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">12</a>, además de los efectos deletéreos de las prescripciones inadecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">13</a>.En un intento de disminuir la incertidumbre a la hora de abordar a los pacientes con multimorbilidad, se han publicado diversos trabajos que desarrollan índices pronósticos y de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">14–18</a>. Hasta ahora, solo la valoración del deterioro funcional asociado a la multimorbilidad ha mostrado valor pronóstico independiente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">19</a>. Debe subrayarse que aquel no siempre se asocia a una edad avanzada.En este escenario complejo se diseñó el estudio PALIAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">20</a>, cuyo objetivo fue validar la idoneidad de los criterios definitorios de enfermedad médica no oncológica en fase terminal como predictores pronósticos de riesgo de mortalidad a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">21–23</a>. Se estudió una cohorte de 1.847 pacientes de la que se desarrolló una herramienta simple de 6 ítems: edad>85 años, presencia de anorexia, disnea en reposo, úlceras por presión, albúmina<2,5mg/dl y estado en el Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">23</a>≥3. La puntuación derivada, denominada «índice PALIAR», estratifica a los pacientes en 4 grupos con un riesgo de muerte diferente a los 6 meses. Este índice consiguió una calibración y un poder discriminativo notablemente superior al de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">24</a> y ligeramente superior al Palliative Prognostic Index<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">22</a> y a los criterios de la National Hospice Organization<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">21</a>.El índice PALIAR también ha contribuido a validar externa e internamente la pregunta sorpresa «¿le sorprendería que este paciente falleciese en los próximos 6-12 meses?»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">25</a> de los criterios de terminalidad de la National Hospice Organization. Cuando se aplica el índice PALIAR junto a la pregunta, mejora el valor predictivo positivo, puesto que se eliminan interferencias derivadas de la empatía del médico hacia el paciente, que inducen una sobrestimación de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">25</a>.Identificar qué pacientes pluripatológicos son tributarios de un cuidado paliativo activo y precoz constituye un auténtico reto, que se acrecienta si se tiene en cuenta que la evolución hacia la fase final de las enfermedades no oncológicas es, a menudo, fluctuante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">26</a>. De ahí que, quizá, perseguir una estratificación pronóstica exacta pueda obstaculizar el enfoque terapéutico del paciente hacia objetivos más razonables, como son los que se centran en mejorar su calidad de vida y en preparar el periodo final de la misma.En las etapas avanzadas de la enfermedad, la frontera entre el riesgo y el beneficio de algunas maniobras diagnósticas y terapéuticas puede ser difusa y dificultar una toma de decisiones conforme a la buena práctica clínica, sin caer ni en el nihilismo ni en el fervor terapéutico.Trayectorias de final de vida. FragilidadEn la clínica cotidiana es difícil establecer el momento en el que los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas entran en la fase final de la vida. Se pueden describir distintas trayectorias según la enfermedad principal.Las enfermedades neoplásicas ocasionan un deterioro clínico evidente en un periodo corto de tiempo y el final de la vida suele ser previsible. Presentan menor prevalencia de alteración funcional antes de la etapa final y cobran mayor relevancia los problemas nutricionales y la demanda de cuidados paliativos por el paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">26</a>.Las insuficiencias de órgano en fases avanzadas muestran un deterioro más gradual y un curso fluctuante, con episodios agudos de empeoramiento y recuperación parcial. Suelen presentar mayor necesidad de recursos sanitarios debido a ingresos no programados y a complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">26</a>.En la demencia, el deterioro es lento y progresivo. La prevalencia de alteración funcional, cognitiva y de síndromes geriátricos es alta y se asocia con una menor percepción de necesidad de atención paliativa por parte de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">26</a>.En último lugar existe un subgrupo de pacientes que no se adaptan a ninguna de las trayectorias previamente mencionadas. No presentan criterios de enfermedad crónica, ningún indicador es especialmente prevalente en cuanto a funcionalidad, estado nutricional, demandas y necesidades, y los profesionales sanitarios tienen escasa sensación de que requieran atención paliativa. Se podrían considerar integrados en este grupo a los pacientes frágiles que no reúnen criterios de enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">26</a>.Plan de cuidados. Abordaje asistencialEl desarrollo de un plan de cuidados paliativos puede iniciarse de forma conjunta con la atención habitual al paciente durante su trayectoria de enfermedad, o añadirse al final de la vida. Esto requiere que los profesionales implicados se coordinen y elaboren protocolos unificados de actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">27</a>. La creación de un circuito coordinado facilita el acceso al sistema sanitario, potencia la autonomía del paciente y su atención en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">28</a>. De esta forma se logra evitar la fragmentación y se mejora la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">28</a>.Por lo tanto, un plan de cuidados establecido orienta los esfuerzos terapéuticos y facilita la ubicación del paciente en el nivel asistencial adecuado. El domicilio debe constituir el lugar prioritario de atención y el equipo de atención primaria la base primordial sobre la que se fundamenta. La atención primaria gestiona los recursos asistenciales requeridos para cubrir las necesidades y detectar los casos de mayor complejidad susceptibles de recibir una atención más especializada por equipos de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">28,29</a>. Solo así se podrá lograr que el paciente continúe en su entorno en la fase final de la vida, cumpliendo con su expectativa de fallecer en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">29</a>.Además, y con el objetivo de prolongar la estancia del enfermo en su domicilio, se debe potenciar su autonomía, propiciar su autocuidado y conseguir la participación activa de la familia en los cuidados. Puesto que este modelo de atención supone una carga significativa en los cuidadores del enfermo, la ruta asistencial deberá estar bien diseñada para atender las demandas domiciliarias, evitar la claudicación de los cuidadores y, en consecuencia, los ingresos hospitalarios no deseados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">28,30</a>. La repercusión económica derivada de este proceso de autogestión y la carga de trabajo de los cuidados en el domicilio no ha sido todavía valorada adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">30</a>.Comunicación con el paciente y su entorno. Planificación anticipada del final de la vidaEstablecer una comunicación precoz con el paciente ofrece un tiempo adicional para comprender la información transmitida, percibir la propia enfermedad y poder entender mejor tanto las limitaciones terapéuticas como la morbilidad asociada a las terapias más intensivas. Los pacientes de edad avanzada frecuentemente desconocen la gravedad de su enfermedad de órgano. En un estudio, basado en el seguimiento de 25 pacientes geriátricos, se solicitó la valoración subjetiva sobre su situación clínica. Los pacientes participantes relacionaban sus síntomas con la edad y no con lo avanzado de su enfermedad (en este caso insuficiencia cardiaca), lo que incluso favorecía el incumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">31</a>.La atención al final de la vida requiere entrenamiento por parte del equipo sanitario para conseguir que el plan de cuidados tenga exito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">32</a>. Todavía hoy, la comunicación del paciente con el médico de referencia se centra en tratamientos curativos y en la resolución de procesos agudos intercurrentes. De ahí que muchos pacientes creen que sus médicos no establecen con ellos una comunicación abierta sobre sus planes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">27</a>. Un estudio de pacientes en programa de rehabilitación cardiaca mostró que el 96% de los encuestados tenía interés en establecer un plan de cuidados, el 15% había debatido sobre este tema con sus médicos y tan solo el 10% había comunicado sus deseos para el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">33</a>.Es necesario establecer con el paciente una comunicación activa sobre las diferentes trayectorias posibles en su evolución, adaptar la información paralelamente al pronóstico y establecer diferentes niveles de información según las preferencias individuales. Solo así se puede comenzar con un plan de decisiones anticipadas y adecuar los recursos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">34</a>.Evitar el diálogo, por la incertidumbre en la trayectoria y el pronóstico de la enfermedad, puede conducir a prescribir tratamientos invasivos o inadecuados a la situación real del paciente.Por último, no podemos olvidar que existe la posibilidad de que este tipo de enfoque pueda ser rechazado por el paciente o sus familiares, al generarse en ellos un sentimiento de pérdida de oportunidad terapéutica y de abandono por parte del sistema sanitario, tal como hasta entonces lo conocían. La aceptación de la atención paliativa es más fácil si se plantea como una adecuación del tratamiento y no como una limitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">35</a>.Actitud terapéutica en la fase avanzada de la enfermedadUna vez identificada y asumida la situación de final de vida, el objetivo prioritario de la actuación médica se orientará al control sintomático, entendido como la ausencia de molestias físicas, psíquicas o emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">6</a>. Tal como se recomienda en las guías de práctica clínica de cuidados paliativos, la evaluación de los síntomas debe contemplar la situación global del paciente incluyendo no solo sus circunstancias clínicas, sino también las características de su entorno personal y familiar, y por ello debe de ser realizada por un equipo multidisciplinar (médico y enfermero habituales, psicólogo, experto en cuidados paliativos, trabajador social, atención espiritual, etc.). La anamnesis sistemática incluye la búsqueda activa de síntomas frecuentes mediante preguntas dirigidas que completen la información necesaria para un abordaje integral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">36,37</a>. Esta búsqueda debe abarcar tanto los síntomas como sus posibles causas o mecanismos subyacentes, para que la elección terapéutica, farmacológica o no, esté bien sustentada. El registro de cada síntoma, su tratamiento y evolución en la historia clínica es importante para el control y seguimiento, como en cualquier otro paciente. Toda la información recogida debe ser explicada al paciente y a su entorno en términos sencillos y comprensibles para minimizar la incertidumbre y facilitar el abordaje ulterior, especialmente cuando el control sintomático sea insuficiente, aparezcan nuevos síntomas o efectos secundarios. La información proporciona también el conocimiento necesario para consensuar los objetivos del tratamiento y los plazos para su logro.Por otra parte, la ausencia de definiciones y escalas unificadas dificulta la realización de estudios en las fases finales de la vida, por lo que se recomienda el uso de instrumentos estandarizados para el registro de síntomas, lo que propicia la objetividad del observador, un seguimiento homogéneo del paciente y las comparaciones entre grupos. Son especialmente recomendables las escalas de puntuación y las analógicas validadas, como la Edmonton Symptom Assessment System o similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">36</a>.El tratamiento de elección para el control sintomático se adaptará en función de la etiología, las comorbilidades y los deseos del paciente. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se recogen los síntomas más frecuentes en situación de final de vida, el tratamiento y las dosis recomendadas de los medicamentos de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">37–50</a>. Debe prestarse especial atención a los cuidados de la boca, que redundan en la comodidad del paciente, en su capacidad para mantener la ingesta oral, la comunicación y relación social y colaboran en dignificar el final de vida. La adecuada higiene diaria y la hidratación de labios y mucosa oral evitando el uso de irritantes (alcohol, limón, etc.), son esenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">36,37</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Igualmente se recomienda reevaluar el conjunto del tratamiento desde la nueva perspectiva de final de vida, siempre apoyados en la buena comunicación con el paciente y su entorno, que permitirá seleccionar los fármacos a retirar en función de las preferencias y necesidades de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">50–54</a>. Los fármacos habitualmente sujetos a desprescripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">54</a> al final de vida se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. En situación de últimos días, retiraremos todo fármaco cuya administración no esté exclusivamente encaminada al control sintomático.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>No se ha demostrado mejoría en la supervivencia ni en la calidad de vida en estos pacientes con el uso de vías de administración alternativas a la oral para la nutrición e hidratación, por lo que siempre que sea posible, se empleará la vía oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">36,55</a>. Las molestias y riesgos de una sonda nasogástrica o una vía central exceden a los beneficios esperables en esta etapa, de modo que pequeñas cantidades de comida o bebida, cuando el paciente sea capaz de ingerirlas, pueden ser adecuadas para mantener su bienestar. La hidratación artificial tampoco está exenta de molestias, riesgos y efectos secundarios, por lo que suele desaconsejarse en esta etapa, salvo en el caso de control de síntomas que lo requieran específicamente. Si las vías alternativas a la oral (intravenosa, nasogástrica u otras) se hubieran iniciado antes de la etapa final, tanto su retirada como su mantenimiento pueden ser adecuados, siempre que la decisión sea consensuada. Si se opta por mantenerlas (para la nutrición, hidratación o para administrar medicación), debemos evitar complicaciones o efectos indeseables como infección, edemas, poliuria, congestión cardiopulmonar u otras. Si se opta por la retirada, se deberá asegurar igualmente el control sintomático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">36,37,55</a>.La legislación española actual permite, en estos estadios, tanto retirar como no iniciar el tratamiento (lo que incluiría la nutrición e hidratación por medios artificiales), siempre con el consentimiento del paciente o de sus allegados, tal como se indica en la Ley General de Sanidad de 1986 artículo 10 y su posterior desarrollo en la Ley 41/2002 de la autonomía del paciente y en las leyes autonómicas de derechos y garantías en el proceso de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">56–61</a>.Atención en últimos días de vidaLa asistencia al enfermo en los últimos días de vida tiene una especial relevancia por el impacto emocional para el paciente y su familia. La duración de este periodo no es fácil de establecer, pero habitualmente comprende el deterioro completo de las funciones vitales y de la situación funcional, que ocurre en los 3-5 días previos al fallecimiento. Su presentación es variable, puede ser lenta o muy lenta, según la enfermedad de base, o brusca si ocurren complicaciones agudas añadidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">62</a>.Los cuidados deben abarcar tanto el control de síntomas físicos como la prevención del sufrimiento psicológico derivado de la intensidad emocional del momento, tanto para el paciente como para su familia. El recuerdo de los últimos días puede actuar como desestabilizador en el duelo si la familia percibe los cuidados como inadecuados. Deben resolverse las dudas sobre el plan de cuidados, así como las necesidades técnicas de la atención durante este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">62</a>.Es en este momento cuando cobra especial relevancia el respeto a la intimidad de la persona, de acuerdo a sus preferencias y valores; que además está recogido en las leyes autonómicas de derechos y garantías de los pacientes en el proceso de la muerte, como ya se ha mencionado con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">58</a>. Se debe asegurar que la persona recibe una atención paliativa integral y facilitar que el fallecimiento suceda en el lugar que el paciente o su familia elijan.Sedación paliativaPara aliviar o controlar los síntomas refractarios la sedación paliativa es considerada un tratamiento indispensable. Consiste en, previo consentimiento informado, administrar fármacos en las dosis y combinaciones necesarias para reducir la conciencia de un paciente en el proceso previo a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">63</a>.La frecuencia estimada de administración de sedación paliativa varía considerablemente, entre el 1 y 72% según la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">64</a>. Esta gran variabilidad se ha intentado explicar por múltiples motivos, como son las diferencias en su definición y en el contexto en que se aplica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">63–65</a>. No existen estudios aleatorizados y la evidencia que muestran los estudios observacionales existentes sobre su eficacia con relación a la calidad de vida y el control de síntomas, en comparación con pacientes que no la reciben, es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">63</a>. No ha podido demostrarse que la sedación paliativa acorte la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">63</a>.No es inhabitual que la decisión sobre el momento de iniciar la sedación paliativa recaiga en el médico responsable del paciente y es infrecuente que sea solicitada por el propio paciente o su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">65</a>. Lo ideal sería que fuese una decisión consensuada en una reunión del equipo multidisciplinar de cuidados paliativos que atiende al enfermo, o fuera indicada por un médico con experiencia en este ámbito.La bibliografía sobre sedación paliativa se refiere en más del 95% de los casos a pacientes oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">63</a>. Las diferencias observadas en su aplicación, entre enfermos oncológicos y no oncológicos, están más relacionadas con aspectos clínicos que con aspectos específicos propios de la técnica de sedación. Estas diferencias afectan principalmente a la situación funcional (peor en los pacientes no oncológicos) y a la mayor participación de los pacientes oncológicos en la toma de decisiones sobre el inicio de la sedación paliativa mediante el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">65</a>. Es en estos casos donde con más frecuencia se consulta a un equipo de cuidados paliativos antes del inicio. La mayor parte de las diferencias podrían explicarse por el curso clínico menos predecible de los pacientes no oncológicos y su menor acceso a los servicios de atención paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">66</a>.El fármaco sedante más utilizado es el midazolam, pero para conseguir un adecuado control sintomático suele ser precisa la asociación de otros fármacos como la morfina (control del dolor y la disnea), la butilescopolamina o la escopolamina (para los estertores), el haloperidol (antiemético o para control del delirium) y la levomepromazina (agitación psicomotriz no controlada con midazolam y haloperidol).La sedación paliativa intermitente es otro recurso que permite al paciente y a su entorno conocer el efecto real de la sedación y puede ayudar a tomar una decisión sobre el nivel de profundidad y duración de la misma. No se utiliza con frecuencia, aunque su uso puede estar infraestimado, pues no se computa como tal las dosis de rescate administradas para controlar exacerbaciones sintomáticas puntuales previamente al inicio de la sedación continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">65</a>.La vía subcutánea es de elección, sobre todo en el domicilio del enfermo, por su manejo sencillo, eficaz y con escasas complicaciones locales (enrojecimiento o induración en el punto de inserción)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">62,64</a>.En conclusión, es necesario establecer un correcto circuito asistencial coordinado y multidisciplinar para identificar de forma precoz a los pacientes con enfermedades crónicas en fase avanzada y con necesidades paliativas, optimizar los recursos sanitarios y proporcionar una atención paliativa adecuada a las necesidades concretas de cada paciente. En este circuito debe participar el médico internista en coordinación con los médicos de atención primaria, los servicios de Trabajo Social y otros servicios de referencia que provean una atención integral al enfermo durante toda la evolución de la enfermedad.La literatura científica existente acerca del control de síntomas en pacientes paliativos no oncológicos es escasa, lo que obliga a asumir el manejo terapéutico de estos enfermos de forma similar a los oncológicos, donde existe más evidencia.Es necesario emprender y diseñar estudios que clarifiquen el perfil de paciente paliativo no oncológico, tanto con relación a sus necesidades asistenciales como en el tratamiento idóneo en la etapa final de la vida.Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres947548" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec920052" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres947549" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec920051" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evaluación pronóstica de pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Trayectorias de final de vida. Fragilidad" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Plan de cuidados. Abordaje asistencial" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Comunicación con el paciente y su entorno. Planificación anticipada del final de la vida" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Actitud terapéutica en la fase avanzada de la enfermedad" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Atención en últimos días de vida" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Sedación paliativa" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-01-31" "fechaAceptado" => "2017-08-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec920052" "palabras" => array:3 [ 0 => "Final de vida" 1 => "Atención paliativa" 2 => "Enfermedad crónica avanzada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec920051" "palabras" => array:3 [ 0 => "End of life" 1 => "Palliative care" 2 => "Advanced chronic disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los pacientes con enfermedades crónicas en fase avanzada reciben una atención sanitaria fragmentada, que conlleva un alto consumo de recursos y una calidad de vida deficiente. La incertidumbre en el pronóstico y la escasa investigación sobre la importancia del control sintomático en este grupo de pacientes dificultan una adecuada actitud terapéutica.Los equipos de cuidados paliativos optimizan el uso de recursos mediante la atención integral del paciente y de su entorno, la comunicación, la elaboración del plan anticipado de cuidados y la creación de circuitos asistenciales coordinados, que mejoran la calidad asistencial del paciente en estadios avanzados de la enfermedad.En la fase de final de vida, el enfoque terapéutico se centra en el control sintomático, seleccionando el tratamiento según la causa, comorbilidades y deseos del paciente. Para el control de los síntomas refractarios la sedación paliativa se considera como una opción indispensable." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Patients with advanced chronic diseases receive fragmented care, which entails high resource consumption and a poor quality of life. Uncertainty in the prognosis and scarce investigation into the importance of symptomatic control in this patient group hinders a proper therapeutic approach.Palliative care teams optimise the use of resources through comprehensive patient care, the optimization of the patient's environment, communication, the preparation of early care plans and the creation of coordinated healthcare circuits, which improve the quality of the patient's care in advanced stages of the disease.In the end-of-life phase, the therapeutic approach is focused on symptomatic control, selecting treatments according to the cause, comorbidities and the patient's wishes. To control refractory symptoms, palliative sedation is considered an indispensable option." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "BZD: benzodiacepinas; CAM: Confusion Assessment Method; FV: final de vida; NF: no farmacológicas; OMS: Organización Mundial de la Salud." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síntoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Síntomas más frecuentes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fármacos de la escala analgésica de la OMS Control de síntomas asociados (depresión, ansiedad, disnea, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No asociar 2.o y 3.er escalón Cuidadosa selección de adyuvantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NF: apoyo emocional, ejercicio adaptado BZD: lorazepam, lormetazepam, midazolam Neurolépticos: haloperidol, clorpromazina, risperidona, olanzapina, quetiapina Antidepresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar el tiempo necesario hasta el inicio del efecto con relación al pronóstico vital, sobre todo con antidepresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Confusión, delirium terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Haloperidol (1.a línea) Levomepromazina (2.a línea) BZD: asociadas a lo anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendar uso de herramientas diagnósticas estandarizadas (CAM u otras) Vigilar posible efecto paradójico de BZD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Astenia, fatiga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ejercicio físico aeróbico adaptado Dexametasona, metilprednisolona, modafinilo, metilfenidato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Corrección de anemia en casos muy seleccionados (valorar efectos secundarios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opioides NF: estimular receptores faciales (abanico, ventilador), cánulas nasales con aire u oxígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insomnio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NF: higiene del sueño, modificar horario de estimulantes, apoyo psicológico BZD Antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar necesidades de descanso y deseos del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Náuseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metoclopramida, clorpropamida Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisar especialmente estreñimiento, íleo y fármacos emetizantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estreñimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NF: hidratación oral, fibra, movilización Lactulosa, senósidos, hidróxido de magnesio con parafina y polietilenglicol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisar astringentes (opioides, calcioantagonistas, diuréticos, hierro, anticolinérgicos, serotoninérgicos), hipocalcemia, hipotiroidismo, uremia, compresión medular Vigilar especialmente impactación fecal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opioides Loperamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar grado de hidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dexametasona, prednisona Acetato de megestrol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ni los suplementos proteicos ni la nutrición artificial mejoran la supervivencia en FV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Otros síntomas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NF: inhibir el reflejo con apnea forzada, estimulación del paladar blando Baclofeno (con o sin omeprazol), metoclopramida, haloperidol, gabapentina, nifedipino, BZD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opioides menores o mayores Cloperastina, antihistamínicos, cromoglicato sódico, levodropropizina Broncodilatadores Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NF: higiene suave no irritante, hidratación (sistémica y tópica) Antihistamínicos Paroxetina, gabapentina Si opioides: reducir ondansetron Si colestasis: naltrexona, rifampicina, andrógenos, colestiramina, sertralina Si uremia: fototerapia, antihistamínicos, mirtazapina, gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento estándar, no específico de FV. Psicoestimulantes (solos o asociados a antidepresivos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar el tiempo necesario hasta el inicio del efecto antidepresivo con relación al pronóstico vital de cada caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Boca seca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NF: chicle, fruta ácida, caramelos, hielo Saliva artificial Pilocarpina en enjuague \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No precisa aumentar hidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estertores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducir hidratación Decúbito lateral Escopolamina, butilescopolamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1604791.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síntomas en el final de la vida y tratamiento recomendado" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "im: intramuscular; iv: intravenosa; sc: subcutánea; vo: vía oral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="8" align="left" valign="top">Ansiedad</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clorpromazina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-100mg/día (en 3 dosis) im, vo (máximo 300mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio: 100mg vo 1-3 dosis/día (máximo 3.600mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio: 0,25mg vo, 1,25-5mg sc, iv (en 3 dosis diarias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-6mg en 2-3 dosis vo (máximo 20 mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lormetazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio: 0,5mg vo 1-3 dosis/día  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio: 2,5mg vo, iv, sc 1-6 dosis/día  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Olanzapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-20mg/día vo 10mg/día im (máximo 20mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quetiapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio: 25mg vo 1-3 dosis/día  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Delirium</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio: 0,25mg vo, 1-3 dosis/día sc, iv: 1,25mg 1-3 dosis/día  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levomepromazina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,5-25mg vo, iv, sc 1-4 dosis/día Perfusión iv: 100mg/24h Perfusión sc: 50-75mg/24h (máximo 300mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5mg vo 1-3 dosis/día (máximo 3mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio: 2,5mg vo, iv, sc 1-6 dosis/día  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Astenia, depresión</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4mg /24h vo, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metilfenidato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio: 5-5-0mg vo (máximo 60mg/día vo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modafinilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desde 100mg/día hasta 200mg/12h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Disnea</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Morfina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5/4h-20mg/día vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oxicodona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5/4h-20mg/día vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Náuseas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clorpromazina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-150mg/día iv, im (en 3 dosis) 15-75mg /día vo (en 3 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritromicina (procinético) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5-1g/6h iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-0,5mg/6-8h iv, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metoclopramida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20mg/día vo, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Anorexia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4mg/24h vo, sc, iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Megestrol, acetato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-800mg/día vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-40mg/día vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Hipo</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baclofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-20mg/12h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clorpromazina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75-200mg/día vo (en 3/4 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">300mg/8h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3mg/noche vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metoclopramida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20mg/día vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nifedipino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-20mg/8h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="7" align="left" valign="top">Tos</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Codeína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-30mg/4-6h vo (máximo 120mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cloperastina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20mg/8h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dihidrocodeína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-24mg/8h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dextrometorfano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15mg/4-6h vo (máximo 30mg/6h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-300mg/día vo (máximo 3.600mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levodropropizina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60mg/8h vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desde 2,5mg/4h vo, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="8" align="left" valign="top">Prurito</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colestiramina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-8mg/día vo en 1-6 tomas (máximo 24mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cromoglicato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tópico al 4%/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-300mg/8h vo (máximo 3.600mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mirtazapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-30mg/día vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naltrexona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-50mg/día vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paroxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10mg/día vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rifampicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-10mg/kg/día vo (en 1-2 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sertralina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50mg/día vo (máximo 200mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Estertores</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Butilescopolamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20mg/6-8h iv, sc Perfusión iv, sc: 100mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escopolamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5-1mg/6h iv, sc Perfusión iv, sc: 1,5mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1604790.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de los fármacos recomendados" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PPS: Palliative Performance Status." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de la desprescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles efectos no deseados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiagregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto Riesgo de sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antimicrobianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se usarán solo en caso de que la infección cause molestias a controlar (disuria, secreciones respiratorias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiosteoporóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto Frecuencia de efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto Frecuencia de efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoglucemiantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menor ingesta Control de glucemia estricto innecesario: menor necesidad de mediciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperglucemia (valorar dejar mínima dosis necesaria para evitar síntomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factores hipotensores: descenso del PPS, clinofilia, astenia, anorexia, deshidratación Otros fármacos asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retirada progresiva evitando efecto rebote (taquicardia, palpitaciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1604792.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos susceptibles de desprescripción en el final de la vida (orden alfabético)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:66 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Are there differences in the prevalence of palliative care-related problems in people living with advanced cancer and eight non-cancer conditions? A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "on behalf of EURO IMPACT" "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. Moens" 1 => "I. Higginson" 2 => "R. Harding" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2013.11.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage." "fecha" => "2014" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "660" "paginaFinal" => "677" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24801658" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Distribución del gasto sanitario en atención primaria según edad y sexo: un análisis retrospectivo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. Aguado" 1 => "D. Rodríguez" 2 => "F. Flor" 3 => "A. Sicras" 4 => "A. Ruiz" 5 => "A. Prados-Torres" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.aprim.2011.01.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aten Primaria." "fecha" => "2012" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "145" "paginaFinal" => "152" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21641689" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Problemática específica de los mayores en la prescripción por principio activo. Informe INESME: Prescripción por principio activo: problemática y desafíos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "F. Guillén Llera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2006" "editorial" => "Instituto de Estudios Médico Científicos" "editorialLocalizacion" => "Madrid" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased access to palliative care and hospice services: Opportunities to improve value in health care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.E. Meier" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1468-0009.2011.00632.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Milbank Q." "fecha" => "2011" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "343" "paginaFinal" => "380" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21933272" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: Randomised controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K.M. Detering" 1 => "A.D. Hancock" 2 => "M.C. Reade" 3 => "W. Silvester" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ." "fecha" => "2010" "volumen" => "340" "paginaInicial" => "c1345" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332506" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "WHO definition of palliative care [consultado 6 Mar 2017]. Disponible en: <a href="http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/">http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/</a>" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Estrategia de cuidados paliativos en el sistema nacional de salud[consultado 12 Abr 2017]. Disponible en: <a href="http://www.mspsi.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/paliativos/cuidadospaliativos.pdf">http://www.mspsi.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/paliativos/cuidadospaliativos.pdf</a>" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Cuidados paliativos no oncológicos: enfermedad terminal y factores pronósticos [consultado 12 Abr 2017]. Disponible en: <a href="http://www.secpal.com/cuidados-paliativos-no-oncologicos-enfermedad-terminal-y-factores-pronosticos">http://www.secpal.com/cuidados-paliativos-no-oncologicos-enfermedad-terminal-y-factores-pronosticos</a>" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multimorbidity and mortality in older adults: A systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "B.P. Nunes" 1 => "T. Flores" 2 => "G.I. Mielke" 3 => "E. Thumé" 4 => "L.A. Facchini" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.archger.2016.07.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gerontol Geriatr." "fecha" => "2016" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "130" "paginaFinal" => "138" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27500661" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multimorbidity and functional decline in community-dwelling adults: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Ryan" 1 => "E. Wallace" 2 => "P. O’Hara" 3 => "S.M. Smith" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12955-015-0355-9" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Health Qual Life Outcomes." "fecha" => "2015" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "168" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26467295" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frailty and chronic diseases in older adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C.O. Weiss" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cger.2010.08.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Geriatr Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "39" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21093721" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current guidelines poorly address multimorbidity: Pilot of the interaction matrix method" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C. Muth" 1 => "Kirchner" 2 => "M. van den Akker" 3 => "M. Scherer" 4 => "P.P. Glasziou" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jclinepi.2014.07.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol." "fecha" => "2014" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "1242" "paginaFinal" => "1250" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25216898" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "CD: 008165" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.M. Patterson" 1 => "C.A. Cadogan" 2 => "N. Kerse" 3 => "C.R. Cardwell" 4 => "M.C. Bradley" 5 => "C. Ryan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." "fecha" => "2014" "volumen" => "10" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk adjustment performance of Charlson and Elixhauser comorbidities in ICD-9 and ICD-10 administrative databases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "L. Bing" 1 => "E. Dewey" 2 => "F. Peter" 3 => "D. Stafford" 4 => "Q. Hude" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1472-6963-8-12" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Health Serv Res." "fecha" => "2008" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "12" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18194561" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improved comorbidity adjustment for predicting mortality in medicare populations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Schneeweiss" 1 => "P.S. Wang" 2 => "J. Avorn" 3 => "R.J. Glynn" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Health Serv Res." "fecha" => "2003" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "1103" "paginaFinal" => "1120" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12968819" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A combined comorbidity score predicted mortality in elderly patients better than existing scores" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.J. Gagne" 1 => "R.J. Glynn" 2 => "J. Avorn" 3 => "R. Levin" 4 => "S. Schneeweiss" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jclinepi.2010.10.004" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol." "fecha" => "2011" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "749" "paginaFinal" => "759" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208778" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1552526011001014" "estado" => "S300" "issn" => "15525260" ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A new simple primary care morbidity score predicted mortality and better explains between practice variations than the Charlson index" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "I.M. Carey" 1 => "S.M. Shah" 2 => "T. Harris" 3 => "S. DeWilde" 4 => "D.G. Cook" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jclinepi.2012.10.