Correspondencia
Comparación de la pregunta sorpresa frente a un índice objetivo (Índice PALIAR) para la identificación de situación terminal en pacientes con enfermedades crónicas avanzadas
Comparison surprise question against a target index (PALIAR Index) for identifying terminal status in patients with advanced chronic disease
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Actualmente existe controversia a la hora de definir con precisión la esperanza de vida en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y se considera que se alcanza la situación de enfermedad terminal cuando el profesional sanitario, de una manera subjetiva e intuitiva, contesta a la pregunta sorpresa: «¿Le sorprendería que este paciente falleciese en los próximos 6-12 meses?»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta pregunta está incluida dentro de los criterios de terminalidad de la <span class="elsevierStyleItalic">National Hospice Organization</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y del Instrumento de Necesidades Paliativas del Centro Colaborador de la OMS/Instituto Catalán de Oncología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, donde se combina con objetivos medibles de intensidad-progresión de la enfermedad. Estas herramientas son directrices basadas en opiniones de expertos que no predicen el pronóstico, y que al incluir la pregunta sorpresa, introducen una valoración subjetiva y una posible variabilidad entre observadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Recientemente se ha desarrollado el índice pronóstico PALIAR, dirigido a pacientes con enfermedades médicas con insuficiencia de órgano en estadios avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se trata de una herramienta simple que utiliza 6 parámetros multidimensionales (edad ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 años, presencia de anorexia, disnea en reposo, úlceras por presión, albúmina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status</span> ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). Estratifica a los pacientes en 4 grupos de riesgo, de mortalidad ascendente a los 6 meses, obteniendo una calibración y un poder discriminativo notablemente superiores al índice de Charlson, y ligeramente superior al Palliative Prognostic Index (PPI).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se desconoce la validez comparativa entre la pregunta sorpresa y el índice PALIAR, y si la combinación estructurada de ambas puede aumentar el índice de validez predictivo en esta población de pacientes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para investigar este punto desarrollamos un estudio prospectivo multicéntrico de cohortes de ámbito nacional. El periodo de inclusión abarcó desde el 1 de febrero de 2009 al 30 de septiembre de 2010. Se analizó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo para mortalidad de la pregunta sorpresa y del índice PALIAR a los 180 días del seguimiento. Se definió la respuesta a la pregunta sorpresa con un resultado positivo si el médico estimaba una supervivencia superior a los 6 meses, y negativo si era inferior a los 6 meses.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 1.847 pacientes de 41 hospitales españoles. El 89% se incluyeron tras un episodio de hospitalización. Se finalizó el seguimiento en el 96,8%, con una mortalidad global del 37,5%. La mortalidad y valores de validez de la pregunta sorpresa, índice PALIAR y la combinación de ambos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Se observa que cuando la pregunta sorpresa indica un pronóstico limitado, a medida que lo aplicamos a población con mayor probabilidad de muerte (mayor puntuación de índice PALIAR), se pierde la sensibilidad, pero aumenta la especificidad y el VPP con respecto al índice PALIAR aislado. Cuando la pregunta sorpresa no limita el pronóstico, en los pacientes con mayor probabilidad de muerte no se observa incremento del VPP con respecto al índice PALIAR aislado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios que hayan comprobado la validez interna y externa de la pregunta sorpresa, y su utilización conjunta con herramientas pronósticas. Los pocos existentes indican que aquélla tiende a sobreestimar la supervivencia, sobre todo cuanto más estrecha sea la relación del médico con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, siendo más acertadas las predicciones cuanto peor es el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, esta precisión pronóstica depende de la experiencia del profesional en cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El índice PALIAR, por el contrario, se basa en una valoración objetiva multidimensional. El uso combinado de ambas herramientas podría tener utilidad para establecer de forma más certera la supervivencia, sobre todo en aquéllos pacientes en los que la estimación subjetiva del clínico es de mal pronóstico, ya que se aumentan los VPP. Pensamos que la explicación a esta mejor identificación de las trayectorias vitales con el uso combinado de aproximaciones subjetivas y objetivas radica en que la impresión clínica del profesional, sobre todo, cuanto mayor experiencia en el campo de los cuidados paliativos tenga, valora algunos aspectos clínicos relevantes. Asimismo, el uso combinado de ambas herramientas puede aportar un beneficio importante cuando la supervivencia está sobreestimada de manera subjetiva, debido a la empatía del médico hacia el paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los datos del presente estudio sugieren que el uso combinado de la pregunta sorpresa y el índice PALIAR podría mejorar la identificación de los pacientes que precisan un abordaje predominantemente paliativo, cuando la pregunta sorpresa indica una supervivencia limitada, y además se alcanzan puntuaciones elevadas en el índice PALIAR. Igualmente se evitaría el efecto que la empatía del facultativo hacia el paciente puede tener en la sobreestimación de la supervivencia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">E: especificidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VVP: valor predictivo positivo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Herramienta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">E % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VVP % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPN % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pronóstico limitado mediante la pregunta sorpresa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PALIAR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pronóstico no limitado y PALIAR <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pronóstico no limitado y PALIAR <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pronóstico no limitado y PALIAR <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1352950.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Pronóstico limitado: menor de 6 meses; pronóstico no limitado: mayor de 6 meses.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Validez de la combinación de la pregunta sorpresa y el índice PALIAR para estimar la mortalidad a los 180 días</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Identifying needs and improving palliative care of chronically ill patients: A community-oriented, population-based, public-health approach" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "X. 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