Síndrome de fatiga crónica: situación actual

Fernández-Solá, J.

doi:10.1016/j.rce.2011.05.006

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A partir del año 1991 se reconoció por la Organización Mundial de la Salud como enfermedad específica y se codificó en la clasificación internacional de enfermedades ICD-10 bajo el epígrafe G93.3.Por otra parte, los criterios diagnósticos originales han sufrido sucesivas modificaciones. Actualmente, para el diagnóstico de SFC se recomienda utilizar los criterios de Fukuda et al (CDC, 1994)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Estos criterios siguen teniendo una base clínica y definen como criterio mayor la presencia de fatiga crónica inexplicada y de inicio concreto, que no mejora con el descanso. Como criterio menor precisa la presencia de 4 o más de 8 síntomas o signos acompañantes (alteración de la memoria a corto plazo o de la concentración, lenta recuperación postesfuerzo, odinofagia, cefalea de nueva aparición, mialgias, poliartralgias sin signos inflamatorios, trastorno de sueño y adenopatías cervicales o axilares dolorosas). Se contemplan también como criterios de exclusión la presencia de otras enfermedades que cursen intrínsecamente con fatiga.Sin embargo, a pesar de estos reconocimientos institucionales, el SFC ha tenido un escaso reconocimiento científico y ha estado sometida a continuas controversias. Contrasta, por otra parte, la evidencia epidemiológica de su alta prevalencia (0,5% en la población general), su importante repercusión sobre la calidad de vida y la marcada afectación funcional que produce tanto en la esfera física como en la neurocognitiva y psicológica de los pacientes, acompañándose con frecuencia de situaciones de invalidez laboral. Todo ello genera un gasto personal, económico y social muy importante, que se calcula como próximo a los 23.000 $ anuales por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Actualmente, el SFC se reconoce como una enfermedad orgánica con base autoinflamatoria de origen neurológico y con repercusión sistémica. 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Los autores también recalcan la necesidad de evaluar los factores desencadenantes y la posible agregación familiar.Consideramos, que uno de los valores más importantes de este trabajo es la recogida de un gran número de casos (824 pacientes) y su análisis clínico-epidemiológico detallado, lo que es de gran utilidad para conocer las características concretas de esta enfermedad en nuestro medio a la vista de potenciales variaciones geográficas del SFC. Estos datos refrendan que el SFC es una enfermedad frecuente, con claro predominio en mujeres, que precisa una buena atención médica y que conlleva un gran impacto socio-laboral.Este estudio de Ruiz et al corrobora y evidencia el gran impacto que el SFC tiene en nuestro entorno, con un total estimado de 17 millones de personas afectas a nivel mundial. También objetiva la complejidad de sus manifestaciones clínicas, su marcada repercusión funcional y laboral, así como la dificultad para su valoración y manejo terapéutico, que debe ser especializado, interdisciplinar e individualizado. Por ello y como propone la guía NICE de tratamiento de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> y otros expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, sería conveniente establecer unidades de referencia de SFC que se interrelacionen con las estructuras de Atención Primaria y especializada de cada zona sanitaria. A nivel científico debería realizarse un mayor esfuerzo para conocer la fisiopatología de esta enfermedad y así poder abordar su mejor manejo diagnóstico y terapéutico. El SFC ha abierto sin duda un nuevo capítulo en la medicina actual, que sólo ha empezado a desarrollarse. 