Que la medicina interna es una especialidad médica troncal no está en discusión1. La especialización basada en programas científicos tiene casi dos siglos de historia2, impulsada por el progreso tecnológico y científico. En el campo quirúrgico, el perfeccionamiento de los respiradores y las técnicas ventilatorias que se produjeron durante la epidemia de polio de Dinamarca3, a principio de la década de los cincuenta, consiguieron que la anestesia fuese más segura y prolongada, reduciendo la mortalidad. Los cirujanos empezaron a especializarse en intervenciones sobre campos concretos de la anatomía del paciente. En EE. UU. la primera especialidad creada fue la oftalmología como una disciplina aparte y con cuerpo de conocimiento teórico definido2. En el área médica2, las especialidades empezaron a aparecer en los años treinta, siendo consideradas en muchos casos como «subespecialidades» dependientes de la medicina interna como tronco común. Con el tiempo, algunas se fueron independizando, creándose así las especialidades de cardiología, neumología, nefrología, etc. Casi siempre en relación con la aparición de alguna técnica diagnóstica como la ecografía o la endoscopia, o la técnica terapéutica como la diálisis. En general, se considera que una especialidad tiene cabida si posee un cuerpo teórico suficiente que no se pueda incorporar por completo dentro de la disciplina troncal. También, si hay una aplicación clínica independiente, o si se basa en conocimientos científicos que mejoren la calidad de la asistencia del paciente, o si existe un programa de formación, o si su existencia supone una mejora evidente que contrarreste los problemas que puedan surgir de la pérdida de una aproximación más generalista2.

En España existen 47 especialidades médicas acreditadas4. El manejo clínico de las enfermedades infecciosas no existe como especialidad independiente por el momento en nuestro país. Hasta ahora los especialistas en medicina interna (internistas) son los encargados de ello de forma mayoritaria, aunque existe un reducido número de hospitales en los que los especialistas en microbiología, tras una corta rotación por medicina interna para familiarizarse con el entorno clínico, realizan luego labor asistencial como infectólogos. En un número considerable de nuestros centros hospitalarios, algunos de los internistas (que gracias a su visión generalista pueden atender todo tipo de patologías) han ido especializándose en el manejo de pacientes con infecciones, siendo en la actualidad un «área de capacitación» no reconocida. El modelo en Europa5 es bastante heterogéneo, con especialidad reconocida en algunos países mientras que en otros es una subespecialidad de la medicina interna o de otras especialidades.

Con vistas a profundizar sobre la situación actual, hemos analizado el manejo de la patología infecciosa en los pacientes atendidos en los hospitales de España con atención especial al servicio que ha dado de alta a los pacientes y su evolución en los últimos 5 años. Incluimos el año 2020, con el inicio de la pandemia por SARS-CoV-2.

Hemos analizado los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los pacientes dados de alta durante el periodo 2016-2020 de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) de España, facilitados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, identificando aquellos que tuvieran un diagnóstico principal de enfermedad infecciosa según el código CIE-10-S. Los diagnósticos utilizados fueron los incluidos en el capítulo «Ciertas Enfermedades Infecciosas y Parasitarias (A00-B99)», así como los diagnósticos G00-G02 Meningitis, G04 Encefalitis, G06-G07 Absceso cerebral, I33 Endocarditis, J01-J06 Infecciones tracto respiratorio superior, J09-J11 Gripe, J12-J22 Infecciones tracto respiratorio inferior, K81 Colecistitis, L02-L03 Celulitis, M00 Artritis séptica, M01 Infecciones articulaciones, M86 Osteomielitis, N10 Pielonefritis, N30 Cistitis, R50 Fiebre origen desconocido, U07 COVID. La codificación específica para SARS-CoV-2 se inició en España en julio del 2020, con la instrucción técnica que incluyó el código U07.1 para la identificación de la infección activa.

El CMBD6 es una base de datos de obligado cumplimiento que las direcciones de todos los centros hospitalarios envían con carácter anual a la Consejería de Sanidad de su comunidad autónoma y al Ministerio de Sanidad y Consumo en España. El fin es obtener la norma estatal, un grupo de indicadores que definen el funcionamiento del conjunto de hospitales del SNS en relación con los episodios de hospitalización, una vez clasificados por los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD)7 en la versión en vigor para el año de análisis. Para la codificación de los diagnósticos y procedimientos se usó la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10-S, que es la utilizada desde el año 2016 en nuestro país. Los datos recogidos en el CMBD incluyen: clasificación del hospital por tamaño (grupo 1: menos de 200 camas, grupo 2: 200-500 camas, grupo 3: 501-1.000 camas, grupo 4: más de 1.000 camas); circunstancias del ingreso (1: urgente, 2: programado); circunstancias del alta (1: domicilio, 2: traslado a hospital, 3: alta voluntaria, 4: muerte); diagnóstico principal codificado mediante la CIE-10-S y considerado como aquel que, tras el estudio del paciente, se establece como causa del ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo.

