Adscripción de un internista a un servicio de cirugía ortopédica y traumatología: encuesta de satisfacción

Monte Secades, R.; Rabuñal Rey, R.; Peña Zemsch, M.; Bal Alvaredo, M.

doi:10.1016/j.rce.2010.10.011

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Sin embargo, la formación de equipos multidisciplinarios médico-quirúrgicos en nuestro país no es frecuente y no existen datos publicados sobre las preferencias de los profesionales de los servicios de cirugía ortopédica y traumatología respecto a esta nueva dinámica de trabajo. Presentamos una encuesta de satisfacción realizada al personal facultativo y de enfermería de COT de nuestro hospital tras la adscripción de un internista a su equipo.El Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo es un centro docente de 2° nivel, que dispone de 735 camas, con las que se cubre la asistencia sanitaria de una población de 221.441 personas, de ámbito mixto, rural y urbano. El servicio de COT tiene asignadas 46 camas. Desde el año 2008 un internista se adscribió a tiempo completo al servicio de COT. Su labor consistió en valorar a todos los enfermos con fractura de cadera y a aquellos que a juicio del especialista en COT precisasen una evaluación clínica por parte de un internista. Los pacientes fueron evaluados tras su ingreso con el fin de mejorar en lo posible su estado y corregir los factores de comorbilidad con vistas a la cirugía. La valoración preanestésica fue solicitada por el especialista en COT, aunque la decisión sobre la idoneidad del momento para la intervención fue tomada conjuntamente por COT, anestesiología y medicina interna. El internista decidió sobre la necesidad de consultar a otras especialidades médicas cuando se estimó preciso y no intervino en la indicación quirúrgica. Posteriormente, una vez que los enfermos eran trasladados desde la sala de reanimación a la planta de COT, el internista continuó con el seguimiento diario de su evolución clínica y tratamiento de las eventuales complicaciones médicas hasta el momento del alta. Se programó una reunión semanal entre los integrantes del equipo (2 especialistas en COT, internista, supervisora de enfermería, anestesista y trabajador social), con el fin de programar la actividad asistencial, coordinar las altas hospitalarias y potenciar la interrelación entre los miembros del grupo. Cuando fue necesario, el internista completó los informes de alta de COT.Durante el año 2008, ingresaron 283 pacientes con fractura de cadera, con una estancia media hospitalaria de 14,31 días y un 5,8% de mortalidad, comparado con el promedio de los 3 años anteriores, de 18,58 días de estancia y 8,1% de mortalidad. En el mes de enero de 2009 se realizó una encuesta (adaptada de Huddleston et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>) autoadministrada, confidencial y anónima al personal facultativo y de enfermería del servicio de COT acerca de su nivel de satisfacción respecto al modelo de trabajo multidisciplinario integrado con internistas comparado con el tradicional previo a la implantación de este modelo. La encuesta fue recogida por la supervisora de enfermería del servicio de COT, estableciendo un plazo máximo de respuesta de 48h. Los resultados fueron evaluados independientemente por 2 internistas del equipo investigador. De un total de 22 especialistas en COT y 19 DUE (diplomado/a universitario/a en enfermería) respondieron 20 y 18 profesionales, respectivamente. Todos ellos habían trabajado con ambos modelos de atención. Todas las preguntas eran de tipo cerrado, con 5 posibles respuestas a las que se asignó un valor ordinal: tradicional mucho mejor (1 punto), tradicional algo mejor (2 puntos), neutral (3 puntos), multidisciplinario algo mejor (4 puntos), multidisciplinario mucho mejor (5 puntos). El enunciado de las preguntas y los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tanto el personal de enfermería como el facultativo del servicio de COT prefirieron claramente el sistema de trabajo multidisciplinario, integrado y colaborativo de internistas en la atención médica de los pacientes ingresados en COT con fractura de cadera. Interpretamos que la valoración en general más favorable de los cirujanos ortopédicos comparada con las del personal de enfermería reflejan posiblemente un sentimiento de «liberación» respecto a la situación previa. En el modelo tradicional, la atención de las complicaciones médicas de sus pacientes exigía en ocasiones una formación clínica específica alejada de su trabajo habitual. Por otra parte, la labor de localización de un especialista médico que se hiciera responsable no solo del diagnóstico sino del seguimiento del enfermo resultaba con frecuencia ingrata. En este sentido, los traumatólogos ponderaron especialmente el modelo multidisciplinario en aspectos relativos a la comunicación entre clínicos y cirujanos, la coordinación del personal, el trabajo en equipo y la calidad de la asistencia prestada. El personal de enfermería valoró el modelo multidisciplinario con menor puntuación que los traumatólogos en aquellos aspectos de la asistencia menos relacionados directamente con sus cometidos (preguntas 1, 4 y 5).El estudio presenta varias limitaciones. Por un lado, el tamaño muestral es pequeño y ceñido a un solo centro hospitalario. Por otra parte, la encuesta no incluyó las opiniones de los enfermos, que son los verdaderos receptores de las mejoras realizadas en la calidad de