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Por tanto&#44; antes de analizar los aspectos &#233;ticos del paciente conflictivo en urgencias debemos aclarar qu&#233; se entiende por paciente conflictivo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; porque son los problemas &#233;ticos que plantean este tipo de pacientes los que analizaremos en el art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La palabra &#171;conflicto&#187; tiene su origen etimol&#243;gico en el lat&#237;n &#171;<span class="elsevierStyleItalic">conflictus</span>&#187;&#44; y significaba &#171;<span class="elsevierStyleItalic">choque&#44; roce o combate</span>&#187;&#46; En este mismo sentido&#44; la Real Academia de la Lengua recoge una primera acepci&#243;n de conflicto como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">combate o pelea</span>&#187;&#46; Aunque tambi&#233;n se&#241;ala otra acepci&#243;n de conflicto como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">problema o materia de discusi&#243;n</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Un enfermo en s&#237; mismo es un &#171;conflicto&#187; para el m&#233;dico&#44; porque es un problema o una cuesti&#243;n cl&#237;nica que el m&#233;dico debe afrontar&#46; Pero al hablar de &#171;paciente conflictivo&#187; nos referimos a un tipo especial de paciente&#44; aquel que suscita en el m&#233;dico un problema &#40;un conflicto&#41; diferente del problema meramente biom&#233;dico&#46; El paciente conflictivo traslada al m&#233;dico un problema extra&#44; no cl&#237;nico&#44; derivado de su actitud y&#47;o comportamiento&#46; Es su actitud hacia el m&#233;dico o hacia el personal sanitario lo que crea las dificultades&#46; Podemos calificar a estas situaciones como &#171;conflictos personales&#187;&#44; porque se generan por una actitud personal del paciente hacia el m&#233;dico&#46; En el art&#237;culo nos limitaremos a analizar a los pacientes que son conflictivos desde un punto de vista personal&#46; Estos pacientes son los que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica suelen calificarse de &#171;conflictivos&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo conflicto &#233;tico es realmente un conflicto entre valores&#46; En la cl&#237;nica&#44; los conflictos &#233;ticos son numerosos porque es dif&#237;cil hacer compatibles los valores de todos los sujetos implicados en una decisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Cuando existe un conflicto personal con un paciente&#44; la diferencia o la incompatibilidad entre valores es casi segura&#46; Entre los problemas &#233;ticos intrahospitalarios que tienen m&#225;s importancia para los cl&#237;nicos espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> figuran en los primeros lugares los problemas sociosanitarios&#44; los problemas por desacuerdo con el ingreso o el alta&#44; los conflictos con los familiares y los desacuerdos con el paciente sobre su tratamiento &#40;no lo aceptan o solicitudes no ajustadas a <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span>&#41;&#46; Muchos de estos problemas son producidos por pacientes conflictivos que trasladan al equipo m&#233;dico un problema a&#241;adido no biom&#233;dico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipolog&#237;a del paciente conflictivo en urgencias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado la bibliograf&#237;a para realizar una clasificaci&#243;n de los pacientes que plantean conflictos personales a los sanitarios&#46; Existen muy pocos art&#237;culos sobre estos pacientes en espa&#241;ol y no hay ninguna revisi&#243;n en conjunto&#46; La clasificaci&#243;n que proponemos es reducida&#44; por lo que es posible que con los tipos que definimos coexistan m&#225;s prototipos de pacientes conflictivos&#46; Los principales tipos de pacientes conflictivos que hemos encontrado en la bibliograf&#237;a son los que rechazan actuaciones m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; los agresivos &#40;no psiqui&#225;tricos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; los exageradamente demandantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; los litigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; los hiperfrecuentadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y