Se han incluido en el análisis todos los pacientes mayores de 14 años que hubieran ingresado en una planta convencional o de cuidados intensivos, excluyendo los partos. Se considera como servicio del paciente aquel que da de alta al mismo, independientemente de si previamente ha estado o no en otros. Se consideran estancias en UCI los días que el paciente pasa en la unidad de cuidados intensivos en cualquier momento del ingreso, y que se suman al tiempo total de estancia para el cálculo de la estancia media. El coste medio es el asignado por el Ministerio de Sanidad de España y corresponde al coste medio estimado para cada GRD en el proceso de estimación de pesos y costes del SNS de la versión en vigor, calculado o actualizado para el año de referencia.

Se ha realizado un análisis descriptivo general y un análisis de la base de datos, describiendo las variables demográficas (edad, sexo) y de actividad (estancia media, peso, coste), la estancia en UCI, y la distribución por servicios. Se ha comparado la evolución de la actividad utilizándose la Chi cuadrado con corrección de Yates para las variables cuantitativas. Se ha considerado significativa una p<0,05. Para el cálculo de incidencias se ha considerado la población mayor de 15 años censada en el país a principios del año del análisis según los datos del INE8.

Para el análisis se ha utilizado el programa específico Stata/BE 17.0.

Se analizan, entre los años 2016-2020, un total de 17.510.578 episodios de alta de pacientes mayores de 14 años excluyendo los partos. Un 12% de los mismos tenían al menos un diagnóstico principal de enfermedades infecciosas (2.158.871). El número de altas por patología infecciosa fue aumentando a lo largo de los años, con un incremento marcado en el año 2020 a causa de la pandemia por SARS-CoV-2 pasando de 334.017 pacientes dados de alta en 2016 a 603.738 en el 2020. Porcentualmente las infecciones pasaron de ser la causa del 10% de las altas en 2016 a representar casi el 20% en 2020.

Las características más relevantes de estos pacientes se reflejan en la tabla 1. La evolución temporal de la incidencia anual se refleja en la figura 1.

Figura 1.

Evolución del porcentaje de pacientes dados de alta con diagnóstico principal de infección.

(0,06MB).

Del total de infecciones atendidas en los últimos años en pacientes ingresados, más de la mitad han sido vistos por los servicios de medicina interna, una proporción que crece llamativamente en el año 2020 debido a que gran parte de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 fueron manejados por los internistas. De todos los pacientes con patología infecciosa como diagnóstico principal en nuestra serie casi un 10% son atendidos por neumólogos, menos de un 5% en los servicios de infecciosas y el 3% en geriatría. Los datos se presentan en la tabla 2.

El 20% de los ingresos de medicina interna, geriatría y neumología tenían como diagnóstico principal una infección, en el periodo 2016-2019, aumentando de forma significativa en el año 2020 debido al SARS-CoV-2. Un 60% de los pacientes dados de alta en infecciosas tienen un diagnóstico principal de infección aguda (tabla 3).

En cuanto a los pacientes ingresados por SARS-CoV-2, en el año 2020 hubo registrados 134.892 episodios de pacientes con este código como diagnóstico principal en las plantas de hospitalización. El 65% de estos casos fueron atendidos en medicina interna, seguidos por casi un 15% en neumología (tabla 4).

La incidencia de patología infecciosa9 ha ido aumentando desde donde tenemos registros y son varios los motivos que, en nuestra opinión, están detrás de esta tendencia. Por un lado, la mayor prevalencia de inmunosupresión entre la población, debida al empleo de fármacos inmunosupresores para el tratamiento de distintas enfermedades autoinmunes y procesos oncológicos. Por otro, la creciente instrumentalización sobre los pacientes hospitalizados y la realización de procedimientos invasivos que proporcionan y abren puertas de entrada a gérmenes10. Además, el envejecimiento de la población general con el correspondiente incremento de la edad media de la población hospitalizada11 y la pluripatología creciente de los pacientes ingresados12 en medicina interna que hace que sean más susceptibles a la adquisición de infecciones. Y, finalmente, la aparición de gérmenes cada vez más resistentes a los fármacos13, un problema en ascenso que condiciona tratamientos cada vez más largos, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento del riesgo de adquisición de nuevos procesos, infecciosos o no. En nuestro análisis observamos cómo, en los últimos años, se produce un aumento progresivo de los pacientes adultos dados de alta por una infección como diagnóstico principal, algo que se vio incrementado en el año 2020 por la pandemia del SARS-CoV-2.

