Introducción

La utilización de sulfonilureas, aumentando los niveles de insulina circulante en pacientes diabéticos tipo 2 obesos y con insulinorresistencia, puede ser perjudicial. La elevación de los niveles de insulina en estos pacientes ha demostrado un aumento del riesgo de cardiopatía isquémica1. Una opción terapéutica adicional son los inhibidores de la alfaglucosidasa, tipo miglitol2. Este tipo de fármacos inhibe competitivamente a nivel intestinal la alfaglucosidasa, retrasando la digestión y la absorción de hidratos de carbono complejos.

El objetivo de nuestro trabajo fue analizar la utilidad del miglitol en el control glucémico y lipidémico en un grupo de pacientes con diabetes tipo 2 tratados con sulfonilurea e insulina, con mal control glucémico.

Material y métodos

Pacientes

Se estudió una población de 33 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con sulfonilureas e insulina con mal control glucémico (HbA1c > 7,5%). Se recogieron las siguientes variables: edad, años de duración de la diabetes, tratamiento farmacológico (dosis y fármaco) y hábito de fumar.

Procedimiento

Tras tres meses de seguimiento con el tratamiento hipoglucemiante previamente indicado, a todos los pacientes se les añadió a su tratamiento habitual miglitol durante tres meses con una pauta ascendente: la primera semana 50 mg dos veces al día, posteriormente durante un mes 50 mg tres veces al día, y hasta el final del estudio 100 mg tres veces al día. Al inicio del estudio y a los tres meses se midieron las siguientes variables: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), presión arterial sistólica y diastólica, HbA1c, glucemia basal, microalbuminuria, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos, así como transaminasas (GOT, GPT, gama-GT y bilirrubina). El número de hipoglucemias durante el trimestre de tratamiento fue comparado con los existentes el trimestre anterior al inicio del estudio.

Cada mes se registraron los efectos secundarios que presentaron los pacientes; además, cuando el control glucémico se aproximaba al aceptable (< 120 mg/dl) antes de las ingestas y < 140 mg/dl a las dos horas de la ingesta se disminuyeron las dosis del tratamiento que recibía el paciente previamente. Los pacientes estaban recibiendo glimepiride, glibenclamida, glipizida o insulina; ninguno de ellos cambió de tipo de fármaco durante el estudio, utilizando por ello como estimador de la disminución del tratamiento previo junto al autoanálisis domiciliario de glucemia capilar por parte del paciente, la disminución de la dosis de sulfonilurea (mg/día) y de insulina (UI/día). El número de hipoglucemias (60 mg/dl con síntomas acompañantes, sin clasificarlas en grados de gravedad) trimestrales fue recogido por el paciente tres meses antes de iniciar el tratamiento con sus controles ambulatorios y durante los tres meses que duró el tratamiento. El paciente realizaba un control de glucemia 30 minutos antes y dos horas después del desayuno, comida y cena. Durante el tratamiento los pacientes siguieron una dieta de 1.500 kcal/día, realizando 60 minutos de ejercicio aeróbico diario.

Analíticas

Se extrajo a todos los pacientes una muestra de sangre en ayunas para determinar los niveles de glucosa, colesterol, triglicéridos y otras fracciones lipídicas, así como HbA1c y transaminasas. Las concentraciones de colesterol total y triglicéridos se realizaron mediante método enzimático (Technicon Instruments, Ltd. New York, NY, EE.UU.), el colesterol HDL fue determinado enzimáticamente en el sobrenadante tras la precipitación con dextrano suflatomagneso. El colesterol LDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald. La hemoglobina A1c fue determinada mediante cromatografía de alta presión (HPLC). Los niveles de glucosa se determinaron mediante un método automático de glucosa oxidasa (Glucose analyser 2, Beckman Instruments, Fullerton, California). La determinación del resto de parámetros bioquímicos se realizó con el autoanalizador Hitachi (Boeringhem, Manheim, Ger).

La presión arterial se determinó dos veces tras 10 minutos de descanso con un esfigmomanómetro de mercurio y se realizó la media.

