Las escalas de predicción clínica para embolia de pulmón (EP) determinan la probabilidad pretest y valoran la necesidad de las pruebas para estos pacientes. La infección por coronavirus se asocia a un mayor riesgo de EP, aumentando su gravedad y confiriendo un peor pronóstico. La patogénesis de la EP parece ser diferente en pacientes con y sin infección por SARS-CoV-2. Esta revisión sistemática pretende conocer, revisando la bibliografía disponible, la utilidad de los modelos predictivos desarrollados para EP en pacientes con COVID-19.
MétodosSe realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, Scopus y EMBASE, incluyendo todos los estudios que comunican datos relacionados con la aplicación de escalas de predicción clínica para EP en pacientes con COVID-19. La calidad de los estudios se evaluó con la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados.
ResultadosSe incluyeron 13 estudios de cohortes que evaluaron cinco modelos predictivos (escala de Wells, puntuación de Ginebra, algoritmo YEARS y las reglas de decisión clínica PERC y PEGeD). Las diversas escalas se aplicaron en 1.187 pacientes con COVID-19. En general, los modelos tuvieron una capacidad predictiva limitada. La escala de Wells de dos categorías con probabilidad clínica baja (o improbable) en combinación con un dímero D<3.000ng/mL o con una ecografía pulmonar a pie de cama normal mostraron una adecuada correlación para excluir la EP.
ConclusiónNuestra revisión sistemática sugiere que las escalas de predicción disponibles para EP desarrolladas en población general no son aplicables a los pacientes con COVID-19, por lo que, de momento, no se recomienda su uso en la práctica clínica como única herramienta de cribado diagnóstico. Se necesitan nuevas escalas de probabilidad clínica para EP validadas en estos pacientes.
Clinical prediction models determine the pre-test probability of pulmonary embolism (PE) and assess the need for tests for these patients. Coronavirus infection is associated with a greater risk of PE, increasing its severity and conferring a worse prognosis. The pathogenesis of PE appears to be different in patients with and without SARS-CoV-2 infection. This systematic review aims to discover the utility of probability models developed for PE in patients with COVID-19 by reviewing the available literature.
MethodsA literature search on the PubMed, Scopus, and EMBASE databases was carried out. All studies that reported data on the use of clinical prediction models for PE in patients with COVID-19 were included. Study quality was assessed using the Newcastle-Ottawa scale for non-randomized studies.
ResultsThirteen studies that evaluated five prediction models (Wells score, Geneva score, YEARS algorithm, and PERC and PEGeD clinical decision rules) were included. The different scales were used in 1,187 patients with COVID-19. Overall, the models showed limited predictive ability. The two-level Wells score with low (or unlikely) clinical probability in combination with a D-dimer level <3000ng/mL or a normal bedside lung ultrasound showed an adequate correlation for ruling out PE.
ConclusionsOur systematic review suggests that the clinical prediction models available for PE that were developed in the general population are not applicable to patients with COVID-19. Therefore, their use is in clinical practice as the only diagnostic screening tool is not recommended. New clinical probability models for PE that are validated in these patients are needed.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) predispone a la aparición de complicaciones trombóticas arteriales y venosas1-5. Numerosos estudios avalan la capacidad del coronavirus SARS-CoV-2 de invadir las células del endotelio vascular a través de la enzima convertidora de angiotensina2 (ECA2) expresada en la superficie de la célula6. Este fenómeno induce inflamación endotelial, aumento de las concentraciones de citocinas proinflamatorias, activación del complemento, generación de trombina y reclutamiento de plaquetas y neutrófilos. Se postula que la activación excesiva del sistema inmune provoca un estado de hipercoagulabilidad que predispone a la formación de trombos7. Así, se ha propuesto el concepto de inmunotrombosis (o tromboinflamación) como hipótesis fisiopatológica de la trombosis en esta población8.
La embolia de pulmón (EP) es el evento trombótico más frecuentemente asociado a la COVID-19. La evidencia actual muestra que esta complicación sobreañadida empeora el pronóstico de la enfermedad9,10. En este sentido, es prioritario incidir en su diagnóstico desde el momento del ingreso del paciente. Aunque existen determinados parámetros que permiten valorar el riesgo de EP, tales como la presencia de niveles elevados de dímeroD, de proteínaC reactiva (PCR), lactato deshidrogenasa (LDH) y marcadores de daño miocárdico, la detección temprana de la EP en pacientes con COVID-19 supone un desafío.