la atención médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En resumen, los profesionales del servicio de COT entienden que la respuesta coordinada de clínicos y cirujanos mejora no solo la atención y rapidez de respuesta ante complicaciones pre y post-operatorias, sino también otros aspectos como el nivel de comunicación entre facultativos, la programación del alta hospitalaria o la calidad de la atención prestada. Estas opiniones coinciden básicamente con las recogidas en el trabajo que nos ha servido de referencia, donde se analiza el efecto de un modelo de atención multidisciplinaria en la artroplastia electiva de cadera y rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.El envejecimiento progresivo de la población y la mejora continua de su calidad de vida es responsable del aumento de las intervenciones quirúrgicas en pacientes ancianos o con pluripatología. Esto, unido a aspectos sociales y legales, obliga al cirujano a solicitar ayuda a los servicios médicos y es previsible que esta participación se intensifique en el futuro, en la búsqueda de una mejora de la calidad de la atención médica prestada a estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Esta demanda creciente de médicos con visión integradora debería potenciar la formación de equipos multidisciplinarios estables y la adopción de protocolos de actuación conjuntos que sin duda mejorarán la asistencia prestada a estos enfermos. Como muestra este trabajo, con un elevado grado de satisfacción entre los profesionales que ya trabajan en los servicios quirúrgicos." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "COT: especialista en cirugía ortopédica y traumatológica; DUE: diplomado universitario en enfermería.Valores expresados como media (DE)." 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internista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,7 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de atención médica prestada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,5 (0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n 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nivel&#44; que dispone de 735 camas&#44; con las que se cubre la asistencia sanitaria de una poblaci&#243;n de 221&#46;441 personas&#44; de &#225;mbito mixto&#44; rural y urbano&#46; El servicio de COT tiene asignadas 46 camas&#46; Desde el a&#241;o 2008 un internista se adscribi&#243; a tiempo completo al servicio de COT&#46; Su labor consisti&#243; en valorar a todos los enfermos con fractura de cadera y a aquellos que a juicio del especialista en COT precisasen una evaluaci&#243;n cl&#237;nica por parte de un internista&#46; Los pacientes fueron evaluados tras su ingreso con el fin de mejorar en lo posible su estado y corregir los factores de comorbilidad con vistas a la cirug&#237;a&#46; La valoraci&#243;n preanest&#233;sica fue solicitada por el especialista en COT&#44; aunque la decisi&#243;n sobre la idoneidad del momento para la intervenci&#243;n fue tomada conjuntamente por COT&#44; anestesiolog&#237;a y medicina interna&#46; El internista decidi&#243; sobre la necesidad de consultar a otras especialidades m&#233;dicas cuando se estim&#243; preciso y no intervino en la indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Posteriormente&#44; una vez que los enfermos eran trasladados desde la sala de reanimaci&#243;n a la planta de COT&#44; el internista continu&#243; con el seguimiento diario de su evoluci&#243;n cl&#237;nica y tratamiento de las eventuales complicaciones m&#233;dicas hasta el momento del alta&#46; Se program&#243; una reuni&#243;n semanal entre los integrantes del equipo &#40;2 especialistas en COT&#44; internista&#44; supervisora de enfermer&#237;a&#44; anestesista y trabajador social&#41;&#44; con el fin de programar la actividad asistencial&#44; coordinar las altas hospitalarias y potenciar la interrelaci&#243;n entre los miembros del grupo&#46; Cuando fue necesario&#44; el internista complet&#243; los informes de alta de COT&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el a&#241;o 2008&#44; ingresaron 283 pacientes con fractura de cadera&#44; con una estancia media hospitalaria de 14&#44;31 d&#237;as y un 5&#44;8&#37; de mortalidad&#44; comparado con el promedio de los 3 a&#241;os anteriores&#44; de 18&#44;58 d&#237;as de estancia y 8&#44;1&#37; de mortalidad&#46; En el mes de enero de 2009 se realiz&#243; una encuesta &#40;adaptada de Huddleston et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#41; autoadministrada&#44; confidencial y an&#243;nima al personal facultativo y de enfermer&#237;a del servicio de COT acerca de su nivel de satisfacci&#243;n respecto al modelo de trabajo multidisciplinario integrado con internistas comparado con el tradicional previo a la implantaci&#243;n de este modelo&#46; La encuesta fue recogida por la supervisora de enfermer&#237;a del servicio de COT&#44; estableciendo un plazo m&#225;ximo de respuesta de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los resultados fueron evaluados independientemente por 2 internistas del equipo investigador&#46; De un total de 22 especialistas en COT y 19 DUE &#40;diplomado&#47;a universitario&#47;a en enfermer&#237;a&#41; respondieron 20 y 18 profesionales&#44; respectivamente&#46; Todos ellos hab&#237;an trabajado con ambos modelos de atenci&#243;n&#46; Todas las preguntas eran de tipo cerrado&#44; con 5 posibles respuestas a