COMUNICACIÓN CLÍNICA
Mastocitosis sistémica del adulto: un reto diagnóstico
Adult systemic mastocytosis: A diagnostic challenge
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Comunicamos el caso de un paciente afecto de dicha enfermedad, cuya presentación inicial fueron cuadros sincopales de repetición no filiados.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 70 años, diabético de tipo 2 en tratamiento dietético e intervenido de fractura pertrocantérea de fémur izquierdo, que presentaba síncopes de repetición desde 2002, fundamentalmente en relación con la toma de fármacos y el consumo esporádico de alcohol. Estaban precedidos de dolor abdominal, hipotensión, taquicardia e hipoxemia con recuperación completa tras sueroterapia, aunque en ocasiones precisó la administración de fármacos inotrópicos. A pesar de los estudios realizados no se consiguió la filiación del cuadro.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en 2007 por un nuevo episodio dolor abdominal difuso cólico, asociado a deposiciones diarréicas y síncope, con marcada hipotensión que recupera con aporte de volumen. En la exploración física destacaban un soplo pansistólico <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> en foco aórtico, hepatoesplenomegalia y lesiones dérmicas pápulo eritematosas rojo-violáceas generalizadas, de predominio en miembros inferiores de meses de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs. 1 y 2</a>). En los análisis se observaba discreta anemia normocítica normocrómica con eosinofilia cuyos valores detallamos a continuación: hemoglobina 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; leucocitos 5.760 (2.610 neutrófilos, 1.090 linfocitos, 180 monocitos, eosinófilos 1.870 (normal <800), 10 basófilos); plaquetas 115.000; reticulocitos 0,99%. El estudio cardiológico solo mostró leve derrame pericárdico. La TAC toracoabdominal describía cardiomegalia, derrame pleuropericárdico, hepatoesplenomegalia, adenopatías abdominales y retroperitoneales, lesiones líticas vertebrales y pélvicas. La biopsia ósea mostró áreas de fibrosis colágena en situación paratrabecular, en relación con una población celular polimorfa que se caracterizaba por núcleo oval/fusocelular y citoplasma granular, acompañada de abundantes eosinófilos, células plasmáticas y un tejido hematopoyético hipercelular. No se demostraba metacromasia con la tinción de Giemsa y azul de toluidina, pero en el estudio inmunohistoquímico existía positividad para c-kit, por lo que dicha población celular se identificó como mastocitos. El aspirado de médula ósea presentaba un 4,6% de mastocitos, con 19,3% de eosinófilos. En el inmunofenotipo de médula ósea se detecta un 0,15% de mastocitos con fenotipo aberrante CD117++, CD33+, CD2+, CD25+, CD45+, CD13+, CD14−, CD15−, CD34−, CD16−. La biopsia de las lesiones cutáneas fue compatible con urticaria pigmentosa. Los hallazgos en la biopsia de médula ósea y las determinaciones de triptasa sérica (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) e histaminuria en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (730<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) confirmaron el diagnóstico de mastocitosis sistémica agresiva (criterios clínicos C).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos de mastocitosis corresponden a mastocitosis cutáneas, solo el 10–20% son mastocitosis sistémicas. La patogenia no es del todo bien comprendida, auque las mutaciones que activan el c-kit tienen un papel fundamental y son además importantes para establecer el pronóstico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con respecto a las manifestaciones clínicas, son muy variadas atendiendo a su carácter sistémico, pudiendo existir prurito, <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> facial y torácico, dolor abdominal, diarrea, úlcera péptica, fiebre, anafilaxia y síncopes relacionados con la liberación de mediadores mastocitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además puede haber organomegalias, dolores óseos y fracturas patológicas relacionadas con la infiltración tisular y una gran variedad de síntomas y signos que pueden abarcar a cualquier órgano y sistema, siendo los más afectados la piel, el aparato digestivo, neurológico, hematológico y locomotor.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican en cuatro grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: la presentación más frecuente es la mastocitosis sistémica indolente (MSI), que corresponde al 80% del total y su afectación es casi exclusivamente cutánea (salvo la variante que afecta a médula ósea). En la mastocitosis sistémica agresiva (MSA) la afectación cutánea es menos frecuente pero se puede encontrar afección de diversos órganos y sistemas. En casos más graves, cuando existe una infiltración de la médula ósea mayor del 20%, nos encontramos ante las leucemias mastocíticas. En un cuarto grupo están la mastocitosis asociadas a trastornos hematológicos concomitantes.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de la mastocitosis, además de tener en cuenta unos criterios clínicos, se precisan criterios de laboratorio. Los criterios clínicos contemplan la existencia de hallazgos B y C.