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El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En hombres el riesgo es 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor que en mujeres. En ellos suele comenzar a partir de los 50 años y en las mujeres a partir de los 60-70 años; la incidencia aumenta significativamente con cada década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Cuatro estudios realizados entre 1988 y 1999 mostraron una prevalencia de AAA del 4-7,2% en hombres mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>. En España hay estudios que estiman una prevalencia del AAA en población general de varones mayores de 65 años del 2,6-4,7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>. Desde el año 2000 varios trabajos han detectado un descenso en la prevalencia de la enfermedad hasta por debajo del 2,3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Esta tendencia es, probablemente, el resultado de una modificación de los factores de riesgo, en particular el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, pero en poblaciones seleccionadas esta prevalencia sigue siendo mayor. Así, en un estudio con pacientes ingresados por un síndrome coronario agudo y con lesiones coronarias de al menos el 50%, la prevalencia fue del 6,6% en mayores de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En España es del 5,1% en pacientes (independientemente del sexo) en los que se realiza un ecocardiograma por cualquier motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y del 5,88% en población de Atención Primaria con antecedente de hipertensión arterial o tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural se caracteriza por una expansión progresiva del aneurisma, con una velocidad de crecimiento estimada en 1-6 mm/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, aunque puede ser variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura suele conllevar una mortalidad superior al 60-70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Con tamaños inferiores a 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, el riesgo anual de rotura es inferior al 1%. Pero este riesgo aumenta a partir de los 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y llega hasta el 32,5% cuando el tamaño del aneurisma es igual o superior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase de crecimiento puede sospecharse ante la presencia de una masa abdominal pulsátil, pero la sensibilidad de la exploración física es pobre. La técnica diagnóstica inicial del AAA es la ecografía, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%. La TAC se utiliza en la valoración preoperatoria y postoperatoria. El pésimo pronóstico de un aneurisma abdominal roto (mortalidad > 60-70%) contrasta con un excelente porcentaje de supervivencia (>95%) tras una intervención quirúrgica programada de un aneurisma indemne. Estos datos, junto con el curso silente del AAA y la posibilidad de un diagnóstico sencillo mediante una ecografía, llevaron a considerar la realización de cribado en poblaciones de alto riesgo (como en mayores de 65 años, fumadores o con antecedentes familiares de AAA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Varios estudios han demostrado el beneficio del cribado del AAA mediante ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>. En un metaanálisis se concluyó que su realización en varones mayores de 65 años se asoció con un descenso del 45% en la mortalidad asociada al AAA y con un 2% de descenso en la mortalidad total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Algunos países han implantado programas de cribado del AAA. Estos programas van generalmente dirigidos a varones mayores de 65 años y, en especial, a aquellos que son o han sido fumadores y los que tienen antecedentes familiares de AAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. En ausencia de un plan poblacional de s<span class="elsevierStyleItalic">creening</span> del AAA, el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> oportunista puede ser una buena alternativa, como la realización de una ecografía por otro motivo o su medición durante la realización de un ecocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1,16,17</span></a>. La realización de una ecografía clínica (exploración ecográfica realizada por el médico directamente responsable del paciente) durante la hospitalización también puede ser una buena oportunidad para realizar un cribado del AAA. La concordancia entre el diagnóstico de AAA mediante ecografía clínica y ecografía convencional es del 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10,18,25</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado trabajos publicados sobre prevalencia de AAA en pacientes ingresados por enfermedad médica general. Sí que hemos encontrado publicaciones sobre prevalencia de pacientes ingresados por enfermedad cardiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16,25</span></a>. En nuestro país los trabajos publicados son sobre población no ingresada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10-12,17</span></a>. Los pacientes que ingresan en los Servicios de Medicina Interna tienen riesgo de tener un AAA, por lo tanto, es importante conocer su prevalencia en nuestro medio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el conocimiento de los factores de riesgo asociados a la presencia de AAA en nuestro medio puede facilitar la selección de los pacientes a los que realizar una ecografía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la Medicina Interna, la incorporación de la ecografía clínica ha supuesto un gran avance tecnológico. Este hecho ha sido posible gracias al desarrollo de equipos portátiles cada vez más pequeños y de menor coste. Durante el ingreso de un paciente con riesgo de presentar AAA, la práctica de la ecografía clínica puede facilitar el diagnóstico precoz sin sobrecargar los Servicios de Radiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hipótesis y objetivos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de una ecografía clínica abdominal en pacientes mayores de 50 años ingresados en un Servicio de Medicina Interna permitirá el diagnóstico de pacientes con AAA asintomáticos.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos principales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la prevalencia del AAA, mediante ecografía clínica, en la población de pacientes ingresados en Medicina Interna mayores de 50 años.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer los factores de riesgo asociados a la presencia de AAA.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Objetivo secundario</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar el valor predictivo positivo de la ecografía clínica en la detección de AAA en esta población.