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donde se combina con objetivos medibles de intensidad-progresi&#243;n de la enfermedad&#46; Estas herramientas son directrices basadas en opiniones de expertos que no predicen el pron&#243;stico&#44; y que al incluir la pregunta sorpresa&#44; introducen una valoraci&#243;n subjetiva y una posible variabilidad entre observadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Recientemente se ha desarrollado el &#237;ndice pron&#243;stico PALIAR&#44; dirigido a pacientes con enfermedades m&#233;dicas con insuficiencia de &#243;rgano en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se trata de una herramienta simple que utiliza 6 par&#225;metros multidimensionales &#40;edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 a&#241;os&#44; presencia de anorexia&#44; disnea en reposo&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; alb&#250;mina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; Estratifica a los pacientes en 4 grupos de riesgo&#44; de mortalidad ascendente a los 6 meses&#44; obteniendo una calibraci&#243;n y un poder discriminativo notablemente superiores al &#237;ndice de Charlson&#44; y ligeramente superior al Palliative Prognostic Index &#40;PPI&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se desconoce la validez comparativa entre la pregunta sorpresa y el &#237;ndice PALIAR&#44; y si la combinaci&#243;n estructurada de ambas puede aumentar el &#237;ndice de validez predictivo en esta poblaci&#243;n de pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para investigar este punto desarrollamos un estudio prospectivo multic&#233;ntrico de cohortes de &#225;mbito nacional&#46; El periodo de inclusi&#243;n abarc&#243; desde el 1 de febrero de 2009 al 30 de septiembre de 2010&#46; Se analiz&#243; la sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y valor predictivo negativo para mortalidad de la pregunta sorpresa y del &#237;ndice PALIAR a los 180 d&#237;as del seguimiento&#46; Se defini&#243; la respuesta a la pregunta sorpresa con un resultado positivo si el m&#233;dico estimaba una supervivencia superior a los 6 meses&#44; y negativo si era inferior a los 6 meses&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 1&#46;847 pacientes de 41 hospitales espa&#241;oles&#46; El 89&#37; se incluyeron tras un episodio de hospitalizaci&#243;n&#46; Se finaliz&#243; el seguimiento en el 96&#44;8&#37;&#44; con una mortalidad global del 37&#44;5&#37;&#46; La mortalidad y valores de validez de la pregunta sorpresa&#44; &#237;ndice PALIAR y la combinaci&#243;n de ambos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Se observa que cuando la pregunta sorpresa indica un pron&#243;stico limitado&#44; a medida que lo aplicamos a poblaci&#243;n con mayor probabilidad de muerte &#40;mayor puntuaci&#243;n de &#237;ndice PALIAR&#41;&#44; se pierde la sensibilidad&#44; pero aumenta la especificidad y el VPP con respecto al &#237;ndice PALIAR aislado&#46; Cuando la pregunta sorpresa no limita el pron&#243;stico&#44; en los pacientes con mayor probabilidad de muerte no se observa incremento del VPP con respecto al &#237;ndice PALIAR aislado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios que hayan comprobado la validez interna y externa de la pregunta sorpresa&#44; y su utilizaci&#243;n conjunta con herramientas pron&#243;sticas&#46; Los pocos existentes indican que aqu&#233;lla tiende a sobreestimar la supervivencia&#44; sobre todo cuanto m&#225;s estrecha sea la relaci&#243;n del m&#233;dico con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; siendo m&#225;s acertadas las predicciones cuanto peor es el pron&#243;stico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta precisi&#243;n pron&#243;stica depende de la experiencia del profesional en cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El &#237;ndice PALIAR&#44; por el contrario&#44; se basa en una valoraci&#243;n objetiva multidimensional&#46; El uso combinado de ambas herramientas podr&#237;a tener utilidad para establecer de forma m&#225;s certera la supervivencia&#44; sobre todo en aqu&#233;llos pacientes en los que la estimaci&#243;n subjetiva del cl&#237;nico es de mal pron&#243;stico&#44; ya que se aumentan los VPP&#46; Pensamos que la explicaci&#243;n a esta mejor identificaci&#243;n de las trayectorias vitales con el uso combinado de aproximaciones subjetivas y objetivas radica en que la impresi&#243;n cl&#237;nica del profesional&#44; sobre todo&#44; cuanto mayor experiencia en el campo de los cuidados paliativos tenga&#44; valora algunos aspectos cl&#237;nicos relevantes&#46; Asimismo&#44; el uso combinado de ambas herramientas puede aportar un beneficio importante cuando la supervivencia est&#225; sobreestimada de manera subjetiva&#44; debido a la empat&#237;a del m&#233;dico hacia el paciente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los datos del presente estudio sugieren que el uso combinado de la pregunta sorpresa y el &#237;ndice PALIAR podr&#237;a mejorar la identificaci&#243;n de los pacientes que precisan un abordaje predominantemente paliativo&#44; cuando la pregunta sorpresa indica una supervivencia limitada&#44; y adem&#225;s se alcanzan puntuaciones elevadas en el &#237;ndice PALIAR&#46; Igualmente se evitar&#237;a el efecto que la empat&#237;a del facultativo hacia el paciente puede tener en la sobreestimaci&#243;n de la supervivencia&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PALIAR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PALIAR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos vs&#46; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PALIAR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos vs&#46; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PALIAR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5 puntos vs&#46; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pron&#243;stico limitado y PALIAR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos vs&#46; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pron&#243;stico limitado y PALIAR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 puntos vs&#46; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pron&#243;stico limitado y PALIAR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5 puntos vs&#46; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pron&#243;stico no limitado y PALIAR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pron&#243;stico no limitado y PALIAR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pron&#243;stico no limitado y PALIAR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Correspondencia
Comparación de la pregunta sorpresa frente a un índice objetivo (Índice PALIAR) para la identificación de situación terminal en pacientes con enfermedades crónicas avanzadas
Comparison surprise question against a target index (PALIAR Index) for identifying terminal status in patients with advanced chronic disease
C. Hernández Quilesa,
Autor para correspondencia
quiles_es@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M. Bernabeu Wittela, J. Praena Segoviaa, J. Ternero Vegaa, J. Díez Manglanob, G. Jarava Rolc, M. Ollero Baturonea
a Unidad Clínica de Atención Médica Integral, Servicio de Medicina Interna, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Serranía de Ronda, Ronda, Málaga, España

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