La utilización de antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) junto a inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) o inhibidores del receptor de la neprilisina y angiotensina II (INRA) se asocian a una mejoría funcional, incremento de la calidad de vida percibida, reducción de la probabilidad de muerte cardiovascular y disminución del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con IC crónica y fracción de eyección (FEVI) reducida1. Por otro lado, los IECA/ARAII pueden ser beneficiosos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y albuminuria2, así como en pacientes con hipertensión arterial resistente, en los cuales reducen los eventos relacionados con la afectación de órganos diana, sobre todo en pacientes diabéticos y con daño renal crónico3.

Sin embargo, estos fármacos se asocian a un incremento de la incidencia de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con ERC concomitante4. Asimismo, la hiperpotasemia se ha relacionado con la presencia de arritmias cardíacas malignas y con un aumento de la mortalidad5. Por otro lado, el tratamiento optimizado con esos fármacos requiere un incremento progresivo de las dosis, que conlleva una mayor inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y, por tanto, una mayor probabilidad de hiperpotasemia6. Por ello se han incorporado nuevos fármacos que pueden corregir el incremento progresivo del potasio sin necesidad de retirar ni limitar la dosis de los medicamentos que han demostrado ser beneficiosos.

Este documento se centra en los diversos enfoques relacionados especialmente con la hiperpotasemia moderada asociada a fármacos en el contexto de IC con FEVI reducida.

Se reunió un grupo de 20 expertos en el tratamiento de pacientes con IC (10 cardiólogos y 10 internistas), coordinados por un clínico de cada especialidad.

Se seleccionaron los temas principales y se distribuyeron entre cuatro grupos de trabajo (de dos miembros cada uno; un cardiólogo y un internista), que llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed y en la biblioteca Cochrane para seleccionar literatura de apoyo. Posteriormente, se unificaron y homogeneizaron todos los temas y se añadió un decálogo de actuación. La primera propuesta de recomendaciones se remitió a un grupo de revisión para su evaluación y validación, compuesto por cinco cardiólogos y cinco internistas. Tras las correcciones y los comentarios se elaboró el documento definitivo.

La hiperpotasemia es un trastorno iónico frecuente que se define como la elevación de los niveles de potasio plasmáticos por encima de 5 mEq/L. Con relación en las cifras de potasio se clasifica como leve (5-5,4 mEq/L), moderada (5,5-6 mEq/L) o grave (>6 mEq/L)7. De acuerdo con su forma de presentación y con el número de episodios puede ser aguda o crónica/recurrente (al menos dos mediciones de potasio elevadas en un período de un año). La gravedad de la clínica que provoca no depende exclusivamente de las cifras de potasio, sino también de otros factores como la rapidez de instauración, las comorbilidades del paciente, los fármacos que esté tomando y la presencia de otras anormalidades iónicas8.

La hiperpotasemia se asocia a la alteración de las células excitables musculares y cardíacas, provoca trastornos de conducción y riesgo de arritmias malignas e incluso se ha asociado a un aumento en la mortalidad5. En la práctica clínica, la enfermedad renal crónica (ERC) y los fármacos son los factores que más contribuyen al desarrollo de la hiperpotasemia4, pero su prevalencia y recurrencia aumenta con el número de comorbilidades del paciente. Por eso, cada vez es más frecuente entre enfermos polimedicados de edad avanzada, especialmente si presentan diabetes, ERC o IC9.

En pacientes con IC descompensada, el uso intensivo de diuréticos, la activación del sistema neurohormonal y las fluctuaciones en la función renal asociadas al ingreso hospitalario, condicionan que la presencia de hiperpotasemia pueda ser mayor que en los pacientes con IC crónica10.

Los inhibidores del SRAA (iSRAA), amplia gama de fármacos que incluyen los IECA, los ARA-II, los INRA y ARM constituyen uno de los pilares básicos de la terapia actual de diferentes patologías cardiovasculares. Sin embargo, el incremento de su uso, especialmente en dosis elevadas y en combinación con otros agentes, ha conducido a que la hiperpotasemia represente un problema especialmente en grupos de alto riesgo como ancianos, diabéticos, IC y pacientes con ERC asociada4.

La hiperpotasemia es el motivo principal para no alcanzar las dosis objetivo o discontinuar el tratamiento en los ARM, y la tercera causa en el caso de otros iSRAA11. Los iSRAA también se infrautilizan en los pacientes con ERC que no se encuentran en diálisis12, siendo estos pacientes más sensibles a efectos adversos como el deterioro de la función renal y la hiperpotasemia. Por este motivo, el manejo de los iSRAA en este contexto supone un reto, ya que además la información al respecto es limitada.

