La terapia basada en incretinas lleva al control glucémico de una manera dependiente de glucosa con un bajo riesgo de hipoglucemia, por lo que resulta atractiva para su uso hospitalario. El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar los beneficios de la terapia basada en incretinas en pacientes con diabetes tipo 2 hospitalizados fuera de la unidad de cuidados intensivos. Se buscaron estudios publicados hasta agosto de 2021 en las bases de datos PubMed y Scopus. Se seleccionaron los ensayos clínicos que comparaban la terapia basada en incretinas (sola o en combinación con insulina) versus el régimen con insulina. Los resultados de los estudios incluidos mostraron que la terapia basada en incretinas registró un promedio de glucosa sanguínea, un porcentaje de registros dentro de meta terapéutica y un porcentaje de falla al tratamiento similar al manejo con insulina, particularmente en pacientes con hiperglucemia leve a moderada. Además, el tratamiento basado en incretinas se asoció con una menor dosis total de insulina y una menor incidencia de hipoglucemia. En conclusión, la terapia basada en incretinas logró un control glucémico similar al tratamiento con insulina en los pacientes con diabetes tipo 2 hospitalizados fuera de la unidad de cuidados intensivos, con la ventaja de disminuir el requerimiento insulínico y con menor riesgo de hipoglucemia.
Incretin-based therapy leads to glycemic control in a glucose-dependent manner with a low risk of hypoglycemia, making it appealing for use in the hospital. The aim of this systematic review was to assess the benefits of incretin-based therapy in patients with type 2 diabetes hospitalized outside of the intensive care unit. We searched for studies published up to August 2021 in the PubMed and Scopus databases. Clinical trials comparing incretin-based therapy (alone or in combination with insulin) versus an insulin regimen were selected. The results of the included studies showed that incretin-based therapy showed mean blood glucose values, a percentage of records within the therapeutic target, and a percentage of treatment failure similar to insulin management, particularly in patients with mild to moderate hyperglycemia. Furthermore, incretin-based treatment was associated with a lower total insulin dose and a lower incidence of hypoglycemia. In conclusion, incretin-based therapy achieved glycemic control similar to insulin treatment in patients with type 2 diabetes hospitalized outside the intensive care unit and has the advantages of reducing the insulin requirement and a lower risk of hypoglycemia.
La hiperglucemia en el ámbito hospitalario (definida como una concentración sanguínea de glucosa>140mg/dL) es un problema de salud común, nocivo y costoso1,2. Está presente en uno de cada 3 pacientes hospitalizados y se ha asociado con un aumento en la mortalidad y en la morbilidad, tanto en padecimientos médicos como quirúrgicos3–7. Por ello, diversas organizaciones profesionales recomiendan dar tratamiento a la hiperglucemia en pacientes hospitalizados fuera de una unidad de cuidados intensivos (UCI), mediante la administración de insulina subcutánea (habitualmente en un esquema basal-bolo) con una meta de tratamiento de 100 a 180mg/dL de glucosa sanguínea1,8–11. Sin embargo, este abordaje se ha limitado por su complejidad y riesgo de hipoglucemia.
Una revisión sistemática Cochrane, que analizó a 1048 participantes de 8 ensayos clínicos aleatorizados, encontró que la administración de insulina en un esquema basal-bolo puede resultar en un mejor control glucémico pero incrementa el riesgo de episodios de hipoglucemia severa en los pacientes hospitalizados con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)12.
Varias guías de práctica clínica desaconsejan el uso intrahospitalario de agentes antidiabéticos no insulínicos por la escasa información respecto a su seguridad y eficacia1,8–10. A pesar de ello, algunos de estos medicamentos se usan con frecuencia en el hospital (metformina hasta en el 58%, sulfonilureas hasta en el 29%, tiazolidinedionas hasta en el 11%)13,14. Sin embargo, su empleo puede asociarse con la aparición de efectos adversos como acidosis láctica (metformina), hipoglucemia (sulfonilureas), retención de líquidos y falla cardíaca (tiazolidinedionas), cetoacidosis diabética euglucémica (sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT-2i)15–19.