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol." "fecha" => "2013" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "436" "paginaFinal" => "444" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395517" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND index" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Bernabeu-Wittel" 1 => "M. Ollero-Baturone" 2 => "L. Moreno-Gaviño" 3 => "B. Barón-Franco" 4 => "A. Fuertes" 5 => "J. Murcia-Zaragoza" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ejim.2010.11.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Intern Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "317" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21570654" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: A cross sectional study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. Barnett" 1 => "S. Mercer" 2 => "M. Norbury" 3 => "G. Watt" 4 => "S. Wkye" 5 => "B. Guthrie" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(12)60240-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2012" "volumen" => "380" "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22579043" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of a six-month prognostic index in patients with advanced chronic medical conditions: The PALIAR score" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "PALIAR Researches" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Bernabeu-Wittel" 1 => "J. Murcia-Zaragoza" 2 => "C. Hernández-Quiles" 3 => "B. Escolano-Fernández" 4 => "G. Jarava-Rol" 5 => "M. Oliver" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2013.04.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage" "fecha" => "2014" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "551" "paginaFinal" => "565" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23998780" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical guidelines for determining prognosis in selected noncancer diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Hospice Organization (NHO)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hosp J." "fecha" => "1996" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "47" "paginaFinal" => "59" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8949013" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improved accuracy of physicians’ survival prediction for terminally ill cancer patients using the Palliative Prognostic Index" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T. Morita" 1 => "J. Tsunoda" 2 => "S. Inoue" 3 => "S. Chihara" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1191/026921601680419474" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Palliat Med." "fecha" => "2001" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "419" "paginaFinal" => "424" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11591094" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.M. Oken" 1 => "R.H. Creech" 2 => "D.C. Tormey" 3 => "J. Horton" 4 => "T.E. Davis" 5 => "E.T. McFadden" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Clin Oncol." "fecha" => "1982" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "649" "paginaFinal" => "655" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7165009" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1552526015001910" "estado" => "S300" "issn" => "15525260" ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.E. Charlson" 1 => "P. Pompei" 2 => "K.L. Ales" 3 => "C.R. McKenzie" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Chronic Dis." "fecha" => "1987" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "373" "paginaFinal" => "383" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3558716" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1474442207702910" "estado" => "S300" "issn" => "14744422" ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparación de la pregunta sorpresa frente a un índice objetivo (Índice PALIAR) para la identificación de situación terminal en pacientes con enfermedades crónicas avanzadas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Hernández Quiles" 1 => "M. Bernabeu Wittel" 2 => "J. Praena Segovia" 3 => "J. Ternero Vega" 4 => "J. Díez Manglano" 5 => "G. Jarava Rol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rce.2016.10.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp." "fecha" => "2017" "volumen" => "217" "paginaInicial" => "123" "paginaFinal" => "124" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27919418" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Identifying patients with advanced chronic conditions for a progressive palliative care approach: A cross-sectional study of prognosis indicators related to end-of-life trajectories" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Amblàs-Novellas" 1 => "S.A. Murray" 2 => "J. Espaulella" 3 => "J.C. Martori" 4 => "R. Oller" 5 => "M. Martinez-Muñoz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmjopen-2016-012340" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ Open." "fecha" => "2016" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "e012340" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27645556" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Living with and dying from advanced heart failure: Understanding the needs of older patients at the end of life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. Klindtworth" 1 => "P. Oster" 2 => "K. Hager" 3 => "O. Krause" 4 => "J. Bleidorn" 5 => "N. Schneider" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12877-015-0124-y" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Geriatrics" "fecha" => "2015" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "125" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26470713" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Plan de atención continuada al paciente en los últimos días de su vida [consultado 23 Mar 2017]. Disponible en <a href="http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkdocc08/es/contenidos/informacion/premios_osakidetza/es_osk/adjuntos/04/318.pdf">http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkdocc08/es/contenidos/informacion/premios_osakidetza/es_osk/adjuntos/04/318.pdf</a>" ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Days spent at home. A patient-centered goal and outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.C. Groff" 1 => "C.H. Colla" 2 => "T.H. Lee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMp1607206" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "375" "paginaInicial" => "1610" "paginaFinal" => "1612" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27783911" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "e011694" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Experiences of long-term life-limiting conditions among patients and carers: What can we learn from a meta-review of systematic reviews of qualitative studies of chronic heart failure, chronic obstructive pulmonary disease and chronic kidney disease?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.R. May" 1 => "A. Cummings" 2 => "M. Myall" 3 => "J. Harvey" 4 => "C. Pope" 5 => "P. Griffiths" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmjopen-2016-013166" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "BMJ Open" "fecha" => "2016" "volumen" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28186945" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Towards integration of palliative care in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: A systematic literature review of European guidelines and pathways" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Siouta" 1 => "K. van Beek" 2 => "N. Preston" 3 => "J. Hasselaar" 4 => "S. Hughes" 5 => "S. Payne" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12904-016-0089-4" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Palliat Care" "fecha" => "2016" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "18" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26872741" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Integrated palliative care in Europe: A qualitative systematic literature review of empirically-tested models in cancer and chronic disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Siouta" 1 => "K. van Beek" 2 => "M.E. van der Eerden" 3 => "N. Preston" 4 => "J.G. Hasselaar" 5 => "S. Hughes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12904-016-0130-7" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Palliat Care" "fecha" => "2016" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27391378" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "End-of-life care preferences of patients enrolled in cardiovascular rehabilitation programs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.E. Heffner" 1 => "C. Barbieri" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2000" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "1474" "paginaFinal" => "1481" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10807838" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0500" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "For patients with terminal chronic illness, does more face-to-face time with a healthcare provider decrease aggressive end-of-life care such as ICU admission, feeding tube placement, CPR, or intubation?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. Seaberg" 1 => "R.M. Hamm" 2 => "L.H. McCarthy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Okla State Med Assoc." "fecha" => "2014" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "589" "paginaFinal" => "591" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25796765" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Palliative care and cardiovascular disease and stroke: A policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.T. Braun" 1 => "K.L. Grady" 2 => "J.S. Kutner" 3 => "E. Adler" 4 => "N. Berlinger" 5 => "R. Boss" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIR.0000000000000438" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2016" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "e198" "paginaFinal" => "e225" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27503067" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Madrid: plan nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA 2006/08." ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad española de cuidados paliativos SECPAL. Guía de cuidados paliativos [consultado Dic 2016]. Disponible en: <a href="http://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1">http://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1</a>" ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "CD011008" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Opiáceos para el tratamiento paliativo de la disnea resistente al tratamiento en adultos con enfermedades avanzadas y enfermedades terminales" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "H. Barnes" 1 => "J. McDonald" 2 => "N. Smallwood" 3 => "R. Manser" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." "fecha" => "2016" "volumen" => "3" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medication use during end-of-life care in a palliative care centre" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.D. Masman" 1 => "M. van Dijk" 2 => "D. Tibboel" 3 => "F.P. Baar" 4 => "R.A. Mathot" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11096-015-0094-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Clin Pharm." "fecha" => "2015" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "767" "paginaFinal" => "775" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25854310" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving quality of life for patients with terminal respiratory disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Isaac" 1 => "J.R. Curtis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Expert Rev Resp Med." "fecha" => "2009" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "597" "paginaFinal" => "605" ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Symptom management in the older adult-2015 Update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "T.J. Smith" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.cger.2015.01.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Geriatr Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "155" "paginaFinal" => "175" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25920053" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Bruera E, Dev R. Overview of managing common non-pain symptoms in palliative care [consultado Dic 2016]. Disponible en: UpToDate, Smith J (Ed), UpToDate, Savarese D." ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "CD006788" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Mücke" 1 => "Mochamat" 2 => "H. Cuhls" 3 => "V. Peuckmann-Post" 4 => "O. Minton" 5 => "P. Stone" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." "fecha" => "2015" "volumen" => "5" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Del Fabbro E. Palliative care: Assessment and management of nausea and vomiting [consultado Dic 2016]. Disponible en: UpToDate, Bruera E (Ed), UpToDate, Savarese D." ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Bruera E, Dev R. Assessment management of anorexia and cachexia [consultado Dic 2016]. Disponible en: UpToDate, Arnold RM (Ed), UpToDate, Savarese D." ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Irwin SA, Hirst JM. Overview of anxiety in palliative care [consultado Dic 2016]. Disponible en: UpToDate, Block SD (Ed), UpToDate, Savarese D, Hermann R." ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Drug therapy for symptoms associated with anxiety in adult palliative care patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "B. Candy" 1 => "K.C. Jackson" 2 => "L. Jones" 3 => "A. Tookman" 4 => "M. King" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD004596.pub2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." "fecha" => "2012" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "CD004596" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076905" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Breitbart W, Dickerman AL. Assessment and management of depression in palliative care [consultado Dic 2016]. Disponible en: UpToDate, Block SD, Roy-Byrne PP (Ed), UpToDate, Savarese D, Solomon D." ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pharmakologische interventionen gegen pruritus bei erwachsenen palliativpatienten" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "W. Siemens" 1 => "C. Xander" 2 => "J.J. Meerpohl" 3 => "G. Antes" 4 => "G. Becker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3238/arztebl.2014.0863" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dtsch Arztebl Int." "fecha" => "2014" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "863" "paginaFinal" => "870" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25585583" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0580" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Decision making about change of medication for comorbid disease at the end of life: An integrative review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. Van Nordennen" 1 => "J. Lavrijsen" 2 => "K. Vissers" 3 => "R. Koopmans" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s40266-014-0182-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Drugs Aging" "fecha" => "2014" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "501" "paginaFinal" => "512" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24825615" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Miller-Smith L, Lantos JD. Palliative care: Medically futile and potentially inappropriate/inadvisable therapies [consultado Dic 2016]. Disponible en: UpToDate, Arnold RM (Ed), UpToDate, Savarese D." ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0590" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "I don’t think I’d be frightened if the statins went’: A phenomenological qualitative study exploring medicines use in palliative care patients, carers and healthcare professionals" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Todd" 1 => "H. Holmes" 2 => "S. Pearson" 3 => "C. Hughes" 4 => "I. Adrew" 5 => "L. Baker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s12904-016-0086-7" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Palliative Care" "fecha" => "2016" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "13" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26822776" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: A randomized clinical trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.S. Kutner" 1 => "P.J. Blatchford" 2 => "D.H. Taylor" 3 => "C.S. Ritchie" 4 => "J.H. Bull" 5 => "D.L. Fairclough" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jamainternmed.2015.0289" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA Intern Med." "fecha" => "2015" "volumen" => "175" "paginaInicial" => "691" "paginaFinal" => "700" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25798575" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la desprescripción de medicamentos la salida?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. Gavilan-Moral" 1 => "A. Villafaina-Barroso" 2 => "L. Jimenez-De Gracia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.regg.2012.01.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Geriatr Gerontol." "fecha" => "2012" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "162" "paginaFinal" => "167" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683145" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A.S.P.E.N. ethics position paper" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "A.S.P.E.N. Ethics Position Paper Task Force" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Barrocas" 1 => "C. Geppert" 2 => "S.M. Durfee" 3 => "S.M. Durfe" 4 => "J. Maillet" 5 => "C. Monturo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/0884533610385429" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nutr Clin Pract." "fecha" => "2010" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "672" "paginaFinal" => "679" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21051546" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad. BOE núm. 102 (29 de abril de 1986)." ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274 (15 de noviembre de 2002)." ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley foral 8/2011, de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte. BON (4 de abril de 2011). BOE (26 de abril de 2011)." ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 10/2011, de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte. BOE núm. 115 (14 de mayo de 2011)." ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 1/2015, de 9 de febrero, de derechos y garantías de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida. BOE núm. 54 (4 de marzo de 2015)." ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ley 4/2015, de 23 de marzo, de derechos y garantías de la persona en el proceso de morir. BOIB núm. 44 (28 de marzo de 2015); BOE núm. 96 (22 de abril de 2015)." ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La atención a los últimos días" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.A. Benítez del Rosario" 1 => "L. Pascual" 2 => "A. Asensio" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aten Primaria" "fecha" => "2002" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "318" "paginaFinal" => "322" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12372214" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "CD010206" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E.M. Beller" 1 => "M.L. van Driel" 2 => "L. McGregor" 3 => "S. Truong" 4 => "G. Mitchell" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD009601" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." "fecha" => "2015" "volumen" => "1" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22259004" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Guía clínica de sedación paliativa del PRXPEX [consultado 12 Mar 2017]. Disponible en: <a href="http://www.secpal.com/Documentos/Blog/guia-de-sedacion.pdf">http://www.secpal.com/Documentos/Blog/guia-de-sedacion.pdf</a>" ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Análisis del empleo de la sedación paliativa en un hospital de atención a pacientes crónicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E. Castellano" 1 => "P. Olmos" 2 => "A. Rochina" 3 => "N. Fort" 4 => "R. Navarro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Paliat." "fecha" => "2013" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "123" "paginaFinal" => "132" ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0660" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Continuous palliative sedation for cancer and noncancer patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.J. Swart" 1 => "J.A. Rietjens" 2 => "L. van Zuylen" 3 => "W.W. Zuurmond" 4 => "R.S. Perez" 5 => "P.J. van der Maas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2011.04.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage." "fecha" => "2007" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "172" "paginaFinal" => "181" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21925832" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021700000009/v1_201711281636/S0014256517302102/v1_201711281636/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "71062" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Simposio. Pluripatología" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021700000009/v1_201711281636/S0014256517302102/v1_201711281636/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256517302102?idApp=WRCEE"]