los que acuden a urgencias sin patolog&#237;a urgente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n aparece resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; A continuaci&#243;n pasamos a definir cada uno de estos diferentes tipos de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente demandante solicita procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos no indicados&#46; Tambi&#233;n es posible que sus exigencias se deban a los tiempos de espera&#44; a un desacuerdo sobre la orden de ingreso &#40;o de alta&#41;&#44; a una solicitud de mayor informaci&#243;n y a no querer asumir la incertidumbre inherente a la cl&#237;nica&#44; exigiendo mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica o eficacia terap&#233;utica&#46; Todo ello se suele enmarcar en una falta de confianza hacia el equipo m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente que rechaza actuaciones m&#233;dicas puede hacerlo sobre procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos &#40;como los testigos de Jehov&#225; u otros grupos con diferencias culturales&#41;&#44; pero es posible que rechace tambi&#233;n el alta o el ingreso&#44; como los casos de alta voluntaria o de fuga&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el paciente agresivo lo primero que se debe hacer es diferenciar entre el paciente psiqui&#225;trico y el no psiqui&#225;trico&#44; cosa que puede no resultar sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En un estudio realizado sobre las agresiones contra el personal de urgencias de un hospital de tercer nivel de Madrid se describ&#237;an las agresiones al personal de urgencias por pacientes no psiqui&#225;tricos en tres a&#241;os &#40;1996&#8211;1998&#41;&#46; En total hubo 153 agresiones &#40;0&#44;4&#47;1&#46;000&#41;&#44; el 14&#37; por la ma&#241;ana&#44; el 43&#37; por la tarde y el 43&#37; por la noche&#46; El agresor era habitualmente var&#243;n &#40;69&#44;6&#37;&#41; y el agredido mujer &#40;66&#44;5&#37;&#41; y m&#233;dico &#40;53&#44;5&#37;&#41;&#46; La agresi&#243;n era usualmente verbal &#40;83&#44;7&#37;&#41; &#40;f&#237;sica el 16&#44;3&#37;&#44; m&#225;s en varones &#91;el 28 vs&#46; el 11&#37;&#93;&#41;&#46; El motivo de la agresi&#243;n era normalmente asistencial &#40;62&#44;3&#37;&#41; y despu&#233;s se situaban las normas internas del hospital &#40;20&#37;&#41; y los tiempos de demora &#40;17&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El paciente grosero e insultante podr&#237;a ser un subtipo de paciente agresivo verbal&#46; Utiliza la figura del m&#233;dico como blanco de insultos u objeto de desprecio o tambi&#233;n para saldar antiguas cuentas que quedaron pendientes en su historia sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente litigador que amenaza con la denuncia o procede a ella es cada vez m&#225;s habitual&#46; Es un hecho que est&#225; aumentando el n&#250;mero de reclamaciones y demandas en la sanidad espa&#241;ola&#46; El aumento de las demandas &#40;o la amenaza de ello&#41; ha llevado en parte a que se practique con frecuencia lo que se ha llamado &#171;medicina defensiva&#187;&#44; una forma de practicar la medicina inadecuada y muy costosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente hiperfrecuentador es aquel que acude con asiduidad a las urgencias sin justificaci&#243;n m&#233;dica suficiente&#46; Existe un estudio espa&#241;ol dise&#241;ado para conocer las opiniones y las expectativas de los pacientes hiperfrecuentadores&#46; Se crearon grupos de discusi&#243;n con pacientes hiperfrecuentadores &#171;dif&#237;ciles&#187; seg&#250;n criterios definidos &#40;112 pacientes de 12 m&#233;dicos de un centro de salud&#41;&#46; En el estudio no se detect&#243; un estado de consciencia de hiperfrecuentaci&#243;n por parte de los asistentes&#44; se sent&#237;an pacientes cr&#243;nicos que precisaban atenci&#243;n frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estas tipolog&#237;as de pacientes conflictivos son las m&#225;s habituales&#44; hay que mencionar tambi&#233;n al paciente que podr&#237;amos llamar mixto o &#171;c&#243;ctel&#187;&#44; aquel que combina varios de los aspectos nombrados&#46; De modo que&#44; simult&#225;neamente&#44; puede ser demandante&#44; agresivo o hiperfrecuentador&#44; agregando