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subaguda o cr&#243;nica&#41;&#46; La fatiga cr&#243;nica es la que persiste m&#225;s de 6 meses de forma inexplicada y que provoca una disminuci&#243;n de al menos el 50&#37; de las actividades globales del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1988 el Centro de Diagn&#243;stico y Enfermedades de Atlanta&#44; &#40;CDC&#41; promovi&#243; un grupo de trabajo para el diagn&#243;stico sindr&#243;mico de la fatiga cr&#243;nica postviral denominado s&#237;ndrome de fatiga cr&#243;nica &#40;SFC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Desde la primera descripci&#243;n de caso que realizaron Holmes et al&#44; el SFC ha sufrido una importante evoluci&#243;n m&#233;dica y conceptual&#46; A partir del a&#241;o 1991 se reconoci&#243; por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud como enfermedad espec&#237;fica y se codific&#243; en la clasificaci&#243;n internacional de enfermedades <span class="elsevierStyleItalic">ICD</span>-10 bajo el ep&#237;grafe G93&#46;3&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los criterios diagn&#243;sticos originales han sufrido sucesivas modificaciones&#46; Actualmente&#44; para el diagn&#243;stico de SFC se recomienda utilizar los criterios de Fukuda et al &#40;CDC&#44; 1994&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos criterios siguen teniendo una base cl&#237;nica y definen como criterio mayor la presencia de fatiga cr&#243;nica inexplicada y de inicio concreto&#44; que no mejora con el descanso&#46; Como criterio menor precisa la presencia de 4 o m&#225;s de 8 s&#237;ntomas o signos acompa&#241;antes &#40;alteraci&#243;n de la memoria a corto plazo o de la concentraci&#243;n&#44; lenta recuperaci&#243;n postesfuerzo&#44; odinofagia&#44; cefalea de nueva aparici&#243;n&#44; mialgias&#44; poliartralgias sin signos inflamatorios&#44; trastorno de sue&#241;o y adenopat&#237;as cervicales o axilares dolorosas&#41;&#46; Se contemplan tambi&#233;n como criterios de exclusi&#243;n la presencia de otras enfermedades que cursen intr&#237;nsecamente con fatiga&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a pesar de estos reconocimientos institucionales&#44; el SFC ha tenido un escaso reconocimiento cient&#237;fico y ha estado sometida a continuas controversias&#46; Contrasta&#44; por otra parte&#44; la evidencia epidemiol&#243;gica de su alta prevalencia &#40;0&#44;5&#37; en la poblaci&#243;n general&#41;&#44; su importante repercusi&#243;n sobre la calidad de vida y la marcada afectaci&#243;n funcional que produce tanto en la esfera f&#237;sica como en la neurocognitiva y psicol&#243;gica de los pacientes&#44; acompa&#241;&#225;ndose con frecuencia de situaciones de invalidez laboral&#46; Todo ello genera un gasto personal&#44; econ&#243;mico y social muy importante&#44; que se calcula como pr&#243;ximo a los 23&#46;000 &#36; anuales por paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el SFC se reconoce como una enfermedad org&#225;nica con base autoinflamatoria de origen neurol&#243;gico y con repercusi&#243;n sist&#233;mica&#46; En personas predispuestas gen&#233;ticamente y con un predominio claramente femenino&#44; tras contactar con factores desencadenantes &#40;virus&#44; t&#243;xicos&#44; estr&#233;s f&#237;sico o psicol&#243;gico&#41;&#44; se producir&#237;a una alteraci&#243;n primariamente neurol&#243;gica a nivel de sistema l&#237;mbico e hipot&#225;lamo-hipofisario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237; se iniciar&#237;a una disregulaci&#243;n de numerosas funciones corticales que comportar&#237;an una alteraci&#243;n sist&#233;mica de los ejes inflamatorios&#44; hormonales&#44; de neuroreceptores e inmunol&#243;gicos&#46; Como consecuencia de ello&#44; se desencadenar&#237;a una sintomatolog&#237;a variada&#44; persistente e invalidante&#46; Predomina la fatiga f&#237;sica&#44; con disminuci&#243;n marcada de las actividades diarias y una intolerancia extrema a m&#237;nimos sobreesfuerzos o a realizar actividades continuadas&#44; con una mala recuperaci&#243;n posterior&#46; Fisiopatol&#243;gicamente se produce un marcado incremento de consumo de ox&#237;geno tisular y una alteraci&#243;n del cociente respiratorio&#46; Pero se afectan marcadamente otros sistemas org&#225;nicos&#46; En el sistema nervioso central se produce fatiga neurocognitiva&#44; con un trastorno t&#237;pico de la memoria retentiva&#44; de la atenci&#243;n&#44; de la concentraci&#243;n y un enlentecimiento del proceso de pensamiento&#46; En el sistema endocrinol&#243;gico se da una disregulaci&#243;n de los ejes