La dificultad diagnóstica radica en la superposición de los signos y síntomas que aparecen en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) asociado con la infección por SARS-CoV-2. Este hecho ha provocado un incremento significativo en el número de tomografías computarizadas de arterias pulmonares (TCAP), con el consiguiente aumento de la exposición de los pacientes a la radiación y al contraste yodado. Al mismo tiempo podría aumentar el riesgo de transmisión nosocomial de la enfermedad por el traslado intrahospitalario del paciente al servicio de radiología11. A todo lo anterior cabe añadir el coste asociado a la realización de la prueba diagnóstica.
Desde hace años las guías de práctica clínica sobre enfermedad tromboembólica venosa recomiendan, para el abordaje diagnóstico de los pacientes con sospecha de EP, el empleo de las escalas desarrolladas para la determinación de la probabilidad pretest (tabla 1). La escala de Wells12 y la escala de Ginebra13 han sido las más ampliamente validadas. Posteriormente se ha incorporado el algoritmo YEARS14 y las reglas de decisión clínica PERC15 y PEGeD16. Estas escalas, en combinación con la determinación de un dímeroD plasmático, pueden excluir una EP en grupos de bajo riesgo y no son necesarias más exploraciones para descartar el diagnóstico.
Modelos predictivos para el diagnóstico de embolia pulmonar
| Escala de predicción diagnóstica | Escala de Wells | Escala de Wells simplificada | Puntuación de Ginebra revisada versión original | Puntuación de Ginebra revisada versión simplificada | Algoritmo YEARS | PERC | PEGeD |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ítems | Síntomas clínicos de TVP: 3 puntosDiagnóstico alternativo menos probable que la EP: 3 puntosETEV previa: 1,5 puntosFC >100lpm: 1,5 puntosInmovilización (≥3 días) o cirugía en las 4 semanas previas: 1,5 puntosHemoptisis: 1 puntoCáncer activo: 1 punto | Síntomas clínicos de TVP: 1 puntoDiagnóstico alternativo menos probable que la EP: 1 puntoETEV previa: 1 puntoFC >100lpm: 1 puntoInmovilización (≥3 días) o cirugía en las 4 semanas previas: 1 puntoHemoptisis: 1 puntoCáncer activo: 1 punto | FC ≥95lpm: 5 puntosDolor a la presión en vena palpable de miembro inferior y edema unilateral: 4 puntosETEV previa: 3 puntosDolor unilateral en miembro inferior: 3 puntosFC 75-94lpm: 3 puntosCirugía bajo anestesia general o fractura de miembro inferior en las 4 semanas previas: 2 puntosCáncer (tumor sólido o hematológico activo o curado en el último año): 2 puntosHemoptisis: 2 puntosEdad >65años: 1 punto | FC ≥95lpm: 2 puntosDolor a la presión en vena palpable de miembro inferior y edema unilateral: 1 puntoETEV previa: 1 puntoDolor unilateral en miembro inferior: 1 puntoFC 75-94lpm: 1 puntoCirugía bajo anestesia general o fractura de miembro inferior en las 4 semanas previas: 1 puntoCáncer (tumor sólido o hematológico activo o curado en el último año): 1 puntoHemoptisis: 1 puntoEdad >65años: 1 punto | Signos clínicos de TVPHemoptisisEP como diagnóstico más probableDímero D | Edad <50añosFC <100lpmSaO2>94% respirando aire ambienteNo historia previa de ETEVNo trauma o cirugía que haya requerido hospitalización en las 4 semanas previasNo hemoptisisNo tratamiento con estrógenosNo edema unilateral de miembro inferior | Escala de alta probabilidad clínicaa +dímeroD |
| Resultado de probabilidad clínica | Alta: >6 puntosIntermedia: 2-6 puntosBaja: <2 puntos | Probable: ≥2 puntosImprobable: ≤1 punto | Alta: ≥11 puntosIntermedia: 4-10 puntosBaja: <4 puntos | Probable: ≥3 puntosImprobable: ≤2 puntos | Alta:• Presencia de al menos uno de los tres ítems +dímeroD ≥500ng/mL• DímeroD ≥1.000ng/mL en ausencia de ítems | Alta: presencia de al menos uno de los ocho ítems y un dímeroD ≥500ng/mLBaja: ausencia de ítems o presencia de alguno y un dímeroD <500ng/mL | Baja: escala con baja probabilidad +dímeroD <1.000ng/mL |
EP: embolia de pulmón; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FC: frecuencia cardíaca; TVP: trombosis venosa profunda.