las que se asign&#243; un valor ordinal&#58; tradicional mucho mejor &#40;1 punto&#41;&#44; tradicional algo mejor &#40;2 puntos&#41;&#44; neutral &#40;3 puntos&#41;&#44; multidisciplinario algo mejor &#40;4 puntos&#41;&#44; multidisciplinario mucho mejor &#40;5 puntos&#41;&#46; El enunciado de las preguntas y los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el personal de enfermer&#237;a como el facultativo del servicio de COT prefirieron claramente el sistema de trabajo multidisciplinario&#44; integrado y colaborativo de internistas en la atenci&#243;n m&#233;dica de los pacientes ingresados en COT con fractura de cadera&#46; Interpretamos que la valoraci&#243;n en general m&#225;s favorable de los cirujanos ortop&#233;dicos comparada con las del personal de enfermer&#237;a reflejan posiblemente un sentimiento de &#171;liberaci&#243;n&#187; respecto a la situaci&#243;n previa&#46; En el modelo tradicional&#44; la atenci&#243;n de las complicaciones m&#233;dicas de sus pacientes exig&#237;a en ocasiones una formaci&#243;n cl&#237;nica espec&#237;fica alejada de su trabajo habitual&#46; Por otra parte&#44; la labor de localizaci&#243;n de un especialista m&#233;dico que se hiciera responsable no solo del diagn&#243;stico sino del seguimiento del enfermo resultaba con frecuencia ingrata&#46; En este sentido&#44; los traumat&#243;logos ponderaron especialmente el modelo multidisciplinario en aspectos relativos a la comunicaci&#243;n entre cl&#237;nicos y cirujanos&#44; la coordinaci&#243;n del personal&#44; el trabajo en equipo y la calidad de la asistencia prestada&#46; El personal de enfermer&#237;a valor&#243; el modelo multidisciplinario con menor puntuaci&#243;n que los traumat&#243;logos en aquellos aspectos de la asistencia menos relacionados directamente con sus cometidos &#40;preguntas 1&#44; 4 y 5&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presenta varias limitaciones&#46; Por un lado&#44; el tama&#241;o muestral es peque&#241;o y ce&#241;ido a un solo centro hospitalario&#46; Por otra parte&#44; la encuesta no incluy&#243; las opiniones de los enfermos&#44; que son los verdaderos receptores de las mejoras realizadas en la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los profesionales del servicio de COT entienden que la respuesta coordinada de cl&#237;nicos y cirujanos mejora no solo la atenci&#243;n y rapidez de respuesta ante complicaciones pre y post-operatorias&#44; sino tambi&#233;n otros aspectos como el nivel de comunicaci&#243;n entre facultativos&#44; la programaci&#243;n del alta hospitalaria o la calidad de la atenci&#243;n prestada&#46; Estas opiniones coinciden b&#225;sicamente con las recogidas en el trabajo que nos ha servido de referencia&#44; donde se analiza el efecto de un modelo de atenci&#243;n multidisciplinaria en la artroplastia electiva de cadera y rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y la mejora continua de su calidad de vida es responsable del aumento de las intervenciones quir&#250;rgicas en pacientes ancianos o con pluripatolog&#237;a&#46; Esto&#44; unido a aspectos sociales y legales&#44; obliga al cirujano a solicitar ayuda a los servicios m&#233;dicos y es previsible que esta participaci&#243;n se intensifique en el futuro&#44; en la b&#250;squeda de una mejora de la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica prestada a estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta demanda creciente de m&#233;dicos con visi&#243;n integradora deber&#237;a potenciar la formaci&#243;n de equipos multidisciplinarios estables y la adopci&#243;n de protocolos de actuaci&#243;n conjuntos que sin duda mejorar&#225;n la asistencia prestada a estos enfermos&#46; Como muestra este trabajo&#44; con un elevado grado de satisfacci&#243;n entre los profesionales que ya trabajan en los servicios quir&#250;rgicos&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">COT n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DUE n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel de comunicaci&#243;n entre internistas y traumat&#243;logos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;9 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;9 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#211;rdenes m&#233;dicas breves y espec&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;7 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;2 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Facilidad de localizaci&#243;n del internista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;4 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad de atenci&#243;n m&#233;dica prestada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Delimitaci&#243;n de la responsabilidad sobre el enfermo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;2 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coordinaci&#243;n del personal facultativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coordinaci&#243;n para la programaci&#243;n del alta hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de las necesidades post-operatorias del enfermo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Celeridad de atenci&#243;n ante un problema post-operatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocimiento del internista de los cuidados post-operatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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