 array:24 [
  "pii" => "S0014256517302102"
  "issn" => "00142565"
  "doi" => "10.1016/j.rce.2017.08.005"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2017-12-01"
  "aid" => "1435"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
  "copyrightAnyo" => "2017"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:543-52"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 231
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 128
      "PDF" => 103
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2254887417301224"
      "issn" => "22548874"
      "doi" => "10.1016/j.rceng.2017.08.003"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2017-12-01"
      "aid" => "1435"
      "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "ssu"
      "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:543-52"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 3
        "PDF" => 3
      ]
      "en" => array:12 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Symposium&#46; Polypathology</span>"
        "titulo" => "Palliative care and end-of-life care for polypathological patients"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "543"
            "paginaFinal" => "552"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Cuidados paliativos y atenci&#243;n al final de la vida en los pacientes pluripatol&#243;gicos"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "E&#46; Martinez-Litago, M&#46;C&#46; Mart&#237;nez-Velasco, M&#46;P&#46; Muniesa-Zaragozano"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "E&#46;"
                "apellidos" => "Martinez-Litago"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;C&#46;"
                "apellidos" => "Mart&#237;nez-Velasco"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "M&#46;P&#46;"
                "apellidos" => "Muniesa-Zaragozano"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0014256517302102"
          "doi" => "10.1016/j.rce.2017.08.005"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256517302102?idApp=WRCEE"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887417301224?idApp=WRCEE"
      "url" => "/22548874/0000021700000009/v1_201711281553/S2254887417301224/v1_201711281553/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0014256517301996"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2017.07.013"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-12-01"
    "aid" => "1429"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "cor"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:553-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 21
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 14
        "PDF" => 7
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CORRESPONDENCIA</span>"
      "titulo" => "&#191;Influye la asistencia prehospitalaria en el perfil de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda&#63;&#191;Influye la asistencia prehospitalaria en pacientes con Insuficiencia cardiaca Aguda&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "553"
          "paginaFinal" => "554"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Does prehospital care influence the profile of patients with acute cardiac failure&#63;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "F&#46;J&#46; &#193;vila-Rodr&#237;guez, F&#46; Rosell-Ortiz"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;J&#46;"
              "apellidos" => "&#193;vila-Rodr&#237;guez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;"
              "apellidos" => "Rosell-Ortiz"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256517301996?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021700000009/v1_201711281636/S0014256517301996/v1_201711281636/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0014256517301479"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2017.05.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2017-12-01"
    "aid" => "1405"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2017;217:534-42"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 134
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 65
        "PDF" => 69
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">REVISI&#211;N</span>"
      "titulo" => "La evaluaci&#243;n de competencias en Medicina"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "534"
          "paginaFinal" => "542"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "The assessment of medical competencies"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 2941
              "Ancho" => 2500
              "Tamanyo" => 549481
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modelo integrado de evaluaci&#243;n por competencias en el &#225;mbito sanitario &#40;&#171;pregrado&#44; posgrado&#44; profesionales en ejercicio&#187;&#41;&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANECA&#58; Agencia Nacional de Evaluaci&#243;n de la Calidad y Acreditaci&#243;n&#59; ECOE&#58; evaluaci&#243;n cl&#237;nica objetiva estructurada&#59; eval&#46; 360&#58; t&#233;cnica de evaluaci&#243;n 360&#176;&#59; RRHH&#58; recursos humanos&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "E&#46; Sureda-Demeulemeester, C&#46; Ramis-Palmer, A&#46; Ses&#233;-Abad"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Sureda-Demeulemeester"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Ramis-Palmer"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Ses&#233;-Abad"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S225488741730084X"
        "doi" => "10.1016/j.rceng.2017.05.004"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S225488741730084X?idApp=WRCEE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256517301479?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021700000009/v1_201711281636/S0014256517301479/v1_201711281636/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Simposio&#46; Pluripatolog&#237;a</span>"
    "titulo" => "Cuidados paliativos y atenci&#243;n al final de la vida en los pacientes pluripatol&#243;gicos"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "543"
        "paginaFinal" => "552"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "E&#46; Martinez-Litago, M&#46;C&#46; Mart&#237;nez-Velasco, M&#46;P&#46; Muniesa-Zaragozano"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Martinez-Litago"
            "email" => array:1 [
              0 => "elisamartinezlitago&#64;hotmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "M&#46;C&#46;"
            "apellidos" => "Mart&#237;nez-Velasco"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "M&#46;P&#46;"
            "apellidos" => "Muniesa-Zaragozano"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital San Juan de Dios&#44; Pamplona &#40;Navarra&#41;&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autora para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Palliative care and end-of-life care for polypathological patients"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que padecen varias enfermedades cr&#243;nicas en fase avanzada tienen unas caracter&#237;sticas sanitarias singulares&#44; que se solapan con los cambios fisiol&#243;gicos propios del envejecimiento&#46; No solo padecen enfermedades incurables&#44; sino que de forma habitual tienen dolor y otros s&#237;ntomas como astenia&#44; insomnio&#44; disnea&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; n&#225;useas o anorexia&#44; que afectan a la calidad de vida y la supervivencia&#46; Los estudios sobre c&#243;mo tratar estas manifestaciones son escasos&#44; lo cual limita la informaci&#243;n para guiar el tratamiento y obtener un buen control sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; estos pacientes consumen muchos recursos sanitarios&#46; Como ejemplo&#44; la poblaci&#243;n de edad avanzada&#44; que frecuentemente padece procesos cr&#243;nicos concomitantes&#44; origina el 40-50&#37; del gasto sanitario&#44; el 30-40&#37; del gasto total de f&#225;rmacos y el 75&#37; del gasto de los tratamientos cr&#243;nicos en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; los pacientes con pluripatolog&#237;a en fases avanzadas de la enfermedad reciben una atenci&#243;n sanitaria fragmentada y de calidad deficiente que deteriora su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Son muy pocos los pacientes pluripatol&#243;gicos que&#44; precis&#225;ndolo&#44; reciben una atenci&#243;n paliativa&#44; que ya ha demostrado mejor&#237;as en la calidad de vida de estos enfermos&#44; mediante la planificaci&#243;n de cuidados con un enfoque integral y multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; los cuidados paliativos consisten en el abordaje de cualquier proceso que amenaza la vida con un enfoque que busca&#44; m&#225;s all&#225; de la curaci&#243;n&#44; la mejora en la calidad de vida mediante la identificaci&#243;n temprana del sufrimiento&#44; con una impecable evaluaci&#243;n y tratamiento del dolor y otros problemas f&#237;sicos&#44; psicosociales y espirituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de la Estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">Cuidados Paliativos en el Sistema Nacional de Salud</span>&#44; alrededor del 30&#37; de los pacientes que fallecen por causas no oncol&#243;gicas ser&#237;an subsidiarios de recibir cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Seg&#250;n esta estrategia&#44; el marco de la actuaci&#243;n paliativa en pacientes con pluripatolog&#237;a deber&#237;a ser interdisciplinar&#44; y la toma de decisiones y la administraci&#243;n de cuidados compartida con el paciente&#44; teniendo en cuenta tanto la gravedad de la enfermedad como el deterioro global del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n pron&#243;stica de pacientes con enfermedades avanzadas no oncol&#243;gicas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sufrir 3 o m&#225;s enfermedades conjuntamente incrementa significativamente el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Algunas comorbilidades cardiometab&#243;licas como la diabetes&#44; el ictus o el infarto agudo de miocardio pueden multiplicar por 8 la probabilidad de morir y reducir hasta 15 a&#241;os la expectativa de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la multimorbilidad deteriora f&#237;sicamente a los pacientes&#44; reduce su autonom&#237;a y aumenta el riesgo de padecer deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sus consecuencias son la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; la discapacidad y la disminuci&#243;n de la calidad de vida&#46; A todo ello hay que sumar los posibles efectos derivados de las interacciones de los f&#225;rmacos prescritos&#44; de estos con las enfermedades de base y de las propias enfermedades entre s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; adem&#225;s de los efectos delet&#233;reos de las prescripciones inadecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de disminuir la incertidumbre a la hora de abordar a los pacientes con multimorbilidad&#44; se han publicado diversos trabajos que desarrollan &#237;ndices pron&#243;sticos y de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46; Hasta ahora&#44; solo la valoraci&#243;n del deterioro funcional asociado a la multimorbilidad ha mostrado valor pron&#243;stico independiente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Debe subrayarse que aquel no siempre se asocia a una edad avanzada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario complejo se dise&#241;&#243; el estudio PALIAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; cuyo objetivo fue validar la idoneidad de los criterios definitorios de enfermedad m&#233;dica no oncol&#243;gica en fase terminal como predictores pron&#243;sticos de riesgo de mortalidad a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Se estudi&#243; una cohorte de 1&#46;847 pacientes de la que se desarroll&#243; una herramienta simple de 6 &#237;tems&#58; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 a&#241;os&#44; presencia de anorexia&#44; disnea en reposo&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y estado en el <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; La puntuaci&#243;n derivada&#44; denominada &#171;&#237;ndice PALIAR&#187;&#44; estratifica a los pacientes en 4 grupos con un riesgo de muerte diferente a los 6 meses&#46; Este &#237;ndice consigui&#243; una calibraci&#243;n y un poder discriminativo notablemente superior al de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y ligeramente superior al <span class="elsevierStyleItalic">Palliative Prognostic Index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y a los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice PALIAR tambi&#233;n ha contribuido a validar externa e internamente la pregunta sorpresa &#171;&#191;le sorprender&#237;a que este paciente falleciese en los pr&#243;ximos 6-12 meses&#63;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> de los criterios de terminalidad de la <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span>&#46; Cuando se aplica el &#237;ndice PALIAR junto a la pregunta&#44; mejora el valor predictivo positivo&#44; puesto que se eliminan interferencias derivadas de la empat&#237;a del m&#233;dico hacia el paciente&#44; que inducen una sobrestimaci&#243;n de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar qu&#233; pacientes pluripatol&#243;gicos son tributarios de un cuidado paliativo activo y precoz constituye un aut&#233;ntico reto&#44; que se acrecienta si se tiene en cuenta que la evoluci&#243;n hacia la fase final de las enfermedades no oncol&#243;gicas es&#44; a menudo&#44; fluctuante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; De ah&#237; que&#44; quiz&#225;&#44; perseguir una estratificaci&#243;n pron&#243;stica exacta pueda obstaculizar el enfoque terap&#233;utico del paciente hacia objetivos m&#225;s razonables&#44; como son los que se centran en mejorar su calidad de vida y en preparar el periodo final de la misma&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las etapas avanzadas de la enfermedad&#44; la frontera entre el riesgo y el beneficio de algunas maniobras diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas puede ser difusa y dificultar una toma de decisiones conforme a la buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sin caer ni en el nihilismo ni en el fervor terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Trayectorias de final de vida&#46; Fragilidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cl&#237;nica cotidiana es dif&#237;cil establecer el momento en el que los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas avanzadas entran en la fase final de la vida&#46; Se pueden describir distintas trayectorias seg&#250;n la enfermedad principal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades neopl&#225;sicas ocasionan un deterioro cl&#237;nico evidente en un periodo corto de tiempo y el final de la vida suele ser previsible&#46; Presentan menor prevalencia de alteraci&#243;n funcional antes de la etapa final y cobran mayor relevancia los problemas nutricionales y la demanda de cuidados paliativos por el paciente y su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las insuficiencias de &#243;rgano en fases avanzadas muestran un deterioro m&#225;s gradual y un curso fluctuante&#44; con episodios agudos de empeoramiento y recuperaci&#243;n parcial&#46; Suelen presentar mayor necesidad de recursos sanitarios debido a ingresos no programados y a complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la demencia&#44; el deterioro es lento y progresivo&#46; La prevalencia de alteraci&#243;n funcional&#44; cognitiva y de s&#237;ndromes geri&#225;tricos es alta y se asocia con una menor percepci&#243;n de necesidad de atenci&#243;n paliativa por parte de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltimo lugar existe un subgrupo de pacientes que no se adaptan a ninguna de las trayectorias previamente mencionadas&#46; No presentan criterios de enfermedad cr&#243;nica&#44; ning&#250;n indicador es especialmente prevalente en cuanto a funcionalidad&#44; estado nutricional&#44; demandas y necesidades&#44; y los profesionales sanitarios tienen escasa sensaci&#243;n de que requieran atenci&#243;n paliativa&#46; Se podr&#237;an considerar integrados en este grupo a los pacientes fr&#225;giles que no re&#250;nen criterios de enfermedad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Plan de cuidados&#46; Abordaje asistencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de un plan de cuidados paliativos puede iniciarse de forma conjunta con la atenci&#243;n habitual al paciente durante su trayectoria de enfermedad&#44; o a&#241;adirse al final de la vida&#46; Esto requiere que los profesionales implicados se coordinen y elaboren protocolos unificados de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La creaci&#243;n de un circuito coordinado facilita el acceso al sistema sanitario&#44; potencia la autonom&#237;a del paciente y su atenci&#243;n en el domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De esta forma se logra evitar la fragmentaci&#243;n y se mejora la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; un plan de cuidados establecido orienta los esfuerzos terap&#233;uticos y facilita la ubicaci&#243;n del paciente en el nivel asistencial adecuado&#46; El domicilio debe constituir el lugar prioritario de atenci&#243;n y el equipo de atenci&#243;n primaria la base primordial sobre la que se fundamenta&#46; La atenci&#243;n primaria gestiona los recursos asistenciales requeridos para cubrir las necesidades y detectar los casos de mayor complejidad susceptibles de recibir una atenci&#243;n m&#225;s especializada por equipos de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Solo as&#237; se podr&#225; lograr que el paciente contin&#250;e en su entorno en la fase final de la vida&#44; cumpliendo con su expectativa de fallecer en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; y con el objetivo de prolongar la estancia del enfermo en su domicilio&#44; se debe potenciar su autonom&#237;a&#44; propiciar su autocuidado y conseguir la participaci&#243;n activa de la familia en los cuidados&#46; Puesto que este modelo de atenci&#243;n supone una carga significativa en los cuidadores del enfermo&#44; la ruta asistencial deber&#225; estar bien dise&#241;ada para atender las demandas domiciliarias&#44; evitar la claudicaci&#243;n de los cuidadores y&#44; en consecuencia&#44; los ingresos hospitalarios no deseados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a>&#46; La repercusi&#243;n econ&#243;mica derivada de este proceso de autogesti&#243;n y la carga de trabajo de los cuidados en el domicilio no ha sido todav&#237;a valorada adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Comunicaci&#243;n con el paciente y su entorno&#46; Planificaci&#243;n anticipada del final de la vida</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer una comunicaci&#243;n precoz con el paciente ofrece un tiempo adicional para comprender la informaci&#243;n transmitida&#44; percibir la propia enfermedad y poder entender mejor tanto las limitaciones terap&#233;uticas como la morbilidad asociada a las terapias m&#225;s intensivas&#46; Los pacientes de edad avanzada frecuentemente desconocen la gravedad de su enfermedad de &#243;rgano&#46; En un estudio&#44; basado en el seguimiento de 25 pacientes geri&#225;tricos&#44; se solicit&#243; la valoraci&#243;n subjetiva sobre su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Los pacientes participantes relacionaban sus s&#237;ntomas con la edad y no con lo avanzado de su enfermedad &#40;en este caso insuficiencia cardiaca&#41;&#44; lo que incluso favorec&#237;a el incumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n al final de la vida requiere entrenamiento por parte del equipo sanitario para conseguir que el plan de cuidados tenga exito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Todav&#237;a hoy&#44; la comunicaci&#243;n del paciente con el m&#233;dico de referencia se centra en tratamientos curativos y en la resoluci&#243;n de procesos agudos intercurrentes&#46; De ah&#237; que muchos pacientes creen que sus m&#233;dicos no establecen con ellos una comunicaci&#243;n abierta sobre sus planes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un estudio de pacientes en programa de rehabilitaci&#243;n cardiaca mostr&#243; que el 96&#37; de los encuestados ten&#237;a inter&#233;s en establecer un plan de cuidados&#44; el 15&#37; hab&#237;a debatido sobre este tema con sus m&#233;dicos y tan solo el 10&#37; hab&#237;a comunicado sus deseos para el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario establecer con el paciente una comunicaci&#243;n activa sobre las diferentes trayectorias posibles en su evoluci&#243;n&#44; adaptar la informaci&#243;n paralelamente al pron&#243;stico y establecer diferentes niveles de informaci&#243;n seg&#250;n las preferencias individuales&#46; Solo as&#237; se puede comenzar con un plan de decisiones anticipadas y adecuar los recursos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el di&#225;logo&#44; por la incertidumbre en la trayectoria y el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; puede conducir a prescribir tratamientos invasivos o inadecuados a la situaci&#243;n real del paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; no podemos olvidar que existe la posibilidad de que este tipo de enfoque pueda ser rechazado por el paciente o sus familiares&#44; al generarse en ellos un sentimiento de p&#233;rdida de oportunidad terap&#233;utica y de abandono por parte del sistema sanitario&#44; tal como hasta entonces lo conoc&#237;an&#46; La aceptaci&#243;n de la atenci&#243;n paliativa es m&#225;s f&#225;cil si se plantea como una adecuaci&#243;n del tratamiento y no como una limitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Actitud terap&#233;utica en la fase avanzada de la enfermedad</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificada y asumida la situaci&#243;n de final de vida&#44; el objetivo prioritario de la