Nuestro punto final primario fue valorar el riesgo de EC utilizando, para ello, la escala de riesgo UKPDS en pacientes con DM2 que eran fumadores en la actualidad y compararlo con el riesgo de exfumadores. El punto final secundario fue comparar estos resultados con los obtenidos en las funciones REGICOR y Framingham.

Ciento cincuenta y seis especialistas en diabetes participaron en un estudio multicéntrico, epidemiológico, observacional, transversal y a nivel nacional. Este estudio siguió una muestra de probabilidad multifase estratificada sin reemplazo, siendo el marco de la muestra todas las regiones sanas de las 17 comunidades autónomas españolas, al igual que otros estudios patrocinados por Pfizer Spain7. El número de clínicas fue proporcional a la población de cada región.

Este estudio se llevó a cabo entre febrero y diciembre de 2012. Cada investigador incluyó a 8 pacientes con DM28 —4 fumadores y 4 exfumadores— que visitaron su consulta por alguna razón, a fin de garantizar la similitud en términos de sexo y rango de edad. Criterios de inclusión: a) pacientes de cualquiera de los dos sexos ≥18 años, y b) fumadores en la actualidad (fumadores diarios de, al menos, un cigarrillo/día durante el último mes) o exfumadores (hace, al menos, 10 años que abandonaron el tabaco). Criterios de exclusión: a) exfumadores desde hace menos de 10 años; b) antecedentes de episodios cardiovasculares o nefropatía conocida (prevención de la enfermedad cardiovascular secundaria), y c) negativa a participar en el estudio. Todos los sujetos dieron su consentimiento por escrito. El estudio está aprobado por el comité ético de todos los centros implicados, así como por el Ministerio de Sanidad español. Se registraron los siguientes datos: a) datos demográficos (provincia y área [rural, intermedia o urbana]); b) variables antropométricas incluida la altura, el peso y la circunferencia de cintura; c) presión arterial en consulta9; d) último perfil metabólico sanguíneo, incluidos los niveles de HbA1c y lípidos; e) DM2 según la clasificación de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA), y f) estado actual de tabaquismo, iniciación en el tabaquismo (edad), duración de la CT (exfumadores) y cajetillas/año (fumadores en la actualidad).

Los datos se recopilaron durante una única visita y no se hizo seguimiento. Todos los datos recopilados se basaron tanto en la información facilitada por los propios participantes como en los datos incluidos en las historias de cada caso. Todos los sujetos siguieron recibiendo su tratamiento antidiabético habitual prescrito por sus médicos.

El riesgo de EC a los 10 años utilizando los datos clínicos de los participantes se calculó mediante la ecuación UKPDS6 y la implementación de la hoja de cálculo Microsoft EXCEL de la herramienta UKPDS risk engine v2.0 facilitada por la Universidad de Oxford10.

Esta ecuación incluye: edad en el momento del diagnóstico, sexo, grupo étnico, duración de la DM2 (años), niveles de HbA1c, estado de tabaquismo, presión arterial sistólica (PAS) y niveles de colesterol total y colesterol LAD. Para valorar la influencia de la población utilizada para desarrollar las funciones y su conveniencia en pacientes con diabetes, también calculamos los riesgos según la ecuación de Framingham calibrada para la población española de entre 35 y 74 años (REGICOR)11 utilizando, para ello, la calculadora online de riesgos v2.1 April 2012 y la ecuación de riesgo Framingham actualizada (2008)12 empleando la hoja de cálculo de Microsoft EXCEL diseñada por la Universidad de Edimburgo13. La función REGICOR incluye: sexo, edad, presencia de DM2, estado de tabaquismo, colesterol total y PAS y presión arterial diastólica (PAD) ajustando el resultado total según los niveles de colesterol LAD. La función Framingham se basa en edad, sexo, estado actual de tabaquismo (fumadores/no fumadores), estado diabético, PAS y niveles de colesterol total y colesterol LAD. Los exfumadores de larga duración con diabetes muestran pequeñas diferencias en las muertes cardiovasculares secundarias al tabaco comparados con los no fumadores. Diferencias que fueron, incluso, más pequeñas en lo que a la EC hace referencia14, observándose un descenso notable del riesgo 10 años después de la CT. En consecuencia, nuestros exfumadores fueron clasificados como no fumadores en las funciones de riesgo REGICOR y Framingham.

