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talla baja&#44; hipogonadismo hipogonadotropo&#44; d&#233;ficit de hormona de crecimiento &#40;GH&#41;&#44; glucemia basal alterada y osteoporosis&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 26 a&#241;os diagnosticado en la infancia de talasemia mayor&#44; seguido habitualmente en el Servicio de Hematolog&#237;a&#46; Fue remitido a Endocrinolog&#237;a por haberse detectado en anal&#237;tica rutinaria una glucemia basal de 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes familiares destacaba el diagn&#243;stico de talasemia menor en sus dos progenitores&#46; No ten&#237;a familiares diab&#233;ticos y hab&#237;a sido tratado desde ni&#241;o con transfusiones peri&#243;dicas y diferentes quelantes del hierro&#46; Cuando acudi&#243; a Endocrinolog&#237;a recib&#237;a transfusiones mensuales y segu&#237;a tratamiento con desferroxamina&#46; Hab&#237;a sido sometido a esplenectom&#237;a a los 9 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis destacaba buen estado general con buena tolerancia a la anemia&#44; llevaba vida activa con integraci&#243;n en el &#225;mbito laboral y practicaba deporte &#40;f&#250;tbol y nataci&#243;n&#41; varias veces por semana&#46; Ten&#237;a talla inferior a la de sus padres&#44; desarrollo puberal a la edad normal&#44; frecuencia de afeitado semanal&#44; libido conservada&#44; y hab&#237;a mantenido una actividad sexual normal hasta hac&#237;a 6 meses&#46; No presentaba cl&#237;nica de hipotiroidismo ni dolores &#243;seos&#46; Nunca hab&#237;a tenido fracturas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba peso 65&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; talla 1&#44;63 m&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; 24&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; presi&#243;n arterial 125&#47;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; palidez mucocut&#225;nea con tinte ict&#233;rico y ten&#237;a buen estado de hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n&#46; Presentaba vello escaso tanto facial como corporal&#46; No se palpaban alteraciones tiroideas&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar result&#243; normal y en el abdomen ten&#237;a una cicatriz de esplenectom&#237;a y se palpaba hepatomegalia&#46; El vello axilar y pubiano era normal as&#237; como el pene&#46; Los test&#237;culos eran de 15 cc&#46; El resto de la exploraci&#243;n result&#243; normal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anal&#237;tico inicial mostr&#243; una glucemia basal de 109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl a los 120 minutos de sobrecarga oral con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa&#46; El resto de par&#225;metros analizados mostr&#243; el siguiente resultado&#58; ferritina 1&#46;363 microg&#47;L &#40;normal &#91;N&#93;&#58; 30-400&#41;&#59; bilirrubina 2&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; indirecta de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; dL&#59; LDH 439 U&#47;L &#40;N&#58; 230-460&#41;&#59; fructosamina 280 micromoles&#47;L &#40;N&#58; 205-280&#41;&#59; calcio plasm&#225;tico 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;LN&#58; 8&#44;5-10&#44;5&#41; y calcio urinario 416<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Tdil &#40;N&#58; 50-300&#41;&#59; &#225;cido &#250;rico 6&#44;4 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;N&#58; 3&#44;5-7&#44;2&#41;&#46; El resto de los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; incluidas las transaminasas resultaron normales&#46; En cuanto a los par&#225;metros hematol&#243;gicos&#44; presentaba los siguientes datos anal&#237;ticos pretransfusionales&#58; hemoglobina 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;N&#58; 13-17&#44;5&#41;&#44; hematocrito 20&#44;7&#37; &#40;LN&#58; 39-55&#41;&#59; VCM 81&#44;7fL &#40;N&#58; 80-98&#41;&#59; leucocitos 19&#46;550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#47;microL &#40;N&#58; 4&#44;5-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#59; plaquetas 1&#46;009&#46;000&#46;000 &#40;N&#58; 130-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#59; hemat&#237;es 2&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span> microL &#40;N&#58; 4&#44;5-5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41;&#59; HbA1c&#58; 7&#44;7&#37; &#40;N&#58; 3&#44;9-6&#44; valor no fiable por elevaci&#243;n de hemoglobina fetal&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del estudio basal de hormonas se obtuvo el siguiente resultado&#58; insulina 5&#44;31 mU&#47;l &#40;N&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 mU&#47;l&#41;&#59; p&#233;ptido C 5&#44;4 ng&#47;ml &#40;N&#58; 0&#44;9-7&#44;1&#41;&#59; HOMA 1&#44;3&#44; hormona estimulante del tiroides &#40;TSH&#41; 1&#44;12 microU&#47;ml &#40;N&#58; 0&#44;27-4&#44;5&#41;&#59; T4l 1&#44;19 ng&#47;dl &#40;N&#58; 0&#44;9-1&#44;70&#41;&#59; testosterona total 1&#44;66 ng&#47;ml &#40;N&#58; 2&#44;18-9&#44;05&#41;&#59; &#237;ndice de andr&#243;genos libres 7&#37;&#59; hormona luteinizante &#40;LH&#41; 3&#44;42 UI&#47;L hormona fol&#237;culo estimulante &#40;FSH&#41; 1&#44;9 UI&#47;L&#59; factor de crecimiento insul&#237;nico tipo 1 &#40;IGF-1&#41; 74 ng&#47;ml &#40;N&#58; 117-329&#41;&#59; cortisol basal 10&#44;69 microg&#47;dl &#40;N&#58; 6&#44;2-19&#44;4&#41;&#59; cortisoluria en orina de 24 horas 63&#44;36 microg &#40;N&#58; 22-128&#44;5&#41;&#59; estradiol 15&#44;9 pg&#47;ml&#59; prolactina 16&#44;6 ng&#47;ml&#59; somatomedina C 89&#44;8&#59; paratohormona &#40;PTH&#41; 18&#44;6 pg&#47;ml &#40;N&#58; 15-65&#41;&#59; vitamina D 23 ng&#47;ml &#40;N&#58; 11-43&#41;&#59; hormona corticotropa &#40;ACTH&#41; 8&#44;6 pg&#47;ml y tras 15 minutos de reposo 10&#44;6 pg&#47;ml &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente y una vez tratado el hipogonadismo se complet&#243; el estudio con test de est&#237;mulo de hormona de crecimiento &#40;GH&#41; &#40;test de glucag&#243;n&#41; que demostr&#243; d&#233;ficit de GH &#40;basal 0&#44;17&#44; a los 60 minutos 3&#44; a los 120 minutos 0&#44;07&#44; y a los 180 minutos 0&#44;1&#41;&#44; una encuesta de calidad de vida para valoraci&#243;n de pacientes adultos deficitarios en GH&#44; cuyo resultado mostraba la mejor calidad de vida posible&#44; y un estudio de autoinmunidad de diabetes que result&#243; negativo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; resonancia mag&#233;tica &#40;RM&#41; del &#225;rea hipot&#225;lamo-hipofisaria que mostr&#243; una hip&#243;fisis de tama&#241;o normal sin evidencia de lesiones ocupantes de espacio y con cierta hipointensidad global&#44; sobre todo en la parte posterior&#44; lo que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con dep&#243;sitos patol&#243;gicos de hierro en dicha localizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Asimismo se observ&#243; sustituci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea amarilla por m&#233;dula &#243;sea hematopoy&#233;tica en clivus&#44; hueso frontal y columna cervical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se realiz&#243; densitometr&#237;a &#243;sea &#40;DMO&#41; en la que se objetiv&#243; osteoporosis a nivel lumbar con T-Score -3 y osteopenia en f&#233;mur proximal con T-Score -1&#44;4&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los diagn&#243;sticos de glucemia basal alterada&#44; hipogonadismo hipogonadotropo&#44; d&#233;ficit de GH y osteoporosis se le recomend&#243; tratamiento que inclu&#237;a medidas diet&#233;ticas&#44; suplementos con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de calcio y 800 UI de vitamina D al d&#237;a&#44; un bifosfonato de administraci&#243;n semanal y testosterona en administraci&#243;n intramuscular cada 12 semanas&#46; Tras evaluar pros y contras de la suplementaci&#243;n con GH&#44; se decidi&#243; de acuerdo con el paciente no iniciarla&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ultima anal&#237;tica realizada presentaba