Infecciones en pacientes de edad avanzada: ¿ciencia, economía, sociología o ética?

Payeras, A.

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Sea por el cambio climático o por otro motivo, seguro que mañana cuando vaya al hospital me encontraré con un «colapso» del servicio de Urgencias, que gran parte de los pacientes pendientes de ingreso serán mayores de 80 años, y que muchos de ellos además, tendrán algún grado de dependencia. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en España la proporción de pacientes mayores de 64 años es del 17%, lo que representa casi 7 millones de personas, y con una esperanza de vida a partir de entonces de unos 20 años, siendo la tasa de dependencia del 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Así, en el día a día, los profesionales de la medicina nos enfrentamos a la toma de decisiones ante situaciones de pacientes cada vez más ancianos y dependientes.En los últimos años en el campo de las enfermedades infecciosas se han incorporado a nuestro arsenal terapéutico algunos nuevos antibióticos y otros están a punto de hacerlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>. Otras medidas terapéuticas como la administración de proteína C activada han demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes añosos con sepsis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Nuevas técnicas de microbiología molecular, cuyo papel en diferentes situaciones clínicas se encuentra en proceso de valoración, podrían suponer un avance en el manejo de las infecciones bacterianas con cultivos convencionales negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>. Resulta evidente que cada vez disponemos de más medios y herramientas para realizar mejor nuestro trabajo. Sin embargo, no es menos cierto, que en el entorno socioeconómico mundial en que nos movemos, resulta cada vez más perentorio que adecuemos el uso de los recursos disponibles a las situaciones donde realmente sean más eficientes.En este número de Revista Clínica Española, Muñoz-Gamito et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> presentan un trabajo donde revisan más de 1.500 episodios de bacteriemia de pacientes de un hospital universitario y focalizan su atención en las características de las bacteriemias de los de más de 80 años de edad. La importancia de este trabajo radica en que en la literatura médica no abundan los trabajos centrados en este sector creciente de la población. Como era previsible, la comorbilidad era superior en este grupo etario, que en los pacientes de edades inferiores a los 65 años, aunque inferior a la de los pacientes de 65 a 79 años, en concordancia con algunas observaciones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Es posible que esta circunstancia refleje un proceso de selección natural, por fallecimiento más temprano de los pacientes con mayor comorbilidad, o quizás sea debida a la presencia de sesgos de selección en los criterios de inclusión de los pacientes del estudio, dado que los pacientes funcionalmente más deteriorados pueden presentar bacteriemias que cursen sin fiebre por alteración de los mecanismos de respuesta inflamatoria y, por lo tanto, podría no plantearse la extracción de hemocultivos. Por ello, en algunos pacientes de edades muy avanzadas los criterios para la extracción de hemocultivos debieran ser diferentes a los aplicables a los pacientes de menor edad, siendo planteable su realización ante valores de temperatura inferiores a 38°C, o bien ante situaciones clínicas tales como la alteración del nivel de conciencia o las caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.En concordancia con los trabajos publicados anteriormente, Muñoz-Gamito et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> encuentran que el principal foco de bacteriemia era el urinario, siendo Escherichia coli el microorganismo más frecuentemente aislado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,12,13</a>. 