Por su parte, hay un gran interés en usar las terapias basadas en incretinas (agonistas de los receptores del péptido similar a glucagón-1 [glucagon-like peptide-1, GLP-1] e inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 [dipeptidyl peptidase-4, DPP-4]) para mejorar el control glucémico de pacientes hospitalizados con diabetes debido a su mecanismo de acción y perfil de seguridad. El uso de estos agentes es atractivo gracias a sus efectos metabólicos tales como la estimulación de la secreción de insulina dependiente de glucosa y la inhibición de secreción de glucagón, que conduce a un mejor control glucémico con bajas tasas de hipoglucemia20–23.
Diversos estudios han explorado el uso intrahospitalario de los agonistas de los receptores de GLP-1 y los inhibidores de la DPP-4. El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar los beneficios de la terapia con incretinas en pacientes con DM2 hospitalizados en áreas de enfermos no críticos.
MétodosSiguiendo las recomendaciones de la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) 202024, se formuló una pregunta de investigación siguiendo formato PICO: P (patients)), pacientes con DM2 hospitalizados fuera de la UCI; I (intervention), terapia basada en incretinas; C (comparator), tratamiento con insulina; O (outcomes), eficacia (promedio diario de glucosa sanguínea, porcentaje de registros dentro de la meta terapéutica, porcentaje de falla al tratamiento, dosis total de insulina) y seguridad (episodios de hipoglucemia, eventos adversos).
Se realizó una búsqueda de la literatura hasta el 21 de agosto de 2021 en PubMed y Scopus, usando los términos MeSH (Medical Subject Headings): Dipeptidyl-Peptidase IV Inhibitors, Glucagon-Like Peptide-1 Receptor, Incretins, Diabetes Mellitus, Type 2, Hyperglycemia, Inpatients, Hospitalization. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con DM2 internados fuera de áreas de cuidado crítico donde se comparó el uso de terapia con incretinas frente al tratamiento con insulina, sin restricción en el lenguaje.
Se excluyó cualquier publicación que no cumpliera con los criterios previos. La información de los estudios seleccionados fue la siguiente: autores y/o nombre del estudio, año de publicación, características generales de los pacientes, grupos de tratamiento, objetivo primario del estudio y desenlaces establecidos en la pregunta PICO.
ResultadosSelección de estudiosSe identificaron un total de 1099 registros en las bases de datos exploradas. Luego de excluir los duplicados, se revisió el título y resumen de 872 registros y se seleccionaron 30 artículos para su análisis extenso. Finalmente se incluyeron 9 estudios para esta revisión (fig. 1 y tabla 1)25–33.
Ensayos clínicos de la terapia basada en incretinas en el ámbito hospitalario fuera de una unidad de cuidados críticos
| Ensayo/autor (año) | Grupos de tratamiento | Población | Objetivo primario | Principales hallazgos |
|---|---|---|---|---|
| Inhibidores de la DPP-4 | ||||
| Sita-Pilot (2013)25 | - Sitagliptina (50-100mg/día)- Sitagliptina (50-100mg/día)+insulina basal (0,15-0,25U/kg/día)- Esquema de insulina basal-bolo (0,3-0,5U/kg/día) | N=90Pacientes con DM2 de área médica (55) o quirúrgica (35); glucosa sanguínea 140-400mg/dL, manejo con dieta, ADO o insulina (0,4U/kg/día) | Diferencia en el promedio diario de glucosa sanguínea | Sin diferencia en el promedio diario de glucosa después del día 1 de tratamiento (168±35 vs. 154±29 vs. 158±31mg/dL, p=0,23), días de estancia (p=0,78) o eventos de hipoglucemia (p=0,78) entre los grupos. Pacientes tratados con sitagliptina sola y una glucosa de inicio>180mg/dL tuvieron una glucosa promedio mayor (p=0,08) |