actuaci&#243;n m&#233;dica se orientar&#225; al control sintom&#225;tico&#44; entendido como la ausencia de molestias f&#237;sicas&#44; ps&#237;quicas o emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tal como se recomienda en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de cuidados paliativos&#44; la evaluaci&#243;n de los s&#237;ntomas debe contemplar la situaci&#243;n global del paciente incluyendo no solo sus circunstancias cl&#237;nicas&#44; sino tambi&#233;n las caracter&#237;sticas de su entorno personal y familiar&#44; y por ello debe de ser realizada por un equipo multidisciplinar &#40;m&#233;dico y enfermero habituales&#44; psic&#243;logo&#44; experto en cuidados paliativos&#44; trabajador social&#44; atenci&#243;n espiritual&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> La anamnesis sistem&#225;tica incluye la b&#250;squeda activa de s&#237;ntomas frecuentes mediante preguntas dirigidas que completen la informaci&#243;n necesaria para un abordaje integral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Esta b&#250;squeda debe abarcar tanto los s&#237;ntomas como sus posibles causas o mecanismos subyacentes&#44; para que la elecci&#243;n terap&#233;utica&#44; farmacol&#243;gica o no&#44; est&#233; bien sustentada&#46; El registro de cada s&#237;ntoma&#44; su tratamiento y evoluci&#243;n en la historia cl&#237;nica es importante para el control y seguimiento&#44; como en cualquier otro paciente&#46; Toda la informaci&#243;n recogida debe ser explicada al paciente y a su entorno en t&#233;rminos sencillos y comprensibles para minimizar la incertidumbre y facilitar el abordaje ulterior&#44; especialmente cuando el control sintom&#225;tico sea insuficiente&#44; aparezcan nuevos s&#237;ntomas o efectos secundarios&#46; La informaci&#243;n proporciona tambi&#233;n el conocimiento necesario para consensuar los objetivos del tratamiento y los plazos para su logro&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la ausencia de definiciones y escalas unificadas dificulta la realizaci&#243;n de estudios en las fases finales de la vida&#44; por lo que se recomienda el uso de instrumentos estandarizados para el registro de s&#237;ntomas&#44; lo que propicia la objetividad del observador&#44; un seguimiento homog&#233;neo del paciente y las comparaciones entre grupos&#46; Son especialmente recomendables las escalas de puntuaci&#243;n y las anal&#243;gicas validadas&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">Edmonton Symptom Assessment System</span> o similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para el control sintom&#225;tico se adaptar&#225; en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#44; las comorbilidades y los deseos del paciente&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> se recogen los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes en situaci&#243;n de final de vida&#44; el tratamiento y las dosis recomendadas de los medicamentos de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;50</span></a>&#46; Debe prestarse especial atenci&#243;n a los cuidados de la boca&#44; que redundan en la comodidad del paciente&#44; en su capacidad para mantener la ingesta oral&#44; la comunicaci&#243;n y relaci&#243;n social y colaboran en dignificar el final de vida&#46; La adecuada higiene diaria y la hidrataci&#243;n de labios y mucosa oral evitando el uso de irritantes &#40;alcohol&#44; lim&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; son esenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se recomienda reevaluar el conjunto del tratamiento desde la nueva perspectiva de final de vida&#44; siempre apoyados en la buena comunicaci&#243;n con el paciente y su entorno&#44; que permitir&#225; seleccionar los f&#225;rmacos a retirar en funci&#243;n de las preferencias y necesidades de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;54</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos habitualmente sujetos a desprescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> al final de vida se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; En situaci&#243;n de &#250;ltimos d&#237;as&#44; retiraremos todo f&#225;rmaco cuya administraci&#243;n no est&#233; exclusivamente encaminada al control sintom&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado mejor&#237;a en la supervivencia ni en la calidad de vida en estos pacientes con el uso de v&#237;as de administraci&#243;n alternativas a la oral para la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n&#44; por lo que siempre que sea posible&#44; se emplear&#225; la v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;55</span></a>&#46; Las molestias y riesgos de una sonda nasog&#225;strica o una v&#237;a central exceden a los beneficios esperables en esta etapa&#44; de modo que peque&#241;as cantidades de comida o bebida&#44; cuando el paciente sea capaz de ingerirlas&#44; pueden ser adecuadas para mantener su bienestar&#46; La hidrataci&#243;n artificial tampoco est&#225; exenta de molestias&#44; riesgos y efectos secundarios&#44; por lo que suele desaconsejarse en esta etapa&#44; salvo en el caso de control de s&#237;ntomas que lo requieran espec&#237;ficamente&#46; Si las v&#237;as alternativas a la oral &#40;intravenosa&#44; nasog&#225;strica u otras&#41; se hubieran iniciado antes de la etapa final&#44; tanto su retirada como su mantenimiento pueden ser adecuados&#44; siempre que la decisi&#243;n sea consensuada&#46; Si se opta por mantenerlas &#40;para la nutrici&#243;n&#44; hidrataci&#243;n o para administrar medicaci&#243;n&#41;&#44; debemos evitar complicaciones o efectos indeseables como infecci&#243;n&#44; edemas&#44; poliuria&#44; congesti&#243;n cardiopulmonar u otras&#46; Si se opta por la retirada&#44; se deber&#225; asegurar igualmente el control sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La legislaci&#243;n espa&#241;ola actual permite&#44; en estos estadios&#44; tanto retirar como no iniciar el tratamiento &#40;lo que incluir&#237;a la nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n por medios artificiales&#41;&#44; siempre con el consentimiento del paciente o de sus allegados&#44; tal como se indica en la Ley General de Sanidad de 1986 art&#237;culo 10 y su posterior desarrollo en la Ley 41&#47;2002 de la autonom&#237;a del paciente y en las leyes auton&#243;micas de derechos y garant&#237;as en el proceso de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Atenci&#243;n en &#250;ltimos d&#237;as de vida</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia al enfermo en los &#250;ltimos d&#237;as de vida tiene una especial relevancia por el impacto emocional para el paciente y su familia&#46; La duraci&#243;n de este periodo no es f&#225;cil de establecer&#44; pero habitualmente comprende el deterioro completo de las funciones vitales y de la situaci&#243;n funcional&#44; que ocurre en los 3-5 d&#237;as previos al fallecimiento&#46; Su presentaci&#243;n es variable&#44; puede ser lenta o muy lenta&#44; seg&#250;n la enfermedad de base&#44; o brusca si ocurren complicaciones agudas a&#241;adidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados deben abarcar tanto el control de s&#237;ntomas f&#237;sicos como la prevenci&#243;n del sufrimiento psicol&#243;gico derivado de la intensidad emocional del momento&#44; tanto para el paciente como para su familia&#46; El recuerdo de los &#250;ltimos d&#237;as puede actuar como desestabilizador en el duelo si la familia percibe los cuidados como inadecuados&#46; Deben resolverse las dudas sobre el plan de cuidados&#44; as&#237; como las necesidades t&#233;cnicas de la atenci&#243;n durante este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este momento cuando cobra especial relevancia el respeto a la intimidad de la persona&#44; de acuerdo a sus preferencias y valores&#59; que adem&#225;s est&#225; recogido en las leyes auton&#243;micas de derechos y garant&#237;as de los pacientes en el proceso de la muerte&#44; como ya se ha mencionado con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Se debe asegurar que la persona recibe una atenci&#243;n paliativa integral y facilitar que el fallecimiento suceda en el lugar que el paciente o su familia elijan&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sedaci&#243;n paliativa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aliviar o controlar los s&#237;ntomas refractarios la sedaci&#243;n paliativa es considerada un tratamiento indispensable&#46; Consiste en&#44; previo consentimiento informado&#44; administrar f&#225;rmacos en las dosis y combinaciones necesarias para reducir la conciencia de un paciente en el proceso previo a la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia estimada de administraci&#243;n de sedaci&#243;n paliativa var&#237;a considerablemente&#44; entre el 1 y 72&#37; seg&#250;n la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Esta gran variabilidad se ha intentado explicar por m&#250;ltiples motivos&#44; como son las diferencias en su definici&#243;n y en el contexto en que se aplica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; No existen estudios aleatorizados y la evidencia que muestran los estudios observacionales existentes sobre su eficacia con relaci&#243;n a la calidad de vida y el control de s&#237;ntomas&#44; en comparaci&#243;n con pacientes que no la reciben&#44; es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; No ha podido demostrarse que la sedaci&#243;n paliativa acorte la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es inhabitual que la decisi&#243;n sobre el momento de iniciar la sedaci&#243;n paliativa recaiga en el m&#233;dico responsable del paciente y es infrecuente que sea solicitada por el propio paciente o su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Lo ideal ser&#237;a que fuese una decisi&#243;n consensuada en una reuni&#243;n del equipo multidisciplinar de cuidados paliativos que atiende al enfermo&#44; o fuera indicada por un m&#233;dico con experiencia en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a sobre sedaci&#243;n paliativa se refiere en m&#225;s del 95&#37; de los casos a pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Las diferencias observadas en su aplicaci&#243;n&#44; entre enfermos oncol&#243;gicos y no oncol&#243;gicos&#44; est&#225;n m&#225;s relacionadas con aspectos cl&#237;nicos que con aspectos espec&#237;ficos propios de la t&#233;cnica de sedaci&#243;n&#46; Estas diferencias afectan principalmente a la situaci&#243;n funcional &#40;peor en los pacientes no oncol&#243;gicos&#41; y a la mayor participaci&#243;n de los pacientes oncol&#243;gicos en la toma de decisiones sobre el inicio de la sedaci&#243;n paliativa mediante el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Es en estos casos donde con m&#225;s frecuencia se consulta a un equipo de cuidados paliativos antes del inicio&#46; La mayor parte de las diferencias podr&#237;an explicarse por el curso cl&#237;nico menos predecible de los pacientes no oncol&#243;gicos y su menor acceso a los servicios de atenci&#243;n paliativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco sedante m&#225;s utilizado es el midazolam&#44; pero para conseguir un adecuado control sintom&#225;tico suele ser precisa la asociaci&#243;n de otros f&#225;rmacos como la morfina &#40;control del dolor y la disnea&#41;&#44; la butilescopolamina o la escopolamina &#40;para los estertores&#41;&#44; el haloperidol &#40;antiem&#233;tico o para control del delirium&#41; y la levomepromazina &#40;agitaci&#243;n psicomotriz no controlada con midazolam y haloperidol&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n paliativa intermitente es otro recurso que permite al paciente y a su entorno conocer el efecto real de la sedaci&#243;n y puede ayudar a tomar una decisi&#243;n sobre el nivel de profundidad y duraci&#243;n de la misma&#46; No se utiliza con frecuencia&#44; aunque su uso puede estar infraestimado&#44; pues no se computa como tal las dosis de rescate administradas para controlar exacerbaciones sintom&#225;ticas puntuales previamente al inicio de la sedaci&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a subcut&#225;nea es de elecci&#243;n&#44; sobre todo en el domicilio del enfermo&#44; por su manejo sencillo&#44; eficaz y con escasas complicaciones locales &#40;enrojecimiento o induraci&#243;n en el punto de inserci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; es necesario establecer un correcto circuito asistencial coordinado y multidisciplinar para identificar de forma precoz a los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas en fase avanzada y con necesidades paliativas&#44; optimizar los recursos sanitarios y proporcionar una atenci&#243;n paliativa adecuada a las necesidades concretas de cada paciente&#46; En este circuito debe participar el m&#233;dico internista en coordinaci&#243;n con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; los servicios de Trabajo Social y otros servicios de referencia que provean una atenci&#243;n integral al enfermo durante toda la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura cient&#237;fica existente acerca del control de s&#237;ntomas en pacientes paliativos no oncol&#243;gicos es escasa&#44; lo que obliga a asumir el manejo terap&#233;utico de estos enfermos de forma similar a los oncol&#243;gicos&#44; donde existe m&#225;s evidencia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario emprender y dise&#241;ar estudios que clarifiquen el perfil de paciente paliativo no oncol&#243;gico&#44; tanto con relaci&#243;n a sus necesidades asistenciales como en el tratamiento id&#243;neo en la etapa final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:14 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres947548"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec920052"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres947549"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec920051"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Evaluaci&#243;n pron&#243;stica de pacientes con enfermedades avanzadas no oncol&#243;gicas"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Trayectorias de final de vida&#46; Fragilidad"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Plan de cuidados&#46; Abordaje asistencial"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Comunicaci&#243;n con el paciente y su entorno&#46; Planificaci&#243;n anticipada del final de la vida"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Actitud terap&#233;utica en la fase avanzada de la enfermedad"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Atenci&#243;n en &#250;ltimos d&#237;as de vida"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Sedaci&#243;n paliativa"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        13 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2017-01-31"
    "fechaAceptado" => "2017-08-19"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec920052"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Final de vida"
            1 => "Atenci&#243;n paliativa"
            2 => "Enfermedad cr&#243;nica avanzada"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec920051"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "End of life"
            1 => "Palliative care"
            2 => "Advanced chronic disease"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas en fase avanzada reciben una atenci&#243;n sanitaria fragmentada&#44; que conlleva un alto consumo de recursos y una calidad de vida deficiente&#46; La incertidumbre en el pron&#243;stico y la escasa investigaci&#243;n sobre la importancia del control sintom&#225;tico en este grupo de pacientes dificultan una adecuada actitud terap&#233;utica&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los equipos de cuidados paliativos optimizan el uso de recursos mediante la atenci&#243;n integral del paciente y de su entorno&#44; la comunicaci&#243;n&#44; la elaboraci&#243;n del plan anticipado de cuidados y la creaci&#243;n de circuitos asistenciales coordinados&#44; que mejoran la calidad asistencial del paciente en estadios avanzados de la enfermedad&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la fase de final de vida&#44; el enfoque terap&#233;utico se centra en el control sintom&#225;tico&#44; seleccionando el tratamiento seg&#250;n la causa&#44; comorbilidades y deseos del paciente&#46; Para el control de los s&#237;ntomas refractarios la sedaci&#243;n paliativa se considera como una opci&#243;n indispensable&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with advanced chronic diseases receive fragmented care&#44; which entails high resource consumption and a poor quality of life&#46; Uncertainty in the prognosis and scarce investigation into the importance of symptomatic control in this patient group hinders a proper therapeutic approach&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Palliative care teams optimise the use of resources through comprehensive patient care&#44; the optimization of the patient&#39;s environment&#44; communication&#44; the preparation of early care plans and the creation of coordinated healthcare circuits&#44; which improve the quality of the patient&#39;s care in advanced stages of the disease&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the end-of-life phase&#44; the therapeutic approach is focused on symptomatic control&#44; selecting treatments according to the cause&#44; comorbidities and the patient&#39;s wishes&#46; To control refractory symptoms&#44; palliative sedation is considered an indispensable option&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BZD&#58; benzodiacepinas&#59; CAM&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method</span>&#59; FV&#58; final de vida&#59; NF&#58; no farmacol&#243;gicas&#59; OMS&#58; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas m&#225;s frecuentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#225;rmacos de la escala analg&#233;sica de la OMS<br>Control de s&#237;ntomas asociados &#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad&#44; disnea&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No asociar 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> escal&#243;n<br>Cuidadosa selecci&#243;n de adyuvantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; apoyo emocional&#44; ejercicio adaptado<br>BZD&#58; lorazepam&#44; lormetazepam&#44; midazolam<br>Neurol&#233;pticos&#58; haloperidol&#44; clorpromazina&#44; risperidona&#44; olanzapina&#44; quetiapina<br>Antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar el tiempo necesario hasta el inicio del efecto con relaci&#243;n al pron&#243;stico vital&#44; sobre todo con antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Confusi&#243;n&#44; delirium terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haloperidol &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea&#41;<br>Levomepromazina &#40;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea&#41;<br>BZD&#58; asociadas a lo anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendar uso de herramientas diagn&#243;sticas estandarizadas &#40;CAM u otras&#41;<br>Vigilar posible efecto parad&#243;jico de BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Astenia&#44; fatiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico adaptado<br>Dexametasona&#44; metilprednisolona&#44; modafinilo&#44; metilfenidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Correcci&#243;n de anemia en casos muy seleccionados &#40;valorar efectos secundarios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides<br>NF&#58; estimular receptores faciales &#40;abanico&#44; ventilador&#41;&#44; c&#225;nulas nasales con aire u ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; higiene del sue&#241;o&#44; modificar horario de estimulantes&#44; apoyo psicol&#243;gico<br>BZD<br>Antidepresivos sedantes &#40;trazodona&#44; mirtazapina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar necesidades de descanso y deseos del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Metoclopramida&#44; clorpropamida<br>Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisar especialmente estre&#241;imiento&#44; &#237;leo y f&#225;rmacos emetizantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; hidrataci&#243;n oral&#44; fibra&#44; movilizaci&#243;n<br>Lactulosa&#44; sen&#243;sidos&#44; hidr&#243;xido de magnesio con parafina y polietilenglicol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisar astringentes &#40;opioides&#44; calcioantagonistas&#44; diur&#233;ticos&#44; hierro&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; serotonin&#233;rgicos&#41;&#44; hipocalcemia&#44; hipotiroidismo&#44; uremia&#44; compresi&#243;n medular<br>Vigilar especialmente impactaci&#243;n fecal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides<br>Loperamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar grado de hidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anorexia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&#44; prednisona<br>Acetato de megestrol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni los suplementos proteicos ni la nutrici&#243;n artificial mejoran la supervivencia en FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros s&#237;ntomas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; inhibir el reflejo con apnea forzada&#44; estimulaci&#243;n del paladar blando<br>Baclofeno &#40;con o sin omeprazol&#41;&#44; metoclopramida&#44; haloperidol&#44; gabapentina&#44; nifedipino&#44; BZD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opioides menores o mayores<br>Cloperastina&#44; antihistam&#237;nicos&#44; cromoglicato s&#243;dico&#44; levodropropizina<br>Broncodilatadores<br>Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; higiene suave no irritante&#44; hidrataci&#243;n &#40;sist&#233;mica y t&#243;pica&#41;<br>Antihistam&#237;nicos<br>Paroxetina&#44; gabapentina<br>Si opioides&#58; reducir ondansetron<br>Si colestasis&#58; naltrexona&#44; rifampicina&#44; andr&#243;genos&#44; colestiramina&#44; sertralina<br>Si uremia&#58; fototerapia&#44; antihistam&#237;nicos&#44; mirtazapina&#44; gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento est&#225;ndar&#44; no espec&#237;fico de FV&#46;<br>Psicoestimulantes &#40;solos o asociados a antidepresivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar el tiempo necesario hasta el inicio del efecto antidepresivo con relaci&#243;n al pron&#243;stico vital de cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Boca seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NF&#58; chicle&#44; fruta &#225;cida&#44; caramelos&#44; hielo<br>Saliva artificial<br>Pilocarpina en enjuague&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No precisa aumentar hidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estertores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir hidrataci&#243;n<br>Dec&#250;bito lateral<br>Escopolamina&#44; butilescopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1604791.