Tradicionalmente, en nuestro país la diabetes tipo 2 (DM2) ha sido infravalorada como enfermedad por el paciente y los profesionales de la salud. No es infrecuente oír decir a los pacientes en las consultas que su diabetes comenzó desde la insulinización y considerar que tener un poco de azúcar y utilizar el tratamiento diabético como recurso terapéutico no es una enfermedad. Este problema educativo hace que el paciente infravalore su enfermedad desde el principio y no dé importancia a las consecuencias, que en forma de complicaciones microvasculares y macrovasculares supone la hiperglucemia crónica. Además, como la hiperglucemia es indolora y no genera síntomas en gran parte de los pacientes diabéticos tipo 2, la situación empeora al no consultar y no seguir un tratamiento adecuado de la enfermedad con el fin de prevenir la aparición de las complicaciones crónicas de la misma.
Esta situación empeora, si cabe, porque los propios profesionales de la salud no atribuyen a esta enfermedad la categoría de gravedad que le corresponde.
Por el contrario, existen suficientes datos epidemiológicos que indican, por un lado, que se trata de una de las enfermedades crónicas más prevalentes, cuya incidencia va incrementándose por el envejecimiento de la población y, por otro, que la DM2 es de difícil diagnóstico por su poca expresión clínica y supone una de las principales causas de gasto sanitario en los países occidentales.
Expertos epidemiólogos auguran que la enfermedad será la pandemia de este siglo, y por tanto es necesario prevenirla1. En la actualidad diferentes estudios de intervención con cambios en el estilo de vida, así como farmacológicos, han demostrado que es posible la prevención de la DM22-4.
Por otro lado, la hiperglucemia per se puede permanecer asintomática y retrasar el diagnóstico de la enfermedad, que muchas veces se diagnostica por sus complicaciones crónicas. Así, aproximadamente una tercera parte de los diabéticos tipo 2 son diagnosticados por una complicación macrovascular de su enfermedad5. Para intentar detectar precozmente la DM2, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) reconsideró los criterios diagnósticos de la OMS y disminuyó los valores basales de glucemia para su diagnóstico y propuso, además, una búsqueda activa de la diabetes entre individuos con riesgo de padecerla6. En nuestro país, diferentes estudios han demostrado que hasta la mitad de la diabetes no es conocida y, por tanto, su prevalencia real duplica la observada7.
La DM2 representa en EE.UU., y probablemente en Europa, la mayor causa de morbilidad, mortalidad y de gasto económico8. Los pacientes afectados tienen un elevado riesgo de padecer complicaciones crónicas cardiovasculares, renales, oftalmológicas, neurológicas y podológicas, cuya incidencia crece anualmente9. Estas complicaciones suponen en algunos países la principal causa de ceguera, insuficiencia renal terminal y de amputaciones no traumáticas, y contribuyen a ser una de las principales causas de cardiopatía isquémica. No sólo esto, sino que además el paciente diabético tiene mayor riesgo y peor respuesta terapéutica en los episodios agudos de macroangiopatía, siendo mayor su morbilidad y mortalidad. En el año 1994 el coste directo por diabetes en España fue de 90.000 millones de pesetas, siendo la hospitalización el 58% del total del coste10.
Una vez diagnosticada la DM2 tenemos disponible un importante arsenal terapéutico para su control. Existen evidencias claras de que el control intensivo de la enfermedad previene las complicaciones crónicas microvasculares. El estudio UKPDS no sólo demostró este hecho, sino que además señaló la necesidad del tratamiento combinado de la enfermedad para garantizar la eficacia en el control glucémico y la prevención de las complicaciones crónicas11. Esta idea es recomendada por la European Diabetes Policy Group y el Documento de Consenso Español para el tratamiento de la diabetes tipo 212,13.
Es un error considerar la DM2 como una alteración exclusiva del metabolismo, ya que su fisiopatología obliga a considerar a estos pacientes como verdaderos «aglutinadores» de múltiples factores de riesgo cardiovascular, lo que muchos autores proponen como síndrome de resistencia a la insulina o síndrome metabólico14. Por tanto, el tratamiento de la DM2 deberá ir encaminando al control agresivo de los factores de riesgo cardiovascular, como son el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad y la hipertensión arterial. Las últimas recomendaciones de la ADA y ATPIII proponen objetivos terapéuticos muy agresivos en estos pacientes, que son tratados como si se encontrasen en situación de prevención secundaria cardiovascular15.
Ante toda esta avalancha de datos epidemiológicos, de costes, de repercusión de las complicaciones crónicas de la enfermedad, de la posibilidad de prevención de las DM2 y de sus complicaciones, ¿cómo explicar la actitud pasiva que desgraciadamente es tan habitual?
El estudio observacional de Benito López et al16 realizado en una muestra transversal de 5.395 pacientes pone el dedo en la llaga al demostrar que el perfil del diabético tipo 2 en nuestro país en poco se acerca a los datos comentados. Los autores concluyen que los diabéticos tipo 2 suman un gran número de factores de riesgo cardiovascular (34% obesidad, 44% hipertensión arterial y 90% hipercolesterolemia) y que la situación es preocupante porque sólo el 20% de los diabéticos tipo 2 cumple los objetivos terapéuticos en cuanto a las recomendaciones de HbA1c y colesterol LDL. Y no sólo esto, sino que además sólo el 26% sigue una terapia combinada con fármacos hipoglucemiantes. La metformina como tratamiento de elección del diabético tipo 2 obeso queda en el olvido para nuestros profesionales de la salud.
Además, estos autores demuestran indirectamente que el control de la DM2 empeora con la evolución de la enfermedad, confirmando los resultados del UKPDS y mostrando la necesidad de tratamientos combinados precoces de la DM2.
Estos datos indican que los consensos internacionales y los esfuerzos por controlar esta grave enfermedad caen en oídos sordos en nuestros profesionales de la salud. ¿Por qué ocurre esto y cómo intentar cambiar esta situación?
Nosotros pensamos que la diabetes es un síndrome incomprendido y que es necesario, a través de la formación continuada, hacer llegar a los profesionales de la salud la idea de que se trata de un síndrome de alto riesgo cardiovascular, con necesidad de abordaje multidisciplinar y terapias agresivas, si se desea conseguir la prevención de sus complicaciones crónicas y el ahorro de nuestro sistema de salud. En la Comunidad Valenciana se ha intentado mejorar esta situación con la creación de las Unidades de Diabetes por Área de Salud17. Estas unidades multidisciplinares son coordinadas por un endocrinólogo y no diferencian entre Atención Primaria y Especializada, procurando una relación estrecha entre estos profesionales con el fin de mejorar la calidad asistencial y atención del paciente diabético.
En resumen, la DM2 es un síndrome realmente incomprendido por nuestros profesionales de la salud y deberemos replantear las estrategias para concienciar tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud de la importancia y necesidad de controlar de forma agresiva esta enfermedad.