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El inicio temprano de un tratamiento empírico adecuado tendría especial relevancia en zonas con alta prevalencia de algunas bacterias resistentes, tales como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), ya que la bacteriemia nosocomial por esta bacteria se asocia en pacientes de edad avanzada a mayores tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Por otra parte, las dosis de vancomicina a emplear requieren ajustes con mayor frecuencia en los pacientes de edad avanzada, que en los pacientes más jóvenes, debido a alteraciones de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Por tanto, en las infecciones de pacientes ancianos, tanto en el ámbito hospitalario como en el de residencias asistidas con alta prevalencia de SARM se debería valorar que los tratamientos antibióticos empíricos pudieran incluir la administración de alguno de los nuevos fármacos activos frente a grampositivos y SARM.Un aspecto del trabajo de Muñoz-Gamito et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> que merece ser destacado es la relación directa observada entre mortalidad y la comorbilidad de base, concretamente la insuficiencia renal, y otras variables, como la desnutrición y la presencia de úlceras de decúbito, que estiman de forma indirecta la situación funcional basal del enfermo. Tal como los autores comentan en el apartado de limitaciones, no se evaluó el estado funcional de los pacientes incluidos mediante escalas objetivas bien validadas como el índice de Barthel o el índice de Katz, así como tampoco la existencia de órdenes de «no reanimación o de limitación al esfuerzo terapéutico». En la mayoría de los centros hospitalarios de nuestro entorno no se realiza de forma sistemática la valoración del estado funcional del paciente a la hora del ingreso, ni tampoco se establecen categorías o niveles de limitación de soporte vital, y con frecuencia hay desacuerdos entre familiares y profesionales sanitarios por estos aspectos. No es raro encontrarnos ante pacientes de edad muy avanzada, muy dependientes, que reciben antibióticos de última generación, que reciben simultáneamente medidas terapéuticas propias de cuidados paliativos, como las perfusiones de morfina, junto a otras propias de los cuidados de unidades de semicríticos (control de presión venosa central, diuresis horaria, ventilación no invasiva o drogas vasoactivas). Es cierto, que en estas situaciones se entremezclan muchos factores no solo de índole científica, sino también de carácter ético, o propios de la psicoafectividad personal, individual, que hacen muy difícil se establezcan protocolos aplicables universalmente a estas situaciones. Sin embargo, debiéramos ser capaces de avanzar en la investigación sobre las estrategias más eficientes a seguir en estas circunstancias e instaurarlas con la participación del paciente y de sus familiares. Sería necesario disponer de estudios que, además de analizar la mortalidad hospitalaria, tuviesen en cuenta el deterioro funcional después de cada episodio de hospitalización y la supervivencia a medio-largo plazo. En este sentido, un grupo español ha publicado recientemente un trabajo cuyo objetivo fue desarrollar un índice pronóstico para estratificar el riesgo de mortalidad a un año en pacientes pluripatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Solo si somos capaces de identificar a aquellos pacientes que se puedan beneficiar de determinadas intervenciones, estaremos seguros de estar dando la mejor asistencia a los pacientes ancianos, y haciendo un uso más racional de los recursos sanitarios. Es probable que la mayoría de la población española no se infecte por el VIH, o nunca precise de un trasplante de órganos, por citar solo 2 campos donde la medicina española alcanza un alto nivel científico. Sin embargo, la mayoría de españoles pasaran a engrosar las listas del INE de personas de edad avanzada o dependientes y debiéramos prepararnos para ofrecerles una asistencia sanitaria basada en la mejor evidencia científica posible." 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Sea por el cambio clim&#225;tico o por otro motivo&#44; seguro que ma&#241;ana cuando vaya al hospital me encontrar&#233; con un &#171;colapso&#187; del servicio de Urgencias&#44; que gran parte de los pacientes pendientes de ingreso ser&#225;n mayores de 80 a&#241;os&#44; y que muchos de ellos adem&#225;s&#44; tendr&#225;n alg&#250;n grado de dependencia&#46; Seg&#250;n datos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41;&#44; en Espa&#241;a la proporci&#243;n de pacientes mayores de 64 a&#241;os es del 17&#37;&#44; lo que representa casi 7 millones de personas&#44; y con una esperanza de vida a partir de entonces de unos 20 a&#241;os&#44; siendo la tasa de dependencia del 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el d&#237;a a d&#237;a&#44; los profesionales de la medicina nos enfrentamos a la toma de decisiones ante situaciones de pacientes cada vez m&#225;s ancianos y dependientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os en el campo de las enfermedades