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">S&#237;ntomas en el final de la vida y tratamiento recomendado</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">im&#58; intramuscular&#59; iv&#58; intravenosa&#59; sc&#58; subcut&#225;nea&#59; vo&#58; v&#237;a oral&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Ansiedad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;en 3 dosis&#41; im&#44; vo<br>&#40;m&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; 1&#44;25-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg sc&#44; iv<br> &#40;en 3 dosis diarias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 2-3 dosis vo<br>&#40;m&#225;ximo 20 mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lormetazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-6 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Olanzapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a im<br>&#40;m&#225;ximo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quetiapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Delirium</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>sc&#44; iv&#58; 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levomepromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-4 dosis&#47;d&#237;a<br>Perfusi&#243;n iv&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24h<br>Perfusi&#243;n sc&#58; 50-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24h<br>&#40;m&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 1-3 dosis&#47;d&#237;a<br>&#40;m&#225;ximo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; iv&#44; sc 1-6 dosis&#47;d&#237;a<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Astenia&#44; depresi&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metilfenidato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&#58; 5-5-0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo &#40;m&#225;ximo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modafinilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desde 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Disnea</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oxicodona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">N&#225;useas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a iv&#44; im &#40;en 3 dosis&#41;<br>15-75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#47;d&#237;a vo &#40;en 3 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritromicina &#40;procin&#233;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metoclopramida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Anorexia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dexametasona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&#44; iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Megestrol&#44; acetato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Hipo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baclofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clorpromazina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo &#40;en 3&#47;4 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;noche vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metoclopramida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nifedipino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Tos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Code&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cloperastina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dihidrocode&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dextrometorfano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levodropropizina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desde 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Prurito</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colestiramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo en 1-6 tomas<br>&#40;m&#225;ximo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cromoglicato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#243;pico al 4&#37;&#47;12h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo<br>&#40;m&#225;ximo 3&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mirtazapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Naltrexona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a vo &#40;en 1-2 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sertralina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a vo<br>&#40;m&#225;ximo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Estertores</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Butilescopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc<br>Perfusi&#243;n iv&#44; sc&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv&#44; sc<br>Perfusi&#243;n iv&#44; sc&#58; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1604790.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dosis de los f&#225;rmacos recomendados</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PPS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Palliative Performance Status</span>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo de la desprescripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles efectos no deseados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiagregantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antimicrobianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se usar&#225;n solo en caso de que la infecci&#243;n cause molestias a controlar &#40;disuria&#44; secreciones respiratorias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiosteopor&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Frecuencia de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esperanza de vida insuficiente para alcanzar efecto<br>Frecuencia de efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoglucemiantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menor ingesta<br>Control de glucemia estricto innecesario&#58; menor necesidad de mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperglucemia &#40;valorar dejar m&#237;nima dosis necesaria para evitar s&#237;ntomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factores hipotensores&#58; descenso del PPS&#44; clinofilia&#44; astenia&#44; anorexia&#44; deshidrataci&#243;n<br>Otros f&#225;rmacos asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirada progresiva evitando efecto rebote &#40;taquicardia&#44; palpitaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1604792.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">F&#225;rmacos susceptibles de desprescripci&#243;n en el final de la vida &#40;orden alfab&#233;tico&#41;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:66 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Are there differences in the prevalence of palliative care-related problems in people living with advanced cancer and eight non-cancer conditions&#63; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "on behalf of EURO IMPACT"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46; Moens"
                            1 => "I&#46; Higginson"
                            2 => "R&#46; Harding"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2013.11.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "660"
                        "paginaFinal" => "677"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24801658"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Distribuci&#243;n del gasto sanitario en atenci&#243;n primaria seg&#250;n edad y sexo&#58; un an&#225;lisis retrospectivo"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Aguado"
                            1 => "D&#46; Rodr&#237;guez"
                            2 => "F&#46; Flor"
                            3 => "A&#46; Sicras"
                            4 => "A&#46; Ruiz"
                            5 => "A&#46; Prados-Torres"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.aprim.2011.01.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Aten Primaria&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "145"
                        "paginaFinal" => "152"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21641689"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Problem&#225;tica espec&#237;fica de los mayores en la prescripci&#243;n por principio activo&#46; Informe INESME&#58; Prescripci&#243;n por principio activo&#58; problem&#225;tica y desaf&#237;os"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "F&#46; Guill&#233;n Llera"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2006"
                        "editorial" => "Instituto de Estudios M&#233;dico Cient&#237;ficos"
                        "editorialLocalizacion" => "Madrid"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increased access to palliative care and hospice services&#58; Opportunities to improve value in health care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46;E&#46; Meier"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-0009.2011.00632.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Milbank Q&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "343"
                        "paginaFinal" => "380"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21933272"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients&#58; Randomised controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "K&#46;M&#46; Detering"
                            1 => "A&#46;D&#46; Hancock"
                            2 => "M&#46;C&#46; Reade"
                            3 => "W&#46; Silvester"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMJ&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "340"
                        "paginaInicial" => "c1345"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20332506"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "WHO definition of palliative care &#91;consultado 6 Mar 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;cancer&#47;palliative&#47;definition&#47;en&#47;</a>"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Estrategia de cuidados paliativos en el sistema nacional de salud&#91;consultado 12 Abr 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.mspsi.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/paliativos/cuidadospaliativos.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;mspsi&#46;es&#47;organizacion&#47;sns&#47;planCalidadSNS&#47;docs&#47;paliativos&#47;cuidadospaliativos&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Cuidados paliativos no oncol&#243;gicos&#58; enfermedad terminal y factores pron&#243;sticos &#91;consultado 12 Abr 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.secpal.com/cuidados-paliativos-no-oncologicos-enfermedad-terminal-y-factores-pronosticos">http&#58;&#47;&#47;www&#46;secpal&#46;com&#47;cuidados-paliativos-no-oncologicos-enfermedad-terminal-y-factores-pronosticos</a>"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multimorbidity and mortality in older adults&#58; A systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "B&#46;P&#46; Nunes"
                            1 => "T&#46; Flores"
                            2 => "G&#46;I&#46; Mielke"
                            3 => "E&#46; Thum&#233;"
                            4 => "L&#46;A&#46; Facchini"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.archger.2016.07.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gerontol Geriatr&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "130"
                        "paginaFinal" => "138"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27500661"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multimorbidity and functional decline in community-dwelling adults&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Ryan"
                            1 => "E&#46; Wallace"
                            2 => "P&#46; O&#8217;Hara"
                            3 => "S&#46;M&#46; Smith"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12955-015-0355-9"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Health Qual Life Outcomes&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "168"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26467295"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Frailty and chronic diseases in older adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "C&#46;O&#46; Weiss"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cger.2010.08.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Geriatr Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "39"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21093721"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Current guidelines poorly address multimorbidity&#58; Pilot of the interaction matrix method"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46; Muth"
                            1 => "Kirchner"
                            2 => "M&#46; van den Akker"
                            3 => "M&#46; Scherer"
                            4 => "P&#46;P&#46; Glasziou"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jclinepi.2014.07.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "1242"
                        "paginaFinal" => "1250"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25216898"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "CD&#58; 008165"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;M&#46; Patterson"
                            1 => "C&#46;A&#46; Cadogan"
                            2 => "N&#46; Kerse"
                            3 => "C&#46;R&#46; Cardwell"
                            4 => "M&#46;C&#46; Bradley"
                            5 => "C&#46; Ryan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "10"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk adjustment performance of Charlson and Elixhauser comorbidities in ICD-9 and ICD-10 administrative databases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "L&#46; Bing"
                            1 => "E&#46; Dewey"
                            2 => "F&#46; Peter"
                            3 => "D&#46; Stafford"
                            4 => "Q&#46; Hude"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1472-6963-8-12"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Health Serv Res&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18194561"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improved comorbidity adjustment for predicting mortality in medicare populations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46; Schneeweiss"
                            1 => "P&#46;S&#46; Wang"
                            2 => "J&#46; Avorn"
                            3 => "R&#46;J&#46; Glynn"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Health Serv Res&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "1103"
                        "paginaFinal" => "1120"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12968819"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A combined comorbidity score predicted mortality in elderly patients better than existing scores"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;J&#46; Gagne"
                            1 => "R&#46;J&#46; Glynn"
                            2 => "J&#46; Avorn"
                            3 => "R&#46; Levin"
                            4 => "S&#46; Schneeweiss"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jclinepi.2010.10.004"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "749"
                        "paginaFinal" => "759"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208778"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1552526011001014"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "15525260"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A new simple primary care morbidity score predicted mortality and better explains between practice variations than the Charlson index"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "I&#46;M&#46; Carey"
                            1 => "S&#46;M&#46; Shah"
                            2 => "T&#46; Harris"
                            3 => "S&#46; DeWilde"
                            4 => "D&#46;G&#46; Cook"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jclinepi.2012.10.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "436"
                        "paginaFinal" => "444"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395517"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development of a new predictive model for polypathological patients&#46; The PROFUND index"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Bernabeu-Wittel"
                            1 => "M&#46; Ollero-Baturone"
                            2 => "L&#46; Moreno-Gavi&#241;o"
                            3 => "B&#46; Bar&#243;n-Franco"
                            4 => "A&#46; Fuertes"
                            5 => "J&#46; Murcia-Zaragoza"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejim.2010.11.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "317"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21570654"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of multimorbidity and implications for health care&#44; research&#44; and medical education&#58; A cross sectional study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Barnett"
                            1 => "S&#46; Mercer"
                            2 => "M&#46; Norbury"
                            3 => "G&#46; Watt"
                            4 => "S&#46; Wkye"
                            5 => "B&#46; Guthrie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(12)60240-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "380"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "paginaFinal" => "43"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22579043"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development of a six-month prognostic index in patients with advanced chronic medical conditions&#58; The PALIAR score"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "PALIAR Researches"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Bernabeu-Wittel"
                            1 => "J&#46; Murcia-Zaragoza"
                            2 => "C&#46; Hern&#225;ndez-Quiles"
                            3 => "B&#46; Escolano-Fern&#225;ndez"
                            4 => "G&#46; Jarava-Rol"
                            5 => "M&#46; Oliver"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2013.04.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "551"
                        "paginaFinal" => "565"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23998780"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medical guidelines for determining prognosis in selected noncancer diseases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "National Hospice Organization &#40;NHO&#41;"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Hosp J&#46;"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "59"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8949013"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improved accuracy of physicians&#8217; survival prediction for terminally ill cancer patients using the Palliative Prognostic Index"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "T&#46; Morita"
                            1 => "J&#46; Tsunoda"
                            2 => "S&#46; Inoue"
                            3 => "S&#46; Chihara"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1191/026921601680419474"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Palliat Med&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "419"
                        "paginaFinal" => "424"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11591094"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Oken"
                            1 => "R&#46;H&#46; Creech"
                            2 => "D&#46;C&#46; Tormey"
                            3 => "J&#46; Horton"
                            4 => "T&#46;E&#46; Davis"
                            5 => "E&#46;T&#46; McFadden"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Clin Oncol&#46;"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "649"
                        "paginaFinal" => "655"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7165009"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1552526015001910"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "15525260"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies&#58; Development and validation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Charlson"
                            1 => "P&#46; Pompei"
                            2 => "K&#46;L&#46; Ales"
                            3 => "C&#46;R&#46; McKenzie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Chronic Dis&#46;"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "373"
                        "paginaFinal" => "383"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3558716"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1474442207702910"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14744422"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparaci&#243;n de la pregunta sorpresa frente a un &#237;ndice objetivo &#40;&#205;ndice PALIAR&#41; para la identificaci&#243;n de situaci&#243;n terminal en pacientes con enfermedades cr&#243;nicas avanzadas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Hern&#225;ndez Quiles"
