Correspondencia
Adecuación de las densitometrías en un centro de atención primaria
Suitability of densitometries in a primary care centre
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Sobreestimar la utilidad de la DXA aislada podría conducir a una indicación injustificada de la prueba. La variabilidad de los criterios de las guías de práctica clínica (GPC) para establecer la indicación de DXA no ha contribuido a resolver la situación. Por ello nos planteamos un estudio dirigido a evaluar la adecuación de las solicitudes de DXA a las recomendaciones de varias GPC en un centro de atención primaria. Como objetivo secundario, analizamos la utilidad de la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Fracture Risk Assessment Tool</span> (FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>) para mejorar la indicación de DXA en ese ámbito.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal basado en la revisión retrospectiva de la historia clínica electrónica (HCE) de todos los pacientes a los que se solicitó DXA en el Centro de Salud El Raval de Elche, Alicante, entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2011. Los datos clínicos y antropométricos obtenidos se compararon caso por caso con los criterios de indicación de DXA de cada guía. Se utilizaron, para ello, las versiones más recientes de 2 guías internacionales ampliamente reconocidas en nuestro entorno: <span class="elsevierStyleItalic">National Osteoporosis Foundation</span> (NOF, 2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">National Osteoporosis Guide Group</span> (NOGG, 2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A ellas se añadió la GPC sobre Prevención de Osteoporosis y de Fracturas por Fragilidad (MSSSI, 2010), publicada por el Ministerio de Sanidad como GPC para el Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para el análisis de la adecuación se utilizaron los factores y umbrales de riesgo establecidos por cada guía. Los casos con datos insuficientes fueron excluidos de los correspondientes análisis.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estimar el riesgo de fractura a 10 años se utilizó la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">web</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para el cálculo del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Siguiendo los criterios de la NOF, en función de que el índice FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> proporcionara una estimación de riesgo de fractura de cuello femoral a 10 años mayor o igual a 3, entre 1 y 3, o menor o igual a 1, se categorizaron los resultados como de riesgo alto, medio y bajo. Se sometieron a las guías NOF y MSSI aquellas solicitudes en que constaban peso y altura, mientras que a la NOGG (que utiliza el índice FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> para estimar la indicación de DXA) solo se sometieron las correspondientes a pacientes no tratados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la interpretación diagnóstica del resultado de la DXA se utilizaron el <span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> y la clasificación establecida por la OMS en 1994, que considera osteoporosis los valores <span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> iguales o inferiores a −2,5 desviación estándar (DE), osteopenia entre −1 y −2,5 DE, y normal los iguales o superiores a −1 DE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se calcularon las frecuencias y porcentajes de cada una de las variables categóricas, y la media o mediana de las cuantitativas, junto a su DE o rango intercuartílico (expresado como P25-P75), respectivamente. Para la comparación de proporciones se utilizó el test Chi-cuadrado (χ<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Se sometieron los índices de riesgo calculados mediante FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> al test de normalidad de Shapiro-Wilk. Para el análisis de concordancia entre GPC se utilizó el coeficiente kappa de Cohen. Para el manejo básico de los datos se utilizó Microsoft Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2010, y para el análisis estadístico el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> libre R, versión 3.2.2 (R Core Team 2015).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 379 DXA correspondientes a 363 pacientes. En 164 (43,3%) no pudo calcularse el índice FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> por no disponer del peso o la altura de los pacientes. De los 363 casos, 344 (94,8%) fueron mujeres y 19 (5,2%) varones. La edad media de las mujeres sometidas a DXA fue de 61,9 años (DE: 8,8) y la de los varones de 59,9 años (DE: 11,8). De las 379 densitometrías analizadas, en 117 (30,9%) los resultados fueron normales; en 142 (37,5%) se observó osteopenia y en 64 (16,9%) osteoporosis. En 56 (14,8%) no fue posible hallar ningún resultado (ni numérico ni nominal) en la historia clínica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuación observada fue baja, aunque similar a la obtenida por otros estudios en poblaciones comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El mayor grado de adecuación (67%) se obtuvo al utilizar los criterios NOF. Cuando se consideraron los criterios de indicación de DXA del Ministerio de Sanidad, la adecuación descendió a menos de la mitad (31,4%). Los criterios NOGG reflejaron una adecuación intermedia de nuestras solicitudes (43,3%). Cuando se estudió la adecuación a las 3 guías simultáneamente, un 29,3% de solicitudes resultaron indicadas, mientras un 24,7% no resultaron indicadas por ninguna de las 3 guías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se investigó también el grado de concordancia de los criterios de indicación de DXA de las 3 GPC con respecto a nuestras solicitudes, resultando la concordancia buena (kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,640) entre la guía NOGG y la del Ministerio de Sanidad, moderada (kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,404) entre NOF y NOGG, y débil (kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,344) entre NOF y la Guía del Ministerio de Sanidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que en 108 de las densitometrías realizadas se disponía de su resultado en forma de <span class="elsevierStyleItalic">T-score</span>, se procedió a recalcular el riesgo (FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> postDXA), observando que 48 casos (44,4%) cambiaban de grupo de riesgo estimado. Si la indicación de DXA se hubiera guiado exclusivamente por la inclusión del paciente en el grupo de riesgo medio de fractura calculado mediante FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>, hubiéramos reducido en torno a un 72% las solicitudes de esa prueba en nuestra muestra. Sin embargo, y aunque la modificación del riesgo no fue estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,23), sí que pudo resultar clínicamente relevante, ya que 3 casos pasaron de riesgo bajo a alto (indicación de tratamiento), mientras otros 6 pasaron de riesgo alto a medio o bajo (tratamiento que podría modificarse o suspenderse). Por tanto, de haberse utilizado únicamente FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> para la indicación de DXA, en 9 de 108 (8,3%) casos podría no haberse detectado la indicación de modificar el tratamiento. Ello nos permite concluir que FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> solo puede complementar el criterio clínico para preseleccionar los pacientes que más se beneficiarán de la prueba, contribuyendo a mejorar su adecuación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DXA: densitometría ósea de energía dual; FRAX: Fracture Risk Assessment Tool; NOF: National Osteoporosis Foundation; NOGG: National Osteoporosis Guide Group.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicadas</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No indicadas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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