as&#237; una conflictividad sobre otra&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principales problemas &#233;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos definido como paciente conflictivo a aquel que plantea al m&#233;dico conflictos personales derivados de actitudes inadecuadas o comportamientos incorrectos&#46; Un paciente puede plantear conflictos personales a un m&#233;dico porque el m&#233;dico no cumple las expectativas que el paciente tiene sobre &#233;l o por no ajustarse al modelo vigente de relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#46; Recordemos que la asistencia m&#233;dica siempre se ha ajustado a alg&#250;n modelo que generaba un conjunto de expectativas y obligaciones en el m&#233;dico y tambi&#233;n en el enfermo&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Arnau de Vilanova&#44; tal vez el m&#233;dico m&#225;s importante del mundo latino medieval&#44; formul&#243; las siguientes recomendaciones&#58; &#171;el m&#233;dico debe ser preciso en el diagn&#243;stico&#44; cuidadoso y exacto al prescribir&#44; circunspecto y precavido al responder las preguntas&#44; justo al hacer promesas&#44; no deber&#237;a prometer salud&#44; ya que as&#237; asumir&#237;a una funci&#243;n divina e insultar&#237;a a Dios&#46; Deber&#237;a&#44; antes bien&#44; prometer lealtad y atenci&#243;n&#44; ser discreto al hacer las visitas&#44; debe ser cuidadoso al hablar&#44; modesto en el comportamiento y amable con el paciente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Todas las caracter&#237;sticas y los valores que Arnau de Vilanova recomendaba a los m&#233;dicos del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiv</span> podr&#237;amos suscribirlas actualmente&#46; Capacidad t&#233;cnica&#44; prudencia&#44; fidelidad&#44; amabilidad&#44; etc&#46; Pero aunque un m&#233;dico posea todas estas cualidades&#44; precisas para el ejercicio excelente de la Medicina&#44; pueden aparecer conflictos &#233;ticos con los pacientes&#46; Es inevitable que los conflictos surjan cuando los valores&#44; las exigencias o las preferencias de los pacientes no coinciden con los valores asumidos como aceptables por la profesi&#243;n m&#233;dica &#40;acceso igualitario para los usuarios&#44; trato respetuoso al profesional&#44; etc&#46;&#41;&#44; cuando colisionan con los valores del m&#233;dico o cuando se vulneran sus propios derechos&#46; Por todo ello&#44; la excelencia del profesional puede reducir los conflictos &#233;ticos&#44; pero no eliminarlos por completo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos pacientes conflictivos suponen un desaf&#237;o al principio de beneficencia del m&#233;dico&#44; esto es&#44; a su obligaci&#243;n de procurar el m&#225;ximo beneficio para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este desaf&#237;o se suele realizar en nombre de otro principio&#44; el del respeto a la autonom&#237;a del enfermo para decidir&#46; Este choque de principios obliga a reformularlos y a redimensionarlos en cada caso concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a se acepta que el principio de beneficencia del m&#233;dico no puede ser aplicado al margen de los valores&#44; las preferencias y el consentimiento del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Pero la autonom&#237;a del enfermo para decidir tambi&#233;n tiene l&#237;mites&#46; La soluci&#243;n no puede consistir en aplicar independientemente ninguno de los dos principios&#46; El m&#233;dico&#44; aun en situaciones conflictivas&#44; debe siempre informar&#44; aconsejar y deliberar junto con el enfermo con el objetivo ideal de llegar a tomar decisiones consensuadas y participativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema &#233;tico emana de la posibilidad de utilizar medidas coercitivas&#44; f&#237;sicas o farmacol&#243;gicas con los pacientes agresivos o en los que rechazan procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tambi&#233;n merecen destacarse los aspectos &#233;ticos de justicia y no discriminaci&#243;n con este tipo de pacientes&#46; En los pacientes litigantes&#44; la denuncia puede ser una amenaza para conseguir que los m&#233;dicos act&#250;en m&#225;s diligentemente&#46; Esto puede proporcionar una ganancia que resulta injusta para el resto