glucemia basal de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HbA1c&#58; 7&#44;6&#37; testosterona total 4&#44;21 ng&#47;ml &#40;tras 8 meses en tratamiento con testosterona&#41;&#59; IGF-1 79&#44;1 ng&#47;ml&#59; calcio plasm&#225;tico 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y fructosamina 287 micromoloes&#47;litro&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La talasemia mayor es una hemoglobinopat&#237;a grave que se caracteriza por anemia cr&#243;nica y sobrecarga de hierro debida a la terapia transfusional&#46; La sobrecarga cr&#243;nica de hierro es responsable de m&#250;ltiples complicaciones como la cardiopat&#237;a&#44; la cirrosis hep&#225;tica y las alteraciones de diferentes gl&#225;ndulas endocrinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Nuestro paciente fue remitido a Endocrinolog&#237;a por haberse detectado hiperglucemia&#46; Con sobrecarga oral de glucosa fue diagnosticado de glucemia basal alterada&#46; Los niveles de insulina y p&#233;ptido C mostraban reserva insul&#237;nica baja&#44; aunque la alteraci&#243;n inicial t&#237;pica en la talasemia mayor es la insulinorresistencia&#44; a&#241;adi&#233;ndose un d&#233;ficit en la producci&#243;n de insulina en fases m&#225;s tard&#237;as&#44; por disfunci&#243;n de las c&#233;lulas beta pancre&#225;ticas debido a hemosiderosis transfusional <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La alteraci&#243;n del metabolismo de los hidratos de carbono es frecuente en estos pacientes y suele desarrollarse durante la segunda d&#233;cada de la vida&#46; La diabetes aparece en el 20-30&#37; de los pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se ha especulado con el hecho de que la autoinmunidad pancre&#225;tica pueda contribuir al da&#241;o selectivo de las c&#233;lulas beta&#44; al haberse detectado anticuerpos contra las c&#233;lulas de los islotes &#40;ICA&#41; en una proporci&#243;n superior a la hallada en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La fructosamina y no la HbA1c&#44; nos permitir&#225; evaluar el control metab&#243;lico a lo largo del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipogonadismo se sospech&#243; por la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; el estudio hormonal era compatible con hipogonadismo hipogonadotropo&#46; El hipogonadismo es la alteraci&#243;n endocrina m&#225;s frecuente en pacientes talas&#233;micos pudiendo aparecer hasta en el 48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; En su patog&#233;nesis juega un papel fundamental el dep&#243;sito de hierro tanto a nivel hipot&#225;lamo-hipofisario como testicular&#44; aunque tambi&#233;n se ha implicado un d&#233;ficit de zinc&#46; Es normal un retraso en el desarrollo de caracteres sexuales secundarios&#46; Los varones suelen presentar vello facial y corporal escaso y disminuci&#243;n de la libido a&#250;n con espermatog&#233;nesis conservada&#46; Las mujeres presentan un desarrollo mamario incompleto con edad de la menarquia retrasada&#44; es frecuente la oligomenorrea e incluso la amenorrea&#46; Cuando se detecta hipogonadismo debe tratarse&#46; En nuestro caso elegimos un preparado depot de testosterona de administraci&#243;n trimestral&#46; El retraso del crecimiento con talla baja&#44; de origen multifactorial&#44; es muy frecuente en ni&#241;os con talasemia mayor y se hace a&#250;n m&#225;s evidente durante la adolescencia&#44; al a&#241;adirse un retraso del desarrollo puberal&#46; M&#225;s tarde puede aparecer una recuperaci&#243;n parcial de la talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; Scacchi encontr&#243; un d&#233;ficit severo de GH en el 22&#44;3&#37; de los pacientes estudiados y no encontr&#243; correlaci&#243;n entre el pico de GH alcanzado tras su estimulaci&#243;n con GHRH-arginina y los niveles de ferritina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se ha implicado tambi&#233;n en este proceso una alteraci&#243;n de la capacidad hep&#225;tica para sintetizar