| Sita-Hospital (2017)26 | - Sitagliptina (50-100 mg/día)+insulina basal (0,15-0,25U/kg/día)- Esquema de insulina basal-bolo (0,3-0,5U/kg/día) | N=277Pacientes con DM2 de área médica (233) o quirúrgica (44); glucosa sanguínea 140-400mg/dL, manejo con dieta, ADO o insulina (≤0,6U/kg/día). | La no diferencia en el promedio diario de la glucosa sanguínea | Sin diferencia en el promedio diario de glucosa (171,2±48,6 vs. 169,4±48,6 mg/dL, p=0,79) o episodios de hipoglucemia (9 vs. 12%, p=0,79) entre los grupos. Menor dosis y numero de aplicaciones de insulina necesarias en el grupo de sitagliptina+insulina basal |
| Linagliptin-Surgery (2019)27 | - Linagliptina (5mg/día)- Esquema de insulina basal-bolo (0,4-0,5U/kg/día) | N=280Pacientes con DM2 sometidos a cirugía no cardiaca; glucosa sanguínea 140-400mg/dL, manejo con dieta, ADO o insulina (≤0,5U/kg/día) | La no diferencia en el promedio diario de la glucosa sanguínea | Mayor promedio de glucosa en el grupo con linagliptina (171,2±46,8 vs. 158,5±41,4mg/dL, p=0,03). Menor eventos de hipoglucemia con linagliptina (1,6 vs. 11%, p=0,001) |
| Garg et al. (2017)28 | - Saxagliptina (2,5-5mg/día)- Esquema de insulina basal-bolo (0,5U/kg/día) | N=66Pacientes con DM2 de área médica (17) o quirúrgica (49); HbA1c≤7,5% y manejo con≤2 ADO | Promedio diario de la glucosa sanguínea en los días 2-5 del estudio | No hubo diferencia en el promedio diario de glucosa (149,8±22 vs. 146,9±30,5mg/dL, p=0,59) o en la incidencia de hipoglucemia (0,4 vs. 0,3%) entre los grupos. |
| Lyu et al. (2020)29 | - Vildagliptina (50mg 2 veces al día) +IISC (0,7U/kg/día)- IISC (0,7U/kg/día) | N=200Pacientes con DM2 en área médica; HbA1c≥8,5%, IMC 18-28 kg/m2, manejo con ADO | Promedio diario de glucosa sanguínea durante 7 días de tratamiento | Uso de vildagliptina+IISC resultó en una menor glucosa promedio diaria (170,4±58,2 vs. 178,2±60,7mg/dL, p<0,01) y menos episodios de hipoglucemia (1,75 vs. 4,04%, p=0,05) |
| Agonistas de los receptores de GLP-1 | ||||
| Polderman et al. (2018)30 | - Liraglutida (0,6mg SC, 1,2mg SC la mañana de la cirugía)- Infusión de glucosa-insulina-potasio- Régimen de bolos de insulina (50% de la empleada en casa) | N=150Pacientes con DM2 programados a cirugía no cardiaca; manejo con dieta, ADO o insulina<1U/kg | Diferencia del promedio de glucosa a la hora 1 del postoperatorio | El promedio de la glucosa a la hora 1 posterior a la cirugía fue menor en el grupo de liraglutida (118,9 vs. 138,7 vs. 135,1mg/dL, p=0,006. Sin diferencia en la aparición de hipoglucemia (p=0,26). Mayor incidencia de náuseas con el uso de liraglutida (p=0,007) |
| Kaneko et al. (2018)31 | - Liraglutida (0,6-1,2mg SC)- Terapia con insulina basal | N=90Pacientes con DM2 programados a cirugía electiva; Manejo con ADO, IMC>20, HbA1c≥6% | Control glucémico perioperatorio | El promedio de la glucosa posprandial el día previo a la cirugía y el día de la cirugía fue menor con el uso de liraglutida (156,0±13,3 vs. 194,6±15,4mg/dL, p=0,004; 167,6±13,6 vs. 221±5,4mg/dL, p=<0,001). Los tratados con liraglutida no presentaron hipoglucemia pero un 6,1% presentó náuseas |