Por otro lado, es importante tener en cuenta que la discontinuación del tratamiento con iSRAA después de un episodio de IC se asocia a mayor riesgo de mortalidad, reingreso o necesidad de trasplante cardíaco13. Asimismo, la dosis alcanzada de iSRAA también es relevante, pues se ha observado que aquellos pacientes que alcanzan < 50% de las dosis recomendadas tienen mayor mortalidad y reingresos por IC que aquellos en los que se logran titular las dosis máximas14.

Por último, la hiperpotasemia se considera un factor de mal pronóstico en la IC y el tratamiento subóptimo con iSRAA15. Por lo tanto, es importante la búsqueda de estrategias que permitan mantener el tratamiento con iSRAA a dosis óptimas evitando efectos adversos sobre la función renal y el equilibrio electrolítico.

Las recomendaciones para el manejo de la hiperpotasemia crónica en pacientes en tratamiento con iSRAA son variables según la guía escogida, aunque esencialmente todas siguen unas líneas similares. En este documento se aconseja seguir las recomendaciones propuestas por la guía de diagnóstico y tratamiento de la IC de la ESC1 y del reciente documento de consenso del grupo de trabajo de farmacoterapia cardiovascular de la ESC7. De acuerdo con lo estipulado en este último, se aconseja adoptar las medidas en función de los niveles de potasio sérico. Las guías tienen por objetivo maximizar el uso de los iSRAA, en el intento de conseguir el máximo beneficio cardio-renal, iniciando tratamientos para descender el potasio cuando las cifras sean superiores a 5 mEq/L.

En el caso de los pacientes con IC crónica con antecedentes de hiperpotasemia, con o sin deterioro de la función renal, se recomienda:

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  Conocer las causas que llevaron a la hiperpotasemia, determinar su gravedad, persistencia y reversibilidad y registrar en la historia.

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  Identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar nuevamente hiperpotasemia para decidir si se vuelve a titular o reintroducir el fármaco.

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  Establecer dosis objetivo, considerando el uso de quelantes del potasio, y cronograma de titulación y controles analíticos, tal y como se recoge en las guías clínicas1.

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  Realizar un seguimiento estrecho de la función renal e iones.

Entre las medidas dirigidas para evitar la hiperpotasemia se encuentran:

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  Disminución de aportes de potasio: dieta baja en potasio, evitar complementos minerales, suplementos alimenticios o complejos polivitamínicos, así como fármacos que contengan potasio.

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  Aumentar la eliminación del potasio: quelantes del potasio (sales de sulfonato cálcico, patiromer, ciclosilicato de zirconio de sodio [ZS-9]).

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  Evitar u optimizar fármacos que puedan deteriorar el filtrado glomerular y producir hiperpotasemia (AINES y uso prudente de diuréticos ahorradores de potasio).

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  Conseguir el mejor balance hídrico posible, con el fin de evitar el deterioro de la función renal como responsable de la hiperpotasemia (adecuada ingesta hídrica de acuerdo con la edad, la estación del año, etc. y optimización de la dosis de diuréticos).

En la tabla 1 se recogen unas recomendaciones elaboradas por el grupo de trabajo para la identificación y el manejo de los pacientes con hiperpotasemia e IC (decálogo de actuación).

En la figura 1 se muestra el algoritmo de manejo propuesto.

Figura 1.

Algoritmo de manejo según los niveles de potasio.

(0.22MB).

La hiperpotasemia es un problema frecuente en pacientes con IC, que se asocia con un aumento de la morbimortalidad y supone una limitación para el uso de fármacos de primera línea recomendados en las guías de práctica clínica.

Los factores que más frecuentemente se asocian con el desarrollo de la hiperpotasemia son: la ERC, la edad avanzada, la diabetes mellitus tipo 2 y episodios previos de hiperpotasemia.

Por otro lado, existe abundante evidencia de la peor evolución funcional, clínica y pronóstica de los pacientes con indicación de un iSRAA, que no lo pueden recibir o alcanzar dosis plenas debido a la hiperpotasemia. La disponibilidad de nuevos quelantes de potasio con claro mejor perfil de tolerabilidad y eficacia ofrecen la posibilidad de aumentar la prescripción de iSRAA. Por tanto, el panorama futuro resulta esperanzador, con opciones terapéuticas que permiten abordar un problema tan grave y complejo como la hiperpotasemia con los consiguientes beneficios para los pacientes con IC.

El presente consenso fue financiado por una beca no condicionada de Vifor Pharma.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.