Los resultados se expresaron como medias±desviaciones estándar (DE), medianas (intervalo de confianza del 95% [IC95%]) o recuentos (porcentaje) salvo que se indique lo contrario. Las variables normales se analizaron utilizando, para ello, la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, la que fuese más apropiada en cada caso. Realizamos la transformada z de las variables continuas, expresando la desviación de la mediana como DE. Luego, utilizamos modelos lineales generales (MLG) univariados de una vía para evaluar las diferencias existentes en las variables continuas entre fumadores actuales y exfumadores en base a un único análisis. Como se observaron diferencias entre ellos con la prueba t, se introdujo la edad como una covariable en el análisis de otras variables. El efecto que ejercen las funciones de riesgo, la duración de la diabetes, el control de la glucosa en sangre y el estado actual de tabaquismo en el riesgo de desarrollar EC a los 10 años se analizó a través de MLG de dos vías, introduciendo la edad como covariable. Se observaron importantes diferencias entre las funciones de riesgos cuando se ajustó por la corrección de Bonferroni. La reducción relativa del riesgo (RRR), entendida como un descenso estimado del riesgo de desarrollar episodios coronarios entre exfumadores y fumadores actuales, se calculó del siguiente modo: [(índice estimado de episodios de fumadores actuales−índice estimado de episodios de exfumadores)/índice estimado de episodios de exfumadores]×100; y el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) se obtuvo calculando: [1/(índice estimado de episodios de fumadores actuales−índice estimado de episodios de exfumadores)]. En todo momento se utilizó el paquete de software estadístico SPSS versión 17.015. La relevancia a nivel estadístico se situó a partir de p<0,05.

Se incluyeron 1.062 pacientes con DM2. De todos estos, 172 fueron excluidos (fig. 1). Un total de 890 pacientes fueron analizados y distribuidos en dos grupos distintos atendiendo al hábito de tabaquismo de estos: 444 fumadores actuales y 446 exfumadores. El 95 y 96% de los fumadores activos y exfumadores tenían ≥35 años, respectivamente. Los fumadores tenían un menor índice de masa corporal (IMC) que los exfumadores a pesar de tener una circunferencia de cintura similar. La obesidad (IMC≥30kg/m2) también era menor en los fumadores actuales (fumadores en la actualidad vs. exfumadores: 165 [37%] y 190 [43%]; χ2: 7,9, p=0,019). Los niveles medios de HbA1c y triglicéridos eran más altos en los fumadores actuales (tabla 1).

Figura 1.

Flujo de pacientes incluidos en el estudio.

(0,22MB).

La probabilidad de desarrollar EC a los 10 años según la función UKPDS fue mucho menor en pacientes fumadores (25,4% [IC 95%: 23,6-27,2]) que en exfumadores (20,8% [IC 95%: 19,3-22,4]), tras realizar los correspondientes ajustes en función de la edad (F: 850,2; p<0,001) (fig. 2A). La RRR de exfumadores vs. fumadores actuales fue del 22% a los 10 años. El NNT estimado para evitar un episodio coronario a los 10 años fue de 22 personas. Los fumadores también corrían un mayor riesgo medio predicho de desarrollar un episodio coronario fatal a los 10 años (17,9% [IC 95%: 16,3-19-5]) que los exfumadores (15,4% [IC 95%: 14,0-16,9]) (F: 875,2; p<0,001, ajustado por la edad) (fig. 2A). La RRR de los exfumadores de presentar un episodio coronario fatal a los 10 años fue del 15% comparado con los fumadores actuales. El NNT estimado fue de 43 personas. El riesgo de desarrollar EC a los 10 años (riesgo UKPDS ≥20%) fue menor en los exfumadores (178 [40%]) que en los fumadores actuales (223 [50%]) (odds ratio [OR]: 1,5 [IC 95%: 1,2-2]; χ2: 9,6; p=0,002); así como el riesgo de experimentar un episodio coronario fatal (114 [26%] vs. 140 [32%], respectivamente; OR: 1,3 [IC 95%: 1,0-1,8]; χ2: 3,9; p=0,049). La RRR fue similar tanto en los pacientes diagnosticados de diabetes hace ≥10 años (fumadores actuales: 36,7% [IC 95%: 33,6-39,8] vs. exfumadores: 28,7% [IC 95%: 26,2-31,3]; RRR: 28%) como en aquellos diagnosticados de diabetes en un período de tiempo inferior a 10 años (fumadores actuales: 17,2% [IC 95%: 15,6-18,8] vs. exfumadores: 13,4% [IC 95%: 12,0-14,8]; RRR: 29%). Además, los pacientes con un mal control de la glucosa en sangre (niveles HbA1c>7%) se beneficiaron más de la CT (RRR de los exfumadores vs. fumadores actuales: 24%) que aquellos sujetos con niveles de HbA1c≤7% (RRR de los exfumadores vs. fumadores actuales: 10%) (fig. 2B). En cuanto a la influencia de la edad y el sexo (fig. 2C), detectamos una mayor RRR del riesgo predicho de desarrollar EC en exfumadores que en fumadores actuales, con independencia de la edad en los hombres, si bien solo pudimos ver este descenso en mujeres de menos de 60 años (fig. 2B).

