En los últimos años, Streptococcus agalactiae, patógeno clásicamente relacionado con infecciones del recién nacido, la gestación y el puerperio, está siendo descrito como un agente causal importante de infección en adultos no gestantes, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada o con enfermedades subyacentes que implican un cierto grado de inmunodepresión1. En este trabajo se describen los casos de 2 pacientes jóvenes y previamente sanos, sin ningún factor predisponente de infección, que presentaron una osteomielitis vertebral por S. agalactiae.

Varón de 31 años sin antecedentes patológicos ni hábitos tóxicos que consultó por presentar desde hacía 3 días dolor cervical y fiebre. En la valoración inicial la exploración física y la radiografía de columna cervical fueron normales. Ante la persistencia del dolor en las siguientes semanas se realizaron nuevas radiografías de columna cervical, y en una realizada a las 5 semanas del inicio de la clínica se observó destrucción de la región anterior del cuerpo vertebral C5 e irregularidad del platillo superior de C6 con estrechamiento del disco intervertebral, por lo que el enfermo fue enviado al hospital. En el momento del ingreso estaba afebril y la exploración física, salvo por dolor a la palpación en región cervical y limitación de la movilidad cervical, era normal. Analíticamente destacaban los siguientes valores: leucocitos 17,0 × 109/l (87% neutrófilos), velocidad de sedimentación globular (VSG) 53 mm/hora y proteína C reactiva 38 mg/l. Se realizó una resonancia magnética (RM) de columna cervical que mostró hallazgos característicos de espondilodiscitis C5-C6 con pequeña masa paravertebral. A las 48 horas del ingreso se realizó por vía anterior una punción-aspiración del disco intervertebral C5-C6 bajo control radiológico, obteniéndose material purulento en el que se aisló S. agalactiae. Los hemocultivos extraídos al ingreso fueron negativos y un ecocardiograma transtorácico no mostró alteraciones. El enfermo fue tratado con reposo, analgésicos, collarín cervical y, tras conocer el resultado del cultivo, con ampicilina intravenosa durante 18 días junto a gentamicina la primera semana. Tras 22 días de ingreso fue dado de alta sin dolor cervical y con normalidad analítica. Siguió tratamiento con amoxicilina oral 6 semanas más. A los 18 meses de finalizar el tratamiento continúa asintomático y la RM de control muestra una anquilosis parcial del disco intervertebral.

Varón de 41 años previamente sano que ingresó por dolor lumbar de carácter inflamatorio de 1 semana de duración. Al día siguiente del ingreso presentó cefalea, confusión y signos meníngeos positivos. La temperatura era de 37,8° C y presentaba las siguientes alteraciones analíticas: leucocitos 34,1 × 109/l (89% neutrófilos), VSG 94 mm/hora y proteína C reactiva 50 mg/l. Se realizó una punción lumbar obteniéndose un líquido turbio con 1.440 leucocitos/μl (95% polimorfonucleares), 30 mg/dl de proteínas y 61 mg/dl de glucosa. En el cultivo del líquido cefalorraquídeo y en los hemocultivos creció S. agalactiae. Tras la identificación microbiológica se inició tratamiento con ampicilina y gentamicina, presentando una rápida resolución de los síntomas meníngeos. La radiografía de columna lumbar que se realizó al ingreso fue normal, pero al continuar con dolor lumbar se realizó al quinto día del ingreso una RM de columna lumbar que mostró una erosión de la corteza inferior de L4, con un disco intervertebral de apariencia normal y sin afectación epidural. En la gammagrafía ósea había un aumento de captación en L4-L5. La radiografía de tórax y el ecocardiograma fueron normales. Tras 2 semanas de tratamiento con ampicilina intravenosa, junto con gentamicina durante la primera semana, fue dado de alta para continuar tratamiento con amoxicilina oral durante 4 semanas más. A los 2 meses del inicio de la sintomatología el dolor lumbar se resolvió y se normalizaron los reactantes de fase aguda. En ese momento la radiografía mostró destrucción del platillo inferior de L4 y estrechamiento del disco intervertebral L4-L5. El enfermo llevó un corsé lumbar durante 4 meses. Una RM realizada a los 16 meses de la presentación mostró secuelas de la espondilodiscitis con disminución de la altura del disco L4-L5 y esclerosis reactiva de las plataformas vertebrales adyacentes. Tras 4 años de seguimiento continúa asintomático.