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diseño</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional, transversal, unicéntrico.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Población</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inclusión consecutiva de los pacientes asignados de forma aleatorizada a un médico, de mayores de 50 años ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de La Ribera. En este servicio, con un marcado carácter hospitalista, ingresan todos los pacientes con enfermedad médica por cualquier causa.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes ya diagnosticados de AAA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en los que motivo del actual ingreso derive en el diagnóstico de AAA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con demencia estadio 7 de la Global Deterioration Scale.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con neoplasia activa.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cálculo del tamaño muestral</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cálculo del tamaño muestral consideramos una prevalencia esperada de AAA del 6% basándonos en la prevalencia observada en otros estudios en población no general. Junto con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 3% estimamos un tamaño muestral de 241 pacientes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Intervención</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una ecografía clínica de la aorta abdominal con medición de su diámetro. En los casos positivos se realizó una ecografía convencional o una TAC para confirmar el diagnóstico.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía la realizó a pie de cama un médico internista con formación en ecografía clínica y con un ecógrafo portátil (EDAN modelo DUS 60) con una sonda cónvex de 3,5 mHz.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Variables</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Variable dependiente</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia o ausencia de AAA, según el diámetro de la aorta alcance o no los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Variables independientes extraídas de la historia clínica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad, sexo, antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, obesidad, tabaquismo, cardiopatía isquémica, ictus o claudicación intermitente, así como antecedentes familiares de primer grado de AAA o de cardiopatía isquémica precoz. Se incluyó también el aclaramiento de creatinina previo al ingreso (MDRD-4) y durante el ingreso se realizó una medición del índice tobillo-brazo (ITB).</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Análisis estadístico</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Análisis descriptivo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se describen con medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación típica, rango intercuartílico). Los análisis de las variables cualitativas, mediante frecuencias absolutas y relativas expresadas en porcentajes.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Análisis bivariante</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes variables independientes se relacionaron con la presencia o la ausencia de AAA.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuantitativas se contrastaron con relación a la presencia o ausencia de AAA con una prueba t de Student o su equivalente no paramétrico: U de Mann-Whitney.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las categóricas se contrastaron con pruebas de chi cuadrado, o el test exacto de Fisher.</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Análisis multivariante</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estimó la relación independiente de las variables explicativas con el AAA, mediante un modelo de regresión logística.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis se realizó mediante el paquete estadístico SPSS.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Aspectos éticos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital de La Ribera.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado en todos los casos para su inclusión en el proyecto.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Resultados</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección de pacientes se realizó entre octubre de 2016 y junio de 2017.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los casos que cumplían criterios de inclusión, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no dieron su consentimiento y en 3 casos no se pudo visualizar correctamente la aorta abdominal.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han incluido un total de 241 pacientes, de los cuales se ha diagnosticado AAA no conocido en 7, lo que representa un 2,9% (IC 95%: 0,8-5). El diagnóstico se confirmó por medio de TAC o de ecografía realizados por el Servicio de Radiología (valor predictivo positivo = 100%).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución de las variables estudiadas se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron varones con antecedente, actual o pasado, de tabaquismo y con edad de 65 o más años (la prevalencia en el subgrupo de mayores de 65 años fue del 3,9%).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis bivariante las asociaciones relevantes fueron el ser varón (OR = 9,39), el tabaquismo presente o pasado (OR = 13,08), el antecedente de cardiopatía isquémica (OR = 5,6; IC 95%: 1,21-25,91; p < 0,05) y la presencia de un ITB inferior a 0,9 (OR = 12,50; IC 95%: 2,34-66,77; p < 0,05). En el caso del sexo y del tabaquismo sus tablas de contingencia contienen una casilla con el valor cero, por lo que su <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> ha sido calculada por aproximación y en estos casos el intervalo de confianza no era calculable.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis multivariante mediante el método de regresión logística. Se incluyeron como variables independientes el antecedente de cardiopatía isquémica y la presencia de un ITB inferior a 0,9. Se excluyeron las variables sexo y tabaquismo para excluir estimaciones incongruentes, dado que las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>variables discriminaban perfectamente las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categorías de la variable dependiente (todos los casos con AAA eran varones con antecedente de tabaquismo). La variable asociada independientemente con la presencia de AAA fue un ITB < 0,9 (OR: 10,758; IC 95%: 1,968-58,815; p = 0,006).