| Fayfman et al. (2019)32 | - Exenatida (5μg/2 veces al día)- Exenatida (5μg/2 veces al día)+insulina basal (0,15-0,25U/kg/día)- Esquema de insulina basal-bolo (0,3-0,5U/kg/día) | N=150Pacientes con DM2 de área médica (106) o quirúrgica (44); glucosa sanguínea 140-400mg/dL, manejo con dieta, ADO o insulina (0,5U/kg/día) | Diferencia en el promedio diario de la glucosa sanguínea durante la estancia hospitalaria | El promedio diario de la glucosa sanguínea del grupo de exenatida+insulina basal fue similar al de insulina basal-bolo (154±6,39 vs. 166±6,40mg/dL, p=0,31) y menor al de exenatida sola 177±6,41 mg/dL, p=0,02). La incidencia de náuseas y vomito fue mayor en los grupos con exenatida (10 vs. 11 vs. 2%, p=0,17) |
| Fushimi et al. (2020)33 | - Dulaglutida (0,75mg SC)+insulina basal (0,15-0,25U/kg/día)- Insulina basal (0,15-0,25U/kg/día) | N=54Pacientes con DM2 de área médica o quirúrgica; glucosa<400mg/dL, manejo con dieta, ADO o insulina (<10U/día) | Porcentaje de mediciones de glucosa sanguínea en un rango de 100-180mg/dL | El porcentaje que alcanzó el objetivo primario fue mayor (56 vs. 44%, p<0,001), y la frecuencia de glucosa sanguínea>240mg/dL o <70 mg/dL fue menor en el grupo de dulaglutida+insulina basal (ambos p<0,001) |
ADO: antidiabéticos orales; DPP-4: dipeptidyl peptidase-4; DM2: diabetes mellitus tipo 2; GLP-1: glucagon-like peptide-1; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; SC: subcutáneo.
Los estudios incluidos sumaron un total de 1361 pacientes, de los cuales 464 recibieron tratamiento con un inhibidor de la DPP-4 y 220 usaron un agonista de los receptores de GLP-1. Los inhibidores de la DPP-4 fueron sitagliptina (2), linagliptina (1), saxagliptina (1) y vildagliptina (1)25–29, en tanto que los agonistas de los receptores de GLP-1 fueron liraglutida (2), exenatida (1) y dulaglutida (1)30–33. En 5 estudios, la terapia con incretinas se empleó de forma combinada con insulina25,26,29,32,33. El tratamiento de comparación fue insulina suministrada en la siguiente forma: esquema basal-bolo (5 ensayos)25–28,32, insulina basal (2 ensayos)31,33, infusión continua de insulina y bolos de insulina intravenosa (un ensayo respectivamente)29,30.
En general, los pacientes incluidos eran de ambos sexos, tenían diagnóstico conocido de DM2, tratados con dieta, antidiabéticos orales o insulina (dosis diaria total≤0,6U/kg) y con una glucosa sanguínea previo a la aleatorización de entre 140 y 400mg/dL. Un único estudio incluyo solo a pacientes tratados con≤2 antidiabéticos o una hemoglobina glucosilada (HbA1c)≤7,5%28 en tanto que otro ensayo incluyó solo a individuos con una HbA1c≥8,5%29.
Los pacientes procedían tanto de área médica o quirúrgica en 5 estudios25,26,28,32,33; solo de área quirúrgica en 3 estudios27,30,31 y solo de área médica en 1 estudio29.
Eficacia de la terapia basada en incretinasEn general, el tratamiento basado en incretinas resultó en una pronta y sostenida mejora del control glucémico durante la estancia hospitalaria. El promedio diario de la glucosa sanguínea con la terapia basada en incretinas (sola o combinada con insulina) se reportó entre 149,8mg/dL y 171,2mg/dL, similar a lo mostrado con un régimen de insulina (146,9-169,4mg/dL)25,26,28,32.