El reciente incremento en la incidencia de la enfermedad invasiva por S. agalactiae en adultos no gestantes se ha atribuido al aumento de la esperanza de vida de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes2, ya que principalmente afecta a pacientes de edad avanzada o con enfermedades subyacentes graves. Así, en casi todas las series de infección invasiva y bacteriemia por S. agalactiae en adultos la edad media es en torno a los 60 años1,3–7, siendo su incidencia particularmente alta a partir de los 651,3,8, y la mayoría presentan enfermedades crónicas que alteran los mecanismos inmunológicos, en especial diabetes mellitus y cáncer3,8. El porcentaje de pacientes sin ninguna enfermedad subyacente en las series más importantes de nuestro país varía entre el 0 y el 8%4–7.

S. agalactiae causa un amplio espectro de infección en adultos. La más frecuente es la bacteriemia primaria, seguida de las infecciones de piel y partes blandas. Las formas osteoarticulares suponen el 8% (rango intercuartil: 4-19%)9 de las infecciones por S. agalactiae en adultos, y tras la afectación de las articulaciones metatarsofalángicas, generalmente en pacientes diabéticos, la principal localización ósea es la osteomielitis vertebral. De los casos de osteomielitis vertebral por S. agalactiae publicados en la literatura (MEDLINE, 1976-mayo 2008) con información suficiente para poder ser analizados, 10 corresponden a pacientes menores de 65 años y sin ningún factor predisponente de infección10–19. En la tabla 1 se recogen sus principales características clínicas. La mayoría de ellos han sido publicados en los últimos 10 años, lo que nos permite sospechar que el aumento de la esperanza de vida de pacientes con enfermedades crónicas no es razón suficiente para explicar el incremento en la incidencia de la enfermedad. Algunos autores sugieren posibles motivos epidemiológicos y ambientales de transmisión persona-persona o cambios en la distribución de los serotipos1,4.

La osteomielitis vertebral por S. agalactiae desde un punto de vista clínico es similar a la causada por otras bacterias piogénicas. Los hallazgos más frecuentes son el dolor raquídeo, que es prácticamente constante, la fiebre, la elevación de la velocidad de sedimentación globular y la anemia. Afecta preferentemente a la región lumbar y se estima que existe extensión extravertebral, con absceso epidural, paravertebral o de psoas, en algo menos de la mitad de los casos16,20. Se considera que la afectación vertebral ocurre por diseminación hematógena, aunque no siempre se demuestra bacteriemia ni el foco de origen de la infección, que mayoritariamente se localiza en el tracto genitourinario y en la piel y partes blandas16. En algunos casos la afectación vertebral es la única manifestación de la infección, mientras que en otros forma parte de un cuadro infeccioso diseminado en el que existe infección concomitante de otros órganos, destacando la artritis en articulaciones periféricas13,15,17. La coexistencia de una franca meningitis se ha descrito previamente en 2 casos14,21, ambos en el contexto de un cuadro séptico. En nuestro caso, dada la ausencia de absceso epidural y la bacteriemia demostrada, pensamos que la afectación meníngea se produjo también por vía hematógena más que por extensión contigua desde el foco osteomielítico vertebral. Por otra parte, la posibilidad de que la espondilodiscitis fuera una complicación de la punción lumbar, a nuestro juicio, queda descartada, teniendo en cuenta la cronología de los síntomas que presentó el enfermo.

El pronóstico, sin embargo, es mejor que el de otras espondilodiscitis bacterianas. No hay descrita ninguna muerte asociada y sólo un caso con secuelas neurológicas graves tras completar el tratamiento16. Esto probablemente es debido a la elevada susceptibilidad de S. agalactiae a los antibióticos y también a la limitada destrucción ósea2. De hecho, la necesidad de tratamiento quirúrgico es menor que en otras espondilodiscitis bacterianas16,20. En cualquier caso, dada la posibilidad reconocida de recaída o recurrencia de la infección por S. agalactiae en adultos varios meses después del episodio inicial22, es obligado un seguimiento muy prolongado.

En conclusión, consideramos que esta etiología microbiana debe ser tenida en cuenta no sólo en el anciano o en el paciente inmunocomprometido sino a cualquier edad y ante cualquier situación inmunológica.