de los pacientes&#46; Algo parecido puede suceder con los pacientes demandantes o con los agresivos&#46; Se les puede dar un trato preferente para evitar la conflictividad&#46; Aunque a veces puede suceder lo contrario&#44; especialmente con los pacientes hiperfrecuentadores&#44; los que suscitan una discriminaci&#243;n negativa que los estigmatiza y puede hacer que se les trate incorrectamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que se&#241;alar que la mayor&#237;a de estos pacientes ponen a prueba la profesionalidad y las virtudes profesionales del m&#233;dico&#46; Exigen un alto nivel de paciencia&#44; fortaleza&#44; prudencia&#44; benevolencia&#44; despersonalizaci&#243;n del trato&#44; flexibilidad y capacidad de di&#225;logo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dificultad para tomar decisiones complejas en urgencias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia m&#233;dica urgente introduce ciertas dificultades en el abordaje de los problemas &#233;ticos&#46; Ello se debe a que el trabajo en urgencias se realiza en unas circunstancias peculiares&#44; derivadas de tener que afrontar patolog&#237;as graves en poco tiempo&#44; con escaso conocimiento de los valores y de las circunstancias del enfermo y con un alto nivel de presi&#243;n asistencial&#46; A todo ello se a&#241;ade la presi&#243;n ejercida por los pacientes y por su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada resoluci&#243;n de conflictos complejos requiere tiempo y precisa de una toma de decisiones participativa y deliberativa&#46; Pero en las situaciones urgentes habituales el m&#233;dico cuenta con poco tiempo y&#44; adem&#225;s&#44; se siente forzado a elegir&#44; de forma perentoria&#44; entre uno de los dos extremos de los dilemas que se le presentan&#46; El planteamiento de los conflictos en t&#233;rminos de &#171;dilemas&#187; &#40;es decir&#44; como elecciones entre dos opciones posibles&#41;&#44; sin posibilidad de cursos de acci&#243;n intermedios&#44; no es el procedimiento ideal de la deliberaci&#243;n &#233;tica&#44; pero en urgencias con frecuencia no es posible otro planteamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las mencionadas circunstancias adversas hay que a&#241;adir las limitaciones individuales del m&#233;dico&#46; El m&#233;dico no es un profesional todopoderoso capaz de abstraerse totalmente del ambiente para tomar decisiones prudentes&#46; Es posible que est&#233; cansado e inclusive que padezca el conocido &#171;<span class="elsevierStyleItalic">burn out syndrome</span>&#187; &#40;s&#237;ndrome de desgaste profesional&#41;&#44; que es a&#250;n m&#225;s com&#250;n entre los profesionales de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el servicio de urgencias de un hospital universitario se llev&#243; a cabo un estudio para conocer los aspectos &#233;ticos de las decisiones m&#233;dicas en urgencias&#46; Se encuest&#243; a 126 m&#233;dicos sobre 15 supuestos cl&#237;nicos&#46; La mayor&#237;a de los m&#233;dicos respetar&#237;an el derecho a la informaci&#243;n y a la autodeterminaci&#243;n as&#237; como la voluntad de no informar a los familiares&#46; Tambi&#233;n reconoc&#237;an la necesidad de advertir sobre los posibles riesgos de una prueba para obtener el consentimiento informado&#46; El 33&#44;3&#37; tambi&#233;n respetar&#237;a la voluntad del paciente en la elecci&#243;n del tratamiento&#44; aunque la mitad no revelar&#237;a los riesgos de un procedimiento si esto implicara una seria amenaza psicol&#243;gica al paciente&#46; Ante el supuesto de un paciente en coma con una enfermedad en fase terminal&#44; el 73&#44;8&#37; no acceder&#237;a a la petici&#243;n familiar de incluirlo en un programa de di&#225;lisis&#44; y si el paciente hab&#237;a sido intubado por desconocimiento y la familia demandaba retirar todas las medidas de apoyo&#44; el 44&#44;4&#37; acceder&#237;a a la petici&#243;n&#46; La mayor&#237;a no discriminar&#237;a en sus decisiones por la edad de los enfermos&#46; No obstante&#44; como conclusi&#243;n general del estudio se se&#241;al&#243; que las decisiones m&#233;dicas en un servicio de urgencias son plurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad para tomar decisiones en urgencias y la dispersi&#243;n observada en la toma de