Nuestros datos reflejan que dentro de la patología que precisa ingreso hospitalario se confirma esta tendencia al alza, demostrándose que existe un gran número de pacientes que ingresan con procesos infecciosos y que ello ha ido en aumento en los últimos años. Cien de cada 100.000 habitantes mayores de 15 años ingresan por una infección como diagnóstico principal cada año. Además, muchos de ellos están en etapas avanzadas de la vida (más del 40% son mayores de 74 años), tienen estancias que superan la semana de ingreso, y el coste medio es superior a 3.000 euros por ingreso, con alta comorbilidad14 y presencia de patología asociada, por lo que se beneficiarían de una atención por personal generalista, capaz de manejar el resto de problemas del paciente1. Vemos en este estudio que en servicios de medicina interna, geriatría y neumología más del 20% de los pacientes dados de alta habían ingresado por una infección como diagnóstico principal.

Durante el año 2020 al menos dos tercios de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 fueron atendidos en los servicios de medicina interna según los datos del Ministerio. Registros realizados por clínicos de nuestros hospitales15 confirman esta situación. En ese año, la gravedad y la mortalidad de los pacientes fue elevada, con un 20% de mortalidad inicial y un alto porcentaje de pacientes ancianos y pluripatológicos14, lo que justifica un abordaje generalista.

El escenario futuro es el de un hospital con pacientes de edad media avanzada con multimorbilidad y con elevada incidencia de patología infecciosa junto con una prevalencia de procesos infecciosos, cada vez mayor y de manejo más complejo, que requiere médicos cada vez mejor formados. Esta perspectiva justifica en nuestra opinión que el manejo de las infecciones pueda ser un área de capacitación para personal bien entrenado en aspectos generalistas. Este perfil permite el abordaje integral de estos pacientes, atendiendo también a las especificidades de una patología concreta, pero sin desligarse del tronco de la medicina interna. Por otro lado, la aparición de nuevas subespecialidades16 amenaza la visión global del paciente, cada vez más necesaria en un entorno de envejecimiento y multimorbilidad.

Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones pues con los datos disponibles solo tenemos acceso a pacientes dados de alta con un diagnóstico principal de infección, lo que representa solamente una proporción de todos los pacientes con patología infecciosa hospitalizados durante el periodo de estudio. Además, al tratarse de una base de datos administrativa17, no creada con fines de investigación, no se puede disponer de algunos datos que permitirían profundizar en los resultados. Por ejemplo, en datos como la edad o la estancia media, no se dispone de desviaciones estándar, rangos u otras medidas como la mediana. Por otro lado, tenemos la fortaleza de estar analizando prácticamente todas las altas que se han dado en nuestro país en un periodo de 5 años, superando la cifra de 17 millones. Defendemos, por lo tanto, que este abordaje es representativo para poder concluir que en la actualidad la mayoría de los pacientes con un diagnóstico principal de una enfermedad infecciosa son atendidos por internistas.

Otra limitación del estudio es la relacionada con la codificación del SARS-CoV-2. La instrucción del Ministerio aparece en julio 202018, cuando se indica que el código que debe utilizarse es el U07.1, U07.2, por lo que las cifras de pacientes con dicha infección pueden estar infraestimadas en el análisis realizado, dado que al principio se utilizaron otros códigos CIE para las altas de pacientes con infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, la infraestimación es uniforme para todos los servicios, con lo que creemos que no afecta a las conclusiones del estudio.

La mayoría de los pacientes dados de alta por una infección en nuestro país han sido atendidos por medicina interna, lo que permite un abordaje generalista. Las nuevas especialidades pueden beneficiar a pacientes y médicos, sin embargo, la proliferación de algunas no bien sustentadas por los principios antes mencionados pueden no aportar un beneficio real. La visión generalista de los pacientes supone un plus de calidad, más en este escenario de envejecimiento poblacional. Por todo ello, consideramos que el camino más adecuado para el manejo de las infecciones en particular, y la aparición de nuevas áreas de conocimiento en general, es el de avanzar mediante la creación de áreas de capacitación, a las que se pueda acceder desde diferentes especialidades una vez que el médico se haya formado en la propia. Es un planteamiento vigente en muchos países2 y que a nosotros nos parece el más razonable.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.