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos B: indicativos de alta carga tumoral y expansión del defecto genético en varias líneas celulares mieloides.<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastocitosis medular/extracutánea >30% con triptasa sérica<200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Médula ósea hipercelular con pérdida de sustancia grasa, signos discretos de dismieolopoyesis en ausencia de citopenias, o criterios OMS de síndrome mielodisplásico o mieloproliferativo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organomegalia: hepatomegalia/esplenomegalia palpables o linfoadenopatías >2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por pruebas de imagen, sin evidencia de afectación funcional.</p></li></ul></p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos C: indicativos de alteración funcional orgánica por infiltración.<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citopenias:<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neutrófilos<1.000/μl</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas<100.000/μl</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina<10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatomegalia con ascitis y alteración de la función hepática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esplenomegalia palpable con hiperesplenismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome malabsortivo con hipoalbuminemia y pérdida de peso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones osteolíticas y/u osteoporosis severa con fracturas patológicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organomegalias diversas con compromiso vital por infiltración mastocítica.</p></li></ul></p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay hallazgos B o C se trataría de una MSI, si existen hallazgos B sería mastocitosis sistémica, si hay hallazgos C correspondería a una MSA.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los criterios de laboratorio se puede establecer el diagnóstico de mastocitosis con un criterio mayor y uno menor, o con 3 criterios menores. Los datos que aporta la biopsia de médula ósea nos ayudan a discernir entre leucemias mastocíticas (>20%) y el resto de mastocitosis.<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio mayor de laboratorio: demostración de infiltrados densos multifocales (≥15 mastocitos por grumo) en la biopsia de médula ósea u otros órganos extracutáneos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios menores:<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mutación del codón 816 del c-Kit.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresión inmunofenotípica de mastocitos CD117+ con CD2 y/o CD25.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unos niveles de triptasa persistentemente superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltración orgánica por mastocitos >25% con presentación atípica.</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe un tratamiento curativo, solo se puede ofrecer paliación de los síntomas derivados de la degranulación de los mastocitos. Las formas indolentes se tratan con antihistamínicos y moduladores de los mastocitos. En las formas sistémicas el tratamiento clásico era interferón-α±corticoides o cladribina como agentes citorreductores. En aquellas formas agresivas en las que se consigue una buena respuesta se puede plantear un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, sin disponer de una casuística suficiente como para sacar conclusiones sobre la eficacia del trasplante. Las leucemias mastocíticas se tratan con regímenes quimioterápicos similares a los empleados en leucemias mieloblásticas, con poca respuesta. Como tratamientos experimentales existen diversos anticuerpos monoclonales, inhibidores de las tirosina quinasas e inhibidores del proteosoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 114644 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones rojo violáceas en región laterocervical.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 94224 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Urticaria pigmentosa en miembro inferior.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and classification of mast cell proliferative disorder: delineation from immunologic diseases and non-mast cell hematopoietic neoplasms" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. 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| 2024 November | 1 | 2 | 3 |
| 2024 October | 0 | 8 | 8 |
| 2024 September | 0 | 6 | 6 |
| 2024 August | 0 | 7 | 7 |
| 2024 July | 0 | 13 | 13 |
| 2024 June | 0 | 11 | 11 |
| 2024 May | 0 | 3 | 3 |
| 2024 April | 0 | 12 | 12 |
| 2024 March | 0 | 10 | 10 |
| 2024 February | 0 | 38 | 38 |
| 2024 January | 0 | 20 | 20 |
| 2023 December | 0 | 15 | 15 |
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| 2023 September | 0 | 10 | 10 |
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| 2023 July | 0 | 15 | 15 |
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