En 4 estudios, el grupo de los tratados con incretinas mostró un mejor promedio de glucosa sanguínea (170,4 vs. 178,2mg/dL [p<0,01] en el estudio de Lyu et al.29; 118,9 vs. 138,7mg/dL [p=0,006] en el estudio de Polderman et al.30; 156 vs. 194,6mg/dL [p=<0,001] en el estudio de Kaneko et al.31; 162 vs. 183mg/dL [p<0,05] en el estudio de Fushimi et al.33). Sin embargo, en 3 estudios donde se administró la terapia con incretinas sin insulina conjunta, el promedio de glucosa fue mayor comparado con el uso de insulina (168,4 vs. 158,3mg/dL en el estudio de Umpierrez et al.25; 171,2 vs. 158,5mg/dL en el estudio de Vellanki et al.27; 177 vs. 166mg/dL en el estudio de Fayfman et al.32). Un subanálisis del estudio de Vellanki et al. mostró que el promedio de glucosa fue similar entre los grupos en pacientes con un valor de glucosa<200mg/dL al momento de su aleatorización (p=0,43)27.
El número de registros dentro de una meta terapéutica de 70-180mg/dL se reportó sin diferencia entre los grupos de 4 estudios (57-78% para los tratados con incretinas vs. 59,6-66% para los tratados con insulina)25–28,32. Garg et al.28 reportaron un porcentaje similar en los grupos de tratamiento (42 vs. 37%, p=0,16), pero la meta terapéutica establecida fue de 70-140mg/dL. En el estudio de Lyu et al., la meta terapéutica se alcanzó en mayor proporción en los tratados con vildagliptina más insulina en infusión (62,96 vs. 57,1%, p<0,01)29. Fushimi et al. también informaron de una mayor proporción de meta terapéutica alcanzada con dulaglutida más insulina basal (56 vs. 44%, p<0,001); sin embargo, la meta predefinida era de 100-180mg/dL33. Por otro lado, Fayfman et al. reportaron que la meta terapéutica se alcanzó en menor proporción en el brazo de tratados con exenatida sola (62,3%)32. Dos estudios no notificaron este desenlace30,31.
La falla al tratamiento (definida como una glucosa sanguínea promedio>240mg/dL, con excepción del estudio de Garg et al.28, donde se definió en un valor>200mg/dL) se determinó en 5 estudios, en los cuales no hubo diferencia entre los que recibieron terapia basada en incretinas y aquellos tratados con un régimen de insulina (0-17% vs. 0-19%)25–28,32. En 4 estudios no se registró este desenlace; sin embargo, Fushimi et al.33 reportaron que el porcentaje de registros de glucosa sanguínea>240mg/dL fue menor con el uso de dulaglutida más insulina (8 vs. 21%, p<0,001), mientras que Lyu et al.29 informaron que el porcentaje de registros>180mg/dL fue menor entre los que recibieron vildagliptina más insulina (37,04 vs. 42,9%; p<0,01) y similar entre los grupos del estudio de Polderman et al.30 (36 vs. 34% vs. 45%, respectivamente, p=0,456).
En general, la dosis total de insulina fue mayor en los grupos tratados con esquemas de insulina que en los de terapia con incretinas. El rango de dosis de insulina empleada fue de entre 13,3U/día y 39,8U/día para los de régimen de insulina y de entre 2,4U/día y 29,1U/día para los que recibieron terapia basada en incretinas25–32. Sin embargo, en el estudio de Fushimi et al.33 no hubo diferencia en la dosis total de insulina empleada entre los grupos (17,1 vs. 16,1U/día; p=0,762).
Seguridad de la terapia basada en incretinasCon la terapia basada en incretinas se reportó un porcentaje de hipoglucemia (definida como una glucosa sanguínea<70mg/dL) de entre el 0% y el 11%, en tanto que el tratamiento con un esquema de insulina registró un porcentaje entre el 1% y el 33%25–33. En 3 estudios, el porcentaje de hipoglucemia fue significativamente menor27,29,31.
Con relación a eventos adversos asociados al tratamiento con incretinas, el uso de inhibidores de la DPP-4 resultó con un caso de infarto cerebral en el estudio de Pasquel et al.26 y un caso de náuseas y otro de retención urinaria en el estudio de Vellanki et al.27. En ningún estudio se reportó episodios de falla cardíaca aguda o descompensación de insuficiencia cardíaca preexistente.
