894 - SEGURIDAD DEL PACIENTE EN MEDICINA INTERNA: ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES ANALIZADOS EN LAS RONDAS DE SEGURIDAD
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España.
Objetivos: La seguridad del paciente es la ausencia de lesiones, accidentes o complicaciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Las rondas de seguridad y el análisis de incidentes se ha demostrado que mejoran tanto la incidencia de eventos adversos como la gravedad. El objetivo de este estudio es describir los resultados tras seis años de funcionamiento de las rondas de seguridad de un servicio de Medicina Interna, incidentes notificados, su análisis y las medidas instauradas tras ese análisis.
Métodos: En el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Fundación Alcorcón se revisan las rondas de seguridad llevadas a cabo desde el 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2022, se revisan los incidentes de seguridad analizados y se comparan los resultados por año. Las rondas de seguridad son multiprofesionales y están formadas por el jefe de Servicio, la supervisora, enfermeras, residentes y facultativos de Medicina Interna, Radiodiagnóstico y Urgencias.
Resultados: Desde el 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2022 en el Servicio de Medicina Interna se realizaron 38 rondas de seguridad en las que se analizaron 154 incidentes. En el análisis el 85% se consideraron evitables. Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados con fármacos de alto riesgo y cuidados y se distribuyeron por años según la tabla. Los fármacos implicados en los incidentes fueron: anticoagulantes y heparinas, fármacos cardiológicos (antiarrítmicos, hipotensores, diuréticos), opiáceos, benzodiacepinas y psicofármacos, hipoglucemiantes y antibióticos. Las medidas puestas en marcha tras el análisis fueron: protocolos, comunicación con unidades, cambios en la prescripción electrónica, alertas, dobles chequeos, recomendaciones automáticas en prescripción, fijar dosis máximas, sesiones.
|
Año incidentes |
2017 (N = 26) |
2018 (N = 25) |
2019 (N = 33) |
2020 (N = 14) |
2021 (N = 31) |
2022 (N = 25) |
|
Cuidados |
37% |
33% |
15% |
29% |
29% |
28% |
|
Fármacos |
26% |
50% |
36% |
36% |
39% |
16% |
|
Clínicos |
26% |
8% |
24% |
29% |
13% |
32% |
|
Transiciones |
11% |
8% |
9% |
14% |
13% |
12% |
|
Técnicas |
|
|
3% |
14% |
6% |
8% |
Conclusiones: Las rondas de seguridad son frecuentes en Cuidados Intensivos, Anestesia y Urgencias. En Medicina Interna se han mostrado de gran utilidad y los incidentes más frecuentes encontrados son los relacionados con fármacos y con los cuidados. Los fármacos de alto riesgo se han visto implicados en la mayoría de los incidentes relacionados con medicación. Se han llevado a cabo medidas útiles para prevenir los incidentes.
