El lupus pernio (LP) fue descrito por Besnier a finales del siglo xix y se considera la lesión cutánea más característica de la sarcoidosis crónica, en contraste con el eritema nudoso, el principal indicador de la sarcoidosis aguda1,2. El LP se caracteriza por la presencia de lesiones de desarrollo insidioso de coloración purpúrica o rojo violáceo en la piel de la nariz, mejillas, orejas, labios o frente. Con frecuencia se asocia con afectación por la sarcoidosis del tracto respiratorio superior, placas cutáneas en otras localizaciones, quistes óseos, fibrosis pulmonar y uveítis crónica1,3,4. Aunque se ha descrito con mayor frecuencia en mujeres de origen indio asiático y afroamericano5,6, tampoco es infrecuente en pacientes caucásicos7. En general el LP no responde bien al tratamiento, aunque en los últimos años las nuevas terapias biológicas han conseguido respuestas transitorias parciales6. En nuestro país no se conoce la frecuencia del LP ni detalles sobre sus asociaciones a otros aspectos de la enfermedad sistémica8,9. El objetivo del presente estudio fue revisar la frecuencia, características clínicas y evolución de los pacientes con LP en nuestra serie de pacientes con sarcoidosis.

Durante un periodo de 35 años (1974–2008) 507 pacientes fueron diagnosticados de sarcoidosis en el Hospital Universitario de Bellvitge. El protocolo de estudio, criterios diagnósticos y pauta de seguimiento de la sarcoidosis en nuestro centro se han expuesto más extensamente en otros artículos8. En resumen, el protocolo de estudio incluía la historia clínica y exploración física, examen oftalmológico, radiografía de tórax, analítica general sistemática de sangre y orina, niveles séricos de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA), prueba cutánea de la tuberculina, electrocardiograma, funcionalismo pulmonar completo y biopsia(s) según la afectación orgánica. El diagnóstico de la sarcoidosis se basó en los siguientes criterios: presencia de un cuadro clínico-radiológico compatible, demostración histológica de granulomas no caseificantes en uno o más órganos con tinciones y cultivos para micobacterias y hongos negativos, o un test de Kveim positivo, exclusión de otras enfermedades granulomatosas y curso clínico compatible a los 2 años de evolución. Se aceptó el diagnóstico sin confirmación histológica en pacientes con síndrome de Löfgren y en pacientes asintomáticos con el hallazgo casual de adenopatías hiliares bilaterales en una radiografía de tórax. El diagnóstico de LP se realizó mediante la observación clínica y confirmación histológica de las lesiones características del proceso de acuerdo con las descripciones de la literatura: lesiones cutáneas de coloración purpúrica o rojo-violáceo con márgenes relativamente bien definidos, que pueden variar desde pequeños nódulos en la base y punta de la nariz hasta extensas placas infiltrativas de toda la nariz, mejillas, orejas, frente, párpados y área perioral. Pueden observarse lesiones similares en el dorso de las zonas distales de los dedos de manos y pies1,2. Los distintos tipos de afectación orgánica de la sarcoidosis se clasificaron de acuerdo con criterios previamente establecidos en la literatura10. En particular, la afectación intratorácica se clasificó según los clásicos estadios radiológicos. Estadio 0: radiografía de tórax normal; estadio i: adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueal derecha sin infiltrados pulmonares; estadio ii: adenopatías hiliares con infiltrados pulmonares; estadio iii: infiltrados pulmonares sin adenopatía hiliar, y estadio iv: signos de fibrosis pulmonar. En los casos en los que la radiografía de tórax no era concluyente se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax o una gammagrafía con galio-67. Los pacientes eran seguidos en la consulta de sarcoidosis de nuestro centro cada 3–6 meses mientras la enfermedad se hallaba activa y cada 6–12 meses cuando se hallaba en remisión. Para la realización del estudio se revisaron retrospectivamente los protocolos diagnósticos y las historias clínicas de los enfermos diagnosticados de LP.

De 507 pacientes con sarcoidosis, 86 (17%) presentaron lesiones cutáneas granulomatosas, de las cuales 8 (1,6% del total de la serie y 9,3% del total de pacientes con lesiones cutáneas granulomatosas) fueron diagnosticados de LP. Todos los pacientes eran caucásicos excepto una paciente de origen magrebí. La edad media fue de 42 años (intervalo 31–60) y 6 (75%) fueron mujeres. En 6 casos el LP fue el modo de presentación de la sarcoidosis y el tiempo medio de demora entre la aparición del LP y la confirmación diagnóstica fue de 68 meses (intervalo 6–180). En 5 de estos 6 casos se detectó afectación sistémica concomitante con el LP en el estudio diagnóstico. En el caso restante el LP fue la afectación única de la sarcoidosis durante

Figura 1.

a) Lupus pernio con afectación extensa de la piel de la nariz. b) Mejoría parcial del componente telangiectásico tras un tratamiento con láser.

(0.13MB).

Figura 2.

Nódulos en la base de la nariz.

(0.15MB).

En las formas clínicas de sarcoidosis de nuestro país el LP es poco frecuente. En nuestra serie de sarcoidosis, una de las más amplias del país, el LP ocurrió en el 1,6% de los pacientes y representó el 9,3% del total de las lesiones cutáneas granulomatosas. Por el contrario, en diversas series de la literatura, la frecuencia del LP osciló entre un 2,7 y un 11,8% del total de casos de sarcoidosis5,11 y predominaba en mujeres de origen indio asiático y afroamericano5,6. Con todo, en una serie de pacientes caucásicos de los países escandinavos, el LP tampoco resultó infrecuente puesto que representó un 13,5% de las lesiones cutáneas granulomatosas7. Nuestra baja frecuencia podría deberse no solo al origen caucásico de la gran mayoría de nuestros pacientes sino también al predominio de las formas agudas de sarcoidosis, en especial del síndrome de Löfgren, en nuestra serie, así como a la mayor frecuencia de las lesiones papulosas en relación a los otros tipos de lesiones cutáneas específicas1,8,12. La demora en el diagnóstico de nuestros pacientes con LP probablemente fue debida a la instauración insidiosa de las lesiones, a la relativamente escasa repercusión clínica de la afectación sistémica concomitante y a un bajo grado de sospecha diagnóstica inicial.