Por su parte, en los estudios que emplearon un agonistas de los receptores de GLP-1, los síntomas gastrointestinales se registraron entre un 6% y un 41%30–33; sin embargo, solo en un estudio se informó de la salida de 3 pacientes por intolerancia a estos síntomas32. No se registró ningún otro tipo de eventos adversos con este grupo de medicamentos.
DiscusiónBasados en la evidencia derivada de ensayos clínicos analizados en esta revisión sistemática, el uso de la terapia basada en incretinas, sola o en combinación con insulina, ha demostrado mejorar el promedio diario de glucosa sanguínea y el porcentaje de registros dentro de meta terapéutica similar a la terapia con insulina, particularmente en pacientes con hiperglucemia leve a moderada. Además, el tratamiento basado en incretinas se asoció con un menor requerimiento de insulina y una baja incidencia de hipoglucemia.
El control de la hiperglucemia en el ámbito hospitalario ha demostrado reducir la mortalidad y la aparición de complicaciones tales como la falla renal o infecciones, tanto en pacientes críticos como en aquellos de sala general34–36. El manejo de la hiperglucemia hospitalaria está basado en la administración de insulina, mientras que el uso de otros antidiabéticos se ha desestimado debido a la escasez de estudios prospectivos1,8–11. Sin embargo, en años recientes, la terapia basada en incretinas se ha empleado en varios ensayos clínicos que se han analizado en esta revisión sistemática, encontrando que dichos medicamentos llevan a una glucosa sanguínea promedio<180mg/dL y hasta en 2 terceras partes de los registros se encuentran dentro de la meta terapéutica. Tales hallazgos son similares a los encontrados en los ensayos clínicos que analizan los regímenes hospitalarios de insulina. Dichos estudios reportan una glucosa sanguínea promedio de 155mg/dL a 163mg/dL con el uso de insulina análoga o humana, tanto en esquema basal-bolo o basal-plus37–39.
Un reciente ensayo clínico de Pasquel et al., donde se analizó el uso de insulina glargina U100 en comparación con insulina U300 (ambos en esquema basal-bolo) para tratar pacientes hospitalizados con DM2, encontró que ambos grupos mostraron una glucosa promedio>180mg/dL40.
En una revisión sistemática que evaluó el uso de insulina en esquema basal-bolo en 5 ensayos clínicos y 7 estudios observacionales, los registros de glucosa se hallaron dentro de la meta terapéutica en un rango del 34-66%41.
Aunque la proporción de falla al tratamiento fue similar entre los brazos de los diferentes ensayos incluidos, 3 estudios reportaron un mayor promedio de glucosa cuando se empleó terapia basada en incretinas sin insulina basal25,27,32. En el estudio de Garg et al.28, el promedio de glucosa resultó sin diferencia con el uso de saxagliptina sola comparado con el régimen basal-bolo de insulina, aunque los pacientes enrolados tenían una HbA1c≤7,5%.
El estudio de Pasquel et al.26 reportó que el riesgo de falla al tratamiento está asociado con valores elevados de HbA1c. En un análisis post-hoc que incluyó 3 ensayos clínicos en donde se usó un inhibidor de la DPP-4 para el manejo hospitalario de pacientes con DM2, la concentración sanguínea de glucosa>200mg/dL previa a la aleatorización se asoció a un mayor promedio de glucosa durante el tratamiento, un menor cumplimiento de la meta terapéutica y un mayor porcentaje de falla al tratamiento42. Por tanto, es posible que la terapia con incretinas se deba considerar preferentemente para el manejo de pacientes con hiperglucemia leve a moderada.
En los estudios incluidos en esta revisión sistemática, la terapia basada en incretinas resultó en una reducción significativa de la dosis total de insulina a menos de 30U/día. En ensayos clínicos y estudios observacionales que incluyen el régimen basal-bolo de insulina, la dosis total de insulina alcanza hasta 55,6U/día41. Por tanto, el uso de una menor dosis de insulina para lograr el control glucémico es muestra de la eficiencia del tratamiento basado en incretinas.