adrenocortical&#44; tiroideo&#44; gonadotropo y de la hormona de crecimiento&#46; El sistema inmunol&#243;gico se altera con un incremento inespec&#237;fico en la producci&#243;n de interleucinas&#44; del factor de necrosis tumoral &#945; y de otras sustancias pro-inflamatorias y se alteran diversas subpoblaciones linfocitarias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#44; CD8 e inversi&#243;n del cociente Th1&#47;Th2&#41;&#46; Se ha descrito un trastorno espec&#237;fico del sue&#241;o con p&#233;rdida de la fase IV y despertares frecuentes&#44; conllevando un sue&#241;o interrumpido&#44; no reparador&#46; Son frecuentes las alteraciones auton&#243;micas con trastorno del ritmo cardiaco&#44; hipotensi&#243;n postural y distermia&#46; El estado de &#225;nimo se altera de forma secundaria hasta en el 60&#37; de casos&#44; con afectaci&#243;n ansiosa-depresiva de tipo dist&#237;mico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy frecuente que el SFC se asocie a otras comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La m&#225;s frecuente es la fibromialgia &#40;FM&#41;&#44; hasta el punto de que FM y SFC se consideran dos &#225;mbitos de afectaci&#243;n de una misma enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es tambi&#233;n muy frecuente la coexistencia de SFC con los trastornos por ansiedad o distimia&#44; con el s&#237;ndrome seco de mucosas&#44; con la migra&#241;a&#44; con los fen&#243;menos disauton&#243;micos &#40;palpitaciones&#44; hipotensi&#243;n postural y distermia&#41;&#44; con el colon irritable&#44; con las alteraciones de la funci&#243;n tiroidea y c&#243;rtico-suprarrenal&#44; con el s&#237;ndrome de piernas inquietas y con la aparici&#243;n de fen&#243;menos de sensibilidad qu&#237;mica y ambiental m&#250;ltiple&#46; Tambi&#233;n se ha descrito una mayor incidencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Algunos autores proponen que existir&#237;a un nexo fisiopatol&#243;gico com&#250;n entre todas estas entidades en el denominado fen&#243;meno de sensibilizaci&#243;n cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estas asociaciones del SFC en 2003 se propusieron por el grupo canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> otros criterios cl&#237;nicos m&#225;s extensos que los de Fukuda&#46; Contemplan diversas &#225;reas de afectaci&#243;n&#44; as&#237; como una descripci&#243;n detallada de las comorbilidades acompa&#241;antes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos que recientemente ha generado m&#225;s controversia en esta enfermedad ha sido su posible correlaci&#243;n con la infecci&#243;n por el virus XMRV <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Xenotropic &#8211;Murine leukemia virus&#8211; related virus&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Despu&#233;s de m&#250;ltiples controversias&#44; se ha objetivado que la presencia de este virus correspond&#237;a probablemente a una contaminaci&#243;n de las muestras por una variante de este virus murino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A&#250;n as&#237;&#44; el papel de la carga viral total que los pacientes de SFC tienen&#44; superior a la de los controles&#44; hace pensar que los virus defectivos &#40;citomegalovirus&#44; virus de Epstein-Barr&#44; herpesvirus 6&#44; enterovirus&#44; parvovirus B19&#41; pudieran tener un cierto papel en la patogenia de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n tratamiento farmacol&#243;gico con efectividad demostrada para la fatiga&#46; Las recomendaciones con base de evidencia aconsejan diagnosticar precozmente&#44; informar y educar sobre la enfermedad y proponer un soporte multidisciplinar adaptado a cada paciente que incluya ejercicio f&#237;sico progresivo adaptado y supervisado y terapia de soporte conductual cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de este tratamiento multidisciplinar debiera llevarse a cabo en unidades especializadas&#46; Sin embargo&#44; la atenci&#243;n sanitaria del SFC ha tenido muchas dificultades y no se ha conseguido una clara implementaci&#243;n&#46; Destacan algunos programas pioneros como el desarrollado en Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; aunque