Aunque la expresión más característica del LP es la afectación extensa de la piel de la nariz, también puede coexistir o limitarse a placas en otras localizaciones como las mejillas, orejas, frente, párpados, área perioral, pequeños nódulos en la base y punta de la nariz y dorso de las zonas distales de los dedos de manos y pies1,4. En nuestra serie predominó la afectación cutánea nasal. Es destacable el caso que presentó afectación de la lengua puesto que la implicación de mucosas es extremadamente rara en la sarcoidosis13. La coexistencia con placas cutáneas en otras localizaciones, hecho que ocurrió en 4 de nuestros pacientes, es frecuente en el LP. Ningún paciente presentó lesiones máculo-papulosas, infiltración de antiguas cicatrices o nódulos subcutáneos, lesiones que junto con las placas y el LP conforman los 5 tipos de lesiones cutáneas granulomatosas más características de la sarcoidosis.

El LP se ha asociado con afectación del tracto respiratorio superior, especialmente de la mucosa nasal, quistes óseos, sobre todo en las falanges de los dedos de las manos y pies, fibrosis pulmonar y uveítis crónica. Sin embargo, en nuestra serie hay varios aspectos discordantes con la literatura. Solo 2 pacientes presentaron afectación del parénquima pulmonar con leves signos radiológicos de progresión a fibrosis pulmonar y con poca repercusión funcional respiratoria. La afectación extratorácica resultó relativamente escasa en relación a la principal serie de LP de la literatura5. Solo 2 (20%) pacientes mostraron afectación del tracto respiratorio superior mientras que en la serie de Spiteri et al5 ello ocurría hasta en un 54% de los pacientes. Otros autores también han destacado la frecuente asociación del LP con sarcoidosis del tracto respiratorio superior3,4. Aunque 2 pacientes mostraron hallazgos compatibles con afectación ósea localizada en calota craneal y mandíbula, no se detectó ningún caso de quistes óseos en los dedos, a pesar de realizar de forma sistemática radiografía de manos y pies, hecho que ocurría en un 43% de los casos de la serie de Spiteri et al5. Solo un caso presentó afectación ocular por un 37% en la serie de Spiteri et al5. Esta menor severidad de la afectación sistémica está en consonancia con la menor severidad de la sarcoidosis en caucásicos en relación a indios asiáticos y afroamericanos2,5.

Los corticoides orales, la cloroquina e hidroxicloroquina fueron los tratamientos inicialmente más usados para el LP, en general con grados de respuesta escasa y transitoria. Con posterioridad también se han usado metotrexato, azatioprina, talidomida, minociclina, micofenolato mofetil y otros agentes, así como diversas combinaciones entre ellos, también con pobres resultados14. Sin embargo, no hay estudios prospectivos controlados sobre la eficacia de los diversos tratamientos. La afectación de la piel de la nariz suele ser irreversible, tal como ocurrió con nuestros 5 pacientes y puede causar diversos grados de deformidad estética. Sin embargo, solo uno de nuestros casos presentó afectación severa del tracto respiratorio superior con frecuentes episodios de taponamiento y sobreinfección bacteriana lo que, junto con la progresiva deformidad estética, causó una importante disminución de la calidad de vida de la paciente, tanto por la propia enfermedad como por la problemática psicosocial concomitante. Cuando hay un importante componente telangiectásico en la piel de la nariz, la terapia con láser ha mostrado producir una cierta mejoría, aunque también transitoria, tal como ocurrió en 2 de nuestros casos15. Las diversas tandas de tratamientos con los fármacos usados en nuestros pacientes prácticamente no produjeron mejorías significativas en las lesiones cutáneas nasales. En cambio, los 2 pacientes, sin afectación cutánea nasal pero con otras localizaciones del LP cuyas lesiones remitieron completamente, fueron tratados únicamente con corticoides durante años, indicados por el grado de afectación sistémica de la enfermedad. Recientemente, Stagaki et al6 han descrito que el infliximab, un inhibidor del factor de necrosis tumoral-α, se mostró claramente superior, en términos de mejoría o resolución del LP incluyendo la localización en la piel de la nariz, al tratamiento con corticoides acompañado o no de otros agentes6. Sin embargo, el estudio no menciona el tiempo de duración de la mejoría en relación al tiempo de tratamiento. En nuestra serie no hemos tenido oportunidad de tratar ningún paciente con infliximab, lo que limita nuestro juicio para valorar su eficacia terapéutica.

El LP es relativamente poco frecuente en las formas clínicas de sarcoidosis de nuestro país y, en comparación con la literatura, parece tener una repercusión clínica de menor severidad en cuanto al grado de afectación de la mucosa nasal así como en el resto de la afectación sistémica. Con todo, es un claro marcador de sarcoidosis crónica y ningún tratamiento se ha mostrado eficaz para lograr su remisión. Por ello, resulta difícil establecer una pauta terapéutica estandarizada para el LP. La reciente introducción del infliximab y sus prometedores resultados puede suponer un avance en el tratamiento de la enfermedad aunque todavía persistan incertidumbres sobre la duración de su eficacia.