El fenotipo de la EP en pacientes con COVID-19 parece diferir de los pacientes sin COVID-19. En pacientes con COVID-19 la EP distal y la menor carga trombótica son más comunes17, y la incidencia de trombosis venosa profunda concomitante es menor18. Estas diferencias se pueden deber, al menos en parte, a que fisiopatológicamente un alto porcentaje de los eventos asociados a la infección por este virus es secundario al desarrollo de trombosis in situ.
El objetivo de esta revisión sistemática es conocer, ante la sospecha de una EP, la rentabilidad diagnóstica de las escalas de predicción clínicas (EPC) disponibles en pacientes con infección por SARS-CoV-2.
MétodosSiguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) de 202019, se formuló la siguiente pregunta de investigación: Si la fisiopatología de la EP asociada a la COVID-19 se atribuye principalmente a un mecanismo de inmunotrombosis por la liberación excesiva de mediadores inflamatorios, ¿son aplicables en estos pacientes las EPC desarrolladas para la población general?
Estrategia de búsqueda y criterios de selecciónSe llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, Scopus y EMBASE dirigida a localizar estudios que evaluasen el rendimiento diagnóstico de los modelos de predicción clínica para el diagnóstico de EP en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 desde el 1 de enero de 2020 hasta el 31 de marzo de 2022, sin restricciones en el idioma.
Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda, combinando todos los términos de interés: coronavirus [Title/Abstract], COVID-19 [Title/Abstract], SARS-CoV-2 infection [Title/Abstract]), pulmonary embolism [Title/Abstract], prognostic models [Title/Abstract], predictive scores [Title/Abstract] y los términos Wells y Ginebra [Title/Abstract].
Se incluyeron todos los estudios que presentaban datos sobre la validación de al menos una EPC. Durante el proceso de selección, tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente todos los documentos obtenidos mediante la estrategia de búsqueda. Tras examinar los títulos y los resúmenes para eliminar los estudios no relacionados, se recuperó el texto completo de todos los registros restantes y se comprobaron en función de los criterios de elegibilidad.
La calidad de los estudios se evaluó mediante la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados. De cada estudio seleccionado se analizó la siguiente información: primer autor, fuente de los datos, período de estudio, mediana de edad, sexo, área hospitalaria, EPC utilizada y evaluación del rendimiento diagnóstico del modelo en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo (VPN), valor predictivo positivo (VPP) y área bajo la curva ROC (AUC-ROC), si estaba disponible.
Siguiendo la clasificación de Swets20, la capacidad discriminativa de la puntuación se consideró adecuada con valores del AUC-ROC entre 0,8 y 1.
ResultadosSelección de los estudiosSe identificaron un total de 175 registros en las bases de datos exploradas. Después de excluir los duplicados, se revisaron el título y el resumen de 152 registros y se seleccionaron 38 artículos para su análisis extenso. Finalmente se incluyeron 13 estudios para esta revisión (fig. 1). La calidad metodológica fue alta en 11 de ellos (tabla 2).
Calidad de los estudios incluidos con la valoración de la escala Newcastle-Ottawa
| Estudio | Selección | Comparabilidad | Desenlace | Puntuación total (riesgo de sesgo) |
|---|---|---|---|---|
| Whyte et al.21 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Kirsch et al.22 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Fang et al.23 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Monfardini et al.24 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Raj et al.25 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Polo Friz et al.26 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Kampouri et al.27 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Zotzmann et al.28 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Bagırtan et al.29 | ** | * | *** | 6 (alto) |
| Jevnikar et al.30 | ** | * | ** | 5 (alto) |
| Scardapane et al.31 | **** | * | ** | 7 (bajo) |
| Silva et al.32 | **** | * | *** | 8 (bajo) |
| Porfidia et al.33 | **** | * | ** | 7 (bajo) |
La tabla 3 muestra las características de los estudios incluidos. Se incluyeron 13 estudios, todos de cohortes retrospectivas21-33.