Figura 2.

(A) Riesgo estimado de desarrollar una enfermedad coronaria a los 10 años según la ecuación de riesgo UKPDS en función del estado actual de tabaquismo. Datos sometidos a modelos lineales generales (MLG) de una vía introduciendo la edad como covariable. Los fumadores actuales están representados por círculos negros y los exfumadores por círculos blancos. *p<0,05 para el estado actual de tabaquismo. (B) Influencia del control de la glucosa en sangre sobre el riesgo estimado de enfermedad coronaria como una función del estado de tabaquismo. Datos sometidos a MLG de dos vías introduciendo la edad como covariable. Los fumadores actuales están representados por círculos negros y los exfumadores por círculos blancos. *p<0,05 para el estado actual de tabaquismo; †p<0,05 para el estado del control de la glucosa en sangre; ‡p<0,05 para la interacción entre estado de tabaquismo y control de la glucosa en sangre. (C) Influencia que ejerce la edad y el sexo en la reducción relativa del riesgo (RRR) estimado de enfermedad coronaria entre exfumadores y fumadores. Los datos están expresados en medianas. El riesgo estimado de desarrollar una enfermedad coronaria entre fumadores actuales está representado por círculos negros. Las cabezas de flecha representan la RRR estimada de exfumadores frente a fumadores actuales.

(0,24MB).

Pacientes de entre 35 y 75 años fueron incluidos en el estudio (tabla 2). No se observó diferencia relevante alguna a nivel estadístico entre las tres funciones de riesgo en lo que a la predicción del riesgo de desarrollar EC a los 10 años se refiere. Los pacientes exhibieron el mayor riesgo estimado de todos cuando fueron evaluados con la función UKPDS, y el menor riesgo estimado de todos con la ecuación REGICOR. En cualquier caso, todas las ecuaciones revelaron un menor riesgo estimado de desarrollar EC a los 10 años en exfumadores que en fumadores actuales. No obstante, según la función UKPDS, este mayor riesgo solo se aplica a los hombres. Por último, el porcentaje de pacientes que presentaron un riesgo de desarrollar EC muy alto (puntuación obtenida en las escalas UKPDS y Framingham ≥20% o una puntuación en la ecuación REGICOR ≥10%), considerando todos los pacientes en conjunto (fumadores actuales vs. exfumadores), fue 207 (51%) vs. 142 (37%) para la función UKPDS (OR: 1,8 [IC 95%: 1,4-2,4]; χ2: 17,7; p<0,001); 235 (58%) vs. 101 (26%) para la función Framingham (OR: 4,0 [IC 95%: 2,9-5,4]; χ2: 84,3; p<0,001); y 198 (49%) vs. 91 (23%) para la función REGICOR (OR: 3,2 [IC 95%: 2,3-4,3]; χ2: 56,6; p<0,001).