Introducción: En el ensayo factorial Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), la combinación de perindopril e indapamida redujo la mortalidad de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), objetivo no alcanzado mediante el control glucémico intensivo, que pretendía mantener concentraciones de hemoglobina glicada inferiores al 6,5%. En este estudio se presentan los resultados del seguimiento de los pacientes durante los 6 años siguientes a la finalización del ensayo.
Métodos: Se invitó a los pacientes del estudio ADVANCE, previamente asignados a perindopril-indapamida o placebo y a control glucémico intensivo (mantenido durante 6 meses más) o estándar, a participar en un estudio de seguimiento de 5 años tras la finalización del ensayo. Los objetivos primarios fueron la mortalidad por cualquier causa y la incidencia de eventos macrovasculares mayores.
Resultados: Las características basales fueron similares en los 11.140 pacientes originalmente randomizados al inicio del estudio ADVANCE y en los 8.494 pacientes que participaron en el seguimiento, de 5,9 años en el grupo de control de la presión arterial y 5,4 años en el grupo de control glucémico. Las diferencias observadas entre los grupos en la presión arterial y en la HbA1c durante el estudio ADVANCE no se mantuvieron en la primera visita del estudio de seguimiento. La disminución en la mortalidad global y en la debida a morbilidad cardiovascular observada en el grupo sometido a control de presión arterial en el ensayo ADVANCE, se mantuvo al final del estudio de seguimiento aunque de forma menos marcada; los hazard ratio (HR) fueron 0,91 (intervalo de confianza al 95% [IC95%] 0,84-0,99; p=0,03) y 0,88 (IC95% 0,77-0,99; p=0,04), respectivamente. No se encontraron diferencias entre mortalidad global y los eventos cardiovasculares entre los grupos de tratamiento hipoglucemiante intensivo o estándar, con HR de 1,00 (IC95% 0,92-1,08) y 1,00 (IC95% 0,92-1,08), respectivamente.
Conclusión: Los beneficios en mortalidad observados en los pacientes asignados a control de presión arterial se mantuvieron, aunque de forma atenuada, al final del periodo de seguimiento. El control glucémico intensivo no redujo la mortalidad ni la incidencia de eventos macrovasculares.
ComentarioEn los estudios Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) y United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se ha demostrado que el control glucémico intensivo se acompaña de una reducción en las complicaciones microvasculares y, a largo plazo, de reducciones en la mortalidad global y en la incidencia de infarto de miocardio.
En el estudio ADVANCE-ON se observa que la disminución de la mortalidad global y en la incidencia de eventos cardiovasculares objetivada en el ensayo ADVANCE en los pacientes asignados a control de la presión arterial se mantuvo durante los 5-6 años posteriores, beneficio no observado en los pacientes asignados a control glucémico intensivo. Los pacientes del estudio tenían una media de edad de 66 años y un porcentaje cercano al 30% tenían enfermedad cardiovascular establecida. Podríamos especular con que el control glucémico intensivo pudiera ser más relevante en pacientes más jóvenes, con DM2 poco evolucionada, que no presenten complicaciones cardiovasculares.
Se sabe que la afectación macrovascular se establece precozmente, durante el curso de la DM2, por lo que es menos probable que el control estricto de la glucemia disminuya la incidencia de eventos macrovasculares en pacientes con DM2 avanzada. En este tipo de pacientes el control de otros factores de riesgo cardiovascular, tales como la presión arterial, pudiera reducir más eficazmente la mortalidad y la incidencia de eventos cardiovasculares.
En los estudios publicados previamente, en los que control de la glucemia se asociaba a disminución de la mortalidad, los pacientes partían de concentraciones de HbA1c más elevadas (8,5%) que en el estudio actual (7,5%).
En cualquier caso, los resultados del estudio comentado indican que el tratamiento antihipertensivo es un pilar esencial en el manejo integral de los pacientes con DM2. Por otra parte, sugieren que el control intensivo de la glucemia no es beneficioso en pacientes con el perfil que se incluyeron en el estudio, apoyando la importancia de individualizar los objetivos de HbA1c, en función de la edad, del tiempo de evolución de la DM2 y de las complicaciones macro y microvasculares establecidas presentes en cada paciente.