Características de los estudios incluidos
| Autor | Período de estudio | Fuente de los datos | Tipo de estudio | Varones, % | Mediana de edad, años | Pacientes hospitalizados durante el período de estudio | Pacientes sometidos a prueba diagnóstica radiológica | Pacientes con EP confirmada | Área hospitalaria |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Whyte et al.21 | 3 de marzo al 7 de mayo 2020 | Reino Unido | Retrospectivo | 60,2 | 61,0 | 1.477 | 214 | 80 (36 pacientes de UCI) | Urgencias, planta y UCI |
| Kirsch et al.22 | 1 de febrero al 15 de julio 2020 | Estados Unidos | Retrospectivo | 54,7 | 54,9 | 459 | 64 | 12 | Urgencias, planta y UCI |
| Fang et al.23 | 23 de marzo y 19 de abril 2020 | Reino Unido | Retrospectivo | 64,5 | 59,2 | 2.157 | 93 | 41 (12 pacientes de urgencias, 16 de planta y 13 de UCI) | Urgencias, planta y UCI |
| Monfardini et al.24 | 1 al 31 de marzo 2020 | Italia | Retrospectivo | Con EP: 77,0Sin EP: 23,0 | Con EP: 61,0Sin EP: ND | 1.207 | 34 | 26 (8 pacientes de UCI) | Urgencias, planta y UCI |
| Raj et al.25 | 1 de marzo al 1 de diciembre 2020 | Estados Unidos | Retrospectivo | ND | Con EP: 63,0Sin EP: 55,0 | 1.300 | 109 | 26 | ND |
| Polo Friz et al.26 | 1 al 30 de abril 2020 | Italia | Retrospectivo | 27,0 | 71,7 | ND | 41 | 8 | Planta y UCI |
| Kampouri et al.27 | 28 de febrero al 7 de mayo 2020 | Suiza | Retrospectivo | 57,7 | 68,6 | 443 | 135 | 27 | Urgencias, planta y UCI |
| Zotzmann et al.28 | 8 de marzo al 31 de mayo 2020 | Alemania | Retrospectivo | 70,0 | 61,6 | 113 | 20 | 12 | UCI |
| Bagırtan et al.29 | Marzo 2020 a junio 2021 | Turquía | Retrospectivo | 73,2 | 53,92 | ND | ND | 41 | Planta y UCI |
| Jevnikar et al.30 | ND | Francia | Retrospectivo | ND | ND | ND | 106 | 15 | Urgencias |
| Scardapane et al.31 | 1 de marzo al 30 de abril 2020 | Italia | Retrospectivo | 51,1 | 65,0 | ND | 43 | 15 | Planta y UCI |
| Silva et al.32 | 1 de abril 2020 al 31 de enero 2021 | Portugal | Retrospectivo | Con EP: 47,8Sin EP: 60,6 | Con EP: 76,0Sin EP: 71,0 | ND | 300 | 46 | Urgencias |
| Porfidia et al.33 | • 15 de marzo al 10 abril 2020• 11 de octubre al 27 de noviembre 2020 | Italia | Retrospectivo | 77,4 | 68,8 | 93 | 28 | 10 | Urgencias y planta |
DE: desviación estándar; EP: embolia pulmonar; ND: no disponible; UCI: unidad de cuidados intensivos.
El primer estudio se publicó el 31 de julio de 202022 y el último el 4 de marzo de 202229. El origen de los datos procedía de Italia, Reino Unido, Alemania, Estados Unidos, Suiza, Portugal, Francia y Turquía. La edad de los pacientes oscilaba entre los 37 y los 84años, con una mayor proporción de hombres que de mujeres en la mayoría de los estudios. En 10 de los 13 estudios los pacientes tenían diagnóstico COVID-19 confirmado con prueba microbiológica de laboratorio. El diagnóstico de EP se consideró presente después de la confirmación con tomografía computarizada de arterias pulmonares (TCPA) o gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión.
La probabilidad pretest de las diversas EPC se analizó en 1.187 pacientes COVID-19. La prevalencia de EP fue del 27,8% (292/1.078), excluyendo el trabajo de Bagırtan et al.29, que no informó del total de pacientes con sospecha de EP. Entre los 13 estudios seleccionados se evaluaron 5 modelos (escala de Wells, puntuación de Ginebra, algoritmo YEARS y las reglas PERC y PEGeD). La rentabilidad diagnóstica de la escala Wells fue analizada en 6 estudios21-26. Un trabajo suizo analizó la escala de Wells dicotomizada en combinación con el dímeroD27 y un estudio alemán junto con una ecografía pulmonar a pie de cama28. Bagırtan et al. aplicaron la puntuación de Ginebra29; Jevnikar et al., el algoritmo YEARS30, y otros 3 estudios compararon más de un modelo de decisión clínica en la misma muestra31-33.