                            1 => "M&#46; Bernabeu Wittel"
                            2 => "J&#46; Praena Segovia"
                            3 => "J&#46; Ternero Vega"
                            4 => "J&#46; D&#237;ez Manglano"
                            5 => "G&#46; Jarava Rol"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rce.2016.10.014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "217"
                        "paginaInicial" => "123"
                        "paginaFinal" => "124"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27919418"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Identifying patients with advanced chronic conditions for a progressive palliative care approach&#58; A cross-sectional study of prognosis indicators related to end-of-life trajectories"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Ambl&#224;s-Novellas"
                            1 => "S&#46;A&#46; Murray"
                            2 => "J&#46; Espaulella"
                            3 => "J&#46;C&#46; Martori"
                            4 => "R&#46; Oller"
                            5 => "M&#46; Martinez-Mu&#241;oz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmjopen-2016-012340"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMJ Open&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "e012340"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27645556"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Living with and dying from advanced heart failure&#58; Understanding the needs of older patients at the end of life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Klindtworth"
                            1 => "P&#46; Oster"
                            2 => "K&#46; Hager"
                            3 => "O&#46; Krause"
                            4 => "J&#46; Bleidorn"
                            5 => "N&#46; Schneider"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12877-015-0124-y"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Geriatrics"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "125"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26470713"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Plan de atenci&#243;n continuada al paciente en los &#250;ltimos d&#237;as de su vida &#91;consultado 23 Mar 2017&#93;&#46; Disponible en <a href="http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkdocc08/es/contenidos/informacion/premios_osakidetza/es_osk/adjuntos/04/318.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;osakidetza&#46;euskadi&#46;eus&#47;r85-pkdocc08&#47;es&#47;contenidos&#47;informacion&#47;premios&#95;osakidetza&#47;es&#95;osk&#47;adjuntos&#47;04&#47;318&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Days spent at home&#46; A patient-centered goal and outcome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46;C&#46; Groff"
                            1 => "C&#46;H&#46; Colla"
                            2 => "T&#46;H&#46; Lee"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMp1607206"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "375"
                        "paginaInicial" => "1610"
                        "paginaFinal" => "1612"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27783911"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "e011694"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Experiences of long-term life-limiting conditions among patients and carers&#58; What can we learn from a meta-review of systematic reviews of qualitative studies of chronic heart failure&#44; chronic obstructive pulmonary disease and chronic kidney disease&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;R&#46; May"
                            1 => "A&#46; Cummings"
                            2 => "M&#46; Myall"
                            3 => "J&#46; Harvey"
                            4 => "C&#46; Pope"
                            5 => "P&#46; Griffiths"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmjopen-2016-013166"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "BMJ Open"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28186945"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Towards integration of palliative care in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease&#58; A systematic literature review of European guidelines and pathways"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Siouta"
                            1 => "K&#46; van Beek"
                            2 => "N&#46; Preston"
                            3 => "J&#46; Hasselaar"
                            4 => "S&#46; Hughes"
                            5 => "S&#46; Payne"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12904-016-0089-4"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Palliat Care"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "18"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26872741"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Integrated palliative care in Europe&#58; A qualitative systematic literature review of empirically-tested models in cancer and chronic disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Siouta"
                            1 => "K&#46; van Beek"
                            2 => "M&#46;E&#46; van der Eerden"
                            3 => "N&#46; Preston"
                            4 => "J&#46;G&#46; Hasselaar"
                            5 => "S&#46; Hughes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12904-016-0130-7"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Palliat Care"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27391378"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "End-of-life care preferences of patients enrolled in cardiovascular rehabilitation programs"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;E&#46; Heffner"
                            1 => "C&#46; Barbieri"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "1474"
                        "paginaFinal" => "1481"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10807838"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "For patients with terminal chronic illness&#44; does more face-to-face time with a healthcare provider decrease aggressive end-of-life care such as ICU admission&#44; feeding tube placement&#44; CPR&#44; or intubation&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46; Seaberg"
                            1 => "R&#46;M&#46; Hamm"
                            2 => "L&#46;H&#46; McCarthy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Okla State Med Assoc&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "589"
                        "paginaFinal" => "591"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25796765"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Palliative care and cardiovascular disease and stroke&#58; A policy statement from the American Heart Association&#47;American Stroke Association"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;T&#46; Braun"
                            1 => "K&#46;L&#46; Grady"
                            2 => "J&#46;S&#46; Kutner"
                            3 => "E&#46; Adler"
                            4 => "N&#46; Berlinger"
                            5 => "R&#46; Boss"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIR.0000000000000438"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "134"
                        "paginaInicial" => "e198"
                        "paginaFinal" => "e225"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27503067"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre cuidados paliativos&#46; Madrid&#58; plan nacional para el SNS del MSC&#46; Agencia de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias del Pa&#237;s Vasco&#59; 2008&#46; Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en el SNS&#58; OSTEBA 2006&#47;08&#46;"
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Sociedad espa&#241;ola de cuidados paliativos SECPAL&#46; Gu&#237;a de cuidados paliativos &#91;consultado Dic 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1">http&#58;&#47;&#47;www&#46;secpal&#46;com&#47;guia-cuidados-paliativos-1</a>"
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "CD011008"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Opi&#225;ceos para el tratamiento paliativo de la disnea resistente al tratamiento en adultos con enfermedades avanzadas y enfermedades terminales"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "H&#46; Barnes"
                            1 => "J&#46; McDonald"
                            2 => "N&#46; Smallwood"
                            3 => "R&#46; Manser"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medication use during end-of-life care in a palliative care centre"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;D&#46; Masman"
                            1 => "M&#46; van Dijk"
                            2 => "D&#46; Tibboel"
                            3 => "F&#46;P&#46; Baar"
                            4 => "R&#46;A&#46; Mathot"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11096-015-0094-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Clin Pharm&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "767"
                        "paginaFinal" => "775"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25854310"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improving quality of life for patients with terminal respiratory disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Isaac"
                            1 => "J&#46;R&#46; Curtis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Expert Rev Resp Med&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "597"
                        "paginaFinal" => "605"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Symptom management in the older adult-2015 Update"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "T&#46;J&#46; Smith"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cger.2015.01.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Geriatr Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "155"
                        "paginaFinal" => "175"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25920053"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Bruera E&#44; Dev R&#46; Overview of managing common non-pain symptoms in palliative care &#91;consultado Dic 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; UpToDate&#44; Smith J &#40;Ed&#41;&#44; UpToDate&#44; Savarese D&#46;"
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "CD006788"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; M&#252;cke"
                            1 => "Mochamat"
                            2 => "H&#46; Cuhls"
                            3 => "V&#46; Peuckmann-Post"
                            4 => "O&#46; Minton"
                            5 => "P&#46; Stone"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Del Fabbro E&#46; Palliative care&#58; Assessment and management of nausea and vomiting &#91;consultado Dic 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; UpToDate&#44; Bruera E &#40;Ed&#41;&#44; UpToDate&#44; Savarese D&#46;"
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Bruera E&#44; Dev R&#46; Assessment management of anorexia and cachexia &#91;consultado Dic 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; UpToDate&#44; Arnold RM &#40;Ed&#41;&#44; UpToDate&#44; Savarese D&#46;"
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Irwin SA&#44; Hirst JM&#46; Overview of anxiety in palliative care &#91;consultado Dic 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; UpToDate&#44; Block SD &#40;Ed&#41;&#44; UpToDate&#44; Savarese D&#44; Hermann R&#46;"
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Drug therapy for symptoms associated with anxiety in adult palliative care patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "B&#46; Candy"
                            1 => "K&#46;C&#46; Jackson"
                            2 => "L&#46; Jones"
                            3 => "A&#46; Tookman"
                            4 => "M&#46; King"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD004596.pub2"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "CD004596"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076905"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Breitbart W&#44; Dickerman AL&#46; Assessment and management of depression in palliative care &#91;consultado Dic 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; UpToDate&#44; Block SD&#44; Roy-Byrne PP &#40;Ed&#41;&#44; UpToDate&#44; Savarese D&#44; Solomon D&#46;"
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pharmakologische interventionen gegen pruritus bei erwachsenen palliativpatienten"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "W&#46; Siemens"
                            1 => "C&#46; Xander"
                            2 => "J&#46;J&#46; Meerpohl"
                            3 => "G&#46; Antes"
                            4 => "G&#46; Becker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3238/arztebl.2014.0863"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dtsch Arztebl Int&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "863"
                        "paginaFinal" => "870"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25585583"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Decision making about change of medication for comorbid disease at the end of life&#58; An integrative review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "R&#46; Van Nordennen"
                            1 => "J&#46; Lavrijsen"
                            2 => "K&#46; Vissers"
                            3 => "R&#46; Koopmans"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s40266-014-0182-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drugs Aging"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "501"
                        "paginaFinal" => "512"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24825615"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Miller-Smith L&#44; Lantos JD&#46; Palliative care&#58; Medically futile and potentially inappropriate&#47;inadvisable therapies &#91;consultado Dic 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; UpToDate&#44; Arnold RM &#40;Ed&#41;&#44; UpToDate&#44; Savarese D&#46;"
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "I don&#8217;t think I&#8217;d be frightened if the statins went&#8217;&#58; A phenomenological qualitative study exploring medicines use in palliative care patients&#44; carers and healthcare professionals"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Todd"
                            1 => "H&#46; Holmes"
                            2 => "S&#46; Pearson"
                            3 => "C&#46; Hughes"
                            4 => "I&#46; Adrew"
                            5 => "L&#46; Baker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12904-016-0086-7"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Palliative Care"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26822776"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced&#44; life-limiting illness&#58; A randomized clinical trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;S&#46; Kutner"
                            1 => "P&#46;J&#46; Blatchford"
                            2 => "D&#46;H&#46; Taylor"
                            3 => "C&#46;S&#46; Ritchie"
                            4 => "J&#46;H&#46; Bull"
                            5 => "D&#46;L&#46; Fairclough"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jamainternmed.2015.0289"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "175"
                        "paginaInicial" => "691"
                        "paginaFinal" => "700"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25798575"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ancianos fr&#225;giles polimedicados&#58; &#191;es la desprescripci&#243;n de medicamentos la salida&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46; Gavilan-Moral"
                            1 => "A&#46; Villafaina-Barroso"
                            2 => "L&#46; Jimenez-De Gracia"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.regg.2012.01.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Geriatr Gerontol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "162"
                        "paginaFinal" => "167"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683145"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A&#46;S&#46;P&#46;E&#46;N&#46; ethics position paper"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "A&#46;S&#46;P&#46;E&#46;N&#46; Ethics Position Paper Task Force"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Barrocas"
                            1 => "C&#46; Geppert"
                            2 => "S&#46;M&#46; Durfee"
                            3 => "S&#46;M&#46; Durfe"
                            4 => "J&#46; Maillet"
                            5 => "C&#46; Monturo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0884533610385429"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nutr Clin Pract&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "672"
                        "paginaFinal" => "679"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21051546"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 14&#47;1986&#44; de 25 de abril&#44; general de sanidad&#46; BOE n&#250;m&#46; 102 &#40;29 de abril de 1986&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#44; b&#225;sica reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; BOE n&#250;m&#46; 274 &#40;15 de noviembre de 2002&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley foral 8&#47;2011&#44; de 24 de marzo&#44; de derechos y garant&#237;as de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte&#46; BON &#40;4 de abril de 2011&#41;&#46; BOE &#40;26 de abril de 2011&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 10&#47;2011&#44; de 24 de marzo&#44; de derechos y garant&#237;as de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte&#46; BOE n&#250;m&#46; 115 &#40;14 de mayo de 2011&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 1&#47;2015&#44; de 9 de febrero&#44; de derechos y garant&#237;as de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida&#46; BOE n&#250;m&#46; 54 &#40;4 de marzo de 2015&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 4&#47;2015&#44; de 23 de marzo&#44; de derechos y garant&#237;as de la persona en el proceso de morir&#46; BOIB n&#250;m&#46; 44 &#40;28 de marzo de 2015&#41;&#59; BOE n&#250;m&#46; 96 &#40;22 de abril de 2015&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "La atenci&#243;n a los &#250;ltimos d&#237;as"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Ben&#237;tez del Rosario"
                            1 => "L&#46; Pascual"
                            2 => "A&#46; Asensio"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Aten Primaria"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "318"
                        "paginaFinal" => "322"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12372214"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "CD010206"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "E&#46;M&#46; Beller"
                            1 => "M&#46;L&#46; van Driel"
                            2 => "L&#46; McGregor"
                            3 => "S&#46; Truong"
                            4 => "G&#46; Mitchell"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD009601"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "1"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22259004"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gu&#237;a cl&#237;nica de sedaci&#243;n paliativa del PRXPEX &#91;consultado 12 Mar 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://www.secpal.com/Documentos/Blog/guia-de-sedacion.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;secpal&#46;com&#47;Documentos&#47;Blog&#47;guia-de-sedacion&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An&#225;lisis del empleo de la sedaci&#243;n paliativa en un hospital de atenci&#243;n a pacientes cr&#243;nicos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "E&#46; Castellano"
                            1 => "P&#46; Olmos"
                            2 => "A&#46; Rochina"
                            3 => "N&#46; Fort"
                            4 => "R&#46; Navarro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Paliat&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "123"
                        "paginaFinal" => "132"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Continuous palliative sedation for cancer and noncancer patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;J&#46; Swart"
                            1 => "J&#46;A&#46; Rietjens"
                            2 => "L&#46; van Zuylen"
                            3 => "W&#46;W&#46; Zuurmond"
                            4 => "R&#46;S&#46; Perez"
                            5 => "P&#46;J&#46; van der Maas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpainsymman.2011.04.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pain Symptom Manage&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "172"
                        "paginaFinal" => "181"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21925832"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00142565/0000021700000009/v1_201711281636/S0014256517302102/v1_201711281636/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "71062"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Simposio&#46; Pluripatolog&#237;a"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021700000009/v1_201711281636/S0014256517302102/v1_201711281636/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256517302102?idApp=WRCEE"
]