Análisis estadístico

Los resultados se expresaron como media ± desviación estándar. La distribución de variables se analizó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas con distribución normal fueron analizadas con la prueba «t» de Student con dos colas. Las variables no paramétricas fueron analizadas con las pruebas de Friedman y Wilcoxon. Un valor de p por debajo de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Un total de 33 pacientes diabéticos tipo 2 fueron estudiados. La edad media fue de 64,1 ± 12,5 años, con una duración de diabetes de 9,1 ± 7 años. La media de IMC fue de 27,7 ± 6,9 kg/cm². Las características basales del grupo se muestran en la tabla 1. La tabla 2 muestra los cambios en el control glucémico con respecto al inicio del estudio. Al final del estudio se detectó una disminución de la glucemia de un 4,8% y de la HbA1c (5,8%); estos cambios fueron estadísticamente significativos (p < 0,05). Esta mejoría en el control glucémico se acompañó de una disminución en el número de hipoglucemias, desde un 39,4% de pacientes que presentaron al menos un episodio en el trimestre previo al inicio del estudio a un 3% de pacientes con al menos un episodio durante el trimestre con miglitol asociado a su tratamiento habitual. También disminuyó la dosis utilizada de sulfonilureas (86,2 ± 24,3 mg/día frente a 64,6 ± 21,9 mg/día; p < 0,05) (25%), sin encontrar diferencias en la dosis de insulina (36,3 ± 4,7 UI/día frente a 36 ± 5,6 UI/día; p = ns). No se detectaron cambios en el peso, microalbuminuria ni en la concentración de transaminasas. La tabla 2 muestra los cambios existentes en los marcadores de riesgo cardiovascular; no se detectaron cambios significativos en los niveles de colesterol total, colesterol HDL y colesterol LDL. Sí que se detectó una disminución significativa de las concentraciones de triglicéridos (145,2 ± 111 mg/dl frente a 133,1 ± 79 mg/dl; p < 0,05) (8,3%). No se detectaron cambios significativos en las cifras de tensión sistólica ni diastólica. Los efectos secundarios del miglitol fueron gastrointestinales, se detectaron en un 15% y fueron transitorios, desapareciendo a las dos o tres semanas de iniciar el tratamiento. Un 6% de los pacientes presentaron diarrea autolimitada, un 6% sensación de distensión abdominal con aumento de meteorismo y un 3% náuseas. Ningún paciente abandonó la medicación por los efectos secundarios.

Discusión

El miglitol es una molécula que inhibe la alfaglucosidasa a nivel intestinal. Esta molécula ha demostrado en diabéticos tipo 1 una reducción en la hiperglucemia posprandial y en los requerimientos de insulina3. Estos resultados en estudios con comidas de prueba hizo que se comenzara a estudiar su utilidad en diabéticos tipo 2. Es necesario tener en cuenta que la administración subcutánea de insulina promueve el aumento de peso y produce insulinorresistencia periférica con episodios de hipoglucemia. De este modo, cualquier agente farmacológico que sea capaz de mejorar el control glucémico sin presentar estos inconvenientes es de elección en este grupo de pacientes. El estudio de Mitrakou et al4 demostró en un grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y mal control glucémico una mejoría en los niveles de glucemia posprandial con una disminución en la dosis de insulina subcutánea. En nuestro trabajo no encontramos disminución en los requerimientos de insulina; sin embargo, sí que disminuyeron significativamente las necesidades de sulfonilureas; esto puede ser explicado por la baja dosis de insulina utilizada en nuestra población (0,27 UI/kg/día). Sí que encontramos una mejoría significativa de glucemia y HbA1c. En otro estudio, Johnson et al5 demostraron cómo miglitol mejoró el control glucémico en una población de pacientes diabéticos tratados sólo con dieta, pero no incrementó la sensibilidad a la insulina; la explicación que postulan estos autores es el pobre control glucémico basal que muestran los pacientes en los que se realizó el estudio, manteniéndose una mala sensibilidad a la insulina durante todo el ensayo. En otro trabajo6, el miglitol se mostró igual de efectivo que la glibenclamida en un período de 24 semanas, demostrando su utilidad en el control glucémico de diabéticos tipo 2 tratados previamente con dieta. También se ha demostrado su utilidad en diabéticos tratados con dosis máximas de sulfonilureas7.

Otro aspecto interesante de nuestro estudio es la disminución significativa en las concentraciones de triglicéridos; en algunos trabajos se habían detectado disminuciones no significativas de los triglicéridos sin modificaciones del colesterol5. Este dato es interesante ya que la elevación de los triglicéridos en pacientes diabéticos se ha mostrado como un factor de riesgo cardiovascular8. No obstante, debemos manejar con cautela estos resultados.

En conclusión, el miglitol es útil para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados previamente con otro fármaco y con mal control metabólico.