Capacidad predictiva de las diferentes escalasLos resultados de la evaluación de las diferentes EPC se presentan en la tabla 4.
Capacidad predictiva de las escalas de predicción analizadas en los estudios incluidos
| Autor | Escala de predicción | Sensibilidad, % | Especificidad, % | VPN, % | VPP, % | AUC-ROC | p (análisis univariado entre la escala y la presencia de EP) | Conclusiones de los autores |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Whyte et al.21 | Wells ≥4 | ND | ND | ND | ND | ND | 0,951 | La escala de Wells no mostró capacidad predictiva |
| Kirsch et al.22 | Wells ≥4 | ND | ND | ND | ND | 0,54 | 0,04 | La escala de Wells no mostró capacidad predictiva |
| Fang et al.23 | Wells ≥4 | ND | ND | ND | ND | ND | 0,801 | La escala de Wells no mostró capacidad predictiva |
| Monfardini et al.24 | Wells ≥4 | ND | ND | ND | ND | ND | ND | Entre los 34 pacientes con Wells ≥4, el 76% tuvieron EP y el 24% no lo tuvieron |
| Raj et al.25 | Wells ≥4 +dímeroD ≥500ng/mL | 96,1 | ND | ND | ND | ND | ND | La escala de Wells junto con un dímeroD ≥500ng/mL podría ser una estrategia con capacidad predictiva |
| Polo Friz et al.26 | Wells ≥2 | 13 | 85,0 | 80,0 | 17,0 | ND | 0,851 | La escala de Wells no mostró capacidad predictiva |
| Kampouri et al.27 | Wells ≥2 | 71,4 | 77,4 | 98,8 | 9,3 | 0,772 | ND | La escala de Wells junto con un punto de corte del dímeroD podría ser una estrategia con capacidad predictiva |
| Wells ≥2 +dímeroD ≥3.000ng/mL | 57,1 | 91,6 | 98,5 | 18,2 | 0,905 | |||
| Zotzmann et al.28 | Wells ≥2 | 90,0 | 70,0 | 87,0 | 75,0 | 0,813 | ND | La escala de Wells junto con la ecografía pulmonar mostró excelente capacidad predictiva |
| Wells ≥2 +ecografía pulmonar | 100 | 80,0 | 100 | 88,0 | 0,944 | 0,042 | ||
| Bagırtan et al.29 | Ginebra | ND | ND | ND | ND | ND | ND | El 92,7% de los pacientes con EP fueron clasificados como riesgo bajo o intermedio |
| Jevnikar et al.30 | YEARS | ND | ND | ND | ND | ND | 0,08 | La aplicación del algoritmo YEARS habría evitado la TCAP en el 39,7% de los pacientes (39/98) |
| Scardapane et al.31 | Wells ≥4 | ND | ND | ND | ND | ND | 0,170 | La escala de Ginebra mostró mejor capacidad predictiva que el puntaje de Wells |
| Ginebra ≥4 | 0,727 | 0,013 | ||||||
| Silva et al.32 | Wells ≥4 | 95,6 | 8,2 | 91,3 | 15,8 | 0,520 | 0,533 | Ninguna de las escalas mostró capacidad predictiva |
| Ginebra ≥4 | 95,6 | 8,2 | 91,3 | 15,8 | 0,520 | 0,784 | ||
| YEARS | 86,9 | 31,1 | 92,9 | 18,6 | 0,589 | 0,150 | ||
| PEGeD | 84,7 | 31,2 | 91,8 | 18,3 | 0,580 | 0,063 | ||
| Wells ≥4 +dímeroD ajustado a la edad | 89,1 | 15,3 | 88,6 | 16,0 | 0,521 | ND | ||
| Ginebra ≥4 +dímeroD ajustado a la edad | 89,1 | 15,3 | 88,6 | 16,0 | 0,521 | ND | ||
| Porfidia et al.33 | Wells ≥4 | ND | ND | ND | ND | ND | 0,27 | Ninguna de las escalas mostró capacidad predictiva |
| Ginebra ≥4 | 0,27 | |||||||
| PERC | 0,27 | |||||||
| YEARS | 0,03 |
AUC-ROC: área bajo la curva ROC; EP: embolia pulmonar; ND: no disponible; TCAP: tomografía computarizada de arterias pulmonares; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Whyte et al. analizaron la escala de Wells original en 214 pacientes COVID-19 con sospecha de EP21. Un total de 80 pacientes (37,38%) tuvieron EP. La proporción de pacientes con una probabilidad clínica alta fue similar en los sujetos con y sin EP (20/80 [25,0%] vs. 33/134 [22,3%], respectivamente; p=0,951).