decisiones en los conflictos &#233;ticos en urgencias hacen que sea deseable buscar un procedimiento que garantice que se tengan en cuenta los aspectos m&#225;s relevantes del conflicto&#46; El procedimiento deber&#237;a garantizar&#44; adem&#225;s&#44; que no se tomen decisiones inaceptables &#233;ticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Regulaci&#243;n y toma de decisiones ante los problemas &#233;ticos con los pacientes conflictivos en urgencias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo ideal es que la decisi&#243;n se realice de acuerdo con la voluntad del enfermo sin perjuicio para el equipo m&#233;dico ni para el resto de los pacientes del servicio de urgencias&#46; Para ello es fundamental la comunicaci&#243;n&#44; el di&#225;logo e inclusive la persuasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Si es posible llegar a un consenso a trav&#233;s de un proceso deliberativo&#44; mejor&#44; y si la decisi&#243;n se toma en equipo&#44; a&#250;n mejor&#46; En el estudio con pacientes hiperfrecuentadores citado anteriormente se concluy&#243; que era muy relevante una comunicaci&#243;n eficaz con el m&#233;dico&#44; se observ&#243; satisfacci&#243;n ante el trato recibido&#44; una actitud comprensiva ante las limitaciones organizativas y los pacientes no verbalizaron la existencia de relaciones conflictivas con sus m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Es decir&#44; el di&#225;logo y la comunicaci&#243;n reducen la conflictividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer las motivaciones del enfermo ayuda a acercarse mejor al problema&#46; El miedo o la falta de consciencia de enfermedad pueden estar detr&#225;s de las decisiones de rechazo de tratamiento&#46; Los pacientes pueden reaccionar agresivamente por no aceptar la situaci&#243;n &#40;la enfermedad&#41;&#44; por inseguridad&#44; por necesidad de culpabilizar a alguien sobre su enfermedad o meramente por diferencias de opini&#243;n con el equipo m&#233;dico&#46; Sin olvidar que sea cual sea la causa de la reacci&#243;n del paciente debe haber unos l&#237;mites y el equipo asistencial no tiene que tolerar todas las actitudes o las agresiones que se les profieran&#44; aunque el paciente tenga un motivo para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si con el di&#225;logo y la comunicaci&#243;n no se puede consensuar una decisi&#243;n y resolver el conflicto&#44; es posible que el m&#233;dico tome una decisi&#243;n con la que el enfermo no est&#233; de acuerdo&#46; Para llevarla a cabo es necesario el apoyo de los responsables del servicio de urgencias e inclusive de la instituci&#243;n&#46; La consulta al comit&#233; de &#233;tica asistencial del centro puede ser &#250;til especialmente para casos repetitivos&#44; como puede ser un centro donde se atiende a un n&#250;mero significativo de testigos de Jehov&#225;&#44; o para un enfermo hiperfrecuentador&#46; Si se considera apropiado&#44; el comit&#233; de &#233;tica asistencial puede llegar a elaborar protocolos que ayuden a resolver estos problemas&#46; Es mejor que los protocolos se elaboren a nivel institucional&#44; porque tendr&#225;n en cuenta las caracter&#237;sticas de la instituci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n se pueden considerar los protocolos extrainstitucionales &#40;elaborados por colegios de m&#233;dicos&#44; sociedades cient&#237;ficas&#44; etc&#46;&#41; si no hay en la propia instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Enfermer&#237;a de Urgencias ha elaborado una recomendaci&#243;n para la resoluci&#243;n de dilemas &#233;ticos en enfermer&#237;a de urgencias&#46; Esta recomendaci&#243;n tiene cuatro fases&#46; La 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> fase de delimitaci&#243;n del conflicto &#40;valoraci&#243;n integral de la salud del paciente&#44; motivos&#44; circunstancias y hechos que llevan a tomar una actitud determinada&#44; consideraci&#243;n del C&#243;digo Deontol&#243;gico de la Enfermer&#237;a y confrontar los resultados con la actitud que debe tomar la enfermera seg&#250;n su c&#243;digo de conducta&#41;&#44; la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> fase de oferta de opciones &#40;informaci&#243;n objetiva&#44; veraz y completa de su actuaci&#243;n seg&#250;n