Adecuación de las densitometrías en un centro de atención primaria

Gómez-García, J.M.; Gómez-Romero, F.J.; Arencibia-Jiménez, M.; Zazo-Menargues, J.M.

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Sobreestimar la utilidad de la DXA aislada podría conducir a una indicación injustificada de la prueba. La variabilidad de los criterios de las guías de práctica clínica (GPC) para establecer la indicación de DXA no ha contribuido a resolver la situación. Por ello nos planteamos un estudio dirigido a evaluar la adecuación de las solicitudes de DXA a las recomendaciones de varias GPC en un centro de atención primaria. Como objetivo secundario, analizamos la utilidad de la herramienta Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) para mejorar la indicación de DXA en ese ámbito.Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal basado en la revisión retrospectiva de la historia clínica electrónica (HCE) de todos los pacientes a los que se solicitó DXA en el Centro de Salud El Raval de Elche, Alicante, entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2011. Los datos clínicos y antropométricos obtenidos se compararon caso por caso con los criterios de indicación de DXA de cada guía. Se utilizaron, para ello, las versiones más recientes de 2 guías internacionales ampliamente reconocidas en nuestro entorno: National Osteoporosis Foundation (NOF, 2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">1</a> y National Osteoporosis Guide Group (NOGG, 2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">2</a>. A ellas se añadió la GPC sobre Prevención de Osteoporosis y de Fracturas por Fragilidad (MSSSI, 2010), publicada por el Ministerio de Sanidad como GPC para el Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">3</a>. Para el análisis de la adecuación se utilizaron los factores y umbrales de riesgo establecidos por cada guía. Los casos con datos insuficientes fueron excluidos de los correspondientes análisis.Para estimar el riesgo de fractura a 10 años se utilizó la herramienta web<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">4</a> para el cálculo del FRAX®. Siguiendo los criterios de la NOF, en función de que el índice FRAX® proporcionara una estimación de riesgo de fractura de cuello femoral a 10 años mayor o igual a 3, entre 1 y 3, o menor o igual a 1, se categorizaron los resultados como de riesgo alto, medio y bajo. Se sometieron a las guías NOF y MSSI aquellas solicitudes en que constaban peso y altura, mientras que a la NOGG (que utiliza el índice FRAX® para estimar la indicación de DXA) solo se sometieron las correspondientes a pacientes no tratados.Para la interpretación diagnóstica del resultado de la DXA se utilizaron el T-score y la clasificación establecida por la OMS en 1994, que considera osteoporosis los valores T-score iguales o inferiores a −2,5 desviación estándar (DE), osteopenia entre −1 y −2,5 DE, y normal los iguales o superiores a −1 DE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">5</a>. Se calcularon las frecuencias y porcentajes de cada una de las variables categóricas, y la media o mediana de las cuantitativas, junto a su DE o rango intercuartílico (expresado como P25-P75), respectivamente. Para la comparación de proporciones se utilizó el test Chi-cuadrado (χ2). Se sometieron los índices de riesgo calculados mediante FRAX® al test de normalidad de Shapiro-Wilk. Para el análisis de concordancia entre GPC se utilizó el coeficiente kappa de Cohen. Para el manejo básico de los datos se utilizó Microsoft Excel® 2010, y para el análisis estadístico el software libre R, versión 3.2.2 (R Core Team 2015).Se analizaron 379 DXA correspondientes a 363 pacientes. En 164 (43,3%) no pudo calcularse el índice FRAX® por no disponer del peso o la altura de los pacientes. De los 363 casos, 344 (94,8%) fueron mujeres y 19 (5,2%) varones. La edad media de las mujeres sometidas a DXA fue de 61,9 años (DE: 8,8) y la de los varones de 59,9 años (DE: 11,8). De las 379 densitometrías analizadas, en 117 (30,9%) los resultados fueron normales; en 142 (37,5%) se observó osteopenia y en 64 (16,9%) osteoporosis. En 56 (14,8%) no fue posible hallar ningún resultado (ni numérico ni nominal) en la historia clínica.La adecuación observada fue baja, aunque similar a la obtenida por otros estudios en poblaciones comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">6</a>. El mayor grado de adecuación (67%) se obtuvo al utilizar los criterios NOF. Cuando se consideraron los criterios de indicación de DXA del Ministerio de Sanidad, la adecuación descendió a menos de la mitad (31,4%). Los criterios NOGG reflejaron una adecuación intermedia de nuestras solicitudes (43,3%). 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Si la indicación de DXA se hubiera guiado exclusivamente por la inclusión del paciente en el grupo de riesgo medio de fractura calculado mediante FRAX®, hubiéramos reducido en torno a un 72% las solicitudes de esa prueba en nuestra muestra. Sin embargo, y aunque la modificación del riesgo no fue estadísticamente significativa (p=0,23), sí que pudo resultar clínicamente relevante, ya que 3 casos pasaron de riesgo bajo a alto (indicación de tratamiento), mientras otros 6 pasaron de riesgo alto a medio o bajo (tratamiento que podría modificarse o suspenderse). Por tanto, de haberse utilizado únicamente FRAX® para la indicación de DXA, en 9 de 108 (8,3%) casos podría no haberse detectado la indicación de modificar el tratamiento. Ello nos permite concluir que FRAX® solo puede complementar el criterio clínico para preseleccionar los pacientes que más se beneficiarán de la prueba, contribuyendo a mejorar su adecuación." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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