En el trabajo de Kirsch et al. la escala de Wells no mostró capacidad para discriminar los pacientes con y sin EP (AUC-ROC 0,54) con un tamaño muestral y una incidencia de EP menores22. Resultados similares fueron reportados en el artículo de Fang et al.23. En otro estudio realizado sobre una cohorte retrospectiva de 34 pacientes, el 76% de sujetos con un puntaje de Wells ≥2 tuvieron EP24.
En el estudio de Raj et al. una puntuación de Wells ≥4 en combinación con un dímeroD ≥500ng/mL reportó una sensibilidad del 96,1%25. Finalmente, Polo Friz et al. analizaron la escala de Wells dicotomizada en 40 pacientes COVID-19 con sospecha de EP26. El diagnóstico se confirmó en 8 pacientes (19,51%; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 8,82-34,87). La sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN fueron 13%, 85%, 17% y 80%, respectivamente.
La puntuación de Wells de dos categorías en combinación con un dímeroD ≥3.000mg/dl fue evaluado en 41 pacientes COVID-19 con una incidencia de EP del 65,85%27. Esta estrategia presentó una sensibilidad del 57,1%, una especificidad del 91,6%, un VPN del 98,5%, un VPP del 18,2% y un AUC-ROC del 0,905. La validez de la escala junto con una ecografía pulmonar a pie de cama se utilizó en 20 pacientes críticos de los cuales 12 (60%) tuvieron EP28. Los hallazgos patológicos en la ecografía torácica incluyeron líneas B, pleura irregular o fragmentada, consolidaciones subpleurales y derrame pleural. Este método obtuvo una sensibilidad, especificidad, VPN y VPP del 100%, 80%, 100% y 88%, respectivamente, así como buena capacidad discriminante (AUC-ROC 0,944).
La puntuación de Ginebra analizada en 41 pacientes con EP mostró un bajo rendimiento diagnóstico29. Jevnikar et al. aplicaron el algoritmo YEARS en 98 pacientes COVID-19 atendidos en urgencias30. El diagnóstico de EP se estableció en 13 pacientes (13,2%). La aplicación del algoritmo YEARS hubiera evitado 39 TCAP (39,79%) a expensas de no diagnosticar a un paciente con EP. Tres estudios analizaron más de una EPC en la misma muestra.
Scardapane et al. aplicaron los modelos Wells original y Ginebra revisada en 43 pacientes COVID-1931. La incidencia de EP en la población estudiada fue del 34,88% (15/43). La capacidad predictiva de la escala de Wells no se consideró adecuada. Por el contrario, la escala de Ginebra revisada mostró mejor rendimiento, con un AUC-ROC de 0,727 (IC95%: 0,52-0,92). El estudio de Silva et al. analizó las escalas Wells, Ginebra, YEARS y PEGeD en 300 pacientes COVID-19 en el área de urgencias con sospecha de EP32. La incidencia fue del 15,55% (46/300). Los modelos no tuvieron capacidad discriminatoria, con un AUC-ROC menor de 0,6 para todos ellos.
Al analizar las escalas de Wells y de Ginebra junto con el dímeroD ajustado por edad no se observaron diferencias. Se obtuvieron resultados similares a los anteriores con las escalas Wells original, Ginebra, PERC y YEARS en una cohorte retrospectiva con menor número de pacientes (n=28)33.
DiscusiónEn respuesta a la pregunta de investigación, las evidencias disponibles analizadas en este trabajo no muestran, en general, capacidad predictiva en la rentabilidad diagnóstica pretest de las diferentes escalas desarrolladas para EP en pacientes con COVID-19.
Actualmente se reconoce que un estudio diagnóstico estandarizado mediante modelos para determinar la probabilidad clínica pretest y dímeroD puede excluir con bastante fiabilidad la presencia de EP evitando la realización de pruebas de imagen no indicadas. Si la probabilidad clínica es baja y el dímeroD es normal, no se requieren más estudios, ya que el VPN es del 99%34. Esta recomendación cobra aún más sentido en pacientes COVID-19 por el riesgo de transmisión intrahospitalaria de la infección durante el traslado y la necesidad de limpieza y desinfección de la sala de radiología.