con un desarrollo parcial&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Ruiz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> sobre SFC publicado en este n&#250;mero de Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola&#44; se presenta una serie muy amplia de pacientes en la que se describen sus caracter&#237;sticas cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicas y se compara la utilidad diagn&#243;stica de los criterios canadienses respecto a la de los de definici&#243;n cl&#225;sica de Fukuda &#40;1994&#41;&#46; Estos autores corroboran que el SFC predomina en mujeres j&#243;venes&#44; incluso con una proporci&#243;n muy superior a otras series previas &#40;9&#47;1 en la presenta serie versus 1&#47;4 en trabajos previos&#41;&#46; Destacan como s&#237;ntomas m&#225;s relevantes la intolerancia al ejercicio&#44; la afectaci&#243;n neurocognitiva y los trastornos del sue&#241;o&#46; Se objetiva que el SFC se sigue diagnosticando con mucho retraso&#44; que se acompa&#241;a de numerosa comorbilidad y que un 78&#37; de pacientes hab&#237;an empeorado en el curso evolutivo de la enfermedad&#46; Pocos pacientes segu&#237;an un tratamiento multidisciplinar acorde con lo aconsejado para el SFC&#46; Todo ello provocaba un gran impacto laboral en esta poblaci&#243;n estudiada&#46; Concluyen que en el diagn&#243;stico deber&#237;an utilizarse los criterios de Fukuda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque los criterios canadienses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> pueden evaluar con mayor precisi&#243;n el conjunto de s&#237;ntomas que presentan estos pacientes&#46; Asimismo&#44; se insiste en la necesidad y utilidad de valorar la comorbilidad asociada&#44; especialmente la fibromialgia&#44; la ansiedad y el s&#237;ndrome seco&#46; Los autores tambi&#233;n recalcan la necesidad de evaluar los factores desencadenantes y la posible agregaci&#243;n familiar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos&#44; que uno de los valores m&#225;s importantes de este trabajo es la recogida de un gran n&#250;mero de casos &#40;824 pacientes&#41; y su an&#225;lisis cl&#237;nico-epidemiol&#243;gico detallado&#44; lo que es de gran utilidad para conocer las caracter&#237;sticas concretas de esta enfermedad en nuestro medio a la vista de potenciales variaciones geogr&#225;ficas del SFC&#46; Estos datos refrendan que el SFC es una enfermedad frecuente&#44; con claro predominio en mujeres&#44; que precisa una buena atenci&#243;n m&#233;dica y que conlleva un gran impacto socio-laboral&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio de Ruiz et al corrobora y evidencia el gran impacto que el SFC tiene en nuestro entorno&#44; con un total estimado de 17 millones de personas afectas a nivel mundial&#46; Tambi&#233;n objetiva la complejidad de sus manifestaciones cl&#237;nicas&#44; su marcada repercusi&#243;n funcional y laboral&#44; as&#237; como la dificultad para su valoraci&#243;n y manejo terap&#233;utico&#44; que debe ser especializado&#44; interdisciplinar e individualizado&#46; Por ello y como propone la gu&#237;a NICE de tratamiento de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y otros expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; ser&#237;a conveniente establecer unidades de referencia de SFC que se interrelacionen con las estructuras de Atenci&#243;n Primaria y especializada de cada zona sanitaria&#46; A nivel cient&#237;fico deber&#237;a realizarse un mayor esfuerzo para conocer la fisiopatolog&#237;a de esta enfermedad y as&#237; poder abordar su mejor manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#46; El SFC ha abierto sin duda un nuevo cap&#237;tulo en la medicina actual&#44; que s&#243;lo ha empezado a desarrollarse&#46; Por ello las organizaciones cient&#237;ficas internacionales&#44; tales como la IACFS&#47;ME&#44; sugieren que debiera generarse una nueva actitud m&#233;dica ante esta compleja enfermedad que incluya una mayor formaci&#243;n del colectivo m&#233;dico y una mayor sensibilizaci&#243;n cient&#237;fica y social hacia la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span>"
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