el c&#243;digo y de las opciones que el paciente tiene para resolver su problema&#41;&#44; la 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> fase en la que se escoge la opci&#243;n &#40;el paciente escoge libremente la opci&#243;n entre las alternativas presentadas&#41; y la 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> fase de resoluci&#243;n del conflicto &#40;comunicaci&#243;n al equipo de la opci&#243;n elegida por el paciente y evaluaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable reflejar todo ello en la historia cl&#237;nica&#44; la decisi&#243;n tomada y su justificaci&#243;n&#46; Es recomendable desde el punto de vista asistencial &#40;facilita el manejo del enfermo&#41;&#44; &#233;tico &#40;se argumenta as&#237; la decisi&#243;n&#41; y legal &#40;puede ayudar en la defensa ante un litigio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo&#44; puede suceder que tras seguir estos pasos persistan las dudas sobre c&#243;mo actuar&#46; Lo aconsejable en ese caso es la prudencia&#44; intentando armonizar el mejor inter&#233;s para la salud del paciente con su voluntad expresa&#44; sin que esto deteriore la buena pr&#225;ctica m&#233;dica ni suponga un perjuicio para la integridad f&#237;sica&#44; ps&#237;quica o moral del personal de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> aparecen resumidos los pasos propuestos para regular los problemas &#233;ticos con los pacientes conflictivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es preciso se&#241;alar que la formaci&#243;n en Bio&#233;tica y habilidades de comunicaci&#243;n de los profesionales de la salud es fundamental para que se puedan abordar mejor estos conflictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un trabajo realizado en Espa&#241;a sobre la importancia de la formaci&#243;n en Bio&#233;tica para las decisiones en urgencias&#44; se les expuso a 178 m&#233;dicos con diferente formaci&#243;n en Bio&#233;tica 5 casos cl&#237;nicos reales&#46; Los m&#233;dicos con m&#225;s formaci&#243;n en Bio&#233;tica eran capaces de tomar decisiones m&#225;s &#243;ptimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La formaci&#243;n a los residentes&#44; al personal de urgencias e inclusive a los pacientes conflictivos a trav&#233;s de grupos de trabajo y de concienciaci&#243;n &#40;con pacientes hiperfrecuentadores&#44; agresivos&#44; etc&#46;&#41; no resuelve los problemas en lo inmediato&#44; pero puede ser de gran ayuda para minimizarlos y afrontarlos mejor en el largo plazo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;stica principal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Demandante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Solicita medidas diagnosticoterap&#233;uticas no indicadas &#40;incluido el ingreso o el alta&#41; o con mayor celeridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Que rechaza procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se niega a la realizaci&#243;n de procedimientos indicados &#40;incluido el ingreso o el alta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Agresivo no psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciona agresivamente&#44; verbal y&#47;o f&#237;sicamente&#44; de forma desproporcionada Habitualmente contra los sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Litigador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muestra su disconformidad con la forma de actuaci&#243;n del equipo m&#233;dico y amenaza con demandar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperfrecuentador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acude a urgencias repetidamente sin patolog&#237;as que lo justifiquen&#46; Piensa que padece patolog&#237;a urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin patolog&#237;a urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acude a urgencias buscando resolver un problema que no es urgente&#46; Es consciente de no presentar patolog&#237;a urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mezcla de las tipolog&#237;as nombradas &#40;p&#46; ej&#46; paciente agresivo y litigador&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Herramientas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Buscar el acuerdo con el enfermo &#40;establecimiento de un proceso