La dificultad diagnóstica para aplicar esta estrategia en pacientes COVID-19 radica en que el cuadro clínico es superponible a los síntomas característicos del SDRA que desarrollan los pacientes con COVID-19 grave. Además, los niveles elevados de dímeroD son un hallazgo común en estos pacientes35.
En la presente revisión sistemática se identificaron 13 estudios de cohortes retrospectivas que evaluaron 5 modelos predictivos para EP en pacientes con COVID-19. En general, la escala de Wells original no mostró capacidad discriminativa. En los trabajos de Kampouri et al.27 y de Zotzmann et al.28 la capacidad predictiva de la versión simplificada podría considerarse aceptable para excluir el diagnóstico de EP por su alto VPN. El poder discriminativo de este modelo mejoró significativamente al combinarlo con un dímeroD plasmático ≥3.000ng/mL27.
Los pacientes COVID-19 presentan niveles elevados de dímeroD en ausencia de trombosis; por tanto, se puede esperar una menor especificidad como predictor de eventos trombóticos y ser necesario buscar un valor de corte más alto. Al igual que en el trabajo de Kampouri et al.27, los datos publicados del registro SEMI-COVID-19 informaron que un punto de corte >3.000ng/mL era útil para predecir tromboembolismo venoso en estos pacientes36.
En consonancia con una propuesta combinada, resultados similares fueron reportados en el trabajo de Zotzmann al asociar el score con una ecografía torácica a pie de cama patológica28. Ambas estrategias resultaron seguras al obtenerse un AUC-ROC mayor del 90%. Las evidencias encontradas sobre el rendimiento de la puntuación de Ginebra, el algoritmo YEARS y las reglas de decisión clínica PERC y PEGeD limitan su uso. La limitada capacidad predictiva de las puntuaciones se podría relacionar con el mecanismo fisiopatológico de la EP en esta población.
La evidencia disponible ha puesto de relevancia el papel de la tromboinflamación en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Así, la endotelitis viral y un estado hiperinflamatorio activarían el sistema hemostático provocando trombosis vascular in situ37. Según esta teoría, los modelos de probabilidad clínica desarrollados para EP en la población general no tendrían rentabilidad diagnóstica en pacientes COVID-19, principalmente porque consideran que la EP se origina generalmente en el contexto de una trombosis venosa profunda y no a partir de un fenómeno pulmonar local.
Otra limitación radica en el ítem «diagnóstico alternativo menos probable que la EP» presente en la escala de Wells y el algoritmo YEARS. Los médicos podrían asumir el SDRA como causa de la insuficiencia respiratoria en estos pacientes, excepto en ausencia de neumonía en la radiología de tórax.
Esta revisión cuenta con limitaciones. La principal limitación es que todos los estudios incluidos fueron retrospectivos, aunque 11 de los 13 estudios tuvieron un riesgo bajo de sesgo. En segundo lugar, los estudios seleccionados no fueron diseñados para analizar la capacidad predictiva de las puntuaciones evaluadas. A este respecto, se utilizaron las escalas tras confirmarse el diagnóstico de EP, introduciendo un sesgo de selección. Además, algunos autores no informaron de la capacidad pretest del modelo en todos los grupos de probabilidad clínica ni de la fiabilidad de la escala mediante valores de sensibilidad, especificidad y AUC-ROC. Finalmente, la heterogeneidad de la población estudiada, con inclusión de pacientes de urgencias, de planta y de UCI, limita conocer la utilidad de los modelos en pacientes críticos.
En conclusión, con el presente estudio se ha intentado aclarar la aplicabilidad de los diferentes modelos predictivos implementados en la actualidad para el diagnóstico de EP en pacientes COVID-19.
Los datos presentados demuestran una capacidad discriminatoria limitada. Una probabilidad pretest improbable (≤1) en la regla de Wells de dos categorías, combinada con un dímeroD <3.000ng/mL o con una ecografía pulmonar normal realizada a la cabecera del paciente, podrían ser estrategias seguras para excluir la EP y reducir la realización de TCAP innecesarias en pacientes con COVID-19 y sospecha de EP.
El beneficio de estas herramientas necesita su validación prospectiva. Es prioritario desarrollar y validar nuevos modelos predictivos para EP en pacientes con COVID-19 que permitan determinar la probabilidad de esta complicación.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