IGF-1&#44; de manera que en otros estudios no se correlaciona el pico de GH que sigue a su estimulaci&#243;n con los valores de IGF-1&#44; que se encuentran bajos en un 69&#37; de los pacientes a&#250;n sin confirmarse d&#233;ficit de GH&#46; Los beneficios de tratar a los adultos deficitarios a&#250;n est&#225;n por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro caso se desestim&#243;&#44; teniendo en cuenta&#44; sobre todo&#44; la excelente calidad de vida que presentaba&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso una vez confirmados los diagn&#243;sticos de hipogonadismo hipogonadotropo y d&#233;ficit de GH se realiz&#243; una RM craneal centrada en la regi&#243;n hipot&#225;lamo hipofisaria que descart&#243; la presencia de tumores o lesiones ocupantes de espacio&#46; Destacaba en el estudio eco de gradiente potenciada en T2&#44; &#225;reas hipointensas en la adenohip&#243;fisis por dep&#243;sito de hierro en su interior&#46; Adem&#225;s de la talla baja en la talasemia mayor aparecen otras manifestaciones &#243;seas t&#237;picas como cambios en la estructura facial que dan lugar a la t&#237;pica &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">chipmunk face</span>&#8221; o cara de ardilla y otros cambios esquel&#233;ticos debido a la expansi&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea&#44; con el consiguiente aumento de los espacios medulares&#44; c&#243;rtex fino y osteoporosis&#46; La fusi&#243;n prematura de las ep&#237;fisis puede condicionar un acortamiento de las extremidades&#46; Con la edad los cambios se van acentuando en las zonas donde la m&#233;dula &#243;sea sigue manteni&#233;ndose activa&#44; como la pelvis&#44; la calota y la columna&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se observan cambios t&#237;picos en la estructura &#243;sea del cr&#225;neo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteopenia con adelgazamiento de la cortical y el aumento de la trabeculaci&#243;n en la columna y en los casos m&#225;s graves la osteoporosis son complicaciones serias que aparecen incluso en pacientes tratados adecuadamente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patogenia de la osteoporosis en la talasemia mayor se han implicado&#44; adem&#225;s de los cambios esquel&#233;ticos debidos a la expansi&#243;n medular&#44; otros factores como los d&#233;ficits de esteroides sexuales&#44; GH&#44; IGF-1 y de vitamina D &#40;esta &#250;ltima de etiolog&#237;a incierta&#41;&#46; Tambi&#233;n se han propuesto diferentes factores gen&#233;ticos contribuyentes&#44; como un polimorfismo Sp1 del gen del col&#225;geno tipo 1 que predispone a la osteoporosis vertebral o el polimorfismo Bsml del receptor de la vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Cuando aparece osteoporosis&#44; los bifosfonatos asociados a suplementos de calcio y la vitamina D son el tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otras alteraciones endocrinas&#44; como el hipotiroidismo o el hipoparatiroidismo tambi&#233;n pueden aparecer en pacientes con talasemia mayor y deben descartarse&#44; pero son poco frecuentes&#44; y nuestro paciente no presentaba estos defectos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para terminar&#44; cabe destacar que ante un paciente con talasemia mayor al que se instaura tratamiento con hierro y transfusiones&#44; es importante hacer despistaje y seguimiento de otras enfermedades como las de origen endocrino&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Alteraciones endocrinológicas en un paciente con talasemia mayor
Endocrinological disorders in a patient with thalassemia mayor
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docguada@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Monteserín Monteserín, R. Martín Boizas, S. Civantos Modino, J.M. Montaño Martínez, P. Iglesias Bolaños
Servicio de Endocrinología, Hematología y Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España

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