</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Discusión</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie hemos encontrado 7 casos (2,9%) de AAA no diagnosticados previamente. No podemos comparar este resultado con otros estudios, dado que no los hemos encontrado realizados con una población similar a la nuestra, pero podemos decir que la prevalencia se encuentra en el rango inferior, según lo estimado en otras series, incluso si acotamos la prevalencia a los mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6-12,16,17</span></a>. Esto estaría en consonancia con lo referido en otros artículos en cuanto a una reducción de la incidencia, posiblemente por una reducción en el consumo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a><span class="elsevierStyleInf">.</span></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al sexo, todos los casos fueron varones. Esta asociación está ampliamente validada en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2-5,17</span></a>. Se refiere una incidencia baja en mujeres, motivo por el cual no se incluyen en programas de cribado poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14,23</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad es un factor de riesgo conocido de AAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2-4,17</span></a>, pero aunque esta, en el análisis estadístico, no mostró correlación con la presencia de AAA, todos los casos fueron mayores de 65 años, lo que entra dentro del rango de edad propuesto en programas de cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14,23</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación con el tabaquismo es otro factor fuertemente asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2-4,11,17</span></a>, al igual que lo observado en nuestra serie. El tabaquismo presenta la OR más alta.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad arteriosclerosa establecida en forma de cardiopatía isquémica o de insuficiencia vascular periférica también estuvieron relacionadas con el AAA. La asociación con la cardiopatía isquémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3,15</span></a> cobra relevancia cuando la prevalencia de AAA llega al 6,6% en pacientes con síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por último, la relación con un ITB inferior a 0,9 también es una asociación descrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10,16</span></a> que hemos podido observar.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antecedente familiar de AAA es otro factor conocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> con el que no encontramos asociación por el reducido número de pacientes con este antecedente.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otras series, no hemos encontrado asociación con otros factores como diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10,11,17</span></a>, dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3,10,11</span></a>, obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ni hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a><span class="elsevierStyleInf">.</span></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores estudiados (ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3,11,17</span></a>, función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3,11,17</span></a>, antecedente familiar de enfermedad cardiovascular precoz) que no era conocido que estuvieran asociados con AAA tampoco lo estuvieron en el análisis.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis multivariante no se incluyeron el sexo ni el antecedente de tabaquismo por ser variables que discriminaron perfectamente la presencia de AAA. Sí se incluyeron el antecedente de cardiopatía isquémica y la presencia de ITB inferior a 0,9: esta última fue la que se mostró relacionada de forma independiente. Esta asociación también se ha encontrado en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, con hasta un 9% de prevalencia de AAA en pacientes con ITB igual o inferior a 0,9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la fiabilidad para el diagnóstico de AAA con la ecografía clínica mediante equipos portátiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10,18,25</span></a>, se decidió realizar ecografía de confirmación solo a los casos en los que se objetivó AAA en la ecografía clínica. Pese a que esto puede restar valor al no poder calcular el valor predictivo negativo, el valor predictivo positivo fue del 100%.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes mayores de 50 años ingresados en nuestro Servicio de Medicina Interna hay un 2,9% de prevalencia de AAA no diagnosticado.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del presente trabajo llevarían a recomendar el cribado de AAA en pacientes ingresados en Medicina Interna mayores de 50 años que fueran varones, con antecedente de tabaquismo y con un ITB inferior a 0,9.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporación de la ecografía clínica podría posibilitar la realización de este cribado de una forma fiable, a un bajo coste y sin sobrecargar el Servicio de Radiología.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiación</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha sido financiado parcialmente con la Beca de Investigación de la Sociedad Valenciana de Medicina Interna de 2016.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1117675" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => 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aleatorizado de 241 pacientes ingresados en Medicina Interna, mayores de 50 años, sin diagnóstico previo de AAA. Se practicó una ecografía clínica. La variable dependiente fue la presencia o no de aneurisma. Las variables independientes fueron edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular, función renal, índice tobillo-brazo (ITB), antecedente familiar de primer grado de AAA o de cardiopatía isquémica precoz. Se realizó un análisis bivariante y multivariante.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prevalencia del AAA fue del 2,9% (IC 95%: 0,8-5). Los casos fueron confirmados mediante ecografía o TAC por el Servicio de Radiología. Todos fueron varones con antecedente de tabaquismo y con edad ≥ 65 años. En el análisis bivariante se asociaron ser varón (OR = 9,39), el tabaquismo (OR = 13,08), cardiopatía isquémica (OR = 5,6; IC 95%: 1,21-25,91; p < 0,05) e ITB inferior a 0,9 (OR = 12,50; IC 95% = 2,34-66,77; p < 0,05). En el análisis multivariante la variable asociada independientemente fue un ITB < 0,9 (OR: 10,758; IC 95%: 1,968-58,815; p = 0,006).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prevalencia de AAA no diagnosticado en pacientes mayores de 50 años ingresados en Medicina Interna fue del 2,9%. Los datos llevarían a recomendar el cribado de AAA en esta población de pacientes varones, con antecedente de tabaquismo y con un ITB inferior a 0,9. La ecografía clínica posibilitaría este cribado de forma fiable.