infecciosas se han incorporado a nuestro arsenal terap&#233;utico algunos nuevos antibi&#243;ticos y otros est&#225;n a punto de hacerlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Otras medidas terap&#233;uticas como la administraci&#243;n de prote&#237;na C activada han demostrado mejorar el pron&#243;stico de los pacientes a&#241;osos con sepsis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Nuevas t&#233;cnicas de microbiolog&#237;a molecular&#44; cuyo papel en diferentes situaciones cl&#237;nicas se encuentra en proceso de valoraci&#243;n&#44; podr&#237;an suponer un avance en el manejo de las infecciones bacterianas con cultivos convencionales negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Resulta evidente que cada vez disponemos de m&#225;s medios y herramientas para realizar mejor nuestro trabajo&#46; Sin embargo&#44; no es menos cierto&#44; que en el entorno socioecon&#243;mico mundial en que nos movemos&#44; resulta cada vez m&#225;s perentorio que adecuemos el uso de los recursos disponibles a las situaciones donde realmente sean m&#225;s eficientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; Mu&#241;oz-Gamito et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> presentan un trabajo donde revisan m&#225;s de 1&#46;500 episodios de bacteriemia de pacientes de un hospital universitario y focalizan su atenci&#243;n en las caracter&#237;sticas de las bacteriemias de los de m&#225;s de 80 a&#241;os de edad&#46; La importancia de este trabajo radica en que en la literatura m&#233;dica no abundan los trabajos centrados en este sector creciente de la poblaci&#243;n&#46; Como era previsible&#44; la comorbilidad era superior en este grupo etario&#44; que en los pacientes de edades inferiores a los 65 a&#241;os&#44; aunque inferior a la de los pacientes de 65 a 79 a&#241;os&#44; en concordancia con algunas observaciones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es posible que esta circunstancia refleje un proceso de selecci&#243;n natural&#44; por fallecimiento m&#225;s temprano de los pacientes con mayor comorbilidad&#44; o quiz&#225;s sea debida a la presencia de sesgos de selecci&#243;n en los criterios de inclusi&#243;n de los pacientes del estudio&#44; dado que los pacientes funcionalmente m&#225;s deteriorados pueden presentar bacteriemias que cursen sin fiebre por alteraci&#243;n de los mecanismos de respuesta inflamatoria y&#44; por lo tanto&#44; podr&#237;a no plantearse la extracci&#243;n de hemocultivos&#46; Por ello&#44; en algunos pacientes de edades muy avanzadas los criterios para la extracci&#243;n de hemocultivos debieran ser diferentes a los aplicables a los pacientes de menor edad&#44; siendo planteable su realizaci&#243;n ante valores de temperatura inferiores a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; o bien ante situaciones cl&#237;nicas tales como la alteraci&#243;n del nivel de conciencia o las ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concordancia con los trabajos publicados anteriormente&#44; Mu&#241;oz-Gamito et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> encuentran que el principal foco de bacteriemia era el urinario&#44; siendo <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> el microorganismo m&#225;s frecuentemente aislado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Es de rese&#241;ar&#44; que la mortalidad de las bacteriemias de origen urinario fue inferior debido a que tienen un mejor pron&#243;stico que las de otros or&#237;genes&#44; a la instauraci&#243;n temprana de tratamientos emp&#237;ricos adecuados&#44; y a la baja incidencia de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido &#40;BLEE&#41; durante el per&#237;odo de estudio&#46; En este sentido debemos remarcar&#44; que incluso en un entorno con una mayor incidencia de cepas productoras de BLEE&#44; la mortalidad de las bacteriemias de origen urinario&#44; probablemente tambi&#233;n hubiera sido menor que las de otros or&#237;genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de iniciar un tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico adecuado&#44; circunstancia que se produjo en el 94&#37; de los casos de la serie de Mu&#241;oz-Gamito et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; tambi&#233;n se ha puesto de manifiesto en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El inicio temprano de un tratamiento emp&#237;rico adecuado tendr&#237;a especial relevancia en zonas con alta prevalencia de algunas bacterias resistentes&#44; tales