deliberativo&#41;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunicaci&#243;n y di&#225;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocer e indagar en las motivaciones del enfermo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Persuadir</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Explicar las consecuencias de cada posible decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Orientar al paciente hacia la mejor decisi&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buscar el apoyo de la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Tomar la decisi&#243;n</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#250;squeda de apoyo en el equipo directivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Asegurar la integridad f&#237;sica de todos los implicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 404-409 (septiembre 2010)
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Artículo especial
Paciente conflictivo en urgencias: definición, tipología y aspectos éticos
Conflictive patients in the emergency room: Definition, classification and ethical aspects
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B. Herrerosa,
,
, G. García Casasolab,, E. Pintorc, M.A.. M.Á. Sánchezd
a Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
b Medicina Interna, Hospital Infanta Cristina, Madrid, España
c Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
d Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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Tabla 1. Principales tipos de pacientes conflictivos desde el punto de vista personal
Tabla 2. Pasos para regular los problemas éticos con los pacientes conflictivos en urgencias
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Resumen

El paciente conflictivo es aquel que suscita en el médico un problema (un conflicto) por su actitud y/o comportamiento. Los conflictos éticos en urgencias son frecuentes y muchos de ellos se producen con estos pacientes. Entre las tipologías más habituales de pacientes que generan conflictos personales con los sanitarios están los pacientes exageradamente demandantes, los que rechazan actuaciones médicas, los agresivos, los litigadores, los hiperfrecuentadores y los que acuden a urgencias sin patología urgente. Es posible que un paciente incluya varios de estos perfiles (paciente «mixto»). Ante su aparición, el abordaje debe ser en equipo y si es posible, estableciendo un proceso deliberativo. Si existen dudas y es posible, se debe consultar al comité de ética asistencial y se deben buscar los protocolos que haya al respecto, deseablemente institucionales. Tras ello, si se llega a una decisión difícil de tomar, hay que buscar el apoyo del equipo directivo del servicio e inclusive de la institución. Se debe reflejar todo este proceso en la historia clínica. La formación específica en Bioética y habilidades de comunicación puede ser de gran ayuda para minimizar y afrontar mejor los conflictos a largo plazo.

Palabras clave:
Conflicto
Bioética
Urgencias
Abstract

A conflictive patient is one who provokes a problem (a conflict) by their attitude or behavior for the physician. Ethical conflicts in emergency care are common and many of them occur with these patients. Among the most common types of patients who generate personal conflicts with health professionals are overly demanding patients, those who refuse medical interventions, those who are aggressive, litigators, excessively-recurrent users of the heath system and those who go to the emergency room without an urgent condition. A patient may include several of these profiles (“mixed” patient). When they appear, the approach should be, if possible, by a team, establishing a deliberative process. If there is doubt and when possible, the ethics committee of the institution should be consulted, seeking the protocols, this best being institutional, on the subject. After that, if the decision is difficult, support must be sought from the emergency staff and even management. The whole process should be reflected in the clinical history. Specific education in bioethics and communication skills can be of great help to minimize and cope better with long-term conflicts.

Keywords:
Conflict
Bioethics
Emergency

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