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To determine the prevalence of previously undiagnosed abdominal aortic aneurysm (AAA) in patients hospitalised in a department of internal medicine, as well as the associated risk factors.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An observational, cross-sectional, single-centre, randomised study was conducted on 241 patients hospitalised in Internal Medicine. The patients were older than 50 years, had no previous diagnosis of AAA and underwent clinical ultrasonography. The dependent variable was the presence or absence of an aneurysm. The independent variables were age, sex, cardiovascular risk factors, cardiovascular disease, renal function, ankle brachial index (ABI), family history (first degree) of AAA or of early ischaemic heart disease. A bivariate and multivariate analysis was conducted in the statistical analysis.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The prevalence of AAA was 2.9% (95% CI: 0.8-5). The cases were confirmed through ultrasonography or computed tomography by the Department of Radiology. All patients were men with a history of smoking and with an age≥65 years. The bivariate analysis found an association between being male (OR, 9.39), smoking (OR, 13.08), ischaemic heart disease (OR, 5.6; 95% CI: 1.21-25.91; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><.05) and ABI<0.9 (OR, 12.50; 95% CI: 2.34-66.77; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><.05). In the multivariate analysis, the independently associated variable was an ABI<0.9 (OR, 10.758; 95% CI: 1.968-58.815; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.006).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The prevalence of undiagnosed AAA in patients older than 50 years hospitalised in internal medicine was 2.9%. The data lead us to recommend AAA screening for this population of male patients with a history of smoking and an ABI<0.9. Clinical ultrasonography enables this screening in a reliable manner.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin AAA n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con AAA n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">241 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">234 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en años</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71,6 (DE 10,92; rango: 50-93) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71,54 (DE 10,52; rango 50-93) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72,4 (DE 5,7; rango 65-79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,991 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad ≥65 años n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">178 (73,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">171 (73,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo n (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">151 (62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">144 (61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 (37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 (38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensión arterial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">166 (68,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">161 (68,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (71,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81 (33,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (33,33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (42,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,690 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dislipidemia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94 (39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89 (38,03) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (71,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,113 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 (33,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (33,33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (28,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo (actual o pasado)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">132 (54,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">125 (53,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exfumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85 (35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 (34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (71) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aclaramiento de creatinina (MDRD-4)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74,84 (DE 27,71; rango 7-159) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75,30 (DE 27,9; rango 7-159) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 (DE 15,97; rango 34-80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,057 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aclaramiento < 60</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 (28,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 (28,63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (28,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopatía isquémica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 (20,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (19,23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (57,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,033 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ictus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (5,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (5,55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,346 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Claudicación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (7,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 (6,83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (28,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,089 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Familiar de primer grado con aneurisma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Familiar de primer grado con ECV precoz</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ITB < 0,9</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44 (18,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 (16,66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (71,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1907021.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de variables en la población estudiada</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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