Comprar documento

Para la compra de este documento es necesario que rellene el siguiente formulario:

Nombre *

Primer Apellido *

Segundo Apellido

Correo electrónico *

Nombre vía *

Número *

Población *

Afganistan

Albania

Alemania

Andorra

Angola

Anguilla

Antartica

Antigua and barbuda

Antillas holandesas

Arabia saudita

Argelia

Argentina

Armenia

Aruba

Australia

Austria

Azerbaijan

Bahamas

Bahrain

Bangladesh

Barbados

Belarus

Belgica

Belice

Benin

Bermudas/antillas britanicas

Bhutan

Bolivia

Bosnia y herzegowina

Botswana

Brasil

Brunei darussalam

Bulgaria

Burkina faso

Burundi

Cabo verde

Camboya

Camerun

Canada

Chad

Chile

China

Chipre

Colombia

Comoros

Corea

Costa rica

Cote d´ivoire

Croacia

Cuba

Dinamarca

Djibouti

Dominica

East timor

Ecuador

Egipto

El salvador

Emiratos arabes unidos

Eritrea

Escocia

Eslovaquia

Eslovenia

España

Estados federados de micronesia

Estados unidos

Estonia

Etiopia

Fiji

Filipinas

Finlandia

Francia

Gabon

Gambia

Georgia

Ghana

Gibraltar

Grecia

Grenada

Groenlandia

Guadalupe

Guam

Guatemala

Guayana britanica

Guinea

Guinea ecuatorial

Guinea francesa

Guinea-bissau

Haiti

Holanda

Honduras

Hong kong

Hungria

India

Indonesia

Irak

Iran

Irlanda

Isla bouvet

Isla cocos (keeling)

Isla cook

Isla mauricio

Isla navidad

Isla norfolk

Islandia

Islas caiman

Islas falkland (malvinas)

Islas faroe

Islas georgia del sur y sandwich

Islas heard and mc donald

Islas marshall

Islas northern mariana

Islas salomon

Islas svalbard and jan mayen

Islas turks and caicos

Islas united states minor outlyi

Islas virgenes (britanicas)

Islas virgenes (u.s.a.)

Islas wallis and futuna

Israel

Italia

Jamaica

Japon

Jordania

Kazakhstan

Kenia

Kiribati

Kuwait

Kyrgyzstan

Lesoto

Letonia

Libano

Liberia

Libia arab jamahiriya

Liechtenstein

Lituania

Luxemburgo

Macao

Macedonia

Madagascar

Malasia

Malawi

Maldives

Mali

Malta

Marruecos

Martinica

Mauritania

Mayotte

Mexico

Monaco

Mongolia

Monserrat

Morocco

Mozambique

Myanmar

Namibia

Nauru

Nepal

Nicaragua

Niger

Nigeria

Niue

Noruega

Nueva caledonia

Nueva zelanda

Oman

Pakistan

Palau

Panama

Papua new guinea

Paraguay

Peru

Pitcairn

Polinesia francesa

Polonia

Portugal

Posesiones gran bretaña

Posesiones u.s.a.

Puerto rico

Qatar

Reino unido

Republica checa

Republica de africa central

Republica de cabo verde

Republica de congo

Republica de corea

Republica de moldova

Republica democratica de laos

Republica democratica del congo

Republica dominicana

Reunion

Ruanda

Rumania

Rusia

Sahara occidental

Saint kitts and nevis

Samoa

Samoa americana

San marino

San tomas y principe

San vincent and the grenadines

Santa lucia

Senegal

Serbia

Seychelles

Sierra leona

Singapur

Siria

Somalia

Sri lanka

St. helena

St. pierre and miquelon

Sudafrica

Sudan

Suecia

Suiza

Surinam

Swaziland

Tailandia

Taiwan republica de china

Tajikistan

Tanzania

Territorio de indias britanicas

Togo

Tokelau

Tonga

Trinidad and tobago

Tunisia

Turkmenistan

Turquia

Tuvalu

Ucrania

Uganda

Uruguay

Uzbekistan

Vanuatu

Vaticano

Venezuela

Vietnam

Yemen

Yugoslavia

Zambia

Zimbawe

Lebanon

Paises bajos

A coruña

Alava

Albacete

Alicante

Almeria

Asturias

Avila

Badajoz

Balears

Barcelona

Bizkaia

Burgos

Caceres

Cadiz

Cantabria

Castellon

Ceuta

Ciudad real

Cordoba

Cuenca

Girona

Granada

Guadalajara

Guipuzcoa

Huelva

Huesca

Jaen

La rioja

Las palmas

Leon

Lleida

Lugo

Madrid

Malaga

Melilla

Murcia

Navarra

Ourense

Palencia

Pontevedra

Salamanca

Segovia

Sevilla

Soria

Tarragona

Tenerife

Teruel

Toledo

Valencia

Valladolid

Zamora

Zaragoza

-- No procede --

Código postal *

Teléfono *

NIF o número identificativo *

Deseo recibir información sobre productos y promociones especiales de Elsevier por correo electrónico

Deseo recibir información sobre productos y promociones especiales de los partners de Elsevier por correo electrónico

Acepto la Política de Privacidad y los términos y condiciones

* Campos obligatorios

Además del acceso temporal al documento, este le será enviado por correo electrónico.

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Comprar documento

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Comprar documento

Suscríbase a la newsletter