La incidencia de hipoglucemia en pacientes hospitalizados con DM2 tratados con un esquema de insulina varía en un amplio rango que va del 3 al 62,9%43–45. Con la terapia basada en incretinas, el porcentaje de hipoglucemia no superó el 11%. Minimizar la frecuencia de eventos de hipoglucemia es de mayor importancia en los pacientes hospitalizados ya que su presencia se asocia con eventos cardiovasculares, aumento de la mortalidad e incremento en la estancia hospitalaria46.
Con respecto de los potenciales efectos adversos de la terapéutica basada en incretinas, no se reportó ningún episodio de pancreatitis ni de insuficiencia cardíaca con el uso de inhibidores de la DPP-4. Sin embargo, el manejo ambulatorio con saxagliptina y alogliptina se ha relacionado con un incremento en las hospitalizaciones por falla cardíaca, por lo que el empleo hospitalario de estas formulaciones deberá evitarse en pacientes con cardiopatía preexistente hasta que se tenga mayor evidencia sobre su seguridad cardiovascular47.
Por otro lado, el porcentaje de síntomas gastrointestinales con los análogos de los receptores de GLP-1 se registró en un rango de 6-41%, aunque solo 3 pacientes salieron del ensayo clínico por intolerancia a estos síntomas30–33. Se requiere mayor evidencia para establecer si la frecuencia de manifestaciones gastrointestinales es similar a lo encontrado a nivel extrahospitalario (10--25%)48.
La presente revisión tiene algunas limintaciones como la heterogeneidad entre los estudios incluidos y el limitado número de ensayos clínicos, algunos con un numero bajo de pacientes (estudios piloto). Sin embargo, los estudios piloto son importantes ya que pueden proporcionar evidencia confiable acerca de nuevas intervenciones que permitan nuevos ensayos clínicos a gran escala49.
ConclusiónLos hallazgos de esta revisión sistemática indican que la terapia basada en incretinas, sola o en combinación con insulina, resulta en un control glucémico similar al tratamiento con insulina en pacientes con DM2 hospitalizados fuera de la UCI, particularmente en aquellos con hiperglucemia leve a moderada. Además, muestra la ventaja de requerir una menor dosis de insulina y una baja incidencia de hipoglucemia. Por ello, proponemos un algoritmo de manejo para facilitar el uso de este grupo de medicamentos en la práctica clínica (fig. 2).
Algoritmo propuesto para el manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados con diabetes mellitus tipo 2.
1La elección del esquema está basada en las características individuales de los pacientes: (i) considerar un inhibidor de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), un agonista del receptor de glucagon-like peptide-1 (GLP-1), o un régimen de insulina basal-plus según lo siguiente: glucosa sanguínea entre 180 y 240mg/dL, hemoglobina glucosilada (HbA1c) <9%, sin empleo previo de insulina o a una dosis≤0,5U/kg/día, paciente en ayuno o con pobre ingesta de alimentos, pacientes ancianos o con falla renal; (ii) preferir el régimen de insulina basal-bolo en los siguientes escenarios: glucosa sanguínea>240mg/dL, terapia previa con insulina a una dosis>0,5U/kg/día o HbA1c≥9%.
2Considerar la terapia basada en incretinas con las siguientes formulaciones: (i) inhibidores de DPP-4: sitagliptina (50-100mg/día), linagliptina (5mg/día), saxagliptina (2,5-5mg/día), vildagliptina (50mg/ 2 veces al día); (ii) agonista de los receptores de GLIP-1: liraglutida (0,6-1,2mg SC/día), exenatida (5μg/SC/2 veces al día), dulaglutida (0,75mg SC/semana).
3La terapia con incretinas puede ser sola o combinado con insulina basal (insulina de larga acción a dosis de 0,15-0,25U/kg/día).
4Emplear la dosis de 0,15U/kg/día en pacientes>70 años o con una tasa de filtrado glomerular<30mL/min por 1,73m2.
Los autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiamiento para la elaboración de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Los autores desean externar su agradecimiento a los revisores anónimos de este manuscrito por sus comentarios y sugerencias que llevaron a la mejora de su contenido. También, queremos agradecer a la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional el apoyo brindado durante el proceso de elaboración de este artículo.