como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina &#40;SARM&#41;&#44; ya que la bacteriemia nosocomial por esta bacteria se asocia en pacientes de edad avanzada a mayores tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otra parte&#44; las dosis de vancomicina a emplear requieren ajustes con mayor frecuencia en los pacientes de edad avanzada&#44; que en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; debido a alteraciones de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por tanto&#44; en las infecciones de pacientes ancianos&#44; tanto en el &#225;mbito hospitalario como en el de residencias asistidas con alta prevalencia de SARM se deber&#237;a valorar que los tratamientos antibi&#243;ticos emp&#237;ricos pudieran incluir la administraci&#243;n de alguno de los nuevos f&#225;rmacos activos frente a grampositivos y SARM&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto del trabajo de Mu&#241;oz-Gamito et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que merece ser destacado es la relaci&#243;n directa observada entre mortalidad y la comorbilidad de base&#44; concretamente la insuficiencia renal&#44; y otras variables&#44; como la desnutrici&#243;n y la presencia de &#250;lceras de dec&#250;bito&#44; que estiman de forma indirecta la situaci&#243;n funcional basal del enfermo&#46; Tal como los autores comentan en el apartado de limitaciones&#44; no se evalu&#243; el estado funcional de los pacientes incluidos mediante escalas objetivas bien validadas como el &#237;ndice de Barthel o el &#237;ndice de Katz&#44; as&#237; como tampoco la existencia de &#243;rdenes de &#171;no reanimaci&#243;n o de limitaci&#243;n al esfuerzo terap&#233;utico&#187;&#46; En la mayor&#237;a de los centros hospitalarios de nuestro entorno no se realiza de forma sistem&#225;tica la valoraci&#243;n del estado funcional del paciente a la hora del ingreso&#44; ni tampoco se establecen categor&#237;as o niveles de limitaci&#243;n de soporte vital&#44; y con frecuencia hay desacuerdos entre familiares y profesionales sanitarios por estos aspectos&#46; No es raro encontrarnos ante pacientes de edad muy avanzada&#44; muy dependientes&#44; que reciben antibi&#243;ticos de &#250;ltima generaci&#243;n&#44; que reciben simult&#225;neamente medidas terap&#233;uticas propias de cuidados paliativos&#44; como las perfusiones de morfina&#44; junto a otras propias de los cuidados de unidades de semicr&#237;ticos &#40;control de presi&#243;n venosa central&#44; diuresis horaria&#44; ventilaci&#243;n no invasiva o drogas vasoactivas&#41;&#46; Es cierto&#44; que en estas situaciones se entremezclan muchos factores no solo de &#237;ndole cient&#237;fica&#44; sino tambi&#233;n de car&#225;cter &#233;tico&#44; o propios de la psicoafectividad personal&#44; individual&#44; que hacen muy dif&#237;cil se establezcan protocolos aplicables universalmente a estas situaciones&#46; Sin embargo&#44; debi&#233;ramos ser capaces de avanzar en la investigaci&#243;n sobre las estrategias m&#225;s eficientes a seguir en estas circunstancias e instaurarlas con la participaci&#243;n del paciente y de sus familiares&#46; Ser&#237;a necesario disponer de estudios que&#44; adem&#225;s de analizar la mortalidad hospitalaria&#44; tuviesen en cuenta el deterioro funcional despu&#233;s de cada episodio de hospitalizaci&#243;n y la supervivencia a medio-largo plazo&#46; En este sentido&#44; un grupo espa&#241;ol ha publicado recientemente un trabajo cuyo objetivo fue desarrollar un &#237;ndice pron&#243;stico para estratificar el riesgo de mortalidad a un a&#241;o en pacientes pluripatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo si somos capaces de identificar a aquellos pacientes que se puedan beneficiar de determinadas intervenciones&#44; estaremos seguros de estar dando la mejor asistencia a los pacientes ancianos&#44; y haciendo un uso m&#225;s racional de los recursos sanitarios&#46; Es probable que la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n espa&#241;ola no se infecte por el VIH&#44; o nunca precise de un trasplante de &#243;rganos&#44; por citar solo 2 campos donde la medicina espa&#241;ola alcanza un alto nivel cient&#237;fico&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de espa&#241;oles pasaran a engrosar las listas del INE de personas de edad avanzada o dependientes y debi&#233;ramos prepararnos para ofrecerles una asistencia sanitaria basada en la mejor evidencia cient&#237;fica posible&#46;</p></span>"
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